Методическая статья

Метод роботизированной трансабдоминальной пликации левой половины диафрагмы

19 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/72031

⸱

14 августа 2026 г.

 ,  , 
1Department of Surgery, University of Minnesota, 2Department of Surgery, Division of Thoracic and Foregut Surgery, University of Minnesota

В этой статье

Краткое содержание

В данной рукописи рассматривается хирургический подход и этапы проведения роботизированной трансабдоминальной пликации левой половины диафрагмы.

Аннотация

Нарушение сократительной способности диафрагмы может возникнуть вследствие паралича диафрагмы. Признаки и симптомы паралича диафрагмы варьируют у разных пациентов. У некоторых они могут отсутствовать, и диагноз ставится случайно, в то время как другие испытывают одышку из-за нарушения вентиляции. Пациентам с симптоматическим параличом диафрагмы может быть показано хирургическое вмешательство в виде пликации диафрагмы. Для проведения пликации диафрагмы доступно множество хирургических подходов, включая открытые, торакоскопические, лапароскопические и роботизированные процедуры. В данной работе мы описываем наш пошаговый подход к роботизированной трансабдоминальной пликации диафрагмы. Операция была выполнена 60-летней женщине с одышкой вследствие паралича левой половины диафрагмы. Методика включает создание иатрогенного пневмоторакса для установления равновесия давления между грудной и брюшной полостями. Впоследствии проводится двухслойная пликация диафрагмы с использованием сначала непрерывного шва, а затем укрепляющих узловых швов по двум отдельным осям, а именно по задней и передней осям. Наконец, правильность выполнения пликации проверяется через торакальный порт, который затем используется для установки дренажной трубки при торакостомии.

Введение

Дисфункция диафрагмы может быть следствием пареза, паралича или, реже, eventration (собачника)1. Парез или паралич диафрагмы представляет собой частичную или полную потерю сократительной способности диафрагмы, чаще всего вторичную по отношению к повреждению диафрагмального нерва, что может привести к нарушению вентиляции и одышке. Для симптоматических пациентов с стойким параличом диафрагмы пликация диафрагмы является эффективным хирургическим методом, приводящим к значительному уменьшению одышки, заметному улучшению показателей тестов функции легких (PFT) и общему улучшению функционального состояния2,3.

Перед рассмотрением вопроса о хирургической коррекции пациент проходит тщательное обследование, включающее ФВД, sniff-тест и компьютерную томографию органов грудной клетки. Данная диагностика необходима для исключения других потенциальных причин одышки или нарушения вентиляции. У пациентов с дисфункцией диафрагмы при проведении ФВД обычно наблюдается снижение форсированной жизненной емкости легких примерно на 30%, а при переходе из вертикального в горизонтальное положение объем легких уменьшается на 20–50%4,5. Следует тщательно оценить сопутствующие заболевания и хирургический анамнез пациента, чтобы определить оптимальный хирургический подход и убедиться в возможности перенесения общего наркоза. Анализ данных об операциях в анамнезе необходим для определения риска развития спаечного процесса.

Восстановление диафрагмы может быть выполнено различными способами3,4,6. К ним относятся трансторакальный или трансабдоминальный доступы с использованием малоинвазивных или открытых методик для пликации диафрагмы. Как открытые, так и малоинвазивные методы позволяют успешно провести пликацию диафрагмы и добиться облегчения симптомов. Однако малоинвазивные методики связаны с уменьшением послеоперационного болевого синдрома и сокращением срока пребывания пациента в стационаре7.

Пликация диафрагмы чаще всего и всё более активно выполняется с помощью малоинвазивных методов, включая роботизированные, торакоскопические или лапароскопические подходы. Недавний метаанализ не выявил значимой разницы в хирургических результатах между малоинвазивными техниками8. Выбор между трансабдоминальным или трансторакальным доступом зависит от опыта хирурга, а также от операционного анамнеза и сопутствующих заболеваний пациента. При трансторакальном доступе требуется однолегочная вентиляция, что может стать противопоказанием для некоторых пациентов с низким сердечно-легочным резервом. Наличие спаечного процесса у пациентов, перенесших ранее торакальные операции, может обусловить необходимость трансабдоминального доступа, в то время как пациентам с обширным анамнезом абдоминальных операций предпочтительнее проводить трансторакальные вмешательства. При параличе правого купола диафрагмы более целесообразен трансторакальный доступ, так как печень может ограничивать операционное пространство.

В данной работе мы рассматриваем технические этапы проведения трансабдоминальной роботизированной пликации левой половины диафрагмы. Наша методика предполагает выполнение пликации по вертикальной оси сзади и по горизонтальной оси спереди. Несмотря на наличие данных, подтверждающих безопасность и осуществимость этого метода, он остается относительно малоописанным в литературе и не получил широкого применения среди торакальных хирургов. Тем не менее, данная методика представляет собой ценное дополнение к арсеналу торакального хирурга и может стать важной альтернативой в определенных клинических ситуациях.

Описание клинического случая

Пациентка 60 лет обратилась к пульмонологу с жалобами на стойкий кашель и одышку при физической нагрузке. При диагностической визуализации было выявлено повышение левого купола диафрагмы (Рисунок 1). После этого она была направлена в клинику торакальной хирургии для рассмотрения возможности проведения пликации.

Диагноз, оценка и план лечения

Ее обследование включало проведение ФВД в положении сидя и лежа, которые показали снижение форсированного объема выдоха за первую секунду (FEV1) до 0,69 L сидя и 0,48 L лежа (снижение на 11% от прогнозируемого значения), а также форсированной жизненной емкости легких (FVC) до 0,82 L сидя и 0,56 L лежа (снижение на 10% от прогнозируемого значения). Снифф-тест не выявил парадоксального движения и смещения левой половины диафрагмы вниз при дыхании или втягивании воздуха носом. Эти результаты соответствовали параличу левой половины диафрагмы. В связи со значительным нарушением показателей ФВД пациентка прошла курс легочной реабилитации в рамках предоперационной подготовки. Следует отметить, что ее индекс массы тела (BMI) составлял 26. После преабилитации у нее сохранялись выраженные респираторные симптомы. Кардиологическое и пульмонологическое обследование не выявило иной патологии. Было принято решение о проведении пликации диафрагмы по поводу симптоматического паралича левой половины диафрагмы. Из-за перенесенной ранее левосторонней торакотомии для лигирования открытого артериального протока для данной пациентки был выбран трансабдоминальный доступ.

Протокол

В день операции от пациента было получено письменное информированное согласие на проведение процедуры, а также устное согласие на видеозапись процедуры и использование этих данных для возможной публикации. Согласно рекомендациям институционального наблюдательного совета Университета Миннесоты, данный проект классифицируется как исследование, не затрагивающее людей (Not Human Subjects Research, NHSR). Все данные представлены в полностью анонимном и обезличенном формате, что исключает возможность прямого или косвенного отслеживания субъектов-людей. Все этические протоколы по обработке данных и обеспечению конфиденциальности строго соблюдались.

1. Предоперационное обследование

  1. Стандартное предоперационное диагностическое обследование включало функциональные тесты легких (ФЛК) в положении сидя и лежа, рентгенографию грудной клетки в двух проекциях и флюороскопический «тест с втягиванием воздуха через нос» (sniff test) для визуализации функции диафрагмы при дыхании.
  2. Была проведена компьютерная томография (КТ) грудной клетки для исключения других сопутствующих этиологических факторов. КТ-визуализация также может помочь дифференцировать грыжу диафрагмы от ее повышения.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Дополнительные тесты, такие как УЗИ диафрагмы и электромиография, в практике авторов обычно не используются. Однако в зависимости от протоколов учреждения эти тесты могут быть полезны в ситуациях диагностической неопределенности.
  3. Как правило, показанием к хирургическому вмешательству является симптоматическое повышение диафрагмы, при этом все остальные исследования носят вспомогательный характер.

2. Предоперационная оптимизация

  1. После того как было установлено, что у пациентки наблюдается симптоматический паралич диафрагмы и ей может помочь пликация диафрагмы, были тщательно проработаны другие сопутствующие проблемы.
  2. Было проведено кардиопульмонологическое обследование, чтобы исключить любые сопутствующие патологии, способствующие развитию одышки.
  3. Все пациенты с ИМТ более 35 направляются в клинику по контролю веса. В ходе долгосрочного последующего наблюдения за пациентами после пликации диафрагмы было установлено, что морбидное ожирение (ИМТ > 35) является фактором, способствующим частичному или полному отсутствию улучшения симптомов после проведения операции9. ИМТ данной пациентки составлял 26, таким образом, с этой точки зрения ее состояние было оптимальным.

3. Предоперационное консультирование

  1. Во время предоперационного визита в клинику были подробно обсуждены риски и преимущества процедуры, включая, помимо прочего, серьезные респираторные осложнения, аритмию, кровотечение, инфекцию, необходимость повторной операции, тромбоэмболию легочной артерии, сердечно-сосудистые события и летальный исход.
  2. С пациентом был согласован план пребывания в стационаре, включая схему обезболивания, тактику ведения торакостомической трубки и расчетный срок госпитализации.

4. Подготовка к операции 

  1. Поскольку при трансабдоминальном доступе изоляция легких не требовалась, была использована общая анестезия с однопросветной эндотрахеальной трубкой. 
  2. Пациент был размещен в положении на спине на операционном столе с вытянутыми руками. Для обеспечения безопасности при переводе в обратное положение Тренделенбурга под углом 30°–45° во время операции была установлена ножная упорная планка.
  3. В операционное поле были включены живот, а также одностороннее грудное отдел для обеспечения доступа через грудную клетку. 
  4. Данная процедура была выполнена с использованием роботизированного подхода. Инструменты перечислены в Таблица материалов.
  5. Установка порта и стыковка
    1. Доступ к брюшной полости осуществляли с помощью иглы для инсуффляции в точке Палмера, а для первичного входа в брюшную полость использовали оптический троакар (см. Таблица материалов). Для создания пневмоперитонеума с давлением 12 мм рт. ст. использовали инсуффляцию углекислого газа со скоростью потока 40 л/мин.
    2. После достижения этого этапа под прямым визуальным контролем с помощью лапароскопа были установлены порты. Потребовались четыре лапароскопических порта диаметром 8 мм и один вспомогательный лапароскопический порт. Порты были расположены примерно на 10–12 см ниже мечевидного отростка. Порт диаметром 8 мм был введен в надпупочную область.
    3. Затем в горизонтальную линию поперек живота пациента, вдоль той же линии, чуть выше уровня пупка, были введены три дополнительных троакара диаметром 8 мм. Порты были расположены по центру со стороны, подлежащей пликации.
    4. Вспомогательный порт диаметром 12 мм, используемый преимущественно для дополнительной ретракции, введения и извлечения швов и марлевых салфеток, а также для аспирации жидкостей из операционного поля, был установлен ниже и латеральнее пупка слева (Рисунок 2). После того как установка портов была признана удовлетворительной, была произведена стыковка робота.
    5. Роботизированная камера была установлена в 3-м порте и наклонена на 30˚ вверх. Наведение осуществлялось путем центрирования на середине части диафрагмы, подлежащей пликации. В 1-й порт был введен биполярный зажим, во 2-й порт — атравматический роботизированный зажим-пинцет, а в 4-й порт — перфорированный зажим.
    6. Был установлен один 10-мм торакальный порт в 6-мПожалуйста, предоставьте исходный текст для перевода. или 7Пожалуйста, предоставьте текст для перевода. межреберное пространство для последующей трансторакальной верификации пликации по завершении процедуры. Команде анестезиологов было предложено приостановить вентиляцию на несколько секунд затем с помощью оптического троакара в грудную полость был установлен порт. Впоследствии через него, после завершения операции, была установлена дренажная трубка при проведении торакостомии.
  6. Ятрогенный пневмоторакс
    ​ПРИМЕЧАНИЕ: Из-за патологических изменений диафрагмы и повышенного внутрибрюшного давления, вызванного пневмоперитонеумом, купол диафрагмы смещается краниально, что затрудняет захват и манипуляции при выполнении репарации (Рисунок 3).
    1. В куполе диафрагмы было создано небольшое отверстие для индукции пневмоторакса, выравнивания давления между грудной и брюшной полостями и обеспечения податливости диафрагмы. С помощью пинцета диафрагму захватили и отвели каудально.
    2. Был определен подходящий участок в куполе диафрагмы. Данный участок должен быть доступен для включения в окончательную линию пликации. С помощью биполярного пинцета и электрокоагуляции (настройка коагуляции — 8) было выполнено небольшое отверстие размером примерно 1–2 см до визуализации плевральной полости.
      ​ПРИМЕЧАНИЕ: При подозрении на напряженный пневмоторакс следует немедленно снизить давление инсуффляции. Следует отметить, что установленный в начале процедуры торакальный порт помогает обеспечить контролируемые условия. Он может использоваться в качестве дренажного порта, что позволяет хирургу эффективно контролировать внутригрудное давление.
  7. Задняя пликация диафрагмы
    1. Избыточную часть диафрагмы захватили в самом заднем отделе и отвели каудально.
    2. Роботизированный порт 4 использовался для иглодержателя. Затем из избыточной ткани была сформирована складка для выполнения линии пликации вдоль задней оси (Рисунок 4). С помощью нерассасывающегося безузлового зазубренного шовного материала размера №0 диафрагму сближали и затягивали непрерывным замыкающим швом, начиная проксимально и двигаясь в заднем направлении (Рисунок 5).
    3. Затем линия пликации была укреплена несколькими отдельными горизонтальными матрасными швами с использованием нитей Ti-Cron №2 с фетровыми подложками (pledgets) (Рисунок 6). Их накладывали с интервалом 1–2 см. Общее количество таких укрепляющих швов зависело от длины линии пликации.
  8. Пликация переднего отдела диафрагмы 
    1. Передняя пликация была выполнена аналогичным образом. С помощью нерассасывающейся безузловой шовной нити с зазубринами диафрагма была пликирована по вертикальной оси и укреплена нерассасывающимися полиэстеровыми нитями № 2 с фетровыми прокладками. Следует отметить, что эта линия пликации охватывает дефект диафрагмы, созданный в начале процедуры, обеспечивая его закрытие.
    2. Степень натяжения при пликации диафрагмы оценивали вдоль линии шва. Давление при абдоминальной инсуффляции снизили до 8 мм рт. ст. Затем диафрагму осторожно постукивали граспером вдоль линии пликации, проверяя, чтобы она не отходила от реберного края, что указывало бы на остаточную дряблость. При необходимости в зонах дряблости можно наложить дополнительные укрепляющие швы.
  9. Трансторакальная верификация пликации
    После завершения пликации линии пликации были повторно оценены через торакальный порт, чтобы убедиться, что легочная ткань не зажата и ушивание выполнено надлежащим образом, особенно в задних отделах (Рисунок 7). 
  10. Установка дренажной трубки в плевральную полость:
    С учетом расположения торакального порта в левую плевральную полость был установлен силиконовый плевральный дренаж размером 19 Fr для купирования остаточного пневмоторакса и отведения любого выпота, который мог бы накопиться в newly образовавшемся пространстве в послеоперационном периоде (Рисунок 8).

5. Рекомендации и возможные ошибки

  1. Крутое обратное положение Тренделенбурга с небольшим наклоном вверх латерально со стороны операционного поля позволило сместить кишечник и улучшить визуализацию.
    ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ: При создании дефекта диафрагмы следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить внутригрудные органы, включая паренхиму легких и сердце.
  2. Взаимодействие с командой анестезиологов было крайне важным для обеспечения тщательного мониторинга артериального давления и вентиляции на протяжении всей операции, и в особенности во время создания иатрогенного пневмоторакса. Меры безопасности включали контроль трудностей с вентиляцией и гипотензии, вызванной повышением внутригрудного давления.
  3. Иатрогенный дефект диафрагмы был включен в швы при пликации для закрытия дефекта в рамках процедуры.
    ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ: Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждения окружающих структур во время пликации. К ним относятся паренхима печени, печеночные вены, нижняя полая вена и пищевод при правосторонней пликации, а также желудок, селезенка и ободочная кишка при левосторонней пликации.
  4. Хирург периодически проверял натяжение вдоль места прикрепления диафрагмы к реберному краю, чтобы убедиться в отсутствии избыточного натяжения.
  5. По мере того как диафрагма становилась все более натянутой, давление инсуффляции снижали для повторной оценки натяжения и более точного определения необходимого объема дополнительной пликации. 
  6. Трансторакальная визуализация в конце процедуры помогла оценить адекватность задней пликации.
  7. При выборе оперативного доступа хирург учитывал хирургический анамнез пациента, так как предшествующие вмешательства с любой стороны диафрагмы могли привести к образованию спаек, которые снижают податливость диафрагмы и ограничивают эффективность пликации.
  8. При трансабдоминальном доступе отсутствие податливости диафрагмы могло указывать на наличие спаек на торакальной поверхности. В таких случаях расширение дефекта диафрагмы может облегчить лизис спаек со стороны грудной клетки для улучшения мобильности и обеспечения адекватной пликации. Если достаточных результатов достичь не удается, рассматривается переход к торакальному доступу (например, торакотомии). 

6. Послеоперационный уход 

  1. Дренажную трубку из грудной клетки удаляют после подтверждения надлежащего расправления легкого и при условии, что объем отделяемого составляет менее 300 mL за 24-часовой период. У данного пациента трубку удалили на 3-и сутки после операции.
  2. Критически важным аспектом послеоперационного ухода за пациентами после торакальных вмешательств является тщательная гигиена легких, включающая глубокое дыхание, кашель и использование стимулятора дыхания (спирометра). Также настоятельно рекомендуются мультимодальный контроль боли и ранняя мобилизация.
  3. Перед выпиской проводится рентгенологическая оценка выполнения пликации с помощью рентгенографии грудной клетки в заднепереднем и боковом направлениях. 
  4. Вводится режим регулярного опорожнения кишечника для предотвращения запоров и натуживания, которые могут нарушить целостность проведенной пластики.
  5. Пациенты получают инструкции относительно важных послеоперационных симптомов, которые могут потребовать экстренного обследования, включая усиление болей в груди и одышку как в состоянии покоя, так и при физической нагрузке. Определенный уровень одышки может наблюдаться в течение двух месяцев после операции, пока ипсилатеральное легкое расправляется, заполняя пространство, образовавшееся в результате пликации.

7. Последующее наблюдение

  1. Оценку плоикации проводят через 1 месяц и 1 год после операции с помощью рентгенографии грудной клетки в задне-передней и боковой проекциях, а также проведения ФВД в сидячем и положении лежа на спине. 

Результаты

Послеоперационный период

Пациент хорошо перенес процедуру и после завершения операции был переведен в отделение общей хирургии для стандартного послеоперационного ухода. До 1-го послеоперационного дня (POD 1) требовалась подача кислорода через назальную канюлю, от которой затем отказались после применения стимулирующей спирометрии. Торакальная трубка оставалась на месте из-за наличия небольшой утечки воздуха и небольшого плеврального выпота слева (Рисунок 9). На ежедневных рентгенограммах грудной клетки пневмоторакс не отмечался. Утечка воздуха разрешилась самостоятельно, а плевральный выпот медленно уменьшался, но все еще присутствовал на момент удаления трубки на POD 3 (Рисунок 10). Пациент отрицал наличие одышки на протяжении всего пребывания в стационаре, которая была одним из симптомов, возникших вследствие подъема левой части диафрагмы. Согласно данным рентгенографии грудной клетки, место восстановления диафрагмы оставалось целостным на протяжении всего периода госпитализации.

Послеоперационный период был осложнен эпизодами болей и чувства давления в грудной клетке. Данные состояния оценивались с помощью лабораторных исследований, включая общий анализ крови, базовую метаболическую панель и определение уровня высокочувствительного тропонина, электрокардиографии и рентгенографии грудной клетки. Кардиальных или респираторных событий не наблюдалось, и данные эпизоды боли были attributed недостаточному обезболиванию и тревожности. У пациента также наблюдалась задержка мочеиспускания, что потребовало установки мочевого катетера на 1-е сутки после операции (POD 1). Мочевой катетер оставался на месте на момент выписки. На 12-е сутки после операции (POD 12) была проведена проба на самостоятельное мочеиспускание, после чего катетер был удален. Других осложнений у пациента не возникло.

Пациент был медицински готов к выписке на 4-е сутки после операции (POD 4), но оставался в больнице до 8-х суток после операции (POD 8) в ожидании размещения в учреждении переходного ухода.

При контрольном осмотре через один месяц пациентка сообщила о минимальных послеоперационных болях и улучшении симптомов. Рентгенограммы грудной клетки в двух проекциях продемонстрировали очень небольшой остаточный плевральный выпот слева, однако в целом состояние значительно улучшилось по сравнению с рентгенограммой, сделанной при выписке. Пликированный левый купол диафрагмы оставался в правильном положении (Рисунок 11). Через год после операции пациентке будут проведены ФВД для оценки изменений функции легких.

Рентгенограммы грудной клетки в боковой и фронтальной проекциях, используемые для медицинской диагностической Analyze легких.
Рисунок 1Предоперационные рентгенограммы грудной клетки, демонстрирующие поднятие левого купола диафрагмы. Репрезентативные рентгенограммы грудной клетки в передне-задней и боковой проекциях, выполненные до операции, демонстрирующие поднятие левого купола диафрагмы, что соответствует параличу диафрагмы. (A) Рентгенограмма грудной клетки в боковой проекции, (BРентгенография грудной клетки в задне-передней проекции. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Подготовка к лапароскопической процедуре с демонстрацией расположения портов на брюшной стенке; включает позиционную схему.
Рисунок 2Расположение портов при роботизированной трансабдоминальной пликации левого купола диафрагмы. Фотографический и схематические иллюстрации, демонстрирующие расположение роботизированных портов, порта ассистента и торакального порта, использованных во время процедуры.A) Фотографическая иллюстрация расположения роботизированных портов и портов ассистента в ходе операции, используемая в данной процедуре, (B) Схематическое изображение расположения роботизированных портов, порта ассистента и торакального порта. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть этот рисунок в увеличенном размере.

Процедура лапароскопической операции, демонстрирующая хирургические инструменты в брюшной полости при проведении минимально инвазивного вмешательства.
Рисунок 3Вид левой половины диафрагмы до пликации. Интраоперационный вид, демонстрирующий приподнятую и избыточную левую часть диафрагмы перед выполнением пликации. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Схема пликации диафрагмы, на которой показаны передняя и задняя линии пликации с указательными стрелками.
Рисунок 4Оси диафрагмальной пликации. Схема, иллюстрирующая заднюю и переднюю оси пликации, используемые при двух осевой пластике диафрагмы. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Техника хирургического наложения швов с использованием роботизированных инструментов, лапароскопическая процедура, медицинское образование.
Рисунок 5Задний непрерывный шов при пликации диафрагмы. Интраоперационное изображение, демонстрирующее наложение непрерывного шовного материала с микрозацепами, используемого для формирования начального участка задней пликации. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Схема робот-ассистированной хирургии, демонстрирующая щипцы и устройство для наложения швов в брюшной полости.
Рисунок 6Завершенная линия задней пликации. Интраоперационное изображение, демонстрирующее завершенную заднюю пликацию, усиленную перемежающимими швами с использованием фетровых прокладок. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Анатомия хирургической процедуры, изображение крупным планом, медицинские исследования, образовательная визуализация.
Рисунок 7Трансторакальный вид завершенной пликации. Интраоперационное трансторакальное изображение, демонстрирующее окончательную линию заднего пликирования и подтверждение целостности восстановления. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рентгенография грудной клетки, демонстрирующая анатомию грудной полости, медицинская визуализация, результат диагностической рентгенографии.
Рисунок 8Рентгенограмма грудной клетки, выполненная непосредственно после операции по пликации диафрагмы. Рентгенограмма грудной клетки, выполненная в палате пробуждения, демонстрирующая установку торакальной трубки и улучшение положения левого купола диафрагмы после пликации. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рентгенография грудной клетки в переднезадней проекции, демонстрирующая анатомию грудной клетки, легкие, сердце, ребра; диагностическое исследование методом визуализации.
Рисунок 9Рентгенограмма грудной клетки на 1-е сутки после операции. Рентгенография грудной клетки, демонстрирующая установленную трубку для торакостомии слева и небольшой левосторонний плевральный выпот с затуплением левого реберно-диафрагмального синуса. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рентгенография грудной клетки в боковой и фронтальной проекциях, демонстрирующая анатомию дыхательной системы и структуру скелета.
Рисунок 10Рентгенограммы грудной клетки на 6-е сутки после операции. Репрезентативные рентгенограммы грудной клетки в прямой и боковой проекциях, демонстрирующие положительную динамику в отношении плеврального выпота слева.A) Рентгенограмма грудной клетки в боковой проекции, 6-е сутки после операции, (B) Рентгенограмма грудной клетки в заднепереднем направлении, 6-е сутки после операции. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть эту иллюстрацию в большем размере.

Рентгенография грудной клетки, в боковой и задне-передней проекциях, через 1 месяц после операции, диагностическая визуализация.
Рисунок 1Рентгенограммы грудной клетки через один месяц наблюдения. Типичные рентгенограммы грудной клетки в заднепередней и боковой проекциях, демонстрирующие небольшой остаточный плевральный выпот, но сохраняющиеся результаты коррекции подъема левого купола диафрагмы после проведения пликации.A) Рентгенограмма грудной клетки в боковой проекции через 1 месяц после операции. Диафрагма остается в исправленном положении. (B) Рентгенография грудной клетки в задне-передней проекции через 1 месяц после операции. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Обсуждение

Пликация диафрагмы является эффективным хирургическим методом лечения паралича диафрагмы у пациентов с соответствующей симптоматикой. У пациентов может наблюдаться нарушение функции дыхания, о чем свидетельствуют показатели функции внешнего дыхания (ФВД) и снижение качества жизни в аспекте дыхательной функции; оба этих показателя улучшаются после проведения пликации диафрагмы. Торакальные хирурги традиционно подходят к диафрагме трансторакально, используя как открытые, так и минимально инвазивные методы, такие как видеоассистированная торакоскопическая хирургия (VATS) или роботизированная торакоскопическая хирургия (RATS). Лапароскопический и роботизированный трансабдоминальный доступы обеспечивают результаты, сопоставимые с открытой техникой, в отношении послеоперационных осложнений и облегчения симптомов3. Важно отметить, что большинство исследований представляют собой описания отдельных случаев или серии случаев из одного медицинского учреждения. Тем не менее, они демонстрируют, что минимально инвазивные методы позволяют уменьшить симптомы, связанные с параличом диафрагмы, в частности одышку, и улучшить функцию легких, определяемую по жизненной емкости легких и форсированной жизненной емкости легких10,11,12. 

Малоинвазивные методы, включая лапароскопический и торакоскопический доступы, связаны с облегчением симптомов, более низким уровнем послеоперационной боли, улучшением показателей ФВД, низкой частотой осложнений и аналогичной частотой рецидивов7,10,13. Роботизированный подход обладает дополнительными преимуществами в виде повышенной точности манипуляций и улучшенной визуализации диафрагмы10,14. Кроме того, процедуры с помощью робота выигрывают за счет артикуляции «запястья» роботизированных инструментов, что делает наложение швов более простым и быстрым10,14. Профиль осложнений при роботизированной трансабдоминальной пликации диафрагмы схож с профилем при лапароскопических и трансторакальных доступах. Интраоперационные осложнения могут включать повреждение органов брюшной полости, таких как кишечник, селезенка, печень, или органов грудной клетки, например, легкого. В раннем послеоперационном периоде возможны такие осложнения, как плевральный выпот, пневмония и аритмии. Наконец, основным долгосрочным осложнением является рецидив повышения диафрагмы.

Независимо от того, выполняется ли пластика трансторакальным или трансабдоминальным доступом, исходы для пациентов, частота осложнений и общие результаты сопоставимы3. Ключевым фактором является тщательный отбор пациентов. По опыту авторов, трансабдоминальный доступ является подходящим вариантом при пликации левой половины диафрагмы, так как здесь больше рабочего пространства по сравнению с правой стороной, где, исходя из нормальной анатомии, печень может препятствовать более полному заднему наложению швов. Необходимо учитывать хирургический анамнез, так как наличие спаечной болезни в грудной или брюшной полости может сделать операцию в соответствующей полости невозможной из-за измененной анатомии. Стоит отметить, что при трансабдоминальном доступе с созданием иатрогенного пневмоторакса перфорация диафрагмы, выполняемая в начале процедуры, может быть расширена для доступа в грудную полость и разделения любых спаек, фиксирующих легкое к диафрагме. Это гарантирует безопасное проведение пликации без захвата паренхимы легкого в шов. Сопутствующие заболевания пациентов должны быть тщательно изучены для оценки способности переносить общую анестезию и пневмоперитонеум. Для пациентов, которые не переносят вентиляцию одного легкого, трансабдоминальный доступ может стать ценной альтернативой. У пациентов с ожирением следует рассмотреть возможность роботизированного подхода для улучшения хирургической эргономики15,16. Независимо от выбранного доступа, крайне важно, чтобы пликация была достаточно тугой для достижения оптимальных функциональных результатов, но не чрезмерно, чтобы не вызвать разрыв диафрагмы. Способность распознать этот нюанс приходит с хирургическим опытом. Кроме того, важно распознать и устранить любое смещение пищеводного отверстия после пластики диафрагмы, так как это может привести к симптомам дисфагии17. 

Авторы рассматривают возможность использования сетки в случаях, когда диафрагма истончена и целостность тканей нарушена. В одноцентровом исследовании с участием 28 пациентов, которым проводилась простая пликация или пликация с использованием сетки, у двух пациентов в группе только с пликацией возникли послеоперационные осложнения, включая один случай рецидива и один случай грыжеобразования. Хотя прямая причинно-следственная связь не была установлена, некоторые эксперты утверждают, что использование сетки может помочь укрепить шов пликации и снизить риск рецидива 18,19.

Пликация диафрагмы представляет собой технически сложную процедуру и требует методического выполнения вышеописанных этапов. По мнению и опыту авторов, критически важными шагами для достижения максимального успеха являются создание небольшого дефекта диафрагмы, выполнение пластики в два отдельных слоя и использование двухосевого подхода. Первый шаг облегчает манипуляции с диафрагмой, что позволяет оптимизировать пликацию и максимально эффективно вовлечь в нее избыточные ткани. Второй критический этап заключается в выполнении пликации в два слоя. Использование непрерывного зазубренного шва позволяет хирургу собирать излишние ткани, используя зазубрины для сближения и фиксации складок. Второй слой предполагает использование прерывистых швов с прокладками (пледжетами), которые укрепляют зону репарации. Авторы предпочитают избегать использования одного непрерывного слоя из-за опасений, что зазубренные нити могут прорезать ткани диафрагмы при повторяющихся и, возможно, интенсивных движениях. Наконец, третьим критическим шагом является применение двухосевого подхода. По опыту авторов, из-за дряблости избыточной части диафрагмы и формы ее заднего отдела выполнение задней пликации с помощью горизонтальных матрацных швов обеспечивает более эффективную подтяжку в этой области. Двухосевая пликация помогает более равномерно распределить натяжение по всей диафрагме и плотнее собрать ткани.

Подводя итог, в данном протоколе подробно описан безопасный и эффективный подход к трансабдоминальной роботизированной пликации левой половины диафрагмы. Хотя это далеко не единственный метод пликации диафрагмы, он представляет собой эффективный и безопасный хирургический вариант для пациентов с перенесенными ранее торакальными операциями, а также для тех, кто не переносит однолегочную вентиляцию. Будущие исследования должны быть сосредоточены на сравнении краткосрочных и долгосрочных результатов применения малоинвазивных, трансторакальных и трансабдоминальных подходов с точки зрения исходов для пациентов и долговечности пликации.

Раскрытие информации

Авторы не имеют конфликта интересов. 

Благодарности

Для данной работы не требовалось источников финансирования.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Инсуффляционный троакар AirSeal, безлезвийный, 12x120mmConMedIAS12-120LPЛапароскопический вспомогательный порт
Зажим Cadière, 8mm, EndowristIntuitive Surgical471049
Контейнер для дренирования грудной клетки — сухой аспирационный дренаж с водяным затвором ShoreAlleva Medical Ltd.ST381-0001
Хирургическая система da Vinci XiIntuitive SurgicalModel Number IS4000
Универсальный уплотнитель DaVinci Xi, 5-12MM Intuitive Surgical470500
Эндодиссектор Kittner (в форме сигареты)Carefree Surgical Specialties15505/25
Эндотроакар для первичного доступа KII FIOS Z-thread, 5x100mmApplied MedicalCTF03Торакальный вспомогательный порт
Изолированный лезвийный электродMedtronicE1455Электрокоагулятор
Круглый дренаж Джексона-Пратта, 19 FrCardinal HealthJP-HUR195
Лапароскопический кишечный зажим, 5mmStryker250-080-084
Длинный биполярный зажим Intuitive Surgical471400
Иглодержатель Mega SutureCut, 8mmIntuitive Surgical471309
Шовный материал Monocryl, 4-0, PS-2, неокрашенныйEthiconY426H
Игла для инсуффляции, 13 GA, 150mmApplied MedicalC2202
Плегеты, мягкий TFE-полимерEthiconD7044
Шовный материал из шелка, #0, игла SHEthiconK834H
Шовный материал из шелка, #2-0, игла SHEthiconK833H
Шелковая лигатура, #0EthiconA306H
Хирургический скальпель, #15Bard-Parker371115
Рассасывающийся гемостатик Surgicel SNoW Ethicon2083
Шовный материал Ti-Cron, #2, коническая игла GS-21, плетеный, нерассасывающийсяCovidien3146-81
Фенестрированный зажим Tip-Up, 8mmIntuitive Surgical470347
Система извлечения тканей, вводный троакар 12mmConMedTRS-ROBO-12
Шовный материал Vicryl, #0, игла UR6, VLTEthiconVCP603H
Шовный материал Vicryl, #2-0, игла SH, неокрашенныйEthiconJ417H
Шовный материал V-Loc, #0, игла GS-21, 9 inches, нерассасывающийся MedtronicVLOCM0346
Набор для дренирования пневмоторакса Wayne, 29cmCook MedicalG56537Катетер для торакостомии

Ссылки

  1. Kokatnur L, Vashisht R, Rudrappa M. Diaphragm Disorders. [Updated 2024 Jul 18]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470172/
  2. Gazala S, Hunt I, Bédard ELR. Diaphragmatic plication offers functional improvement in dyspnoea and better pulmonary function with low morbidity. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012;15(3):505-8.
  3. Gritsiuta AI, et al. Minimally invasive diaphragm plication for acquired unilateral diaphragm paralysis: A systematic review. Innovations. 2020;17(3):180-190.
  4. Groth SS, Andrade RS. Diaphragm plication for eventration or paralysis: A review of the literature. Ann Thorac Surg. 2010 Jun;89(6):S2146-50.
  5. Kokatnur L and Rudrappa M. Diaphragmatic Palsy. Diseases. 2018;6(1):16.
  6. Podgaetz E, Garza-Castillon R, Andrade RS. Best approach and benefit of plication for paralyzed diaphragm. Thorac Surg Clin. 2016;26:333-346.
  7. Beshay M, et al. Minimally-Invasive Diaphragmatic Plication in Patients with Unilateral Diaphragmatic Paralysis. J Clin Med. 2023; 12(16):5301.
  8. Rahouma M, et al. Diaphragmatic plication for diaphragmatic paralysis: A systematic review and meta-analysis of surgical outcomes. Surgery. 2025;187:109640.
  9. Freeman RK, Van Woerkom J, Vyverberg A, Ascioti AJ. Long-term follow-up of the functional and physiologic results of diaphragm plication in adults with unilateral diaphragm paralysis. Ann Thorac Surg. 2009;88:1112-7.
  10. Roy SB,et al. Transabdominal robot-assisted diaphragmatic plication: a 3.5-year experience. Eur J Cardiothorac Surg. 2018;53(1):247-53. 
  11. Le UT, et al. Robotic diaphragm plication: functional and surgical outcomes of a single-center experience. Surgical Endoscopy. 2023;37:4795-802.
  12. Marmor HN, et al. Short-term outcomes of robotic-assisted transthoracic diaphragmatic plication. J Thor Dis. 2023;15(4):1605-13.
  13. Welvaart WN, et al. Effects of diaphragm plication on pulmonary function and cardiopulmonary exercise parameters. Eur J Cardiothorac Surg. 2013;44:643-47.
  14. Zwischenberger BA, Kister N, Zwischenberger JB, Martin JT. Laparoscopic robot-assisted diaphragm plication. Ann Thorac Surg. 2016; 101(1):369-71.
  15. Dalsgaard T, et al. Robotic Surgery is less physically demanding than laparoscopic surgery: Paired Cross-Sectional Study. Ann Surg. 2020;271(1):106-113.
  16. Wee IJY, Kuo LJ, Ngu JCY. A systematic review of the true benefit of robotic surgery: Ergonomics. Int J Med Robot. 2020; 16(4):e2113.
  17. Tingquist ND and Gillaspie EA. Diaphragm Plication: Evaluation and Technique. Thorac Surg Clin. 2023;33:99-108. 
  18. Ravasin A, et al. Robot-assisted thoracoscopic diaphragmatic plication with absorbable mesh: surgical technique. J Vis Surg. 2025;11:13.
  19. Balci AE and Ozyurtkan MO. Clinical and surgical specification of adult unilateral diaphragmatic eventration according to their aetiology in 28 patients. Importance of using diaphragmatic patch and minimal thoracotomy incision. Eur J Cardiothorac Surg. 2010;37(3):606-12.

Перепечатки и разрешения

Теги

Видео скоро будет доступно
Свяжитесь с нами
Рекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия эксплуатации

Политика

Авторские права © 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.