В данном исследовании оценивается, улучшает ли обучение на основе кейсов в сочетании с моделью обучения на основе мастер-классов качество написания медицинских документов среди стандартизированных резидентов.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Исследовательская статья
В данном исследовании оценивается, улучшает ли обучение на основе кейсов в сочетании с моделью обучения на основе мастер-классов качество написания медицинских документов среди стандартизированных резидентов.
В этом исследовании оценивалось влияние обучения, основанного на кейсах (CBL), в сочетании с моделью обучения на семинарах, на качество написания медицинских записей среди стандартизированных резидентов. Это исследование с одним центром, не рандомизированное контролируемое образование включало 200 стажёров стандартизированных ординатур, из которых 100 — в интервенционной группе и 100 — в контрольной группе. Интервенционная группа получила CBL в сочетании с моделью обучения на семинарах, тогда как контрольная группа получила традиционное обучение на основе лекций. Оценки по написанию медицинских карт сравнивались до и после вмешательства. Для первичного анализа использовалась линейная модель смешанных эффектов, а анализ ковариации проводился как анализ чувствительности. Также проводились анализы на уровне подгрупп и пунктов. Исходный возраст, пол, специальность, год обучения и общий балл до вмешательства были сопоставимы между двумя группами ( все p > 0,05). После вмешательства общие показатели значительно выросли в обеих группах — с 69,26 ± 9,66 до 85,02 ± 6,86 в контрольной группе и с 68,92 ± 9,65 до 89,87 ± 6,44 в группе интервенции (все p < 0,001). Улучшение баллов было выше в интервенционной группе, чем в контрольной группе (20,95 ± 6,96 против 15,76 ± 6,19, p < 0,001). Линейная модель смешанных эффектов показала значительный временной эффект (β = 15,76, 95% ДИ 14,47–17,06, p < 0,001) и значительное взаимодействие группы × времени (β = 5,19, 95% CI 3,35–7,03, p < 0,001). Анализ чувствительности дал аналогичные результаты. Также наблюдались более значительные улучшения в ряде ключевых пунктов, включая диагностическое и планирование лечения, корректировку лечения, управление осложнениями, хирургические/процедурные записи, формы информированного согласия и инструкции по выписке. CBL в сочетании с моделью обучения на семинарах связана с большим улучшением качества написания медицинских записей по сравнению с традиционным лекционным обучением и может представлять собой эффективную образовательную стратегию для стандартизированного ординатурного обучения.
Стандартизированное ординатурное обучение является важной частью последипломного медицинского образования1. Качество такого обучения напрямую связано с развитием клинической компетентности ординаторов, а также тесно связано с качеством здравоохранения и безопасностьюпациентов 2. Во время ординатуры написание медицинских записей служит не только юридической документацией клинической практики, но и важным отражением клинического мышления ординаторов, интеграции информации и стандартизированных диагностических и терапевтическихспособностей 3. Высококачественные медицинские записи требуют не только полноты содержания и стандартизированного выражения, но и способности точно суммировать ключевую клиническую информацию, разрабатывать соответствующие диагностические и лечебные планы, а также демонстрировать непрерывное клиническое суждение вучебных записях 4. Таким образом, компетентность в составлении медицинских записей стала одним из ключевых показателей оценки общей клинической компетентности стандартизированных резидентов. В Китае послевузовское медицинское образование включает единую на национальном уровне программу стандартизированной ординатуры (SRT), которая предоставляет клиническую подготовку на основе компетенций для выпускников медицинских вузов перед началом самостоятельной клинической практики. Ординаторы проходят структурированные клинические ротации и стандартизированные оценки примерно в течение трёх лет, в зависимости от специализации.
Однако в ходе преподавания возникают различные проблемы, связанные с составлением медицинских карт ординаторами, включая неполные процедуры сбора анамнеза, недостаточные диагностические и терапевтические подходы, слабую логику при анализе развития заболеваний и нестандартизированное ведение медицинских записей. Обучение на основе лекций (LBL), которое в основном сосредоточено на передаче знаний стажёрам в одностороннем направлении, оказывается эффективным для систематического объяснения базовых знаний для стажёров, но неэффективным в поощрении активного участия, анализа кейсов, интеграции проблем и стандартизированного медицинского письма5. В частности, для развития навыков ведения медицинских записей, которые включают как клиническое мышление, так и документацию, опора только на передачу знаний часто недостаточна для достижения оптимальных результатов обучения.
Обучение на основе кейсов (CBL) акцентирует внимание на использовании реальных клинических случаев в качестве средств обучения. Она способствует активному мышлению через ориентированное на задачи и обсуждение обучения, тем самым способствуя улучшению клинического мышления и комплексных аналитическихспособностей 6. В отличие от этого, обучение на основе семинаров делает упор на стандартизированную демонстрацию, групповую практику, немедленную обратную связь и коррекцию ошибок, что делает его более подходящим для обучения стандартизированным навыкам и поведению 7,8. С точки зрения механизмов преподавания, CBL подчёркивает способность стажёров анализировать клинические проблемы, тогда как обучение на основе семинаров подчёркивает правильность реализации стандартизированных практик. Сочетание этих двух подходов может обеспечивать дополняющие друг друга преимущества в обучении написанию медицинских записей. Предыдущие исследования показали, что сочетание CBL и PBL может значительно улучшить клиническое мышление, критическое мышление и навыки командной работы, а также значительно повысить клиническое мышление помощников врачаобщей практики 9. Тем не менее, эффективность сочетания CBL с семинарами остаётся недостаточно изученной.
Кроме того, улучшение качества написания медицинских записей может отражаться не только в увеличении общего количества баллов. Тем не менее, они могут проявляться более конкретно в ключевых областях, таких как диагностика и планирование лечения, корректировка лечения, профилактика осложнений, хирургическая или процедурная документация, информированное согласие и инструкции по выписке. Эти аспекты тесно связаны с качеством клинического принятия решений, непрерывностью ухода, коммуникацией между врачом и пациентом и юридической достоверностью медицинской документации, поэтому могут лучше отражать практическую ценность образовательных вмешательств. В то же время стажёры из разных специальностей и на разных этапах обучения могут отличаться по структуре знаний, клиническому опыту и потребностям вобучении 10, 11. Также требует дальнейшего изучения, заслуживает дальнейшего изучения того, дают ли разные модели обучения последовательные эффекты между этими подгруппами.
Поэтому в исследовании использовался контролируемый дизайн для анализа влияния модели преподавания, сочетающей обучение на основе кейсов и мастер-классов с традиционной лекционной моделью на основе качества написания медицинских записей ординаторами во время стандартизированной ординатуры. В частности, текущее исследование изучало различия между общими баллами до и после вмешательства, улучшения в конкретных характеристиках и закономерности, в которых определённые подгруппы получили пользу от вмешательства, чтобы сформировать эмпирические доказательства оптимальных моделей преподавания для ведения медицинских записей.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Это исследование было освобождено от формального этического обзора, поскольку оно было образовательным исследованием, проводимым среди стажёров стандартизированной ординатуры и не включало пациентов, клинические данные пациентов, биологические образцы или любые вмешательства, влияющие на диагностику или лечение пациентов. До начала исследования все участвующие стажёры были полностью проинформированы о цели исследования, процедурах и предполагаемом использовании данных, а также получено письменное информированное согласие от всех участников. Участие было добровольным, и стажёры могли отказаться в любое время, не затрагивая свои права на обучение или льготы.
Дизайн исследования и этические аспекты
Это одноцентровое, нерандомизированное контролируемое образовательное исследование было проведено среди стандартизированных ординатур в больнице третьего класса в провинции Хэбэй, Китай, с января 2024 по июнь 2024 года. Участников распределяли либо в интервенционную группу, которая получала CBL в сочетании с моделью обучения на семинаре, либо в контрольную группу, которая получала традиционное обучение на основе лекций, согласно рутинным методам преподавания, реализованным в течение учебного периода, а не случайным распределением. Поэтому рандомизация или процедура индивидуального сопоставления не проводилась.
Набор участников и распределение групп
Всего было включено 200 стажёров, прошедших стандартизированную ординатуру в больнице третьего класса в провинции Хэбэй и прошедших обязательную педагогическую оценку, включая 100 стажёров в интервенционной группе и 100 — в контрольной группе. Поскольку это исследование основывалось на рутинной образовательной программе, формального априорного расчёта размера выборки не проводилось. Использовалась последовательная выборка, и все подходящие стажёры, завершившие учебную программу и соответствующие критериям включения в течение учебного периода, были зачислены. Эти две группы не были индивидуально подбраны; Вместо этого базовая сопоставимость оценивалась путём сравнения демографических характеристик и результатов написания медицинских записей до вмешательства. В исследование приняли участие стандартизированные ординатуры из когорт 2022, 2023 и 2024 годов, представляющих разные этапы ординатуры, а не только первокурсников. Критерии включения были следующими: (1) полные исходные данные; (2) доступные баллы по написанию медицинских записей как до, так и после вмешательства; и (3) завершение полной учебной программы в течение учебного периода. Критерии исключения были следующими: (1) отсутствие ключевых базовых данных; (2) отсутствие как до-интервенционных, так и послеинтервенционных результатов; и (3) стажёры, не прошедшие необходимое обучение.
Согласно рутинным методам преподавания, стажёры, получившие традиционное лекционное обучение, были распределены в контрольную группу, а те, кто получил CBL в сочетании с моделью обучения на семинарах, — в интервенционную группу. Исходные характеристики, включая возраст, пол, специальность, год обучения и результат написания медицинских записей до вмешательства, были сравниваны между группами для оценки сопоставимости исходных показателей.
Протокол обучающего вмешательства
Учебное вмешательство длилось 12 недель подряд. Учебные занятия проводились раз в неделю и длилися полдня. И интервенционная, и контрольная группы следовали одинаковому графику преподавания, целям преподавания, требованиям к оценке и общему общему времени контакта. Единственное отличие между этими двумя группами — это стратегия преподавания. Обучение проводили инструкторы, имеющие опыт в стандартизированной ординатуре и управлении качеством медицинских карт, которые прошли унифицированное обучение до начала исследования для обеспечения согласованности целей преподавания, содержания и стандартов оценки.
Интервенционные и контрольные группы проходили обучение в течение одного и того же периода обучения, но их занятия были организованы отдельно в соответствии с рутинным графиком ординатуры. Материалы кейсов CBL+ семинара, направляющие вопросы, упражнения и документы обратной связи использовались только во время интервенционных сессий и не передавались в контрольную группу до завершения исследования.
Для обеспечения сопоставимости между группами общее время обучения было идентичным. В интервенционной группе часть времени, выделенного на традиционные лекции, была заменена структурированным обсуждением случаев, практикой написания медицинских записей на основе семинаров и обратной связью преподавателей, без увеличения общего времени обучения.
Контрольная группа (LBL Group)
Контрольная группа получила традиционное обучение на основе лекций в соответствии со стандартизированной программой ординатуры. Учебное вмешательство длилось 12 недель подряд, с одной полудневной сессией в неделю. Учебный материал был сосредоточен на стандартизированном написании медицинских записей стационара, включая записи о поступлении, записи первого курса, ежедневные записи о прогрессе, диагностическое и медицинское планирование, корректирующие процедуры, управление осложнениями, хирургические/процедурные записи, формы информированного согласия и инструкции по выписке. Учебные материалы включали слайды PowerPoint, учебные пособия, обучающие видео и представительные примеры стандартизированных медицинских записей стационара.
Преподавание было ориентировано на преподавателя. Преподаватели объяснили принципы стандартизированной документации, продемонстрировали распространённые ошибки в документации и резюмировали ключевые требования к написанию. Стажёры в основном учились через прослушивание, конспект и повторение представительных примеров. Не было предоставлено структурированного обсуждения случая, практики на основе семинаров или немедленной индивидуальной обратной связи.
Интервенционная группа (CBL + семинарская группа)
Интервенционная группа получила CBL в сочетании с моделью семинара в течение того же 12-недельного периода, с одним полудневным занятием в неделю. Общее время обучения было идентично времени контрольной группы; однако часть традиционного времени на лекции была заменена структурированным обсуждением кейсов, практикой на основе мастер-классов и обратной связью преподавателей.
Учебный процесс состоял из трёх этапов: (1) Подготовка к занятиям: преподаватели отбирали репрезентативные клинические случаи в соответствии с учебными целями и готовили направляющие вопросы, связанные с клиническим рассуждением и написанием медицинских записей. Стажёры изучали соответствующую литературу, стандарты написания медицинских карт и материалы по делам перед каждой сессией. (2) Внедрение в классе: Впервые были проведены сессии CBL. Стажёры обсуждали случаи в небольших группах, анализировали клинические проблемы, разрабатывали диагностические и лечебные планы, а также подводили итоги ключевых моментов документации под руководством инструктора. Затем последовало обучение на семинаре, в ходе которого инструкторы демонстрировали стандартизированное написание медицинских карт с использованием шаблонов стационарных медицинских карт больницы, а также формы оценки качества содержания стационарных медицинских записей и клинического мышления. Затем стажёры выполняли структурированные упражнения по составлению медицинских документов на основе тех же клинических случаев, в то время как инструкторы предоставляли рекомендации на месте и исправляли ошибки в документации. (3) Обратная связь после занятий: После каждого занятия преподаватели изучали заполненные медицинские документы и немедленно делали устную обратную связь во время семинара, после чего давали письменные комментарии с выявлением распространённых недостатков и предложениями по улучшению. Стажёры пересматривали свои медицинские записи в соответствии с отзывами перед следующим занятием.
В Дополнительном файле 1 представлено репрезентативное дело CBL, включая краткое содержание дела, вопросы для обсуждения, задание по написанию медицинской документации и систему обратной связи преподавателей, чтобы облегчить воспроизведение образовательного протокола.
Оценка результатов
Медицинские записи, включённые в оценку, были стационарными записями, заполненными стандартизированными ординаторами во время рутинной клинической практики. Медицинские записи, полученные от реальных госпитализированных пациентов, использовались вместо смоделированных или стандартизированных письменных случаев. Для минимизации влияния различий в сложности случая были выбраны репрезентативные стационарные медицинские записи с аналогичными требованиями к документации как для доинтервенционной, так и послеинтервенционной оценки. Все записи оценивались с использованием одной и той же стандартизированной формы оценки и заранее определённых критериев оценки. Оценка была сосредоточена на качестве документации, а не на специфических характеристиках заболевания. Медицинские записи оценивались междисциплинарной оценочной группой, состоящей из одного старшего клинициста с опытом стандартизированной ординатуры и одного специалиста по контролю качества медицинских записей. Старший врач оценивал клинически ориентированные области, включая точность диагностики, диагностическое и планирование лечения, клиническое рассуждение, отражённое в записи, корректировка лечения и непрерывность ухода. Специалист по контролю качества медицинских карт оценивал полноту документов, стандартизацию, соблюдение законов, документирование информированного согласия и выписку. Оба оценщика были ослеплены для распределения групп и баллов за начисление баллов, а итоговый балл рассчитывался как средний балл двух оценок.
Основной результат
Основным результатом стало качество написания медицинских записей. В этом исследовании качество написания медицинских записей определялось как полнота, точность, структура, стандартизация, соблюдение законов и надлежащее документирование клинического обоснования в стационарных медицинских записях. Эта форма была разработана институциональной командой по управлению качеством медицинских карт на основе стандартизированных требований к ординатуре и стандартов контроля качества медицинских записей в больницах. Он регулярно использовался для преподавания ординатуры, оценки и управления качеством медицинских документов. Общий балл формы составил 100 баллов, при этом более высокие баллы указывали на лучшее качество написания медицинских записей.
Оценка сосредоточена на нескольких аспектах качества медицинских документов, включая полноту документации; сбор анамнеза и медицинский осмотр; диагностическая точность, задокументированная в протоколе; диагностическое и лечебное планирование; непрерывность ухода; корректировка лечения; стандартизированной документации; коммуникация врача и пациента; соблюдение законов; и документацию по выписке.
Качество написания медицинских записей оценивалось с помощью Формы оценки содержания стационарных медицинских записей и Клинической способности к мышлению. Несмотря на своё историческое название, эта институциональная форма оценки была разработана в первую очередь для оценки качества стационарных медицинских записей во время стандартизированного ординатурного обучения. Клинически ориентированные элементы (например, диагностическая точность, диагностическое и лечебное планирование, а также непрерывность ухода) использовались для оценки того, правильно ли клиническое рассуждение отражено в письменной медицинской карте, а не для прямой оценки способности к клиническому мышлению как независимого образовательного результата.
Индикаторы оценки на уровне пунктов
В дополнение к анализу общего балла были дополнительно сравнены улучшения по отдельным пунктам оценки. К этим пунктам относились диагностическое и лечебное планирование, своевременность корректировки схемы лечения, профилактика и управление осложнениями, хирургические/процедурные записи, стандартизация форм информированного согласия и инструкции по выписке, чтобы изучить различия между учебными моделями в отдельных аспектах ведения медицинских карт.
Точки измерения времени
В этом исследовании были установлены два времени измерения: T0 — оценка до вмешательства, и T1 — оценка после вмешательства. Разница между T1 и T0 определялась как балл улучшения и использовалась для оценки эффектов вмешательства различных моделей обучения.
Классификация подгрупп
Участники были разделены по специальностям на группы по внутренней медицине и хирургии, а также по учебному году — на когорты 2022, 2023 и 2024. Анализы подгрупп проводились для сравнения изменений баллов по специальностям и годам обучения по разным моделям преподавания. Процедура рандомизации не проводилась, поскольку распределение групп следовало обычному образовательному порядку департамента.
Статистический анализ
Все статистические анализы проводились с использованием программного обеспечения R версии 4.3.2. После проверки нормальности непрерывные переменные выражались как средние ± стандартного отклонения (x̄ ± с), а категориальные переменные — как частоты и проценты. Для сравнения базовых характеристик между двумя группами непрерывные переменные анализировались с помощью t-теста независимых выборок, а категориальные переменные — с помощью теста хи-квадрата или точного теста Фишера.
Для изменений общего числа сначала сравнивались описательные результаты до и после вмешательства между двумя группами. Парные t-тесты использовались для сравнения внутригрупповых различий до и после вмешательства, а для сравнения различий в оценках улучшения между двумя группами применялись тесты на независимых выборках. Кроме того, была построена линейная модель смешанных эффектов с оценкой написания медицинских записей в качестве зависимой переменной; группа, время и группа × взаимодействие во времени как фиксированные эффекты; а также возраст, пол, специализация и год обучения в виде ковариат, при этом идентификатор участников учитывается как случайный эффект, чтобы оценить влияние различных моделей преподавания на изменения баллов. Среди них группа × временное взаимодействие считалось основным показателем эффекта. Для проверки надёжности результатов был проведён анализ чувствительности с использованием ковариационного анализа (ANCOVA), при этом общий балл после вмешательства был зависимой переменной, а общий балл до вмешательства — ковариатом.
Для анализов подгрупп участники классифицировались по специальности и году обучения, а для оценки различий в улучшении баллов между интервенционной и контрольной группами использовалась линейная модель смешанных эффектов. Для анализа на уровне пунктов для сравнения улучшений между двумя группами использовался балл улучшения по каждому пункту. Использовались двусторонние тесты, при этом p < 0,05 считался значимым.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Исходные характеристики
В это исследование было включено всего 200 стандартизированных резидентов, из которых 100 — в контрольной группе и 100 — в интервенционной группе. Средний возраст составлял (26,72 ± 3,44) лет в контрольной группе и (25,95 ± 3,23) лет в группе интервенции. Общий балл по написанию медицинских карт до вмешательства составлял (69,26 ± 9,66) и (68,92 ± 9,65) соответственно. Статистически значимых различий между двумя группами по полу, специальности ...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Основываясь на стандартизированных данных по написанию медицинских карт у стажёров ординатуры, в этом исследовании сравнивалось влияние CBL в сочетании с моделью обучения на семинарах и традиционной моделью LBL на качество написания медицинских записей. Результаты показали, что общие баллы обеих групп значительно выросли после вмешательства по сравнению с предыдущим, но масштаб улучшения был выше в группе вмешательства. Линейная модель смешанных эффектов показала значительное взаимодейст...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
У авторов нет конфликтов интересов, которые нужно раскрывать.
Эта работа была поддержана Исследовательским проектом медицинских наук провинции Хэбэй, Китай (грант No 20230555). Авторы выражают благодарность всем стажёрам стандартизированной ординатуры, участвовавшим в этом исследовании, а также преподавательскому составу и оценщикам за их поддержку и сотрудничество.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Форма оценки качества наполнения и клинического мышления в медицинских картах | Второй больницы Хэбэйского медицинского университета | Не применимо | Форма институциональной оценки, используемая для оценки качества написания медицинских карт в условиях стандартизированной ординатуры. |
| Microsoft Excel | Microsoft Corporation | https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel | Используется для ввода данных, управления данными и подготовки файлов таблиц. |
| Программное обеспечение R | R Foundation for Statistical Computing | RRID: SCR_001905; Версия 4.3.2 | Используется для статистического анализа, включая t-критерии, хи-квадрат тесты, линейные модели со смешанными эффектами и анализ коварианс. |
| Стандартизированный шаблон медицинской карты | Второй больницы Хэбэйского медицинского университета | Не применимо | Используется во время практики написания медицинских карт в формате Workshop. |
| Учебные материалы | Второй больницы Хэбэйского медицинского университета | Не применимо | Включают слайды PowerPoint, учебные пособия, инструктажные видео, примерные медицинские карты, материалы CBL-кейсов, направляющие вопросы, упражнения Workshop и документы обратной связи. |
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.