Влияние обучения на основе кейсов в сочетании с моделью обучения на мастер-классах на качество написания медицинских записей среди ординатуристов

Краткое содержание

В данном исследовании оценивается, улучшает ли обучение на основе кейсов в сочетании с моделью обучения на основе мастер-классов качество написания медицинских документов среди стандартизированных резидентов.

Аннотация

В этом исследовании оценивалось влияние обучения, основанного на кейсах (CBL), в сочетании с моделью обучения на семинарах, на качество написания медицинских записей среди стандартизированных резидентов. Это исследование с одним центром, не рандомизированное контролируемое образование включало 200 стажёров стандартизированных ординатур, из которых 100 — в интервенционной группе и 100 — в контрольной группе. Интервенционная группа получила CBL в сочетании с моделью обучения на семинарах, тогда как контрольная группа получила традиционное обучение на основе лекций. Оценки по написанию медицинских карт сравнивались до и после вмешательства. Для первичного анализа использовалась линейная модель смешанных эффектов, а анализ ковариации проводился как анализ чувствительности. Также проводились анализы на уровне подгрупп и пунктов. Исходный возраст, пол, специальность, год обучения и общий балл до вмешательства были сопоставимы между двумя группами ( все p > 0,05). После вмешательства общие показатели значительно выросли в обеих группах — с 69,26 ± 9,66 до 85,02 ± 6,86 в контрольной группе и с 68,92 ± 9,65 до 89,87 ± 6,44 в группе интервенции (все p < 0,001). Улучшение баллов было выше в интервенционной группе, чем в контрольной группе (20,95 ± 6,96 против 15,76 ± 6,19, p < 0,001). Линейная модель смешанных эффектов показала значительный временной эффект (β = 15,76, 95% ДИ 14,47–17,06, p < 0,001) и значительное взаимодействие группы × времени (β = 5,19, 95% CI 3,35–7,03, p < 0,001). Анализ чувствительности дал аналогичные результаты. Также наблюдались более значительные улучшения в ряде ключевых пунктов, включая диагностическое и планирование лечения, корректировку лечения, управление осложнениями, хирургические/процедурные записи, формы информированного согласия и инструкции по выписке. CBL в сочетании с моделью обучения на семинарах связана с большим улучшением качества написания медицинских записей по сравнению с традиционным лекционным обучением и может представлять собой эффективную образовательную стратегию для стандартизированного ординатурного обучения.

Введение

Стандартизированное ординатурное обучение является важной частью последипломного медицинского образования¹. Качество такого обучения напрямую связано с развитием клинической компетентности ординаторов, а также тесно связано с качеством здравоохранения и безопасностью^{пациентов 2}. Во время ординатуры написание медицинских записей служит не только юридической документацией клинической практики, но и важным отражением клинического мышления ординаторов, интеграции информации и стандартизированных диагностических и терапевтических^{способностей 3}. Высококачественные медицинские записи требуют не только полноты содержания и стандартизированного выражения, но и способности точно суммировать ключевую клиническую информацию, разрабатывать соответствующие диагностические и лечебные планы, а также демонстрировать непрерывное клиническое суждение в^{учебных записях 4}. Таким образом, компетентность в составлении медицинских записей стала одним из ключевых показателей оценки общей клинической компетентности стандартизированных резидентов. В Китае послевузовское медицинское образование включает единую на национальном уровне программу стандартизированной ординатуры (SRT), которая предоставляет клиническую подготовку на основе компетенций для выпускников медицинских вузов перед началом самостоятельной клинической практики. Ординаторы проходят структурированные клинические ротации и стандартизированные оценки примерно в течение трёх лет, в зависимости от специализации.

Однако в ходе преподавания возникают различные проблемы, связанные с составлением медицинских карт ординаторами, включая неполные процедуры сбора анамнеза, недостаточные диагностические и терапевтические подходы, слабую логику при анализе развития заболеваний и нестандартизированное ведение медицинских записей. Обучение на основе лекций (LBL), которое в основном сосредоточено на передаче знаний стажёрам в одностороннем направлении, оказывается эффективным для систематического объяснения базовых знаний для стажёров, но неэффективным в поощрении активного участия, анализа кейсов, интеграции проблем и стандартизированного медицинского письма⁵. В частности, для развития навыков ведения медицинских записей, которые включают как клиническое мышление, так и документацию, опора только на передачу знаний часто недостаточна для достижения оптимальных результатов обучения.

Обучение на основе кейсов (CBL) акцентирует внимание на использовании реальных клинических случаев в качестве средств обучения. Она способствует активному мышлению через ориентированное на задачи и обсуждение обучения, тем самым способствуя улучшению клинического мышления и комплексных аналитических^{способностей 6}. В отличие от этого, обучение на основе семинаров делает упор на стандартизированную демонстрацию, групповую практику, немедленную обратную связь и коррекцию ошибок, что делает его более подходящим для обучения стандартизированным навыкам и поведению ^7,8. С точки зрения механизмов преподавания, CBL подчёркивает способность стажёров анализировать клинические проблемы, тогда как обучение на основе семинаров подчёркивает правильность реализации стандартизированных практик. Сочетание этих двух подходов может обеспечивать дополняющие друг друга преимущества в обучении написанию медицинских записей. Предыдущие исследования показали, что сочетание CBL и PBL может значительно улучшить клиническое мышление, критическое мышление и навыки командной работы, а также значительно повысить клиническое мышление помощников врача^{общей практики 9}. Тем не менее, эффективность сочетания CBL с семинарами остаётся недостаточно изученной.

Кроме того, улучшение качества написания медицинских записей может отражаться не только в увеличении общего количества баллов. Тем не менее, они могут проявляться более конкретно в ключевых областях, таких как диагностика и планирование лечения, корректировка лечения, профилактика осложнений, хирургическая или процедурная документация, информированное согласие и инструкции по выписке. Эти аспекты тесно связаны с качеством клинического принятия решений, непрерывностью ухода, коммуникацией между врачом и пациентом и юридической достоверностью медицинской документации, поэтому могут лучше отражать практическую ценность образовательных вмешательств. В то же время стажёры из разных специальностей и на разных этапах обучения могут отличаться по структуре знаний, клиническому опыту и потребностям в^{обучении 10, 11}. Также требует дальнейшего изучения, заслуживает дальнейшего изучения того, дают ли разные модели обучения последовательные эффекты между этими подгруппами.

Поэтому в исследовании использовался контролируемый дизайн для анализа влияния модели преподавания, сочетающей обучение на основе кейсов и мастер-классов с традиционной лекционной моделью на основе качества написания медицинских записей ординаторами во время стандартизированной ординатуры. В частности, текущее исследование изучало различия между общими баллами до и после вмешательства, улучшения в конкретных характеристиках и закономерности, в которых определённые подгруппы получили пользу от вмешательства, чтобы сформировать эмпирические доказательства оптимальных моделей преподавания для ведения медицинских записей.

Протокол

Это исследование было освобождено от формального этического обзора, поскольку оно было образовательным исследованием, проводимым среди стажёров стандартизированной ординатуры и не включало пациентов, клинические данные пациентов, биологические образцы или любые вмешательства, влияющие на диагностику или лечение пациентов. До начала исследования все участвующие стажёры были полностью проинформированы о цели исследования, процедурах и предполагаемом использовании данных, а также получено письменное информированное согласие от всех участников. Участие было добровольным, и стажёры могли отказаться в любое время, не затрагивая свои права на обучение или льготы.

Дизайн исследования и этические аспекты
Это одноцентровое, нерандомизированное контролируемое образовательное исследование было проведено среди стандартизированных ординатур в больнице третьего класса в провинции Хэбэй, Китай, с января 2024 по июнь 2024 года. Участников распределяли либо в интервенционную группу, которая получала CBL в сочетании с моделью обучения на семинаре, либо в контрольную группу, которая получала традиционное обучение на основе лекций, согласно рутинным методам преподавания, реализованным в течение учебного периода, а не случайным распределением. Поэтому рандомизация или процедура индивидуального сопоставления не проводилась.

Набор участников и распределение групп
Всего было включено 200 стажёров, прошедших стандартизированную ординатуру в больнице третьего класса в провинции Хэбэй и прошедших обязательную педагогическую оценку, включая 100 стажёров в интервенционной группе и 100 — в контрольной группе. Поскольку это исследование основывалось на рутинной образовательной программе, формального априорного расчёта размера выборки не проводилось. Использовалась последовательная выборка, и все подходящие стажёры, завершившие учебную программу и соответствующие критериям включения в течение учебного периода, были зачислены. Эти две группы не были индивидуально подбраны; Вместо этого базовая сопоставимость оценивалась путём сравнения демографических характеристик и результатов написания медицинских записей до вмешательства. В исследование приняли участие стандартизированные ординатуры из когорт 2022, 2023 и 2024 годов, представляющих разные этапы ординатуры, а не только первокурсников. Критерии включения были следующими: (1) полные исходные данные; (2) доступные баллы по написанию медицинских записей как до, так и после вмешательства; и (3) завершение полной учебной программы в течение учебного периода. Критерии исключения были следующими: (1) отсутствие ключевых базовых данных; (2) отсутствие как до-интервенционных, так и послеинтервенционных результатов; и (3) стажёры, не прошедшие необходимое обучение.

Согласно рутинным методам преподавания, стажёры, получившие традиционное лекционное обучение, были распределены в контрольную группу, а те, кто получил CBL в сочетании с моделью обучения на семинарах, — в интервенционную группу. Исходные характеристики, включая возраст, пол, специальность, год обучения и результат написания медицинских записей до вмешательства, были сравниваны между группами для оценки сопоставимости исходных показателей.

Протокол обучающего вмешательства
Учебное вмешательство длилось 12 недель подряд. Учебные занятия проводились раз в неделю и длилися полдня. И интервенционная, и контрольная группы следовали одинаковому графику преподавания, целям преподавания, требованиям к оценке и общему общему времени контакта. Единственное отличие между этими двумя группами — это стратегия преподавания. Обучение проводили инструкторы, имеющие опыт в стандартизированной ординатуре и управлении качеством медицинских карт, которые прошли унифицированное обучение до начала исследования для обеспечения согласованности целей преподавания, содержания и стандартов оценки.

Интервенционные и контрольные группы проходили обучение в течение одного и того же периода обучения, но их занятия были организованы отдельно в соответствии с рутинным графиком ординатуры. Материалы кейсов CBL+ семинара, направляющие вопросы, упражнения и документы обратной связи использовались только во время интервенционных сессий и не передавались в контрольную группу до завершения исследования.

Для обеспечения сопоставимости между группами общее время обучения было идентичным. В интервенционной группе часть времени, выделенного на традиционные лекции, была заменена структурированным обсуждением случаев, практикой написания медицинских записей на основе семинаров и обратной связью преподавателей, без увеличения общего времени обучения.

Контрольная группа (LBL Group)
Контрольная группа получила традиционное обучение на основе лекций в соответствии со стандартизированной программой ординатуры. Учебное вмешательство длилось 12 недель подряд, с одной полудневной сессией в неделю. Учебный материал был сосредоточен на стандартизированном написании медицинских записей стационара, включая записи о поступлении, записи первого курса, ежедневные записи о прогрессе, диагностическое и медицинское планирование, корректирующие процедуры, управление осложнениями, хирургические/процедурные записи, формы информированного согласия и инструкции по выписке. Учебные материалы включали слайды PowerPoint, учебные пособия, обучающие видео и представительные примеры стандартизированных медицинских записей стационара.

Преподавание было ориентировано на преподавателя. Преподаватели объяснили принципы стандартизированной документации, продемонстрировали распространённые ошибки в документации и резюмировали ключевые требования к написанию. Стажёры в основном учились через прослушивание, конспект и повторение представительных примеров. Не было предоставлено структурированного обсуждения случая, практики на основе семинаров или немедленной индивидуальной обратной связи.

Интервенционная группа (CBL + семинарская группа)
Интервенционная группа получила CBL в сочетании с моделью семинара в течение того же 12-недельного периода, с одним полудневным занятием в неделю. Общее время обучения было идентично времени контрольной группы; однако часть традиционного времени на лекции была заменена структурированным обсуждением кейсов, практикой на основе мастер-классов и обратной связью преподавателей.

Учебный процесс состоял из трёх этапов: (1) Подготовка к занятиям: преподаватели отбирали репрезентативные клинические случаи в соответствии с учебными целями и готовили направляющие вопросы, связанные с клиническим рассуждением и написанием медицинских записей. Стажёры изучали соответствующую литературу, стандарты написания медицинских карт и материалы по делам перед каждой сессией. (2) Внедрение в классе: Впервые были проведены сессии CBL. Стажёры обсуждали случаи в небольших группах, анализировали клинические проблемы, разрабатывали диагностические и лечебные планы, а также подводили итоги ключевых моментов документации под руководством инструктора. Затем последовало обучение на семинаре, в ходе которого инструкторы демонстрировали стандартизированное написание медицинских карт с использованием шаблонов стационарных медицинских карт больницы, а также формы оценки качества содержания стационарных медицинских записей и клинического мышления. Затем стажёры выполняли структурированные упражнения по составлению медицинских документов на основе тех же клинических случаев, в то время как инструкторы предоставляли рекомендации на месте и исправляли ошибки в документации. (3) Обратная связь после занятий: После каждого занятия преподаватели изучали заполненные медицинские документы и немедленно делали устную обратную связь во время семинара, после чего давали письменные комментарии с выявлением распространённых недостатков и предложениями по улучшению. Стажёры пересматривали свои медицинские записи в соответствии с отзывами перед следующим занятием.

В Дополнительном файле 1 представлено репрезентативное дело CBL, включая краткое содержание дела, вопросы для обсуждения, задание по написанию медицинской документации и систему обратной связи преподавателей, чтобы облегчить воспроизведение образовательного протокола.

Оценка результатов
Медицинские записи, включённые в оценку, были стационарными записями, заполненными стандартизированными ординаторами во время рутинной клинической практики. Медицинские записи, полученные от реальных госпитализированных пациентов, использовались вместо смоделированных или стандартизированных письменных случаев. Для минимизации влияния различий в сложности случая были выбраны репрезентативные стационарные медицинские записи с аналогичными требованиями к документации как для доинтервенционной, так и послеинтервенционной оценки. Все записи оценивались с использованием одной и той же стандартизированной формы оценки и заранее определённых критериев оценки. Оценка была сосредоточена на качестве документации, а не на специфических характеристиках заболевания. Медицинские записи оценивались междисциплинарной оценочной группой, состоящей из одного старшего клинициста с опытом стандартизированной ординатуры и одного специалиста по контролю качества медицинских записей. Старший врач оценивал клинически ориентированные области, включая точность диагностики, диагностическое и планирование лечения, клиническое рассуждение, отражённое в записи, корректировка лечения и непрерывность ухода. Специалист по контролю качества медицинских карт оценивал полноту документов, стандартизацию, соблюдение законов, документирование информированного согласия и выписку. Оба оценщика были ослеплены для распределения групп и баллов за начисление баллов, а итоговый балл рассчитывался как средний балл двух оценок.

Основной результат
Основным результатом стало качество написания медицинских записей. В этом исследовании качество написания медицинских записей определялось как полнота, точность, структура, стандартизация, соблюдение законов и надлежащее документирование клинического обоснования в стационарных медицинских записях. Эта форма была разработана институциональной командой по управлению качеством медицинских карт на основе стандартизированных требований к ординатуре и стандартов контроля качества медицинских записей в больницах. Он регулярно использовался для преподавания ординатуры, оценки и управления качеством медицинских документов. Общий балл формы составил 100 баллов, при этом более высокие баллы указывали на лучшее качество написания медицинских записей.

Оценка сосредоточена на нескольких аспектах качества медицинских документов, включая полноту документации; сбор анамнеза и медицинский осмотр; диагностическая точность, задокументированная в протоколе; диагностическое и лечебное планирование; непрерывность ухода; корректировка лечения; стандартизированной документации; коммуникация врача и пациента; соблюдение законов; и документацию по выписке.

Качество написания медицинских записей оценивалось с помощью Формы оценки содержания стационарных медицинских записей и Клинической способности к мышлению. Несмотря на своё историческое название, эта институциональная форма оценки была разработана в первую очередь для оценки качества стационарных медицинских записей во время стандартизированного ординатурного обучения. Клинически ориентированные элементы (например, диагностическая точность, диагностическое и лечебное планирование, а также непрерывность ухода) использовались для оценки того, правильно ли клиническое рассуждение отражено в письменной медицинской карте, а не для прямой оценки способности к клиническому мышлению как независимого образовательного результата.

Индикаторы оценки на уровне пунктов
В дополнение к анализу общего балла были дополнительно сравнены улучшения по отдельным пунктам оценки. К этим пунктам относились диагностическое и лечебное планирование, своевременность корректировки схемы лечения, профилактика и управление осложнениями, хирургические/процедурные записи, стандартизация форм информированного согласия и инструкции по выписке, чтобы изучить различия между учебными моделями в отдельных аспектах ведения медицинских карт.

Точки измерения времени
В этом исследовании были установлены два времени измерения: T0 — оценка до вмешательства, и T1 — оценка после вмешательства. Разница между T1 и T0 определялась как балл улучшения и использовалась для оценки эффектов вмешательства различных моделей обучения.

Классификация подгрупп
Участники были разделены по специальностям на группы по внутренней медицине и хирургии, а также по учебному году — на когорты 2022, 2023 и 2024. Анализы подгрупп проводились для сравнения изменений баллов по специальностям и годам обучения по разным моделям преподавания. Процедура рандомизации не проводилась, поскольку распределение групп следовало обычному образовательному порядку департамента.

Статистический анализ
Все статистические анализы проводились с использованием программного обеспечения R версии 4.3.2. После проверки нормальности непрерывные переменные выражались как средние ± стандартного отклонения (x̄ ± с), а категориальные переменные — как частоты и проценты. Для сравнения базовых характеристик между двумя группами непрерывные переменные анализировались с помощью t-теста независимых выборок, а категориальные переменные — с помощью теста хи-квадрата или точного теста Фишера.

Для изменений общего числа сначала сравнивались описательные результаты до и после вмешательства между двумя группами. Парные t-тесты использовались для сравнения внутригрупповых различий до и после вмешательства, а для сравнения различий в оценках улучшения между двумя группами применялись тесты на независимых выборках. Кроме того, была построена линейная модель смешанных эффектов с оценкой написания медицинских записей в качестве зависимой переменной; группа, время и группа × взаимодействие во времени как фиксированные эффекты; а также возраст, пол, специализация и год обучения в виде ковариат, при этом идентификатор участников учитывается как случайный эффект, чтобы оценить влияние различных моделей преподавания на изменения баллов. Среди них группа × временное взаимодействие считалось основным показателем эффекта. Для проверки надёжности результатов был проведён анализ чувствительности с использованием ковариационного анализа (ANCOVA), при этом общий балл после вмешательства был зависимой переменной, а общий балл до вмешательства — ковариатом.

Для анализов подгрупп участники классифицировались по специальности и году обучения, а для оценки различий в улучшении баллов между интервенционной и контрольной группами использовалась линейная модель смешанных эффектов. Для анализа на уровне пунктов для сравнения улучшений между двумя группами использовался балл улучшения по каждому пункту. Использовались двусторонние тесты, при этом p < 0,05 считался значимым.

Результаты

Исходные характеристики
В это исследование было включено всего 200 стандартизированных резидентов, из которых 100 — в контрольной группе и 100 — в интервенционной группе. Средний возраст составлял (26,72 ± 3,44) лет в контрольной группе и (25,95 ± 3,23) лет в группе интервенции. Общий балл по написанию медицинских карт до вмешательства составлял (69,26 ± 9,66) и (68,92 ± 9,65) соответственно. Статистически значимых различий между двумя группами по полу, специальности или распределению по годам обучения не было выявлено ( все p > 0,05), что свидетельствует о хорошей сопоставимости исходных характеристик между двумя группами. В базовых сравнениях разница в возрасте не была статистически значимой (p = 0,104), а разница в общем балле до вмешательства также не была статистически значимой (p = 0,804). Аналогично, статистически значимые различия в распределении по полу, специальности или годам обучения не было выявлено (p = 0,109, 0,466 и 1,000 соответственно) (Таблица 1).

Изменения общего числа баллов до и после вмешательства в двух группах
После вмешательства общий балл по написанию медицинских карт в обеих группах был заметно выше, чем раньше. В контрольной группе общий балл вырос с (69,26 ± 9,66) до (85,02 ± 6,86), тогда как в интервенционной группе он вырос с (68,92 ± 9,65) до (89,87 ± 6,44). Парные t-тесты показали, что различия до и после вмешательства были статистически значимы в обеих группах (все p < 0,001). В частности, средний рост составил 15,76 ± 6,19 пункта в контрольной группе и 20,95 ± 6,96 пункта в группе интервенции. Сравнение показателей улучшения между двумя группами показало, что группа интервенции имела значительно большее увеличение по сравнению с контрольной группой (t = -5,57, p < 0,001) (Таблица 2, Рисунок 1).

Результаты линейной модели смешанных эффектов
Линейная модель смешанных эффектов показала значительный основной эффект времени (β = 15,76, 95% ДИ 14,47–17,06, p < 0,001), что указывает на то, что результаты после вмешательства были выше, чем до этого. Что ещё важнее, группа × времени взаимодействия была значимой (β = 5,19, 95% ДИ 3,35–7,03, p < 0,001), что свидетельствует о том, что после корректировки по возрасту, полу, специальности и году обучения, группа интервенции достигла дополнительного улучшения примерно на 5,19 балла по сравнению с контрольной группой. Анализ чувствительности ANCOVA дал результаты, соответствующие первичному анализу, показав, что общий балл после вмешательства оставался значительно выше в группе интервенции, чем в контрольной группе (β = 5,15, 95% ДИ 3,86–6,44, стр . < 0,001), что свидетельствует о хорошей надёжности результатов (Таблица 3).

Анализ подгрупп
Анализ подгрупп показал, что внутри двух специализированных подгрупп — внутренней медицины и хирургии — группа интервенции достигла большего изменения балла, чем контрольная группа. Термин взаимодействия между группой и временем внутри подгруппы внутренней медицины составлял β = 4,34 (95% ДИ 1,98–6,70, p < 0,001), тогда как термин взаимодействия для хирургической подгруппы — β = 6,51 (95% ДИ 3,51–9,51, p < 0,001). Однако термин взаимодействия между специальностями был незначительным (p = 0,260).

В стратифицированном анализе по годам обучения можно наблюдать, что все стажёры в когортных годах 2022, 2023 и 2024 продемонстрировали значительно большее повышение эффективности при взаимодействии с вмешательством, чем в контрольной группе. Тем не менее, ни одно из трёхсторонних взаимодействий, связанных с учебным годом, не было значимым (все p > 0,05) (Таблица 4).

Анализ на уровне пунктов
Анализ на уровне пунктов показал, что группа интервенции достигла большего прогресса, чем контрольная группа, в нескольких ключевых областях документации, включая диагностическое и лечебное планирование, своевременную корректировку схемы лечения, профилактику и управление осложнениями, хирургические/процедурные записи, стандартизацию форм информированного согласия и инструкции по выписке. Для каждого пункта в таблице 5 представлены доинтервенционный балл, постинтервенционный балл, балл улучшения, средняя разница в улучшении между группами, 95% ДИ и p-значение.

Доступность данных:
Анонимизированные наборы данных, использованные и/или проанализированные в ходе текущего исследования, доступны у соответствующего автора по разумному запросу и с разрешения учреждения. Публичный депонирование исходных данных баллов не проводилось, поскольку набор данных был получен из записей об образовательных оценках резидентов и подпадает под ограничения на управление институциональными данными.

Рисунок 1. Изменения в общем рейтинге по написанию медицинских карт до и после вмешательства. На рисунке показаны общие показатели написания медицинских записей до и после вмешательства для контрольной и интервенционной групп. Индикаторы ошибки обозначают стандартные отклонения. Обе группы показали повышение баллов после вмешательства, при этом в группе интервенции наблюдалось большее улучшение. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 2. Схематическая схема проектирования исследования и рабочего процесса вмешательства.
Схематическая диаграмма показывает набор стажёров, распределение групп, вмешательство в преподавание, оценку до и после вмешательства, слепую оценку и статистический анализ. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Переменная	Контрольная группа (n = 100)	Группа интервенции (n = 100)	Статистика	p-значение
Возраст (годы, x̄ ± с)	26.72 ± 3.44	25.95 ± 3.23	t = 1,634	0.104
Общий балл до вмешательства (баллы, x̄ ± с)	69.26 ± 9.66	68,92 ± 9,65	t = 0,249	0.804
Пол [n (%)]			χ² = 2.568	0.109
Мужской	44	32
Женский	56	68
Специализация [n (%)]			χ² = 0.531	0.466
Внутренняя медицина	65	59
Хирургия	35	41
Учебный год [n (%)]			χ² = 0.000	1
Группа 2022 года	34	34
Группа 2023 года	33	33
Группа 2024 года	33	33

Таблица 1: Сравнение базовых характеристик между двумя группами стандартизированных резидентов . В этой таблице представлены исходные демографические и связанные с обучением характеристики контрольной группы и группы интервенции, включая возраст, общий балл до вмешательства, пол, специализацию и год обучения.

Группа	n	Прединтервенция (x̄ ± с)	После вмешательства (x̄ ± с)	Улучшение (x̄ ± s)	p-значение внутри группы
Контрольная группа	100	69.26 ± 9.66	85.02 ± 6.86	15.76 ± 6.19	<0.001
Интервенционная группа	100	68,92 ± 9,65	89.87 ± 6.44	20.95 ± 6.96	<0.001
ПРИМЕЧАНИЕ: Сравнение показателей улучшения между группами показало статистически значимую разницу (t = -5,57, p < 0,001).

Таблица 2: Сравнение общего количества результатов по написанию медицинских записей до и после вмешательства между двумя группами. В этой таблице представлены баллы до вмешательства, после вмешательства и улучшения, а также внутренние p-значения для контрольной и интервенционной групп. Сравнение показателей улучшения между группами показало статистически значимую разницу.

Модель	Переменная	β	95% ДИ	p-значение
Линейная модель смешанных эффектов	Группа (интервенционная группа против контрольной группы)	-0.29	-2.02–1.45	0.746
Линейная модель смешанных эффектов	Время (после вмешательства против предвмешательства)	15.76	14.47–17.06	<0.001
Линейная модель смешанных эффектов	Группа × время	5.19	3.35–7.03	<0.001
ANCOVA	Группа (интервенционная группа против контрольной группы)	5.15	3.86–6.44	<0.001
ПРИМЕЧАНИЕ: Линейная модель смешанных эффектов была скорректирована с учётом возраста, пола, специализации и года обучения. В модели ANCOVA в качестве зависимой переменной использовался общий балл после вмешательства, с корректировкой для общего балла до вмешательства и исходных ковариат.

Таблица 3: Результаты первичного анализа и анализа чувствительности для общего числа баллов по написанию медицинских записей. В этой таблице представлены результаты линейной модели смешанных эффектов и анализа чувствительности ANCOVA. Линейная модель смешанных эффектов была скорректирована с учётом возраста, пола, специализации и года обучения. В модели ANCOVA в качестве зависимой переменной использовался общий балл после вмешательства, с корректировкой для общего балла до вмешательства и исходных ковариат.

Анализ	β	95% ДИ	p-значение
Анализ подгрупп по специальностям
Трёхстороннее взаимодействие для специализации: групповое × время × специализации	—	—	0.26
Подгруппа по внутренней медицине: группа × время	4.3	1.98–6.70	<0.001
Подгруппа хирургии: группа × время	6.5	3.51–9.51	<0.001
Анализ подгрупп по годам обучения
Трехстороннее взаимодействие в учебном году: группа × время × 2023 года	—	—	0.319
Трёхстороннее взаимодействие в учебном году: группа × время × когорты 2024 года	—	—	0.753
Подгруппа когорты 2022 года: группа × время	4.4	1.67–7.09	0.002
Подгруппа когорты 2023 года: группа × время	6.2	4.06–8.43	<0.001
Подгруппа когорты 2024 года: группа × время	5	2.02–7.92	0.001

Таблица 4: Результаты анализа подгрупп . В этой таблице представлены анализы подгрупп по специальности и годам обучения, включая эффекты по группам по времени внутри каждой подгруппы и трёхсторонние термины взаимодействия, используемые для оценки различий эффектов вмешательства между подгруппами.

Предмет	Контроль до вмешательства	Контроль после вмешательства	Улучшение управления	Вмешательство до вмешательства	Вмешательство после вмешательства	Улучшение вмешательства	Средняя разница в улучшении (95% ДИ)	p-значение
Диагностическое и лечебное планирование	6.53 ± 2.47	7.81 ± 1.55	1.28 ± 2.27	6.67 ± 2.31	8.64 ± 1.28	1.97 ± 1.85	0,69 (0,03–1,36)	0.042
Своевременность корректировки схемы лечения	3.52 ± 1.07	4,23 ± 0,73	0,71 ± 0,82	3.43 ± 1.14	4,60 ± 0,55	1.17 ± 1.02	0,47 (0,17–0,76)	0.002
Профилактика и лечение осложнений	3.41 ± 1.20	4.19 ± 0.78	0,77 ± 0,89	3.33 ± 1.27	4,52 ± 0,55	1.19 ± 1.07	0,41 (0,09–0,73)	0.011
Хирургические/процедурные записи	6.56 ± 2.17	8.00 ± 1.42	1.44 ± 1.52	6.37 ± 2.32	8.67 ± 1.24	2.29 ± 1.88	0,85 (от 0,30 до 1,40)	0.003
Стандартизация форм информированного согласия	3.40 ± 1.27	4.20 ± 0.75	0,80 ± 1,09	3.32 ± 1.40	4,56 ± 0,53	1.24 ± 1.25	0,44 (0,06–0,82)	0.023
Инструкции/приказы по выписке	3.52 ± 1.21	4,39 ± 0,68	0,87 ± 0,96	3.24 ± 1.29	4,61 ± 0,54	1.37 ± 1.16	0,51 (0,16–0,85)	0.004

Таблица 5: Сравнение значительно улучшенных предметов на уровне предмета. В этой таблице представлены баллы на уровне пунктов до вмешательства, результаты после вмешательства, значения улучшения, средние различия в улучшении между группами, 95% доверительные интервалы и p-значения для областей документации, которые показали большее улучшение в группе вмешательства.

Дополнительный файл 1. Кейс семинара по репрезентативному обучению на основе кейсов (CBL), используемый для обучения написанию медицинских записей. Этот дополнительный файл содержит репрезентативный клинический случай, учебные цели, вопросы для обсуждения, занятия семинара, систему обратной связи преподавателя и задачи по документированию, используемые во время CBL, в сочетании с вмешательством в обучении на семинаре, чтобы облегчить воспроизведение образовательного протокола. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Обсуждение

Основываясь на стандартизированных данных по написанию медицинских карт у стажёров ординатуры, в этом исследовании сравнивалось влияние CBL в сочетании с моделью обучения на семинарах и традиционной моделью LBL на качество написания медицинских записей. Результаты показали, что общие баллы обеих групп значительно выросли после вмешательства по сравнению с предыдущим, но масштаб улучшения был выше в группе вмешательства. Линейная модель смешанных эффектов показала значительное взаимодействие группы × времени, что указывает на то, что после корректировки по возрасту, полу, специальности и году обучения группа достигла дополнительных приростов по сравнению с контрольной группой. Анализ чувствительности ANCOVA дал результаты, совпадающие с первичным анализом, что свидетельствует о хорошей надёжности результатов. Эти результаты показывают, что по сравнению с традиционной моделлю преподавания на основе лекций, CBL в сочетании с моделью обучения на семинарах может быть связана с большим улучшением качества написания медицинских записей среди стандартизированных резидентов.

Эти результаты в целом совпадают с другими исследованиями образовательных вмешательств в написании медицинских карт и обучении на семинарах. Мастер-классы по написанию медицинских записей для ординаторов показали улучшение качества медицинских записей в предыдущих^{исследованиях} 12,13,14. Кроме того, отмечается, что при обучении ординаторов по структурированному документированию выписки наблюдается медленно, но неуклонно. Кроме того, несколько других исследователей обнаружили, что обучение в документировании медицинских карт улучшает возможность документирования для студентов-медиков и ординаторов^15,16.

С точки зрения преподавания, CBL делает упор на реальные клинические случаи как ядро обучения и способствует активной интеграции медицинской истории, физических результатов, дополнительных обследований, а также диагностического и терапевтического мышления через ориентированное на задачи обучение и групповое обсуждение, тем самым укрепляя процесс клинического мышления. Обучение на основе мастер-классов, напротив, делает упор на стандартизированную демонстрацию, групповую практику, немедленную обратную связь и коррекцию ошибок, что больше способствует преобразованию абстрактных стандартов письма в исполняемое поведение документации. Существующая литература по медицинскому образованию свидетельствует о том, что основная ценность КБЛ заключается в объединении теории и практики, одновременно повышая активное участие учащихся и способности к клиническому^{применению 17}. В то же время медицинская документация — это не просто процесс записи информации, но и важный способ поддержки развития клинического мышления и интеграции клинических проблем. Таким образом, сочетание CBL и семинаров могло привести к более заметному улучшению общего числа баллов, одновременно влияя как на развитие клинического мышления, так и на внедрение стандартизированной документации.

Ещё один интересный результат, полученный в данном исследовании, заключается в том, что преимущества использования модели CBL и обучения на семинарах казались не одинаково полезными для всех критериев оценки, а в основном наблюдались в отдельных важных областях, таких как постановка диагностики и разработка плана лечения, своевременные корректировки протокола лечения, профилактические меры при возможных осложнениях, запись хирургических процедур, стандартизация формы информированного согласия и инструкции по выписке. По сравнению с более фундаментальными аспектами ведения медицинской документации, такими как сбор анамнеза пациентов и общая информация, эти критерии требуют более высокого уровня компетентности стажёра в оценке общего состояния здоровья пациентов, поддержании непрерывности диагностики и лечения, а также понимания законов и нормативов по медицинской документации.

Этот вывод согласуется с предыдущими исследованиями, согласно которым качество документации зависит не только от формата, но и тесно связано с клиническим рассуждением и качеством обратной связи^18,19. Инструменты оценки документации, ориентированные на клиническое рассуждение, разработанные предыдущими исследователями, подчеркивают, что высококачественные медицинские записи должны не только фиксировать факты, но и чётко представлять резюме проблем, дифференциальные диагнозы и диагностическое мышление. Другие исследования показали, что специализированные семинары по заметкам о прогрессе могут улучшить понимание ординаторами структуры и стандартов оценки высококачественной документации, а также повысить их уверенность в написании^20,21. Эти результаты свидетельствуют о том, что образовательные вмешательства с большей вероятностью улучшают более высокоуровневые области документации, такие как диагностика и планирование лечения, корректировка лечения и анализ прогрессирования заболевания, когда они предоставляют как четкие критерии оценки, так и целенаправленную обратную связь.

С практической точки зрения результаты данного исследования на уровне предметов дают значимые последствия для преподавания. Диагностическое и лечебное планирование, а также своевременность корректировки схемы лечения отражают, могут ли стажёры сформулировать соответствующие стратегии управления на основе доступной информации и оперативно их корректировать в зависимости от изменений в состоянии пациента. Профилактика и управление осложнениями отражают осознание риска и непрерывность клинического мышления. Хирургические/процедурные записи, стандартизация форм информированного согласия и инструкции по выписке напрямую связаны с безопасностью пациента, коммуникацией между врачом и соблюдением законов. Хотя традиционный LBL обладает определёнными преимуществами в передаче знаний, он часто недостаточно реагирует на процесс перевода клинических рассуждений в стандартизированную документацию медицинских карт. В отличие от этого, CBL в сочетании с моделью семинара больше напоминает цикл обучения в реальной клинической практике, а именно «анализ случаев — формулирование плана — стандартизированное исполнение — получение обратной связи — пересмотр». Таким образом, наблюдаемые улучшения на уровне предметов могут отражать структурные характеристики CBL и модель обучения на семинарах, хотя эта интерпретация должна быть подтверждена в будущих многоцентровых исследованиях.

В подгруппах по внутренней медицине и хирургии группа интервенций показала значительно большее улучшение баллов, чем контрольная группа. Кроме того, участники когорт 2022, 2023 и 2024 годов также демонстрировали тенденцию к более высоким результатам. Это говорит о том, что методы обучения CBL и семинаров полезны не только для конкретных специальностей или групп студентов, но и для всех студентов. Что касается стандартизированных учебных программ, логично предположить, что этот метод будет более ценным.

Однако следует отметить, что в этом исследовании термины взаимодействия между специальностями и между годами обучения не были статистически значимыми. Таким образом, несмотря на то, что стратифицированный анализ показал, что существует тенденция к положительному эффекту вмешательства на группу вмешательства, пока рано делать выводы, что эффект вмешательства варьировался в зависимости от специализации или лет обучения, поскольку статистических данных для этого нет. Поэтому преждевременно делать вывод, что эффект выше во внутренней медицине, чем в хирургии или любой другой специальности, и что некоторые годы обучения приносят больше пользы от вмешательства, чем другие. Некоторые предыдущие исследования показывают, что компетентность, опыт и обратная связь могут различаться на разных этапах обучения, что влияет на эффективность преподавания. Однако это не было подтверждено в настоящем исследовании по ряду причин, включая размер выборки и используемые показатели оценки.

Эти результаты также свидетельствуют о том, что при реформировании стандартизированного ординатурного обучения может быть важнее сначала создать унифицированную, стандартизированную и воспроизводимую основную основную учебную систему, чем чрезмерно акцентировать внимание на различиях по специальности на ранних этапах. Для компетенций, таких как написание медицинских записей, которые включают как клиническое мышление, так и стандартизацию документации, базовый качественный учебный модуль может быть важнее, чем чрезмерная дифференциация подгрупп. Исходя из этого, будущие исследования с более крупными выборками, многоцентровыми данными и более утонченными анализами по определённым типам медицинских карт в разных специальностях могут с большей вероятностью выявить истинные дифференциальные эффекты.

Результаты данного исследования показывают, что преподавание написания медицинских записей не должно оставаться на уровне традиционной передачи знаний, а должно уделять большее внимание обучению клиническому мышлению, основанному на случаях, и обучению стандартизированным навыкам на основе обратной связи. Для администраторов ординатуры ценность CBL в сочетании с моделью обучения на семинарах заключается не только в повышении общего количества баллов, но и в совершенствовании ключевых областей, таких как диагностическое и планирование лечения, динамическое управление изменяющимися клиническими состояниями, хирургические/процедурные записи и инструкции по выписке, все которые тесно связаны с качеством здравоохранения, безопасностью пациентов, и юридический контроль рисков. Другими словами, преимущества этой модели обучения не ограничиваются тем, что помогают стажёрам «писать более полно», но и более явно отражаются в том, что они «писали более согласованно с логикой клинического принятия решений и стандартами медицинской документации».

В сочетании с предыдущей литературой и результатами этого исследования будущая практика преподавания может быть дополнительно оптимизирована в трёх областях. Во-первых, стандартизированные обсуждения случаев, коллегская оценка и механизмы структурированной обратной связи должны быть интегрированы в рутинное обучение по составлению медицинских записей для стажёров ординатуры, чтобы стажёры могли неоднократно практиковать суммирование проблем, диагностическое и лечебное планирование, а также письменное выражение в контексте аутентичных клинических случаев. Во-вторых, могут быть разработаны специализированные учебные модули по тем областям, которые показали наибольший прогресс в данном исследовании, таких как диагностическое и планирование лечения, обоснование корректировки лечения, управление рисками осложнений, информированное согласие и инструкции по выписке. В-третьих, следует установить механизм постоянной обратной связи и переобучения. Предыдущие исследования предполагают, что эффект одноразового обучения может быть ограничен, тогда как программы, включающие постоянное обучение документации или повторное подкрепление в коротких циклах, могут с большей вероятностью обеспечить устойчивое улучшение качества документации.

Ограничения по изучению
У этого исследования есть несколько ограничений. Во-первых, это было одноцентровое, нерандомизированное контролируемое исследование. Участники распределялись согласно модели преподавания, реализованной в течение учебного периода, а не по случайному распределению. Таким образом, смещение отбора и потенциальные периодические эффекты не могут быть полностью исключены, хотя исходные характеристики были сопоставимы между группами, а скорректированный анализ давал последовательные результаты. Будущие многоцентровые рандомизированные исследования необходимы для дальнейшего подтверждения этих результатов. Во-вторых, основным результатом этого исследования был балл по написанию медицинских записей, который может адекватно отражать изменения в качестве документации, но более широкие результаты клинической компетентности, такие как шкалы клинического рассуждения, фактические показатели медицинских ошибок или исходы пациентов, не были включены. Поэтому оценка эффективности преподавания остаётся несколько ограниченной. В-третьих, хотя анализы подгрупп проводились по специальностям и годам обучения, ни один из трёхсторонних терминов взаимодействия не достиг статистической значимости, что говорит о том, что текущий размер выборки всё ещё может быть недостаточен для выявления истинных различий в подгруппах. Наконец, в этом исследовании были внедрены оценки по общим баллам и на уровне пунктов, которые имеют практическую ценность для управления преподаванием; Однако в будущих исследованиях могут быть внедрены инструменты оценки, которые уделят больший акцент на качестве клинического рассуждения, выраженного в документации, чтобы повысить точность выявления и предоставления обратной связи о качественных способностях ведения медицинских записей среди стандартизированных резидентов. Поскольку в базе данных оценки преподавания сохранялся только итоговый усреднённый балл, отдельные оценки двух оценщиков были недоступны; Поэтому показатели надёжности между оценщиками, такие как коэффициент корреляции внутриклассов, нельзя было рассчитать ретроспективно. В будущих исследованиях следует сохранять оценки независимых оценщиков для формальной оценки надёжности межоценщиков. Поскольку основным результатом было качество написания медицинских записей, а не сама способность к клиническому мышлению, клинически ориентированные элементы, включённые в форму оценки, следует интерпретировать как показатели того, насколько хорошо клиническое мышление было задокументировано в медицинской карте, а не как прямые показатели компетентности клинического мышления.

Кроме того, хотя обе группы посещали отдельные учебные сессии, а материалы CBL + семинара формально не передавались контрольной группе, все стажёры были из одного учреждения. Поэтому неформальное общение между участниками нельзя полностью предотвратить, а потенциальное предвзятое загрязнение нельзя полностью исключить.

Кроме того, хотя в оценочную команду входили как старший клиницист, так и специалист по контролю качества медицинских записей для повышения достоверности содержания, оценка всё равно опиралась на специализированную для учреждения форму оценки. В будущих исследованиях следует использовать внешне валидированные инструменты оценки и сохранять независимые оценки оценщиков для формального межоценочного анализа надёжности.

Заключительные замечания
В заключение, по сравнению с традиционным обучением на основе лекций, CBL в сочетании с моделью обучения на семинаре была связана с большим улучшением качества написания медицинских записей среди стандартизированных резидентов. Наблюдались большие улучшения в нескольких ключевых областях документации, включая диагностическое и планирование лечения, корректировку лечения, управление осложнениями, хирургические/процедурные записи, документирование информированного согласия и инструкции по выписке. Эти результаты свидетельствуют о том, что CBL в сочетании с моделью обучения на семинарах может представлять собой полезную образовательную стратегию для стандартизированного ординатурного обучения. Однако, поскольку это было одноцентровое, нерандомизированное образовательное исследование с краткосрочным наблюдением, для подтверждения этих результатов необходимы дополнительные многоцентровые рандомизированные исследования.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Форма оценки качества наполнения и клинического мышления в медицинских картах	Второй больницы Хэбэйского медицинского университета	Не применимо	Форма институциональной оценки, используемая для оценки качества написания медицинских карт в условиях стандартизированной ординатуры.
Microsoft Excel	Microsoft Corporation	https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel	Используется для ввода данных, управления данными и подготовки файлов таблиц.
Программное обеспечение R	R Foundation for Statistical Computing	RRID: SCR_001905; Версия 4.3.2	Используется для статистического анализа, включая t-критерии, хи-квадрат тесты, линейные модели со смешанными эффектами и анализ коварианс.
Стандартизированный шаблон медицинской карты	Второй больницы Хэбэйского медицинского университета	Не применимо	Используется во время практики написания медицинских карт в формате Workshop.
Учебные материалы	Второй больницы Хэбэйского медицинского университета	Не применимо	Включают слайды PowerPoint, учебные пособия, инструктажные видео, примерные медицинские карты, материалы CBL-кейсов, направляющие вопросы, упражнения Workshop и документы обратной связи.