Влияние пакета мероприятий по гигиене рук на основе цикла «Планирование-Выполнение-Проверка-Корректировка» на приверженность персонала, уровень инфекций и качество сестринского ухода: контролируемое исследование «до и после»

Краткое содержание

Данное контролируемое исследование «до и после» демонстрирует, что комплекс мер по управлению на основе цикла Plan-Do-Check-Act (PDCA) значительно повышает соблюдение правил гигиены рук. Кроме того, вмешательство эффективно снижает уровень внутрибольничных инфекций и повышает качество сестринского менеджмента в стационарных отделениях, обеспечивая устойчивую, основанную на данных систему институционального инфекционного контроля.

Аннотация

Гигиена рук остается одной из важнейших мер предотвращения внутрибольничных инфекций, однако достижение стабильного соблюдения этих норм в повседневном стационарном уходе с помощью одних лишь напоминаний или обучения остается сложной задачей. В данном исследовании оценивалось влияние комплекса мер по управлению гигиеной рук на основе цикла «Планируй — Делай — Проверяй — Действуй» (PDCA) на соблюдение гигиены рук, частоту возникновения внутрибольничных инфекций и качество сестринского менеджмента. Контрольное исследование «до и после» было проведено в 16 стационарных отделениях многопрофильной больницы. В восьми отделениях применялся комплекс мер по управлению гигиеной рук на основе PDCA, в то время как в восьми контрольных отделениях продолжался обычный менеджмент гигиены рук. Исследование охватывало 12-месячный период, включая 6-месячный период до вмешательства и 6-месячный период после него. В качестве основной единицы анализа использовался показатель «отделение-месяц». Основным результатом был ежемесячный уровень соблюдения гигиены рук. Вторичные результаты включали частоту внутрибольничных инфекций на 1 000 пациенто-дней и показатель качества сестринского менеджмента. Для оценки изменений, связанных с вмешательством, использовались модели «разность разностей» (difference-in-differences). Соблюдение гигиены рук увеличилось с 66.2% до 83.2% в группе вмешательства и с 63.1% до 66.8% в контрольной группе. Скорректированное отношение шансов (OR) по модели «разность разностей» для соблюдения гигиены рук составило 2.38 (95% CI: 2.19–2.59, P < 0.001). Частота внутрибольничных инфекций в отделениях вмешательства снизилась с 7.07 до 4.37 на 1 000 пациенто-дней, при этом скорректированный относительный риск составил 0.60 (95% CI: 0.52–0.69, P < 0.001). Показатели качества сестринского менеджмента в отделениях вмешательства выросли более существенно, чем в контрольных отделениях. Комплекс мер по управлению гигиеной рук на основе PDCA был связан с повышением уровня соблюдения гигиены рук, снижением частоты внутрибольничных инфекций и улучшением качества сестринского менеджмента. Интеграция гигиены рук в повторяющиеся циклы управления на уровне отделений может стать практической стратегией усиления контроля за инфекциями.

Введение

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, остаются серьезной проблемой для безопасности пациентов, поскольку они повышают уровень заболеваемости, продлевают срок госпитализации, увеличивают расходы на здравоохранение и создают дополнительную нагрузку на клинический персонал и руководство больниц. Рекомендации ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении¹ определяют гигиену рук как основную практику профилактики инфекций, так как передача микроорганизмов через руки медицинских работников является одним из наиболее предотвратимых путей распространения инфекций в медицинских учреждениях. Несмотря на простоту данного принципа, его надежное внедрение остается затруднительным в реальных клинических условиях, где на ежедневную практику влияют рабочая нагрузка, различие должностей, доступ к расходным материалам, привычки и контроль.

Бремя инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, распределено по системам здравоохранения неравномерно. В своем обзоре эндемических инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, Allegranzi и др.² показали, что бремя инфекций особенно существенно в условиях ограниченности инфраструктуры инфекционного контроля и возможностей эпиднадзора. Эта проблема характерна не только для систем с ограниченными ресурсами. Magill et al.³в ходе многоштатного исследования распространенности инфекций в больницах, оказывающих неотложную помощь, также было показано, что инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, остаются стойкой проблемой даже в высокоразвитых госпитальных системах. Эти результаты указывают на то, что профилактика инфекций не может опираться только на письменные регламенты; она требует наблюдаемого, воспроизводимого и подотчетного клинического поведения.

Гигиена рук является одним из наиболее заметных и измеримых аспектов поведения в рамках профилактики инфекций. Концепция «Мои пять моментов гигиены рук», предложенная Sax и соавт.⁴, перевела показания к гигиене рук в практические моменты, которые медицинские работники могут распознать в процессе ухода за пациентом. Данная концепция особенно полезна для наблюдения, обучения и обратной связи, так как она связывает поведение в отношении гигиены рук с конкретными ситуациями ухода, а не рассматривает соблюдение правил как общую установку. Однако разрыв между знанием этих пяти моментов и последовательным соблюдением гигиены рук в ходе рутинного ухода остается постоянной проблемой управления.

Предыдущие исследования в области вмешательств показали, что улучшение гигиены рук может быть достигнуто, когда изменение поведения поддерживается действиями на системном уровне. Pittet и соавт.⁵ сообщили, что общебольничная программа гигиены рук повысила уровень соблюдения правил и совпала со снижением частоты нозокомиальных инфекций и передачи метициллин-резистентного Staphylococcus aureus. Этот результат был важен, поскольку он свидетельствовал о том, что улучшение гигиены рук следует рассматривать как институциональную практику, а не исключительно как индивидуальное поведение. Другими словами, соблюдение правил улучшается, когда обучение персонала поддерживается доступными ресурсами для гигиены рук, мониторингом, обратной связью и приверженностью руководства.

Мультимодальная стратегия ВОЗ по улучшению гигиены рук развила этот институциональный подход, сделав акцент на системных изменениях, обучении и просвещении, оценке и обратной связи, напоминаниях на рабочем месте и институциональном климате безопасности⁶. В многонациональном квазиэкспериментальном исследовании Allegranzi и др.⁷ продемонстрировали, что данная мультимодальная стратегия была применима в различных условиях здравоохранения и была связана со значительным повышением соблюдения правил гигиены рук. Эти исследования предоставляют убедительные доказательства эффективности мультимодального вмешательства, однако больницам по-прежнему необходимы практически применимые на местном уровне модели управления, которые переводят общие стратегические компоненты в рутинный менеджмент на уровне отделений.

Последние данные продолжают подтверждать связь между соблюдением правил гигиены рук и профилактикой инфекций, при этом показывая, что величина эффекта может варьироваться в зависимости от условий и дизайна вмешательства. Mouajou и др.⁸ в систематическом обзоре по соблюдению гигиены рук и профилактике внутрибольничных инфекций обнаружили, что повышение приверженности правилам гигиены в целом связано со снижением риска инфекций, однако на эту взаимосвязь влияют исходный уровень соблюдения правил, интенсивность вмешательства, метод измерения и качество эпидемиологического надзора за инфекциями. Это означает, что программы гигиены рук должны не только сообщать о том, улучшилась ли приверженность правилам, но и демонстрировать, как именно осуществлялось вмешательство и изменились ли управленческие процессы параллельно с поведенческими результатами.

Многие существующие меры в значительной степени опираются на обучение, плакаты, напоминания или краткосрочные аудиты. Эти меры могут повысить осведомленность, однако они часто не позволяют создать устойчивый цикл управления. Gould и др.⁹ в обзоре вмешательств по повышению приверженности правилам гигиены рук отметили, что мультимодальные подходы и методы, основанные на обратной связи, более перспективны, чем однокомпонентные вмешательства, однако неоднородность в дизайне и реализации затрудняет определение наиболее эффективных элементов управления. Этот пробел имеет важное значение для сестринского дела и практики инфекционного контроля, поскольку руководителям отделений необходимы вмешательства, которые являются не только теоретически обоснованными, но и операционно воспроизводимыми.

Также необходимо учитывать поведенческие и организационные барьеры. Huis и соавт.¹⁰ подчеркнули, что улучшение гигиены рук зависит от таких определяющих факторов, как знания, социальное влияние, воспринимаемый контроль, руководство и обратная связь. Эти факторы указывают на то, что гигиена рук должна регулироваться посредством структурированного процесса управления, а не только через индивидуальные напоминания. В стационарных отделениях старшие медсестры и группы по инфекционному контролю имеют все возможности для согласования данных наблюдений, обучения персонала, управления запасами и принятия корректирующих мер, однако это требует четкой операционной структуры.

Цикл «Планирование–Выполнение–Проверка–Корректировка» (Plan–Do–Check–Act) предоставляет подходящую основу, поскольку он организует процесс повышения качества в виде повторяющихся циклов выявления проблем, внедрения мер, мониторинга и коррекции. Sua и др.¹¹ применили менеджмент PDCA к гигиене рук и контролю качества внутрибольничных инфекций, показав, что циклическое управление может повысить уровень соблюдения правил гигиены рук и качество инфекционного контроля в клиническом отделении. Тем не менее, необходимы дополнительные данные о том, как управление гигиеной рук на основе PDCA влияет на несколько показателей на уровне отделений одновременно, особенно когда в рамках одного исследования изучаются уровень соблюдения правил, частота возникновения внутрибольничных инфекций, качество сестринского менеджмента, баллы за проверку знаний и расход спиртовых антисептиков для рук.

Качество измерений является еще одним важным аспектом в исследованиях гигиены рук. Прямое наблюдение остается полезным методом, поскольку оно позволяет проводить классификацию по профессиональной роли и моменту гигиены рук, однако оно может привести к завышению показателей соблюдения правил, когда медицинские работники знают, что за ними наблюдают. Srigley и соавт.¹² количественно оценили этот эффект Хоторна при мониторинге гигиены рук и показали, что активность в отношении гигиены рук может возрастать при видимости аудиторов. Следовательно, чтобы минимизировать это искажение, в исследованиях, основанных на прямом наблюдении, следует применять методы незаметного мониторинга, использовать непредсказуемые графики наблюдений для предотвращения поведенческого обусловливания, распределять аудиты между различными сменами и группами персонала, а также интерпретировать результаты соблюдения правил с надлежащей осторожностью.

В то же время исследования по улучшению качества требуют прозрачного описания контекста, содержания вмешательства, процесса внедрения и оценки результатов. Руководство SQUIRE 2.0, разработанное Ogrinc и соавт.¹³, подчеркивает необходимость описывать не только то, сработало ли вмешательство, но и что именно было сделано, как оно внедрялось и почему могли произойти наблюдаемые изменения. Этот принцип особенно актуален для управления гигиеной рук, поскольку воспроизводимость вмешательства зависит от конкретных деталей, таких как частота обучения, пороговые значения при наблюдении, механизмы обратной связи, триггеры корректирующих действий и подотчетность на уровне отделений.

С учетом этих соображений в настоящем исследовании с использованием контролируемого дизайна «до и после» оценивался пакет мер по управлению гигиеной рук на основе цикла PDCA в стационарных отделениях. Интервенция включала исходный анализ разрывов, обучение персонала, визуальные напоминания, мониторинг запасов, прямое наблюдение за гигиеной рук, ежемесячную обратную связь, корректирующие действия и повторную переоценку на уровне отделений. Целью исследования было изучение того, связан ли данный пакет мер по управлению с повышением приверженности гигиене рук, снижением частоты внутрибольничных инфекций и более высоким качеством сестринского менеджмента по сравнению с рутинным управлением гигиеной рук.

Протокол

Протокол исследования был рассмотрен и одобрен комитетом по этике больницы Гуанчжоу Панью Шицяо (номер одобрения: ASJIO729). Поскольку в исследовании строго использовались рутинно собираемые деидентифицированные показатели контроля инфекций и повышения качества на уровне отделений, комитет по этике официально освободил от необходимости получения индивидуального информированного согласия. В аналитическом наборе данных не было указано имен пациентов, имен персонала, номеров медицинских карт или другой непосредственно идентифицирующей информации; доступ к данным был ограничен уполномоченными членами исследовательской группы.

Дизайн исследования
В данном контролируемом исследовании «до и после» оценивалось влияние комплекса мер по управлению гигиеной рук на основе цикла PDCA на соблюдение правил гигиенической обработки рук, частоту возникновения внутрибольничных инфекций и качество сестринского менеджмента в стационарных отделениях. В качестве основной аналитической единицы использовался показатель «отделение-месяц»; сравнивались изменения в отделениях вмешательства и контрольных отделениях в периоды до и после внедрения мер. Методологическая структура исследования соответствовала принципам отчетности по улучшению качества, описанным в SQUIRE 2.0¹³.

Рабочий процесс исследования показан на Рисунок 1включая выбор отделений, распределение по группам, исходное наблюдение, внедрение вмешательства, ежемесячную оценку результатов и повторные циклы PDCA. Характеристики отделений на исходном уровне в период до начала вмешательства обобщены в Таблица 1.

Условия и период исследования
Исследование проводилось в 16 стационарных отделениях многопрофильной больницы, в которой всего насчитывается 32 стационарных отделения. Восемь отделений были отнесены к группе вмешательства, и восемь — к контрольной группе. Распределение отделений основывалось на административном планировании больницы и плане по внедрению мер инфекционного контроля, а не на индивидуальной рандомизации. Строгая рандомизация была практически невозможна по двум основным причинам. Во-первых, пакет мер управления PDCA требовал интенсивной логистической координации, включая специализированное обучение наблюдателей и целевую обратную связь от руководства, что обусловило необходимость поэтапного внедрения под руководством специалистов, а не случайного распределения. Во-вторых, преднамеренное нерандомизированное распределение позволило администрации больницы сгруппировать отделения таким образом, чтобы минимизировать риск структурного и административного перекрестного влияния между отделениями группы вмешательства и контрольными отделениями. Чтобы снизить систематическую ошибку отбора, отделения группы вмешательства и контрольной группы подбирались таким образом, чтобы достичь примерного баланса по типу отделения, исходному количеству койко-дней, исходному уровню соблюдения гигиены рук, исходному уровню внутрибольничных инфекций и исходному качеству сестринского менеджмента.

Период наблюдения охватывал 12 последовательных месяцев. Первые 6 месяцев были определены как период до вмешательства, в течение которого обе группы получали стандартное управление гигиеной рук. Следующие 6 месяцев были определены как период после вмешательства. В период после вмешательства в отделениях вмешательства применялся комплекс мер по управлению гигиеной рук на основе цикла PDCA, в то время как в контрольных отделениях продолжалось стандартное управление инфекционным контролем. Выбор отделений, определение воздействия, спецификация результатов и структура сравнения групп были организованы в соответствии с принципами отчетности об обсервационных исследованиях¹⁴.

В качестве единицы анализа был выбран отделенье-месяц, поскольку данные о соблюдении правил гигиены рук, количестве внутрибольничных инфекций, количестве койко-дней, показателях качества сестринского ухода и индикаторах процессов собирались и обобщались ежемесячно на уровне отделений. Каждое из 16 отделений предоставило 12 ежемесячных записей, что в итоге дало 192 наблюдения в отделенье-месяц.

Единицы исследования и критерии соответствия
Запись о месяц-отделении считалась пригодной для анализа, если отделение оставалось открытым в течение всего календарного месяца, в этом месяце в него поступали стационарные больные, имелись полные данные о пациенто-днях, были доступны данные наблюдений за гигиеной рук и была проведена полная оценка качества сестринского менеджмента за тот же месяц.

Записи по отделениям за месяц исключались, если отделение было временно закрыто, объединено с другим отделением, перепрофилировано под другую клиническую функцию или если в нем произошел серьезный сбой в обслуживании, который сделал ежемесячный мониторинг инфекций неполным. Записи также исключались, если отсутствовала любая из основных переменных результата, включая количество возможностей для гигиены рук, действия по гигиене рук, количество пациенто-дней, число случаев внутрибольничных инфекций или баллы качества сестринского ухода.

В наблюдение за гигиеной рук были включены медицинские работники — медсестры, врачи и помощники по уходу, которые оказывали непосредственную помощь пациентам в участвующих в исследовании отделениях. Наблюдения за административным персоналом, посетителями, студентами без самостоятельных клинических обязанностей, временными посетителями или сотрудниками, не участвующими в непосредственном уходе за пациентами, не проводились.

Вмешательство: комплекс мер по управлению гигиеной рук на основе цикла PDCA
Вмешательство представляло собой структурированный комплекс мер по управлению гигиеной рук, реализованный посредством повторяющихся циклов «Планирование–Выполнение–Проверка–Корректировка» (Plan–Do–Check–Act). Комплекс включал в себя базовый анализ разрывов, обучение персонала, напоминания о рабочем процессе, мониторинг запасов материалов, прямое наблюдение за соблюдением гигиены рук, обратную связь по результатам аудита, подотчетность на уровне отделений и целевые корректирующие действия. Структура вмешательства соответствовала основным компонентам многофакторного улучшения гигиены рук, включая системные изменения, обучение, оценку и обратную связь, напоминания, а также укрепление культуры безопасности⁶.

На этапе планирования группа по инфекционному контролю проанализировала исходные показатели соблюдения гигиены рук, количество возможностей для гигиены рук, уровень госпитальных инфекций, расход спиртовых антисептиков для рук и показатели качества управления сестринским персоналом в каждом из отделений, где проводилось вмешательство. Группа выявила специфические для каждого отделения проблемы, включая низкий уровень соблюдения гигиены рук перед контактом с пациентом, пропуск гигиены рук перед асептическими процедурами, непостоянное использование спиртовых антисептиков, задержку обратной связи после аудита и недостаточную взаимосвязь между соблюдением гигиены рук и обзорами управления сестринским персоналом. Для каждого отделения был разработан ежемесячный план улучшений с указанием целевой проблемы, ответственного лица, ожидаемого времени выполнения, метода последующего контроля и измеримого целевого показателя.

На этапе «Выполнение» (Do) были внедрены запланированные меры по улучшению. В каждом отделении, участвующем в эксперименте, было проведено одно структурированное обучающее занятие в начале периода вмешательства и по одному краткому повторному занятию ежемесячно. Каждое занятие длилось примерно 20–30 min и проводилось медсестрами по инфекционному контролю. Обучение охватывало показания к гигиене рук, правильное использование спиртосодержащих антисептиков для рук, технику мытья рук, использование перчаток и критические точки риска инфицирования. Визуальные напоминания были размещены у постелей пациентов, в процедурных кабинетах, зонах подготовки лекарственных средств, на сестринских постах и у входов в отделения. Доступность спиртосодержащих антисептиков для рук проверялась еженедельно. Пустые, неправильно расположенные или труднодоступные диспенсеры исправлялись медперсоналом отделения в течение 24 h. Старшие медсестры организовывали краткие брифинги на уровне отделений для закрепления требований к гигиене рук в ходе текущего сестринского управления.

На этапе проверки (Check) обученные наблюдатели проводили ежемесячный мониторинг гигиены рук. Наблюдатели фиксировали примерно 180–260 ситуаций, требующих гигиены рук, в одном отделении за месяц, в зависимости от нагрузки отделения и объема мероприятий по уходу за пациентами. Для систематического нивелирования эффекта Хоторна наблюдения проводились не едиными продолжительными блоками. Вместо этого они были разделены на внезапные краткосрочные сессии (обычно 15–20 min), которые случайным образом распределялись по разным дням недели, включая выходные, и по различным рабочим сменам. Месячный мониторинг в отделении считался завершенным, если было зафиксировано не менее 150 достоверных ситуаций, требующих гигиены рук. Если из-за низкой активности или неполного охвата наблюдений было зафиксировано менее 150 достоверных ситуаций, в том же месяце организовывалась дополнительная сессия наблюдения. В ходе каждого наблюдения фиксировались профессиональная роль медицинского работника, момент гигиены рук, количество ситуаций и факт выполнения требуемого действия по гигиене рук. Ситуации, требующие гигиены рук, классифицировались согласно пяти показаниям к гигиене рук: перед контактом с пациентом, перед проведением чистых или асептических процедур, после риска контакта с биологическими жидкостями, после контакта с пациентом и после контакта с окружающим пациента пространством¹.

На этапе «Действие» группа внедрения использовала ежемесячные результаты для пересмотра следующего цикла улучшений. Каждое отделение, в котором проводилось вмешательство, получало ежемесячный отчет об обратной связи, включавший общий уровень соблюдения гигиены рук, уровень соблюдения по профессиональным ролям, уровень соблюдения в зависимости от момента гигиены рук, расход спиртосодержащих антисептиков для рук, уровень внутрибольничных инфекций и показатель качества сестринского менеджмента. Корректирующие действия инициировались при соответствии любому из следующих критериев: ежемесячный уровень соблюдения гигиены рук ниже 80%, уровень соблюдения для любой профессиональной группы ниже 75%, уровень соблюдения для любого момента гигиены рук ниже 70%, увеличение уровня внутрибольничных инфекций как минимум на 20% по сравнению со средним показателем отделения до вмешательства или повторяющиеся проблемы с документацией при оценке качества сестринского менеджмента. Отделения, соответствующие любому критерию инициации, в течение 7 дней заполняли форму корректирующих действий и в следующем месяце проходили усиленный контроль. Если уровень соблюдения был ниже для конкретного момента гигиены рук или профессиональной группы, корректирующие действия были направлены на решение данной проблемы, а не повторялись в виде общего обучения. После этого начинался следующий цикл PDCA с обновленным списком проблем и пересмотренной целью улучшения на уровне отделения.

Контрольное условие и контроль загрязнения
В контрольных отделениях в течение того же периода исследования продолжалось стандартное управление гигиеной рук. Рутинное управление включало стандартные политики инфекционного контроля, наличие спиртосодержащих антисептиков для рук, регулярные напоминания о гигиене рук и систематический надзор за инфекционным контролем. В контрольных отделениях не применялись структурированные ежемесячные циклы PDCA, отчеты с обратной связью по конкретным отделениям, формы корректирующих действий, интенсивная обратная связь на основе наблюдений или целевые совещания по управлению, которые использовались в отделениях вмешательства.

Для снижения риска взаимного влияния между группами отчеты об обратной связи по конкретным вмешательствам, формы корректирующих действий, записи PDCA на уровне отделений и ежемесячные совещания по улучшению не распространялись в контрольных отделениях в течение периода исследования. Политики инфекционного контроля в масштабе всей больницы, применимые ко всем отделениям, поддерживались на неизменном уровне в обеих группах.

Показатели исхода
Основным показателем исхода был ежемесячный уровень соблюдения гигиены рук, оцениваемый путем прямого наблюдения за персоналом. Уровень соблюдения рассчитывался для каждого отделения за месяц как общее количество зафиксированных действий по гигиене рук в конкретном отделении в течение данного месяца, деленное на соответствующее общее количество выявленных возможностей для гигиены рук, с умножением на 100%. Действие по гигиене рук считалось корректным, если медицинский работник обрабатывал руки спиртосодержащим антисептиком или мыл их с мылом и водой непосредственно после возникновения определенной возможности для гигиены и перед переходом к следующему этапу ухода. Действия, выполненные слишком рано, слишком поздно или не связанные с наблюдаемой возможностью, не засчитывались как соответствующие правилам гигиены.

Основным вторичным конечным показателем был уровень внутрибольничных инфекций. Внутрибольничные инфекции определялись с помощью госпитальной системы эпидемиологического надзора за инфекциями в соответствии с утвержденными в учреждении критериями надзора, согласованными с практикой мониторинга инфекций, связанных со здравоохранением. Для обеспечения ясности и международной сопоставимости совокупный показатель HAI в данном исследовании специально включал инфекции кровотока, связанные с центральным венозным катетером (CLABSI), инфекции мочевыводящих путей, связанные с катетером (CAUTI), инфекции области хирургического вмешательства (SSI), госпитальную/вентилятор-ассоциированную пневмонию (HAP/VAP), а также инфекции, вызванные целевыми многорезистентными организмами (например, метициллин-резистентным Staphylococcus aureus и Clostridioides difficile). Подозрительные случаи рассматривались специалистами по инфекционному контролю, а ежемесячные показатели на уровне отделений окончательно определялись после проверки медицинских карт, микробиологических отчетов, записей о применении противомикробных препаратов, температурных листов, отчетов о визуализации (где применимо) и журналов инфекционного контроля отделений. Ежемесячный уровень внутрибольничных инфекций рассчитывался как количество случаев внутрибольничных инфекций, деленное на общее количество пациенто-дней и умноженное на 1 000. Пациенто-дни использовались в качестве знаменателя, так как они представляют собой совокупное время пребывания пациентов в стационаре и обычно применяются при надзоре за инфекциями, связанными со здравоохранением¹⁵.

Другим вторичным показателем было качество сестринского менеджмента. Качество сестринского менеджмента оценивали ежемесячно с помощью структурированной формы оценки на уровне отделения. Оценка охватывала управление гигиеной рук, документацию по инфекционному контролю, наличие расходных материалов, прохождение обучения персоналом, обратную связь по результатам аудита, управление окружающей средой и выполнение корректирующих действий. Баллы варьировались от 0 до 100, при этом более высокие баллы указывали на более высокое качество сестринского менеджмента. Ежемесячный балл ниже 80 рассматривался как предупреждающее значение по менеджменту и требовал проверки старшей медицинской сестрой. Балл ниже 75 становился основанием для составления письменного плана корректирующих действий.

Дополнительные показатели процесса включали оценку знаний о гигиене рук и расход спиртосодержащего антисептика для рук. Знания о гигиене рук оценивались с помощью структурированного теста, баллы в котором варьировались от 0 до 100. Результат 80 баллов и выше считался удовлетворительным. Сотрудники, набравшие менее 80 баллов, проходили дополнительное краткое обучение перед следующей ежемесячной оценкой. Расход спиртосодержащего антисептика для рук рассчитывался в миллилитрах на пациенто-день и оценивался как вспомогательный показатель процесса для объективного подтверждения результатов прямого наблюдения за соблюдением гигиены рук. Подробные операционные определения, пороговые значения и формулы расчета приведены в Дополнительной таблице 1.

Процедуры сбора данных
Данные собирались ежемесячно в каждом участвующем отделении. Данные наблюдений за гигиеной рук собирались обученными наблюдателями по инфекционному контролю с использованием стандартизированной формы наблюдения. Наблюдатели фиксировали код отделения, месяц, профессиональную роль, момент гигиены рук, количество возможностей и количество выполненных действий. Одинаковые правила наблюдения применялись как к отделениям вмешательства, так и к контрольным отделениям.

Перед началом официального сбора данных все наблюдатели прошли стандартизированный калибровочный тренинг и достигли уровня согласованности между экспертами ≥90% при использовании стандартизированных клинических сценариев. Подробные протоколы обучения наблюдателей, классификации пяти показаний и критериев валидации представлены в Дополнительном файле 1.

Данные о случаях внутрибольничных инфекций и количестве пациенто-дней были получены из журналов регулярного эпидемиологического надзора за инфекциями. Ежемесячное количество госпитализаций и пациенто-дней перед анализом сверяли с административными записями отделений. Баллы качества управления сестринским уходом были получены в ходе ежемесячных оценок качества сестринского ухода. Данные о расходе спиртовых антисептиков для рук были получены из записей о снабжении отделений и стандартизированы по количеству пациенто-дней.

Для каждого отделения за каждый месяц в итоговый аналитический набор данных были включены: код отделения, распределение по группам, месяц, период исследования, этап PDCA, количество госпитализаций, количество койко-дней, возможности соблюдения гигиены рук, действия по гигиене рук, комплаенс по гигиене рук, случаи внутрибольничных инфекций, уровень внутрибольничных инфекций на 1 000 койко-дней, показатель качества сестринского менеджмента, показатель знаний о гигиене рук и расход спиртовых антисептиков для рук.

Контроль качества данных и обработка пропущенных данных
Для минимизации систематических ошибок измерения и обеспечения целостности данных были внедрены строгие процедуры контроля качества. Они включали одновременные временные наблюдения для обеих групп, ежемесячную агрегацию данных для снижения уровня шума, вызванного ежедневными колебаниями, а также строгий предварительный скрининг на наличие логических несоответствий или значений, выходящих за пределы допустимого диапазона. Подробное описание конкретных алгоритмов проверки данных, пороговых значений маркировки и процедур обработки пропущенных данных приведено в Дополнительном файле 1.

Поскольку прямое наблюдение за гигиеной рук неизбежно влечет за собой риск изменения поведения персонала (эффект Хоторна), протокол сбора данных предусматривал строго непредсказуемые графики наблюдений. Использование незаметных, коротких окон мониторинга, случайным образом распределенных по различным рабочим и выходным дням, сменам (утренней, дневной и ночной), профессиональным ролям и моментам гигиены рук, позволило в исследовании зафиксировать рутинную клиническую практику, а не обусловленное наблюдением соблюдение правил. Одинаковый протокол наблюдения применялся к обеим группам для предотвращения систематической ошибки измерения (т. е. для того, чтобы наблюдатели не проявляли разную степень строгости при оценке в отделении вмешательства и контрольном отделении), в то время как вышеупомянутое рандомизированное планирование было специально внедрено для минимизации ошибки выборки.

Все включенные записи по месяцам за каждое отделение содержали полные данные по основным переменным исхода. Таким образом, импутация данных не проводилась. Несмотря на то, что априори были установлены заранее определенные критерии исключения для учета потенциального закрытия отделений или отсутствия переменных, ни одна запись по месяцам за отделение фактически не соответствовала этим критериям в ходе исследования. Следовательно, ни одна запись не была исключена, и все 192 запланированных наблюдения за отделениями по месяцам были полностью сохранены, что обеспечило непрерывную оценку как интервенционной, так и контрольной групп на протяжении одного и того же 12-месячного календарного периода.

Статистический анализ
Статистический анализ проводился с использованием программ SPSS и R¹⁶. Соответственно были составлены описательные таблицы. Конкретные подходы к моделированию подбирались в зависимости от распределения каждого результата: логистическая регрессия для соблюдения гигиены рук, регрессия Пуассона или отрицательное биномиальное распределение для показателей частоты внутрибольничных инфекций и линейная регрессия для непрерывных показателей качества сестринского ухода и уровней знаний. Все статистические оценки, включающие метод разности разностей (difference-in-differences) и расчет кластерных стандартных ошибок, выполнялись в R с использованием пакетов stats, MASS, sandwich и lmtest. Графики были подготовлены с помощью GraphPad Prism и проверены на соответствие окончательным результатам статистической обработки.

Непрерывные переменные были представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения при приблизительном нормальном распределении, а также в виде медианы и межквартильного размаха при скошенном распределении. Нормальность распределения непрерывных переменных для описательной статистики, а также нормальность остатков моделей для линейного регрессионного анализа оценивали с помощью гистограмм, Q–Q-графиков и критерия Шапиро–Уилка. Категориальные переменные были представлены в виде абсолютного количества и процентов. Сопоставимость исходных данных между отделениями вмешательства и контрольными отделениями оценивали с использованием индикаторов на уровне отделений до начала вмешательства, включая количество госпитализаций, количество койко-дней, количество возможностей для гигиены рук, соблюдение правил гигиены рук, частоту возникновения внутрибольничных инфекций, показатель качества сестринского ухода, показатель знаний о гигиене рук и расход спиртосодержащих антисептиков для рук.

Основной анализ был направлен на сравнение изменений до и после вмешательства в отделениях группы вмешательства и контрольных отделениях. Для оценки соблюдения правил гигиены рук в модель в качестве интересующего результата было включено количество действий по гигиене рук, при этом в качестве биномиального знаменателя было четко определено варьирующееся число наблюдаемых возможностей для гигиены рук на одно отделение в месяц. Такая спецификация функционально учитывает различие в объемах наблюдений между подразделениями аналогично методу смещения (offset). Эффект вмешательства оценивали с помощью модели логистической регрессии в рамках метода «разность разностей» (difference-in-differences), включив члены взаимодействия группы, периода и группы с периодом. В тексте рукописи термин «скорректированный», применяемый к оценкам эффекта (например, скорректированные отношения шансов или отношения показателей заболеваемости), прямо указывает на то, что эти параметры были получены из данных полностью специфицированных многофакторных моделей — с математической корректировкой основного эффекта группы исследования, основного эффекта периода, переменных объемов воздействия и кластеризации на уровне отделений, — а не подразумевает включение дополнительных клинических ковариат. Чтобы избежать избыточности параметров, конкретный календарный месяц не включался в эти основные модели в качестве непрерывной или категориальной ковариаты, поскольку бинарная переменная «период» достаточно отражала общий временной сдвиг. Однако для того чтобы убедиться, что наши результаты не были искажены сезонными колебаниями, календарный месяц был эксплицитно включен в качестве дополнительной ковариаты в заранее определенные анализы чувствительности.

Для формальной проверки допущения о параллельности трендов, лежащего в основе моделирования методом «разности разностей» (difference-in-differences), проводился визуальный анализ ежемесячных показателей до начала вмешательства, чтобы подтвердить, что временные наклоны для экспериментальных и контрольных районов были параллельны до реализации программы. Статистически это допущение оценивалось путем введения члена взаимодействия «группа-месяц» в специфические регрессионные модели, подобранные для каждого соответствующего исхода (т. е. логистические, счетные и линейные модели), ограниченные исключительно периодом до вмешательства; незначимый эффект взаимодействия (P ≥ 0.05) подтвердил, что тренды (наклоны) до вмешательства между двумя группами существенно не расходились, независимо от любых постоянных абсолютных различий в их исходных уровнях. В основных моделях отчеты об оценках эффекта представлялись с 95% доверительными интервалами, а не только на основании значений P.

Для анализа показателей частоты внутрибольничных инфекций использовалась модель подсчета ежемесячного количества случаев заражения. В частности, в эти модели в качестве фиксированных эффектов были включены группа исследования, период и взаимодействие группы и периода. Для точной корректировки различных базовых объемов воздействия в разных подразделениях в качестве смещающего члена (offset) был определен и введен натуральный логарифм количества пациенто-дней в месяц. В соответствии с нашей общей стратегией анализа, кластеризация на уровне отделений учитывалась с помощью кластерно-робастных стандартных ошибок, поэтому явные параметры случайных эффектов в модель не включались. Окончательный выбор между спецификациями распределения Пуассона и отрицательного биномиального распределения определялся путем оценки параметра дисперсии (θ), рассчитанного по исходной отрицательной биномиальной модели. Более простая модель Пуассона считалась подходящей, если этот параметр указывал на отсутствие существенной сверхдисперсии; в противном случае сохранялась спецификация отрицательного биномиального распределения для учета избыточной дисперсии. Оценка эффекта была представлена в виде отношения показателей заболеваемости с 95% доверительным интервалом. Показатели частоты внутрибольничных инфекций также были описаны как количество случаев на 1 000 пациенто-дней.

Для оценки показателей качества управления сестринским делом и уровня знаний о гигиене рук использовались модели линейной регрессии с учетом группового фактора, периода и члена взаимодействия «группа-период»; полученный коэффициент взаимодействия (β) представляет собой скорректированную среднюю разницу в улучшении показателей между двумя группами. Чтобы строго учесть вариабельность между отделениями и взаимозависимость ежемесячных данных, наблюдения намеренно не рассматривались как независимые. Во всех моделях — включая модели соблюдения гигиены рук, частоты внутрибольничных инфекций, качества управления сестринским делом, расхода спиртовых антисептиков для рук, а также во всех анализах подгрупп — фиксированные эффекты неизменно включали группу исследования, период вмешательства и их взаимодействие. Вместо применения обобщенных линейных смешанных моделей (GLMM) с рандомными эффектами, проблема кластеризации была решена путем расчета устойчивых к кластерам стандартных ошибок на уровне отделений для каждой модели. Такой подход надлежащим образом корректирует все значения P и расширяет доверительные интервалы для учета внутриклассовой корреляции, что напрямую гарантирует робастность инференциальной статистики и предотвращает неоправданное сужение интервалов. Расход спиртовых антисептиков для рук анализировался количественно в качестве объективного косвенного показателя для триангуляции поведенческих изменений, наблюдаемых при соблюдении гигиены рук.

Анализ в подгруппах проводился с разделением по профессиональной роли и моменту гигиены рук. Профессиональные роли были разделены на категории: медицинская сестра, врач или помощник по уходу. Моменты гигиены рук были разделены на следующие категории: перед контактом с пациентом, перед выполнением чистых или асептических процедур, после риска контакта с биологическими жидкостями, после контакта с пациентом и после контакта с предметами в окружении пациента. Данный анализ рассматривался как вспомогательный, поскольку исследование было в первую очередь направлено на оценку изменений на уровне отделения, а не на изучение эффектов на уровне отдельных сотрудников.

Для подтверждения устойчивости наших основных моделей был проведен обширный анализ чувствительности. Он включал исключение первого месяца перехода при внедрении для учета эффектов этапа адаптации, а также явное включение календарного месяца в качестве дополнительной ковариаты для корректировки возможных сезонных колебаний. Чтобы не перегружать основной текст, подробное описание методик и полные результаты этих анализов чувствительности представлены исключительно в Дополнительном файле 2.

Несмотря на гипотезу о том, что вмешательство приведет к положительным результатам, все статистические тесты оставались двусторонними, чтобы консервативно обеспечить возможность обнаружения любых непредвиденных негативных эффектов (например, парадоксального снижения комплаентности или роста частоты инфекций), что соответствует стандартной практике эпидемиологической отчетности. Значение P менее 0.05 считалось статистически значимым. Коррекция на множественные сравнения для первичных и вторичных исходов не применялась, так как эти конечные точки представляли собой отдельные, заранее определенные области воздействия вмешательства (т. е. поведенческий, клинический и административный аспекты), а не множественные тесты одной гипотезы. Аналогично, коррекция не применялась к вспомогательным анализам в подгруппах, которые интерпретировались строго как исследовательские. Файл анализа включал импорт данных, проверку переменных, описательные сводки, сравнение исходных показателей, модели разности разностей (difference-in-differences), модели подсчета для частоты внутрибольничных инфекций, анализ чувствительности, анализ подгрупп и итоговые таблицы для построения графиков.

Результаты

Исходные характеристики отделений
В исследование было включено в общей сложности 16 стационарных отделений: 8 отделений в группе вмешательства и 8 отделений в контрольной группе.

В двух группах на исходном этапе не было выявлено заметного дисбаланса в нагрузке на отделение или объеме наблюдений. Исходный уровень соблюдения гигиены рук составлял 66,2% в группе вмешательства и 63,1% в контрольной группе. Исходный показатель частоты внутрибольничных инфекций составлял 7,07 на 1 000 пациенто-дней в группе вмешательства и 6,20 на 1 000 пациенто-дней в контрольной группе. Исходные баллы качества сестринского ухода составили 76,7 и 75,4 в группе вмешательства и контрольной группе соответственно. Расход спиртовых антисептиков для рук составил 44,2 L/1 000 пациенто-дней в группе вмешательства и 42,6 L/1 000 пациенто-дней в контрольной группе. Эти исходные показатели свидетельствуют о примерно одинаковой рабочей нагрузке и интенсивности наблюдений, хотя в отделениях группы вмешательства исходные показатели соблюдения гигиены рук, частоты внутрибольничных инфекций, качества сестринского ухода и расхода спиртовых антисептиков для рук были несколько выше (Таблица 1).

Ежемесячный уровень соблюдения гигиены рук
После внедрения комплекса мер по управлению гигиеной рук на основе цикла PDCA уровень соблюдения гигиены рук в отделениях вмешательства вырос более заметно, чем в контрольных отделениях. В группе вмешательства уровень соблюдения увеличился с 66,2% в период до вмешательства до 83,2% в период после вмешательства, что соответствует абсолютному приросту в 17,0 процентных пункта. В контрольной группе уровень соблюдения увеличился с 63,1% до 66,8%, что соответствует абсолютному приросту в 3,7 процентных пункта (Таблица 2).

На практике улучшение соблюдения гигиены рук в группе вмешательства было на 13,3 процентных пункта выше, чем одновременное улучшение, наблюдавшееся в контрольной группе. В скорректированной модели период после вмешательства в группе PDCA был связан с более строгим соблюдением гигиены рук по сравнению с фоновым изменением в контрольной группе. Скорректированное отношение шансов (OR) по методу «разность разностей» для соблюдения гигиены рук составило 2,38 (95% CI: 2,19–2,59, P < 0,001) (Таблица 3).

Ежемесячная динамика показала постепенный рост в отделениях вмешательства, а не резкое изменение в течение одного месяца. Приверженность в группе вмешательства увеличилась с 76,7% в первый месяц после вмешательства до 87,6% в последний месяц после вмешательства. Напротив, в контрольной группе за тот же период наблюдались лишь незначительные колебания: показатель увеличился с 66,3% до 69,6%. В период до вмешательства обе группы демонстрировали в целом схожие ежемесячные траектории без явного противоположного базового тренда (Рисунок 2).

Частота внутрибольничных инфекций
В отделениях, где проводилось вмешательство, наблюдалась более низкая частота внутрибольничных инфекций после завершения мероприятий. В основной группе частота внутрибольничных инфекций снизилась с 7,07 до 4,37 на 1 000 пациенто-дней, что соответствует снижению на 2,70 инфекций на 1 000 пациенто-дней. В контрольной группе этот показатель изменился с 6,20 до 6,50 на 1 000 пациенто-дней, что свидетельствует об отсутствии аналогичной тенденции к снижению (Таблица 2).

Аналогичным образом, в группе вмешательства было достигнуто более значительное снижение частоты внутрибольничных инфекций, которая уменьшилась дополнительно на 3,01 инфекции на 1 000 пациенто-дней по сравнению с изменениями в контрольной группе. В скорректированной модели подсчета с использованием пациенто-дней в качестве смещения (offset), период после вмешательства в группе PDCA был связан с более низкой частотой внутрибольничных инфекций по сравнению с контрольными условиями. Скорректированный относительный риск (IRR) составил 0,60 (95% ДИ: 0,52–0,69, P < 0,001; Таблица 3), при этом 95-процентный доверительный интервал составил от 0,52 до 0,69, а значение P было ниже 0,001 (Таблица 3).

Ежемесячная динамика подтвердила общие выводы. В группе вмешательства показатели частоты внутрибольничных инфекций колебались в течение исходного периода, а после внедрения мер оставались в целом более низкими, достигнув 3,42 на 1 000 пациенто-дней в третий месяц после вмешательства и 3,70 на 1 000 пациенто-дней в последний месяц после вмешательства. В контрольной группе устойчивой тенденции к снижению не наблюдалось, и показатели оставались в более высоком диапазоне после вмешательства, с ежемесячными значениями от 5,06 до 7,60 на 1 000 пациенто-дней (Рисунок 3).

Показатели качества и процессов управления сестринским уходом>
Показатели качества управления сестринским уходом в отделениях интервенционной группы выросли более существенно, чем в контрольных отделениях. Средний балл качества управления сестринским уходом в интервенционной группе увеличился с 76,7 до 86,8, что обеспечило внутригрупповой прирост в 10,1 балла. В контрольной группе показатель вырос с 75,4 до 78,1, что составило внутригрупповой прирост в 2,8 балла (Таблица 2).

С практической точки зрения, в отделениях с применением вмешательства было достигнуто чистое улучшение качества сестринского менеджмента, которое на 7,37 балла превысило аналогичное изменение, наблюдаемое в контрольной группе. Статистически эта скорректированная оценка разности разностей (β) составила 7,37 (95% ДИ: 6,45–8,29, P < 0,001; Таблица 3).

Расход спиртосодержащих антисептиков для рук увеличился одновременно с ростом соблюдения правил гигиены рук. В интервенционной группе потребление выросло с 44.2 до 50.3 L/1,000 койко-дней, в то время как в контрольной группе оно увеличилось с 42.6 до 44.2 L/1,000 койко-дней. Скорректированная оценка разности разностей для расхода спиртосодержащих антисептиков для рук составила 4.50 L/1,000 койко-дней (95% CI: 3.61–5.39, P < 0.001). Данный рост соответствовал более высокому уровню соблюдения гигиены рук, наблюдавшемуся в интервенционных отделениях (Таблица 3).

Ежемесячная тенденция качества управления сестринским делом также продемонстрировала более четкое различие после внедрения. В отделениях интервенционной группы показатели выросли с исходного диапазона от 75,8 до 78,7 до диапазона после интервенции от 85,2 до 88,3. В контрольных отделениях изменения были более умеренными: с исходного диапазона от 74,4 до 76,1 до диапазона после интервенции от 77,2 до 80,1 (Рисунок 4).

Соблюдение правил гигиены рук в зависимости от профессиональной роли и момента выполнения процедуры
Анализ в подгруппах показал, что соблюдение правил гигиены рук улучшилось во всех наблюдаемых профессиональных группах в отделениях, где проводилось вмешательство. Среди медицинских сестер уровень соблюдения вырос с 72.7% до 82.9%. Среди врачей — с 59.6% до 73.3%. Среди младшего медицинского персонала — с 54.8% до 67.6%. В контрольных отделениях за тот же период наблюдался меньший рост: с 72.3% до 77.4% среди медицинских сестер, с 57.5% до 61.2% среди врачей и с 53.3% до 59.2% среди младшего медицинского персонала (Рисунок 5A).

Улучшения также наблюдались по всем пяти моментам гигиены рук в отделениях, где проводилось вмешательство. Соблюдение правил перед контактом с пациентом увеличилось с 56.4% до 76.4%, а соблюдение правил перед чистыми или асептическими процедурами — с 69.0% до 87.0%. Соблюдение правил после контакта с биологическими жидкостями увеличилось с 76.7% до 85.6%, в то время как соблюдение правил после контакта с пациентом возросло с 71.5% до 84.2%. Соблюдение правил после прикосновения к предметам в окружении пациента увеличилось с 56.4% до 71.6%. Описательно наибольший абсолютный прирост наблюдался в тех моментах, показатели которых были ниже на исходном уровне, особенно перед контактом с пациентом и после прикосновения к предметам в окружении пациента. Однако, в соответствии с исследовательским характером этих оценок подгрупп, формальные статистические тесты на превосходство между подгруппами (например, оценка того, значительно ли превосходила одна профессиональная роль или один момент гигиены рук другую роль или момент на уровне доверительного интервала 95%) не проводились, и эти различия следует интерпретировать описательно (Рисунок 5B).

Проверки чувствительности и устойчивости
Комплексные проверки чувствительности и устойчивости подтвердили, что наши основные и дополнительные результаты оказались высокоустойчивыми и не были обусловлены месяцем перехода при первоначальном внедрении или сезонными колебаниями календарных месяцев. Полные подробные результаты этих анализов чувствительности представлены в Дополнительном файле 2.

Таким образом, внедрение комплекса мер по управлению гигиеной рук на основе цикла PDCA привело к комплексным и стабильным улучшениям в целевых клинических и административных областях. Вмешательство было связано со значительным и устойчивым повышением соблюдения правил гигиены рук на уровне отделений и одновременным снижением частоты внутрибольничных инфекций. Кроме того, эти поведенческие и клинические преимущества были объективно подтверждены увеличением расхода спиртовых антисептиков для рук и значительным повышением общих показателей качества сестринского ухода.

ДОСТУПНОСТЬ ДАННЫХ:
Все необработанные данные, подтверждающие выводы этого исследования, включая полностью деидентифицированный ежемесячный аналитический набор данных на уровне отделений, были помещены в открытый репозиторий для обеспечения полной прозрачности и воспроизводимости. Полный набор данных находится в открытом доступе в Zenodo по следующему цифровому идентификатору объекта (DOI) или URL-адресу: https://zenodo.org/records/21242367.

Рисунок 1: Дизайн исследования и рабочий процесс управления гигиеной рук на основе цикла PDCA. (A) Контролируемый дизайн «до и после», включающий 16 стационарных отделений: 8 отделений в группе вмешательства и 8 отделений в контрольной группе. Единицей анализа является отделение-месяц (n = 192 наблюдения). (B) График исследования, показывающий 6-месячный период до вмешательства и 6-месячный период после вмешательства. (C) Основные компоненты комплекса мер по управлению гигиеной рук на основе PDCA. (D) Ежемесячный сбор данных и оценка результатов. Сокращения: PDCA — Plan-Do-Check-Act (Планируй-Делай-Проверяй-Действуй); HAI — внутрибольничная инфекция; HH — гигиена рук; ABHR — спиртосодержащий антисептик для рук. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 2: Ежемесячный уровень соблюдения гигиены рук по группам. На графике представлены нескорректированные ежемесячные показатели соблюдения гигиены рук в процентах для основной группы (синий цвет) и контрольной группы (оранжевый цвет) на протяжении 12-месячного периода исследования. Вертикальная пунктирная линия обозначает начало вмешательства на основе цикла PDCA. Аналитической единицей является отделение-месяц. Сокращения: PDCA — Plan-Do-Check-Act (Планирование-Действие-Проверка-Коррекция). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 3Ежемесячный уровень внутрибольничного инфекционного процесса по группамНа графике представлена нескорректированная ежемесячная частота внутрибольничных инфекций (ВБИ) на 1000 койко-дней для группы вмешательства и контрольной группы. Вертикальная пунктирная линия указывает на начало внедрения вмешательства на основе цикла PDCA. Аналитической единицей является отделение-месяц. Сокращения: ВБИ — внутрибольничная инфекция; PDCA — цикл «Планирование-Действие-Проверка-Коррекция». Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 4: Ежемесячный показатель качества сестринского ухода по группам. На графике представлены нескорректированные средние ежемесячные баллы качества сестринского ухода (по шкале от 0 до 100) для основной и контрольной групп. Вертикальная пунктирная линия указывает на начало вмешательства на основе цикла PDCA. Единицей анализа является месяц работы отделения. Сокращения: PDCA — Plan-Do-Check-Act (Планируй-Делай-Проверяй-Действуй). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 5: Соблюдение гигиены рук в зависимости от профессиональной роли и момента гигиены рук. (A) Анализ подгрупп по соблюдению гигиены рук в зависимости от профессиональной роли (медицинские сестры, врачи и младший медицинский персонал) в отделениях вмешательства и контроля в периоды до и после вмешательства. (B) Анализ подгрупп по соблюдению гигиены рук в соответствии с пятью моментами ВОЗ в обеих группах. Данные представлены в виде совокупных описательных процентов; формальное статистическое тестирование на превосходство между этими исследовательскими подгруппами не проводилось. Нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Характеристика	Палаты интенсивной терапии	Контрольные группы (палаты)
Кол-во палат	8	8
Общее количество госпитализаций, n	8,757	8,548
Пациенто-дни, n	57,005	56,811
Количество зарегистрированных случаев гигиены рук, n	65,293	65,136
Количество наблюдаемых действий по гигиене рук, n	43,223	41,103
Исходный уровень соблюдения правил гигиены рук, %	66.2	63.1
Количество случаев внутрибольничных инфекций, n	403	352
Базовый уровень частоты ИСМП на 1 000 пациенто-дней	7.07	6.2
Средний балл качества сестринского ухода	76.7	75.4
Средний балл знаний о гигиене рук	82.6	81.2
Расход спиртовых средств для обработки рук, л/1000 пациенто-дней	44.2	42.6

Таблица 1: Исходные характеристики отделений вмешательства и контрольных отделений в период до начала вмешательства. Значения обобщены за 6-месячный период до начала вмешательства. HAI — внутрибольничная инфекция.

Группа	Интервенция	Интервенция	Контроль	Контроль
Период	До	После	До	После
Госпитализации, n	8,757	8,702	8,548	8,341
Пациенто-дни, n	57,005	55,404	56,811	53,220
Возможности гигиены рук, n	65,293	60,731	65,136	61,016
Действия по гигиене рук, n	43,223	50,517	41,103	40,740
Соблюдение гигиены рук, %	66.2	83.2	63.1	66.8
Случаи ИСМП, n	403	242	352	346
Частота ИСМП на 1,000 пациенто-дней	7.07	4.37	6.2	6.5
Балл за управление сестринским уходом, среднее	76.7	86.8	75.4	78.1
Балл за знания о гигиене рук, среднее	82.6	90.7	81.2	84.6
Потребление спиртосодержащих антисептиков для рук, L/1,000 пациенто-дней	44.2	50.3	42.6	44.2

Таблица 2: Сводка результатов до и после вмешательства по группам. Значения обобщены по отделениям за месяц (16 отделений; 192 наблюдения за отделениями в месяц). HH — гигиена рук; HAI — внутрибольничная инфекция; ABHR — спиртосодержащий антисептик для рук.

Показатель	Соблюдение гигиены рук, %	Частота ИСМП на 1 000 пациенто-дней	Балл качества сестринского ухода	Расход ABHR, L/1 000 пациенто-дней
Группа вмешательства, до	66.2	7.07	76.7	44.2
Группа вмешательства, после	83.2	4.37	86.8	50.3
Внутригрупповое изменение в группе вмешательства	17	−2.70	10.1	6.1
Контрольная группа, до	63.1	6.2	75.4	42.6
Контрольная группа, после	66.8	6.5	78.1	44.2
Внутригрупповое изменение в контрольной группе	3.7	0.3	2.8	1.6
Нескорректированный DID	13.3 процентных пункта	−3.01 на 1 000 пациенто-дней	7.3 балла	4.5 L/1 000 пациенто-дней
Модель	Биномиальная модель с кластеризацией на уровне отделений	Модель счета со смещением log(пациенто-дней)	Линейная модель с кластеризацией на уровне отделений	Линейная модель с кластеризацией на уровне отделений
Скорректированная оценка эффекта	Скорректированный DID OR = 2.38	Скорректированный DID IRR = 0.60	Скорректированный DID β = 7.37 балла	Скорректированный DID β = 4.50 L/1 000 пациенто-дней
95% ДИ	от 2.19 до 2.59	от 0.52 до 0.69	от 6.45 до 8.29	от 3.61 до 5.39
Значение P	<0.001	<0.001	<0.001	<0.001

Таблица 3: Оценки методом разности разностей для первичных и вторичных исходов. DID — метод разности разностей; OR — отношение шансов; IRR — отношение показателей заболеваемости; HAI — внутрибольничная инфекция; ABHR — спиртовой антисептик для рук. Оценка DID представляет собой эффект взаимодействия группы и периода.

Дополнительная таблица 1: Операционные определения, пороговые значения и формулы расчета переменных исследования. В этой подробной таблице приведены конкретные определения, источники данных, единицы анализа и методы расчета для всех переменных, оцениваемых в исследовании, включая первичные и вторичные исходы, показатели процесса и категоризацию подгрупп. Кроме того, в ней описаны заранее определенные количественные пороговые значения, используемые для инициации целевых корректирующих действий в рамках циклов управления Plan-Do-Check-Act (PDCA), а также предварительно установленные правила исключения данных по качеству. Сокращения: HAI — внутрибольничная инфекция; ABHR — спиртосодержащий антисептик для рук; PDCA — Plan-Do-Check-Act (Планирование-Действие-Проверка-Коррекция); OR — отношение шансов; IRR — отношение показателей заболеваемости. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Дополнительный файл 1: Подробные процедуры сбора данных, контроля качества и обработки пропущенных данных. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Дополнительный файл 2: Анализ чувствительности и устойчивости. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Обсуждение

Данное контролируемое исследование «до и после» демонстрирует, что комплекс мер по управлению гигиеной рук на основе цикла PDCA значительно повышает уровень комплаентности, снижает частоту возникновения внутрибольничных инфекций (ВБИ) и улучшает качество сестринского менеджмента. В отличие от мероприятий, опирающихся исключительно на общее обучение, наш подход переводит мультимодальные стратегии в повторяемый цикл управления на уровне отделения. Наши результаты согласуются с данными международной литературы, демонстрирующими широкую эффективность мультимодальных программ в снижении уровня инфекций, связанных со здравоохранением^7,17. Однако по сравнению с общепринятыми методами наша непрерывная система с обратной связью на основе данных помогает поддерживать показатели там, где разовые кампании часто оказываются неэффективными, несмотря на значительные административные усилия и ресурсы, которые требуются для реализации таких программ интенсивного мониторинга во всем мире¹⁷.

Механическая прочность структуры PDCA заключается в её итеративном характере, сочетающем базовый анализ разрывов, прямое наблюдение, обратную связь и целенаправленные корректирующие действия¹¹. Связывая поведенческие результаты с показателями HAI и баллами качества сестринского ухода, мы демонстрируем, что гигиена рук лучше всего регулируется как институциональная практика, а не как изолированное индивидуальное поведение. Целевой аудит и обратная связь могут успешно улучшить практику, если они конкретны, своевременны и привязаны к заранее определенным пороговым значениям корректирующих действий¹⁸. Кроме того, хотя улучшение гигиены рук обычно связано со снижением риска инфекций, величина этого эффекта варьируется⁸, что подчеркивает, почему наш процесс с замкнутым контуром систематически устраняет средовые барьеры и препятствия в рабочем процессе, а не полагается только на пассивные напоминания.

Практическая значимость наших выводов заключается в необходимости индивидуального, ориентированного на конкретную роль подкрепления. Анализ в подгруппах выявил устойчивые различия в соблюдении правил между врачами, медсестрами и младшим медицинским персоналом, что тесно согласуется с более широкой международной литературой, подчеркивающей, как профессиональная социализация и ограничения рабочих процессов глубоко влияют на соблюдение правил в зависимости от роли. Это подтверждает, что, хотя стандартизированный комплекс мероприятий повышает общий базовый уровень эффективности, укоренившиеся различия в профессиональных ролях требуют нюансированной, специфической обратной связи¹⁹. Кроме того, значительный прогресс в тех моментах, где показатели на базовом уровне были ниже, например, перед контактом с пациентом, свидетельствует о том, что целевое управление может успешно устранять конкретные точки клинического риска.

Несмотря на достоверность наших результатов, следует учитывать несколько ограничений. Во-первых, соблюдение гигиены рук, измеренное путем прямого наблюдения, несет в себе внутренний риск возникновения эффекта Хоторна, при котором показатели соблюдения могут искусственно повышаться во время мониторинга¹². Во-вторых, при интерпретации устойчивости результатов остаются значимыми неучтенные факторы на уровне отделений и барьеры для программ аудита и обратной связи, такие как нагрузка на рабочий процесс и «усталость» от обратной связи²⁰. Наконец, снижение частоты ИСМП следует интерпретировать с осторожностью, поскольку инфекции многофакторны, и очень высокий уровень соблюдения гигиены рук не всегда приводит к дальнейшему пропорциональному снижению уровня инфицирования²¹. Тем не менее, в заключение следует отметить, что данное исследование предлагает практическую, устойчивую модель внедрения гигиены рук в систему повседневного управления отделением. Будущие исследования должны использовать многоцентровые схемы и дополнительные методы мониторинга для дальнейшего подтверждения устойчивости этого цикла, основанного на данных.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Спиртовой антисептик для рук	Компания 3M, Сент-Пол, Миннесота, США	Поскольку исходный текст не был предоставлен, пожалуйста, введите текст, который необходимо перевести.	Использовалось медицинским персоналом для гигиенической обработки рук в течение периода исследования.
Учет расхода спиртосодержащих средств для обработки рук	Журналы учета расходных материалов отделения / Система госпитальной логистики	Пожалуйста, предоставьте исходный текст для перевода.	Используется для расчета потребления спиртосодержащих средств для обработки рук, стандартизированного по количеству пациенто-дней.
GraphPad Prism	GraphPad Software, Сан-Диего, Калифорния, США	Версия 9.0	Используется для подготовки рисунков и сверки графических результатов с итоговыми статистическими данными.
Тест на знание правил гигиены рук	Исследовательская группа / Медсестры по инфекционному контролю	Пожалуйста, предоставьте исходный текст для перевода.	Структурированный 0–100 тестов; используются для оценки медицинских работников’ знания о показаниях к гигиенической обработке рук, процедурах, использовании перчаток и критических точках риска возникновения инфекций.
Записи эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями	Отдел инфекционного контроля больницы	Поскольку исходный текст не был предоставлен, пожалуйста, введите текст, который необходимо перевести.	Используется для выявления случаев внутрибольничных инфекций за месяц и подтверждения событий инфицирования с использованием клинических, микробиологических данных, сведений о приеме лекарственных препаратов, показателей температуры, данных визуализации и журналов отделений.
IBM SPSS Statistics	IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк, США	Версия 27.0	Используется для описательной статистики и таблиц сравнения исходных показателей.
Форма оценки качества сестринского менеджмента	Отдел управления сестринским персоналом больницы	Поскольку исходный текст не был предоставлен, пожалуйста, введите текст, который необходимо перевести.	Структурированный 0–Форма оценки из 100 баллов; используется для ежемесячного контроля управления гигиеной рук, документации по инфекционному контролю, наличия расходных материалов, обучения персонала, анализа результатов аудита, санитарного содержания среды и внедрения корректирующих действий.
Форма корректирующих действий PDCA	Исследовательская группа / Отдел инфекционного контроля	Поскольку исходный текст не был предоставлен, пожалуйста, введите текст, который необходимо перевести. Я готов выполнить перевод в соответствии с вашими требованиями к академическому стилю, научной точности и терминологической последовательности для JoVE.	Форма наблюдения за отделением по месяцам; используется для регистрации кода отделения, месяца, профессиональной роли, момента гигиены рук, возможностей для гигиены рук и выполненных действий по гигиене рук.
Пакеты R: stats, MASS, sandwich, lmtest	R Foundation / CRAN	Версии, совместимые с R 4.3.2	Используется для регрессионного моделирования, моделей подсчета, получения робастных стандартных ошибок и статистического вывода.
программное обеспечение R	R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия	Версия 4.3.2	Используется для моделей разности разностей, моделей Пуассона/отрицательного биномиального распределения, кластеризованных стандартных ошибок, анализа в подгруппах и анализа чувствительности.
Стандартизированная форма наблюдения за гигиеной рук	Исследовательская группа / Отдел инфекционного контроля	Поскольку исходный текст не был предоставлен, пожалуйста, отправьте содержимое, которое необходимо перевести.	Форма наблюдения за отделением по месяцам; используется для регистрации кода отделения, месяца, профессиональной роли, момента гигиены рук, возможностей для гигиены рук и выполненных действий по гигиене рук.
Административная документация отделения	Административная система больницы	Поскольку исходный текст не был предоставлен, пожалуйста, введите текст, который необходимо перевести.	Используется для получения данных о количестве госпитализаций, пациент-днях и показателях нагрузки на отделение для расчета знаменателя и базового сравнения.