Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Исследовательская статья
В данном ретроспективном исследовании были проанализированы 150 пациенток с трубной беременностью для выявления предикторов разрыва маточной трубы. Независимыми факторами риска оказались наличие в анамнезе воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), уровень сывороточного хорионического гонадотропина человека (β-hCG) > 3,000 IU/L, соотношение нейтрофилов к лимфоцитам (NLR) ≥ 4 и ультразвуковое обнаружение желточного мешка.
Разрыв маточной трубы является основной причиной внутрибрюшного кровотечения и материнской смертности на ранних сроках беременности. Своевременное выявление пациентов из группы высокого риска имеет важное клиническое значение; однако стандартизированные прогностические инструменты, объединяющие многомерные показатели, остаются ограниченными, особенно для китайской популяции. Целью данного исследования было изучение клинических, лабораторных и ультразвуковых предикторов разрыва трубы при внематочной беременности и получение данных для ранней оценки рисков. В данное ретроспективное исследование были включены 150 пациенток с трубной беременностью, прошедших хирургическое или медикаментозное лечение в нашей больнице в период с января 2023 по декабрь 2025 года. На основании интраоперационных данных или ультразвуковой диагностики пациентки были разделены на группу с разрывом трубы (n = 51) и группу без разрыва (n = 99). Были проанализированы клинические характеристики, лабораторные показатели [сывороточный хорионический гонадотропин человека (β-hCG), прогестерон, гемоглобин и отношение нейтрофилов к лимфоцитам (NLR)], а также ультразвуковые признаки. Для выявления независимых факторов риска разрыва трубы были проведены одномерный и многофакторный логистический регрессионный анализы. У пациенток в группе с разрывом трубы наблюдались значимо более высокие показатели наличия в анамнезе воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) и умеренной или сильной боли в животе (P < 0.05). Уровни сывороточного β-hCG и NLR были значимо повышены в группе с разрывом (P < 0.05). Данные ультразвукового исследования показали больший диаметр образования в придатках, большую глубину свободной жидкости в полости малого таза и более высокую частоту регистрации сердечной активности плода в случаях разрыва (P < 0.05). Многофакторный логистический регрессионный анализ определил наличие ВЗОМТ в анамнезе (отношение шансов [OR] = 2.983, 95% доверительный интервал [CI]: 1.306–6.811, P = 0.009), уровень сывороточного β-hCG > 3,000 IU/L (OR = 4.119, 95% CI: 1.661–10.214, P = 0.002), NLR ≥ 4 (OR = 3.597, 95% CI: 1.613–8.023, P = 0.002) и ультразвуковое обнаружение желточного мешка (OR = 2.506, 95% CI: 1.015–6.190, P = 0.046) в качестве независимых факторов риска разрыва трубы. Эти факторы могут помочь в ранней клинической стратификации рисков и принятии решений.
Внематочная беременность представляет собой имплантацию и развитие оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки, причем примерно в 95% случаев она возникает в маточных трубах1. Внематочная беременность является распространенной причиной острых состояний в области живота в акушерстве и гинекологии, с частотой возникновения примерно 1%–2% среди женщин репродуктивного возраста2. Несмотря на широкое применение в последние годы трансвагинального ультразвукового исследования (ТВУЗИ) высокого разрешения и динамического мониторинга уровня бета-хорионического гонадотропина (β-hCG) в сыворотке крови, что позволило осуществлять раннюю диагностику и консервативное лечение (например, с использованием метотрексата или выжидательную тактику) большинства случаев внематочной беременности, разрыв трубы остается самым серьезным и летальным осложнением внематочной беременности3,4,5.
Когда стенка маточной трубы разрывается из-за инвазии трофобласта и роста эмбриона, это может привести к массивному внутрибрюшному кровотечению, геморрагическому шоку и даже смерти матери. Согласно статистике, смерти, вызванные разрывом при внематочной беременности, составляют от 6% до 13% всех случаев материнской смертности на ранних сроках беременности6. Следовательно, в клиническом ведении внематочной беременности точная и быстрая идентификация пациентов с высоким риском разрыва до того, как он произойдет, является основной проблемой, с которой сталкиваются отделения экстренной акушерской и гинекологической помощи. Точное прогнозирование может помочь врачам определить необходимость экстренного хирургического вмешательства, позволяя при этом избежать избыточного лечения пациентов с низким риском и сохранить фертильность7. Предыдущие исследования показали, что разрыв при внематочной беременности представляет собой сложный патофизиологический процесс, включающий множество факторов, в том числе анатомические особенности места имплантации оплодотворенной яйцеклетки, инвазивную способность трофобласта, локальный микроокружение организма пациента и системный иммунно-воспалительный ответ8,9.
Традиционные факторы риска разрыва в основном включают длительную аменорею, наличие внематочной беременности в анамнезе, высокие уровни β-hCG в сыворотке крови, а также ультразвуковые признаки крупных образований в области придатков или наличие эмбриональных полюсов и сердцебиения. Однако чувствительность и специфичность одного индикатора при прогнозировании разрыва маточной трубы часто ограничены. В настоящее время во многих исследованиях изучались прогностические факторы разрыва трубы, но результаты не вполне совпадают. Некоторые работы указывают на то, что уровни β-hCG в сыворотке крови связаны с риском разрыва10, в то время как в других исследованиях такая связь не была обнаружена. Кроме того, потенциальными прогностическими факторами считаются такие клинические и ультразвуковые признаки, как боль в животе, скопление жидкости в полости малого таза и размер образования11. В последние годы было установлено, что некоторые воспалительные показатели, такие как отношение числа нейтрофилов к числу лимфоцитов (NLR) и отношение числа тромбоцитов к числу лимфоцитов, также связаны с разрывом трубы12.
В последние годы широкое внимание привлекло использование показателей системного воспалительного ответа для прогнозирования острых состояний брюшной полости и акушерских осложнений. Среди них NLR, являясь неспецифическим системным иммуновоспалительным маркером, в многочисленных исследованиях был признан тесно связанным с патологическим прогрессированием внематочной беременности благодаря простоте получения, низкой стоимости и способности чувствительно отражать воспалительный статус организма13. Инвазия трофобласта в мышечный слой маточной трубы может вызвать локальные воспалительные реакции и некроз тканей. Высвобождение цитокинов в результате этого локального повреждения может привести к увеличению числа циркулирующих нейтрофилов и снижению количества лимфоцитов. Тем не менее, все еще недостаточно крупномасштабных и систематических исследований комплексной ценности таких лабораторных показателей, как NLR, в сочетании с традиционным ультразвуковым исследованием и клиническими признаками для прогнозирования разрыва внематочной беременности, особенно в китайской популяции, а существующие выводы исследований остаются спорными14,15,16.
Хотя в ряде исследований изучались факторы риска разрыва маточной трубы, многие из них были ограничены малым размером выборки, оценкой только одного биомаркера или недостаточным объемом данных по китайской популяции. Отношение числа нейтрофилов к числу лимфоцитов (NLR) является легкодоступным воспалительным биомаркером, который не подвергался систематической оценке совместно с клиническими симптомами и ультразвуковыми параметрами в когортах пациентов из Китая. В связи с этим в данной работе был проведен ретроспективный анализ клинических, лабораторных и ультразвуковых данных 150 пациенток с внематочной беременшью по типу трубной, проходивших лечение в нашей клинике в период с января 2023 года по декабрь 2025 года. Целью исследования было выявление факторов, связанных с разрывом трубы, с помощью многофакторной логистической регрессии, а также получение данных для обоснования ранней оценки рисков и принятия клинических решений.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол исследования был одобрен комитетом по этике Центральной городской больницы Цзиньхуа (2026, номер этического одобрения 277). В связи с ретроспективным дизайном исследования требование о получении информированного согласия было отменено. Сбор и ретроспективный анализ данных проводились в соответствии с Хельсинкской декларацией17. В исследовании использовались обезличенные медицинские карты, и прямой контакт с участниками отсутствовал.
Объекты исследования
Идентификация и отбор пациентов
В данном ретроспективном исследовании была проанализирована система электронных медицинских карт больницы на предмет наличия записей с кодом трубной беременности (Международная классификация болезней, 10-й пересмотр [МКБ-10], код O00.1) за период с января 2023 по декабрь 2025 года. Первичный поиск выявил 187 потенциально подходящих записей. Два обученных рецензента независимо проверили все записи на соответствие критериям включения и исключения; разногласия разрешались старшим лечащим врачом. В общей сложности все критерии были соблюдены у 150 пациентов, которые и были включены в исследование (Рисунок 1).
Разделение на группы с разрывом и без разрыва
Пациенты были распределены по группам, при этом для случаев хирургического лечения в качестве основного эталонного стандарта использовалась прямая интраоперационная визуализация. Для хирургически прооперированных пациентов разрыв определялся как видимый полнослойный дефект стенки трубы с активным кровотечением или гемоперитонеумом в объеме ≥500 mL, потребовавшим гемостаза. Неразрывом трубы считалось ее целостное состояние без дефекта стенки, независимо от степени расширения или полнокровия. Для пациентов, которым изначально проводилось консервативное лечение, разрыв диагностировался только в тех случаях, когда при УЗИ обнаруживалось образование с нечеткими контурами и большой объем свободной жидкости (глубина >3 cm), наблюдалась гемодинамическая нестабильность (индекс шока ≥ 1.0) и впоследствии была проведена экстренная операция. Пациенты классифицировались как группа без разрыва, если образование оставалось целостным без прогрессирующего накопления жидкости, им назначали метотрексат или выжидательную тактику, что приводило к снижению уровня β-hCG до небеременных значений без хирургического вмешательства. При противоречии между данными операции и УЗИ приоритет отдавался интраоперационным находкам. Спорные случаи рассматривались двумя старшими лечащими врачами.
Критерии включения>
Пациентки включались в исследование, если диагноз «трубная беременность» был подтвержден послеоперационным патоморфологическим исследованием или совокупностью клинических данных, результатов анализа сыворотки крови на β-hCG и трансвагинальной ультрасонографии (TVUS). Требовалось наличие полного анамнеза и записей физикального обследования при поступлении. Также требовались данные общего анализа крови, показателей коагуляции, уровни β-hCG и прогестерона в сыворотке крови, полученные в течение 24 h после поступления. Необходимо было проведение гинекологического трансвагинального или трансабдоминального ультразвукового исследования в течение 24 h после поступления.
Для пациентов, получавших консервативное лечение, диагноз внематочной беременности в маточных трубах подтверждался на основании всех трех следующих критериев: уровень β-hCG в сыворотке выше институциональной дискриминационной зоны (>1,500 IU/L) с субоптимальным приростом (<66% через 48 ч); данные ТРУЗИ, демонстрирующие образование в области придатков, отдельное от яичника, при отсутствии внутриматочного плодного яйца; и клинические симптомы, соответствующие внематочной беременности. Пациентам с β-hCG < 1,500 IU/L диагноз ставился на основании серийных измерений β-hCG, показавших аномальную кинетику, в сочетании с данными ультразвукового исследования, указывающими на внематочную беременность, включая наличие образования в области придатков, пустую полость матки и/или свободную жидкость.
Критерии исключения
Из исследования были исключены пациентки с шейной, яичниковой, абдоминальной, рудиментарным рогом, гетеротопической или другими формами внематочной беременности, не связанными с маточными трубами. Пациентки исключались при наличии сопутствующих заболеваний, которые могли повлиять на маркеры воспаления или риск кровотечения, включая печеночную недостаточность (аланинаминотрансфераза или аспартатаминотрансфераза >3 раз выше верхней границы нормы), почечную недостаточность (креатинин >2,0 mg/dL), сердечную недостаточность III или IV класса по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, активную злокачественную опухоль или гематологическое заболевание (гемоглобин <7 g/dL или количество тромбоцитов <50 × 109/L). Также исключались пациентки с острыми или хроническими инфекционными заболеваниями, такими как пневмония или острый гастроэнтерит, либо с аутоиммунными заболеваниями, которые могли повлиять на количество лейкоцитов в периферической крови. Были исключены пациентки, получавшие иммуносупрессоры, глюкокортикоиды или перенесшие переливание крови в течение 2 недель до поступления. До распределения по группам из исследования исключались пациентки с отсутствием любых ключевых переменных, необходимых для анализа, включая показатель по визуально-аналоговой шкале при поступлении, уровень сывороточного β-hCG, показатели общего анализа крови (количество лейкоцитов, абсолютное количество нейтрофилов и абсолютное количество лимфоцитов) или данные ультразвукового исследования (диаметр придаткового образования и глубина жидкости в полости таза).
Сбор данных и определения показателей
Демографические характеристики и медицинский анамнез
Регистрируемыми переменными были возраст, индекс массы тела (ИМТ), продолжительность аменореи, паритет, наличие воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) в анамнезе, наличие внематочной беременности в анамнезе, перенесенные операции на органах малого таза или брюшной полости, использование вспомогательных репродуктивных технологий для достижения беременности и курение. Наличие ВЗОМТ в анамнезе определялось как документально подтвержденный клинический диагноз в медицинской карте, а не только на основании сообщения пациента. Курение определялось как любое употребление табака в течение 3 месяцев до госпитализации, независимо от ежедневного количества.
Клинические проявления
Интенсивность абдоминальной боли оценивали с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ)18,19, при этом показатель >5 указывал на умеренную или сильную боль20. Принимающая медсестра фиксировала показатель ВАШ в течение 2 ч после прибытия, используя горизонтальную линию длиной 10 см, где 0 означало отсутствие боли, а 10 — самую сильную из представимых болей. Наличие или отсутствие вагинального кровотечения регистрировали по результатам осмотра при поступлении; кровотечением считали активное кровотечение, наблюдаемое при осмотре в зеркалах, или сообщенную пациентом потерю крови из половых путей в течение предшествующих 24 ч, включая минимальные кровянистые выделения. Индекс шока (ИШ) рассчитывали как отношение частоты сердечных сокращений к систолическому артериальному давлению, используя первые задокументированные показатели основных функций организма при поступлении. Поскольку ИШ ≥ 0.81 ассоциирован с разрывом21, в каждой группе фиксировали количество пациентов с ИШ > 0.8.
Лабораторные исследования
Были извлечены результаты анализов венозной крови, полученные при экстренном визите или при первой госпитализации. Образцы периферической венозной крови собирали в течение 30 мин после поступления. Параметры общего анализа крови измеряли в пробирках с антикоагулянтом этилендиаминтетрауксусной кислотой калия (K₂-EDTA) с помощью автоматического гематологического анализатора. Образцы сыворотки для анализа на β-hCG и прогестерон получали в пробирках с сепаратором; их выдерживали при комнатной температуре в течение 30 мин для формирования сгустка, а затем центрифугировали при 1500 × g в течение 10 мин при температуре окружающей среды. Концентрации β-hCG и прогестерона в сыворотке измеряли с помощью анализатора для электрохемилюминесцентного иммуноанализа. Регистрируемые переменные включали β-hCG в сыворотке, прогестерон в сыворотке, гемоглобин (Hb), общее количество лейкоцитов (WBC), абсолютное количество нейтрофилов (NEU), абсолютное количество лимфоцитов (LYM) и NLR, рассчитанное как NEU/LYM. Для обоих анализаторов с каждой серией проб проводили ежедневную калибровку и трехступенчатый внутренний контроль качества. Суммарные коэффициенты вариации в период исследования составляли ≤4.2% для β-hCG и ≤5.1% для прогестерона. Диапазон измерений анализа на β-hCG составлял 0.100–10,000 IU/L; образцы с концентрацией выше 10,000 IU/L автоматически разбавляли и анализировали повторно. Лабораторные референсные значения составили: Hb 110–150 g/L, WBC 3.5–9.5 × 109/L, NEU 1.8–6.3 × 109/L, LYM 1.1–3.2 × 109/L, β-hCG < 5 IU/L у пациентов без беременности и прогестерон 0.2–1.5 ng/mL в фолликулярной фазе. В предыдущих исследованиях сообщалось о повышенном риске разрыва маточной трубы при уровне β-hCG в сыворотке > 3,000 IU/L22 и NLR ≥ 423; следовательно, эти пороговые значения фиксировались для обеих групп.
Мониторинг уровня β-ХГЧ в сыворотке крови
У всех пациенток с подозрением на внематочную беременность при поступлении измеряли уровень β-ХГЧ в сыворотке крови. Для пациенток, находившихся под динамическим наблюдением или получавших метотрексат, серийные измерения проводились на 4-й и 7-й дни, а затем еженедельно до снижения концентрации до <5 IU/L в соответствии с протоколом учреждения. Снижение уровня < 15% между 4-м и 7-м днями, а также выход на плато или повышение концентрации становились основанием для повторного обследования и рассмотрения вопроса о хирургическом вмешательстве. Для пациенток, которым была проведена немедленная операция, в анализе использовалось только исходное значение β-ХГЧ. Все измерения выполнялись на одном и том же анализаторе для электрохемилюминесцентного иммуноанализа с диапазоном 0.100–10,000 IU/L; образцы с концентрацией выше 10,000 IU/L автоматически разбавлялись с последующим повторным анализом.
Признаки ультразвуковой визуализации
Был изучен первый гинекологический ультразвуковой отчет, полученный при поступлении. Регистрируемыми параметрами были максимальный диаметр образования в придатках, глубина свободной жидкости в полости малого таза, обнаружение желточного мешка и обнаружение плодного полюса с сердечной деятельностью. Максимальный диаметр образования в придатках фиксировался как наибольший линейный размер в трех ортогональных плоскостях. Глубина жидкости в малом тазу измерялась как максимальный переднезадний диаметр анэхогенного или эхогенного скопления жидкости в Дугласовом пространстве в сагиттальном сечении. Обнаружение желточного мешка и сердечная деятельность плода регистрировались как бинарные переменные. Сердечная деятельность плода определялась как видимая пульсация > 100 ударов/мин, подтвержденная в режиме кино (motion mode) или с помощью цветного доплеровского картирования. Все изображения сохранялись в системе архивации и передачи изображений (PACS). Случайная выборка в 20% была переизмерена офлайн вторым ослепленным рецензентом; коэффициент внутриклассовой корреляции составил >0,90.
Извлечение данных и контроль качества
Двое подготовленных рецензентов независимо извлекали данные с использованием стандартизированной формы отчета о клиническом случае; при этом они не знали, к какой группе исходов относится тот или иной случай. Рецензенты прошли 2-часовой тренинг, включавший правила заполнения формы, определения переменных и навигацию по исходным документам. Согласованность между рецензентами оценивалась на случайной выборке в 10% (κ ≥ 0,90 для всех категориальных переменных). Расхождения в записях устранялись путем повторного изучения исходных документов; в случае сохранения разногласий решение принималось старшим лечащим врачом; менее чем для 5% переменных потребовалось такое решение.
Статистический анализ
Предположения о распределении непрерывных переменных оценивали с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Переменные с нормальным распределением представляли в виде среднего значения ± стандартного отклонения и сравнивали между группами с помощью t-критерия для независимых выборок. Переменные без нормального распределения представляли в виде медианы (первый квартиль [Q1], третий квартиль [Q3]) и анализировали с помощью U-критерия Манна-Уитни. Категориальные переменные представляли как n (%) и оценивали с помощью критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера в зависимости от частоты заполнения ячеек. Потенциальные предикторы разрыва маточных труб исследовали с помощью одномерного и многофакторного логистического регрессионного анализа. Статистическую значимость определяли по двустороннему значению P < 0,05.
Поскольку пациенты с отсутствующими ключевыми переменными были исключены в соответствии с критериями исключения, импутация данных не потребовалась (анализ полных случаев). Предикторы-кандидаты с P < 0.05 в однофакторном анализе были включены в многофакторную модель логистической регрессии. Для оценки мультиколлинеарности рассчитывался фактор инфляции дисперсии (VIF); значения ниже 5 интерпретировались как отсутствие значимой коллинеарности между предикторами.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Исходные характеристики
В данное исследование было включено 150 пациенток с трубной беременностью, из которых 51 (34,0%) составила группа с разрывом трубы и 99 (66,0%) — группа без разрыва. Как показано в Таблице 1, между группами не было обнаружено статистически значимых различий по возрасту, ИМТ, количеству беременностей, количеству родов, сроку аменореи, наличию эктопической беременности в анамнезе, перенесенным операциям на органах малого таза или брюшной полости, применению вспо...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Многофакторный анализ в данном исследовании показал, что уровень β-hCG в сыворотке крови > 3 000 IU/L является независимым фактором риска разрыва маточной трубы при трубной беременности. β-hCG секретируется эмбриональными синцитиотрофобластами, и его концентрация в сыворотке может отражать пролиферативную активность и метаболический уровень трофобласта24. При нормальной intrauterine-беременности эндометрий подвергается достаточной децидуальной реакции, формируя физические и иммунные барьеры для...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Нет данных
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Автоматический гематологический анализатор | Sysmex Corporation, Kobe, Japan | XN-9000 | Используется для определения общего анализа крови |
| Анализатор для электрохемилюминесцентного иммуноанализа | Roche Diagnostics, Mannheim, Germany | Cobas e601 | Используется для измерения уровней β-хГЧ и прогестерона в сыворотке крови |
| Вакуумная пробирка для сбора крови с K2-ЭДТА | Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ, USA | Vacutainer K2-EDTA | Используется для сбора крови для общего анализа |
| Программное обеспечение для расчета размера выборки | Heinrich Heine University, Düsseldorf, Germany | G*Power, version 3.1.9.7; RRID: SCR_013726 | Используется для оценки размера выборки |
| Пробирка с сепаратором сыворотки | Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ, USA | Vacutainer SST | Используется для сбора сыворотки крови для определения β-хГЧ и прогестерона |
| Статистическое программное обеспечение | IBM Corp., Armonk, NY, USA | SPSS Statistics, version 25.0; RRID: SCR_002865 | Используется для статистического анализа |
| Система ультразвукового исследования | GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA | Voluson E8 | Оснащена трансвагинальным датчиком RIC5-9-D (5-9 MHz) и трансабдоминальным конвексным датчиком C1-5-D (3.5-5 MHz) |
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.