Обзорная статья

Сердечная недостаточность, ассоциированная с сахарным диабетом, после чрескожного коронарного вмешательства: молекулярные механизмы и перспективы раннего многоцелевого терапевтического воздействия

72 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/72255

⸱

21 августа 2026 г.

 ,  ,  ,  , 
1Department of Cardiovascular, Doctor's degree, Weifang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Shandong Second Medical University, 2Department of Neurosurgery, The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, 3Department of Cardiovascular, Doctor's degree, HTRM Cardiovascular Hospital

В этой статье

Краткое содержание

В данном обзоре рассматриваются молекулярные механизмы, лежащие в основе сердечной недостаточности, ассоциированной с сахарным диабетом, после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), и освещаются стратегии ранней многоцелевой терапии, включая ингибиторы SGLT2, агонисты рецепторов GLP-1 и метаболические модуляторы, в рамках интегрированной системы клинического внедрения.

Аннотация

Сахарный диабет (СД) является основным независимым фактором риска развития сердечной недостаточности (СН) после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Метаболические нарушения, связанные с СД, включая инсулинорезистентность, гипергликемию и измененное использование субстратов, способствуют повреждению миокарда и неблагоприятному ремоделированию желудочков через множество взаимосвязанных молекулярных путей. В данном обзоре систематически рассматриваются патофизиологические механизмы, лежащие в основе развития СН после ЧКВ у пациентов с СД и ишемической болезнью сердца, с особым акцентом на метаболическую дисфункцию кардиомиоцитов, воспалительную сигнализацию, пути гибели клеток и микрососудистые повреждения. Диабетический миокард характеризуется предрасположенностью к маладаптивным реакциям на стрессоры, связанные с ЧКВ, включая ишемическо-реперфузионное повреждение, контраст-индуцированную нефропатию и воспаление, ассоциированное со стентированием, что повышает риск развития СН. На основе этих механистических представлений рассматриваются новые биомаркеры для ранней стратификации рисков и прогностического моделирования, а также многоцелевые терапевтические стратегии. К ним относятся кардиопротективные глюкозаснижающие препараты, такие как ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2) и агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1RA), модуляторы метаболизма миокарда и комплексные мультидисциплинарные подходы к лечению. Интеграция клинических, молекулярных и визуализационных биомаркеров может способствовать раннему выявлению пациентов высокого риска и поддержать внедрение персонализированных терапевтических вмешательств. В совокупности имеющиеся данные создают механистическую и клинически значимую основу для предотвращения прогрессирования СН и улучшения сердечно-сосудистых исходов у пациентов с СД, перенесших ЧКВ.

Введение

Сахарный диабет (СД) представляет собой распространенное метаболическое расстройство, характеризующееся стойкой гипергликемией, инсулинорезистентностью (ИР) и дислипидемией, каждая из которых оказывает неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему1,2. Среди сердечно-сосудистых осложнений ишемическая болезнь сердца (ИБС) особенно часто встречается у пациентов с СД и вносит значительный вклад в глобальные показатели заболеваемости и смертности. СД и ИБС взаимодействуют через метаболические нарушения, которые усиливают развитие атеросклероза, эндотелиальную дисфункцию, воспаление и ремоделирование миокарда3. Эти патофизиологические изменения в совокупности повышают риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, включая инфаркт миокарда (ИМ) и сердечную недостаточность (СН), особенно после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) — распространенной стратегии реваскуляризации при лечении ИБС4.

Эпидемиологические исследования продемонстрировали более высокую частоту серьезных нежелательных сердечно-сосудистых событий (MACE) у пациентов с сахарным диабетом, подвергающихся чрескожевному коронарному вмешательству (PCI). На молекулярном уровне вызванные диабетом метаболические нарушения создают среду, способствующую повреждению и дисфункции миокарда5. Гипергликемия и инсулинорезистентность (IR) приводят к изменению утилизации субстратов, митохондриальной дисфункции и усилению окислительного стресса в кардиомиоцитах. Воспаление и иммунная активация играют ключевую роль в развитии сердечно-сосудистых осложнений, связанных с диабетом6. В клинической практике пациенты с ишемической болезнью сердца (CAD) и сахарным диабетом, перенесшие PCI, склонны к более неблагоприятным госпитальным и долгосрочным исходам, включая более высокие показатели сердечной недостаточности (HF) и смертности. Примечательно, что сочетание предшествующего сахарного диабета (DM) и острых повреждений, связанных с PCI (например, реперфузионного повреждения и микроэмболии), создает феномен «двойного удара», который ускоряет развитие послепроцедурной HF. Патофизиологию HF после PCI у пациентов с DM можно представить в виде модели «двух ударов»: «первый удар» представляет собой хроническую метаболическую/воспалительную подготовку при диабете, а «второй удар» включает острые стрессоры, связанные с PCI (ишемия, вызванная баллоном, реперфузионное повреждение, механическая травма сосуда, дистальная микроэмболия и воспаление, вызванное стентом). В миокарде при диабете, где митохондрии дисфункциональны, антиоксидантная защита истощена, а инфламмасома NLRP3 активирована, та же степень стресса при PCI вызывает непропорционально усиленный ответ повреждения. В данном обзоре систематически рассматриваются молекулярные механизмы, связывающие DM с HF после PCI, и обсуждаются современные данные, подтверждающие стратегии многоцелевого раннего вмешательства (Рисунок 1).

Обзор и перспектива

Метаболическая дисрегуляция и дисфункция кардиомиоцитов при диабете

Гипергликемия и ИР

Гипергликемия глубоко нарушает энергетический метаболизм кардиомиоцитов, подавляя окисление глюкозы, усиливая окисление свободных жирных кислот, снижая эффективность выработки ATP и способствуя развитию митохондриальной дисфункции7,8,9. Усиленное окисление жирных кислот, опосредованное ап-регуляцией PPARα, интенсифицирует накопление липидов и окислительный стресс10,11,12. Ишемия-реперфузия (IR) нарушает метаболизм глюкозы в миокарде, снижая транслокацию GLUT4 и поглощение глюкозы13. Транзиторная ишемия, вызванная PCI, дополнительно подавляет экспрессию GLUT4 и инсулиновую сигнализацию, создавая энергетический дефицит, который предрасполагает пациентов к развитию синдрома низкого сердечного выброса после PCI и сердечной недостаточности (HF). IR смещает использование субстратов миокардом в сторону жирных кислот. Хотя жирные кислоты в норме вносят существенный вклад в выработку энергии сердцем, чрезмерная зависимость от их окисления увеличивает накопление липидов и генерацию активных форм кислорода (ROS), тем самым способствуя липотоксичности и митохондриальной дисфункции14,15,16.

Эти нарушения метаболизма субстратов были впервые механистически подтверждены на линиях кардиомиоцитов H9c2 и моделях диабета у грызунов db/db, что предоставило причинно-следственные экспериментальные доказательства связи гипергликемии-липотоксичности с сердечной дисфункцией. Ретроспективные клинические наблюдения когорт пациентов с сахарным диабетом 2 типа после ЧКВ с использованием ФДГ-ПЭТ подтверждают корреляционную связь между устойчивой инсулинорезистентностью и нарушением утилизации глюкозы миокардом; однако для подтверждения прямой клинической причинно-следственной связи все еще отсутствуют крупномасштабные интервенционные исследования на людях, направленные на PPARα или метаболизм жирных кислот в миокарде с целью обратного развития повреждения сердца после ЧКВ.

Ось AGE-RAGE

Конечные продукты гликирования накапливаются в миокарде при диабете и связываются с RAGE, запуская окислительный стресс, воспаление и фиброз17,18. Травма сосудов, вызванная PCI, усиливает сигналинг AGE-RAGE, способствуя гиперплазии неоинтимы, микрососудистой дисфункции и развитию сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (HFpEF) после PCI. Сигналинг AGE-RAGE активирует NF-κB, что приводит к увеличению уровней IL-6 и TNF-α, привлечению макрофагов M1 и усилению повреждения при ишемии-реперфузии (I/R)19,20,21. Растворимый RAGE ослабляет эти эффекты. Ось AGE-RAGE стимулирует дифференцировку кардиальных фибробластов и отложение внеклеточного матрикса через пути PI3K/Akt и NF-κB22. Дапаглифлозин и лираглутид ингибируют повреждение, опосредованное AGE-RAGE23.

Образцы биопсии миокарда пациентов с диабетической сердечной недостаточностью подтверждают повышенное отложение AGE в тканях в качестве клинического коррелята, в то время как модели на нокаутных животных устанавливают прямую причинную роль сигналинга RAGE в ремоделировании сердца. Клинические исследования фазы 2/3 на людях пока не продемонстрировали, что селективное ингибирование пути AGE-RAGE снижает частоту событий СН после ЧКВ, следовательно, причинные клинические доказательства для человека остаются предварительными.

Воспалительные реакции и специфические механизмы PCI

Хроническое воспаление и инфламмасома NLRP3

Хроническое низкоинтенсивное воспаление в миокарде при сахарном диабете обусловлено воздействием провоспалительных цитокинов, включая TNF-α и IL-6, которые активируют сигнальные пути NF-κB и MAPK24. Активация инфламмасомы NLRP3 способствует высвобождению IL-1β и IL-18, что приводит к пироптотической гибели клеток25. При проведении ЧКВ у пациентов с сахарным диабетом наблюдается выраженный воспалительный ответ острой фазы, характеризующийся повышенными уровнями IL-6 и C-реактивного белка (СРБ), что способствует депрессии миокарда и микрососудистой обструкции. Преобладание провоспалительных макрофагов M1 дополнительно поддерживает хроническое воспаление26. Кроме того, активация пути циклической GMP-AMP-синтазы и стимулятора генов интерферона (cGAS–STING) вследствие утечки митохондриальной ДНК усиливает выработку цитокинов и воспалительную передачу сигналов27.

При проведении ЧКВ ишемически-реперфузионное (И/Р) повреждение активирует как NF-κB, так и инфламмасому NLRP3. В миокарде при сахарном диабете предшествующее праймирование NLRP3 и митохондриальная дисфункция усиливают повреждение миокарда через несколько механизмов: (1) избыточная продукция активных форм кислорода (АФК); (2) быстрая активация инфламмасомы NLRP3; (3) предшествующая эндотелиальная дисфункция, предрасполагающая к возникновению феномена отсутствия кровотока (no-reflow); и (4) дистальная коронарная микроэмболизация28. В результате у пациентов с сахарным диабетом наблюдаются большие размеры инфаркта и более высокая частота возникновения феномена no-reflow после ЧКВ.

Важно отметить, что этот воспалительный ответ не характерен исключительно для сахарного диабета. Генетические полиморфизмы IL-6, IL-1β и NLRP3 влияют на индивидуальную восприимчивость к воспалительному повреждению. Следовательно, не у всех пациентов с сахарным диабетом развивается ХСН после ЧКВ, при этом расчетная частота составляет 20%–30% через 5 лет, тогда как у некоторых лиц без сахарного диабета, но с провоспалительным фенотипом, могут развиться аналогичные осложнения29.

Этот общий каскад системного усиления воспаления также наблюдается у пациентов с COVID-19, осложненным сердечной недостаточностью, что служит наглядным параллельным клиническим примером идентичных путей ремоделирования сердца, управляемых NF-κB/NLRP3, а не является несвязанным патогенным процессом30. Эти результаты подтверждают концепцию того, что воспаление представляет собой общий конечный путь, связывающий различные метаболические, инфекционные и ишемические повреждения.

Взаимодействие NF-κB–NLRP3 и фиброз

NF-κB и инфламмасома NLRP3 образуют петлю положительной обратной связи, в которой NF-κB активирует экспрессию NLRP3, в то время как высвобождение IL-1β, опосредованное NLRP3, дополнительно усиливает сигнализацию NF-κB31. Это двустороннее взаимодействие способствует развитию фиброза миокарда и дисфункции миокарда после PCI32. Соответственно, системные биомаркеры воспаления, включая системный иммунно-воспалительный индекс (SII) и соотношение фибриногена к альбумину (FAR), стали важными предикторами неблагоприятных исходов после PCI (Рисунок 2)33.

Трансформирующий ростовой фактор-β1 (TGF-β1) способствует фиброзу миокарда через Smad-зависимый путь и путь передачи сигнала p38 MAPK34. Сосудистое повреждение, вызванное PCI, активирует циркулирующие фибробласты, и в миокарде при диабете повышение экспрессии TGF-β1 ускоряет диффузный фиброз миокарда и развитие сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (HFpEF)35,36. Галектин-3 дополнительно стимулирует воспаление и действует синергически с TGF-β1, усугубляя фиброзное ремоделирование37.

Взаимная положительная обратная связь NF-κB–NLRP3, стимулирующая пироптоз и фиброз миокарда, была окончательно подтверждена на моделях ишемии-реперфузии (I/R) у мышей с сахарным диабетом и в первичных культурах макрофагов сердца человека. В клинических когортах пациентов с сахарным диабетом, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (PCI), уровни циркулирующих IL-1β, TNF-α, SII и FAR служат косвенными суррогатными показателями, отражающими активацию данного пути. Однако селективные ингибиторы NLRP3 продемонстрировали кардиопротекторный эффект только в доклинических исследованиях; проспективные рандомизированные клинические испытания, призванные доказать, что блокада NLRP3 снижает частоту госпитализаций по поводу сердечной недостаточности (HF) после PCI, все еще продолжаются, а значит, данный терапевтический механизм остается предлагаемым, а не клинически подтвержденным у людей.

Специфические для PCI механизмы повреждения миокарда

ЧКВ вызывает несколько форм повреждения миокарда, которые усиливаются у пациентов с сахарным диабетом. К ним относятся: (1) ишемически-реперфузионное (И/Р) повреждение, которое усугубляется митохондриальной дисфункцией и избыточной продукцией активных форм кислорода (АФК); (2) микрососудистая обструкция и феномен отсутствия кровотока (no-reflow), наблюдаемые примерно у 25%–40% пациентов с сахарным диабетом при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI), что обусловлено главным образом дистальной эмболизацией, повреждением эндотелия и вазоспазмом; (3) воспаление, связанное с установкой стента, которое способствует выраженной неоинтимальной гиперплазии; (4) коронарная микроэмболизация, приводящая к кумулятивному повреждению миокарда из-за нарушения репаративной способности; и (5) контраст-индуцированная нефропатия, которая способствует системному воспалению и перегрузке объемом, тем самым дополнительно повышая риск развития ХСН.

Пути гибели кардиомиоцитов

Митохондриальный апоптоз

Митохондриальный апоптоз характеризуется потерей митохондриального мембранного потенциала (Δψm), открытием митохондриальной поры перехода проницаемости (mPTP) и последующим высвобождением цитохрома c38. Ишемия-реперфузионное (И/Р) повреждение, вызванное PCI, запускает открытие mPTP, в то время как хроническое воздействие активных форм кислорода (АФК) подготавливает митохондрии при диабете к повышенной чувствительности к апоптозу, что приводит к большему высвобождению цитохрома c и более плохому восстановлению фракции выброса левого желудочка (LVEF)39. Кроме того, нарушение динамики деления и слияния митохондрий в сочетании с нарушением митофагии дополнительно усиливают апоптотическую гибель клеток40.

Стресс эндоплазматического ретикулума и апоптоз

Стресс эндоплазматического ретикулума (ЭР), вызванный гипергликемией, конечными продуктами гликирования (КПГ) и липотоксичностью, активирует ответ на развертывание белков (UPR) через сигнальные пути PERK, IRE1α и ATF641. Ишемически-реперфузионное (И/Р) повреждение, связанное с чрескожечным вмешательством (PCI), дополнительно усиливает стресс ЭР, и в кардиомиоцитах при диабете с хронически активированной сигнализацией UPR этот изначально адаптивный ответ сменяется апоптозом посредством повышения экспрессии C/EBP-гомологичного белка (CHOP)42,43,44.

Нарушение функции аутофагии

Диабет нарушает аутофагическую активность посредством подавления сигнального пути Klotho/SIRT145. При ишемически-реперфузионном повреждении (I/R), вызванном чрескожевым коронарным вмешательством (PCI), эффективное аутофагическое очищение необходимо для удаления поврежденных клеточных компонентов; однако нарушение аутофагического потока в миокарде при диабете приводит к накоплению дисфункциональных органелл, что усугубляет оглушение миокарда и сердечную недостаточность (HF)46. Было показано, что метформин усиливает аутофагическую активность47, в то время как ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2) подавляют избыточную гибель клеток, связанную с аутофагией, путем ингибирования натрий-водородного обменника 1 (NHE1; Таблица 1)48.

Клинические факторы риска, биомаркеры и прогнозирование на основе ИИ

Клинические характеристики

HbA1c демонстрирует U-образную связь с MACE, при которой как уровни ниже 6,5%, так и плохой гликемический контроль ассоциируются с повышенным риском49. hs-CRP и расчетная скорость клубочковой фильтрации позволяют предсказать риск HF через 1 год50. Повышенный ангио-индекс микроциркуляторного сопротивления предсказывает высокий риск MACE через 2 года; феномен отсутствия кровотока (no-reflow) чаще встречается у пациентов с сахарным диабетом51.

Биомаркеры

Установленные рутинные клинические биомаркеры

NT-proBNP и сердечный тропонин являются утвержденными в руководствах стандартизированными циркулирующими маркерами повреждения миокарда и напряжения стенки желудочков52. Для пациентов с сахарным диабетом после ЧКВ уровень NT-proBNP >300 pg/mL при амбулаторном наблюдении через 30 дней служит валидированным пороговым значением повышенного долгосрочного риска развития ХСН и смертности. Последовательное определение уровней на исходном этапе до ЧКВ, через 24 ч после процедуры и при наблюдении через 90 дней демонстрирует отличную внутрииндивидуальную воспроизводимость анализа. При добавлении к традиционным клиническим системам оценки рисков NT-proBNP увеличивает AUC для прогнозирования MACE за 5 лет примерно на 0,10–0,12, обеспечивая стабильную дополнительную прогностическую ценность. Высокочувствительный тропонин, измеренный в течение 24 ч после ЧКВ, позволяет выявить острое микрососудистое повреждение миокарда; стойкое повышение уровня тропонина через 72 ч независимо прогнозирует раннюю декомпенсацию ХСН. hs-CRP регулярно определяется для оценки исходного системного воспаления, при этом общепринятым клиническим порогом повышенного сердечно-сосудистого риска является значение >2 mg/L.

Исследование новых воспалительных, фиброзных и метаболических биомаркеров

Церамиды и протеомные панели позволяют выявить лиц с высоким риском53; ANGPTL7 связывает инсулинорезистентность (IR) с сердечной недостаточностью (HF)54; GDF-15 и галектин-3 отражают степень фиброза55,56; а толщина эпикардиального жира и микроРНК (miR-223-3p) являются новыми перспективными маркерами57. Системный иммуновоспалительный индекс (SII) и соотношение фибриногена к альбумину (FAR) рассчитываются на основе рутинного общего анализа крови для количественной оценки хронической воспалительной нагрузки. Эти комбинированные воспалительные индексы (SII, FAR), циркулирующие цитокины (IL-1β, TNF-α), маркеры фиброза (галектин-3, GDF-15) и микроРНК подтверждены только данными ретроспективных когорт пациентов, перенесших чревширениие коронарных артерий (PCI), в рамках одного центра. Универсальные, валидированные для различных этнических групп пороговые значения для клинической стратификации риска установлены не были. Протоколам детекции не хватает стандартизированных коммерческих тест-систем, что ограничивает воспроизводимость результатов между разными лабораториями. Кроме того, эти новые биомаркеры обеспечивают лишь умеренное увеличение прогностической точности при сочетании с «золотым стандартом» — панелью тропонина и NT-proBNP, и ни один из них не был включен в клинические рекомендации ACC/ESC для рутинного скрининга.

Биомаркеры острого повреждения (тропонин, IL-6) требуют забора проб в течение 24 ч после ЧКВ для фиксации повреждений, вызванных ишемией-реперфузией в ходе процедуры, в то время как маркеры хронического воспаления и фиброза (SII, FAR, NT-proBNP, галектин-3) лучше всего количественно определять через 30 и 90 дней для отслеживания стойкого неблагоприятного ремоделирования миокарда.

Прогнозирование рисков на основе ИИ

Современные стандартизированные инструменты стратификации риска, рекомендуемые кардиологическими обществами, включают шкалы GRACE, SYNTAX и линейные регрессионные шкалы риска при хронической сердечной недостаточности. Эти модели объединяют данные о возрасте, гликемическом статусе, параметрах процедуры, уровнях тропонина и NT-proBNP с помощью фиксированных линейных уравнений; они прошли масштабную внешнюю валидацию на основе данных нескольких регистров и имеют общепринятые пороговые значения риска для рутинного клинического применения у постели больного.

Алгоритмы машинного обучения (случайный лес, градиентный бустинг, SVM и XGBoost) превосходят традиционные модели по точности прогнозирования на 15%–20%, при этом значения площади под кривой составляют 0,85–0,92 для них и 0,70–0,78 для традиционных шкал оценки риска58. Метод SHAP повышает интерпретируемость. Модели учитывают вариабельность гликемии, траектории воспаления и процедурные переменные, а также позволяют выявлять нелинейные взаимодействия, которые могут быть упущены при стандартной клинической оценке. Parizad и др. продемонстрировали, что прогнозирование риска на основе ИИ улучшает стратификацию сердечно-сосудистого риска на 15%–20% по сравнению с использованием только многофакторной регрессии58.

Несмотря на превосходную внутреннюю прогностическую эффективность в ретроспективных обучающих когортах, все современные представленные системы прогнозирования на основе машинного обучения остаются исследовательскими инструментами, а не системами, пригодными для клинического внедрения. Сохраняются критические трансляционные разрывы: большинству моделей ИИ не хватает внешней валидации по многоцентровым и мультиэтническим реестрам PCI; отсутствуют стандартизированные онлайн-калькуляторы или рекомендации в руководствах по оценке рисков с помощью ИИ; нет проспективных клинических исследований, подтверждающих их реальную прогностическую пользу по сравнению с традиционными шкалами. Существует четкое различие между инструментами оценки риска на основе регрессионного анализа, готовыми к ежедневному применению в уходе за пациентами, и исследовательскими алгоритмами ИИ, которые требуют дальнейшей валидации перед широким внедрением.

Стратегии раннего многоцелевого вмешательства

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2) и агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1РА): данные исследований сердечно-сосудистых исходов (CVOT) и клиническое внедрение

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2) могут улучшать метаболизм миокарда за счет усиления утилизации кетоновых тел, снижения интенсивности воспаления путем ингибирования сигналинга NF-κB и подавления активности NHE1 для ограничения аутофагия-ассоциированной гибели клеток59,60. Исследование EMPA-REG продемонстрировало снижение сердечно-сосудистой смертности на 38%, в DAPA-HF было отмечено снижение частоты ухудшения HF или сердечно-сосудистой смерти на 26%, а исследование DELIVER показало значимые клинические преимущества у пациентов с HFpEF61,62. Более того, раннее начало приема ингибиторов SGLT2 (в течение ≤72 h после PCI) было связано с 32% снижением риска госпитализации по поводу HF согласно данным реального регистра (2024–2026). Исследование SELECT показало, что семаглутид снизил частоту основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE) на 20%, хотя его влияние на исходы HF было более скромным (отношение рисков [HR]: 0.86)63. В целом, ингибиторы SGLT2 обеспечивают более выраженную защиту от исходов, связанных с HF, в то время как агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1RAs) обладают превосходящими преимуществами в отношении снижения массы тела и гликемического контроля64.

Практическая стратегия в перипроцедурный период включает: (1) продолжение терапии у клинически стабильных пациентов; (2) начало лечения через 24–72 h после PCI у пациентов, ранее не получавших данную терапию; (3) отсрочку терапии у гемодинамически нестабильных пациентов; и (4) соблюдение осторожности у пациентов с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (eGFR) <30 mL/min/1.73 m2. Ингибиторы SGLT2 не повышают риск развития контраст-индуцированной острой почечной недостаточности (CI-AKI); напротив, мета-анализы продемонстрировали нейтральный или защитный эффект65. Агонисты GLP-1R обычно безопасны, однако побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта могут препятствовать адекватному пероральному приему пищи.

Дифференциация раннего оглушения миокарда после PCI от HFpEF имеет важное клиническое значение. Оглушение миокарда обычно достигает пика в течение 24–48 h, является самоограничивающимся и характеризуется регионарными нарушениями сократимости стенок. Напротив, HFpEF носит стойкий характер и характеризуется сохраненной фракцией выброса левого желудочка (LVEF) и диастолической дисфункцией. Давление заклинивания легочных капилляров (PCWP) >15 mmHg по истечении 72 h убедительно свидетельствует об истинной HF, а не о транзиторном оглушении миокарда66 (Таблица 2).

Метаболические модуляторы и комплексная терапия

Триметазидин и ранолазин стимулируют метаболический сдвиг от окисления жирных кислот к окислению глюкозы, тем самым повышая энергетическую эффективность миокарда67. Терапевтические стратегии, направленные на микробиоту кишечника, также становятся перспективными подходами к улучшению кардиометаболического здоровья68. Комплексное лечение должно сочетать контроль гликемии, липидного профиля и артериального давления с модификацией образа жизни и участием в программах кардиологической реабилитации69,70. Мультидисциплинарный подход к лечению сердечно-сосудисто-почечного-метаболического (CKM) синдрома необходим для оптимизации результатов у этой группы высокого риска (Рисунок 3).

Молекулярная визуализация для прецизионного ведения сердечной недостаточности после ЧКВ у пациентов с сахарным диабетом

Методы молекулярной визуализации, в частности позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и магнитно-резонансная томография сердца (МРТ сердца), являются ценными инструментами для оценки метаболических нарушений, воспаления и фиброза миокарда у пациентов с ХСН и ишемической болезнью сердца. ПЭТ с использованием фтордезоксиглюкозы с меткой фтора-18 (18F-FDG) позволяет визуализировать и количественно определить захват глюкозы миокардом, служа суррогатным маркером метаболической активности и жизнеспособности миокарда71,72. В сочетании с перфузионной визуализацией миокарда ПЭТ позволяет выявить дисфункциональный, но жизнеспособный миокард (гибернирующий миокард), который может получить пользу от реваскуляризации. У пациентов с сахарным диабетом после ЧКВ серийная ПЭТ-визуализация с 18F-FDG может облегчить мониторинг метаболического восстановления миокарда и помочь выявить пациентов с стойкой метаболической негибкостью, которые остаются в группе высокого риска развития ХСН.

Гибридные системы ПЭТ/МРТ позволяют одновременно оценивать перфузию, метаболизм и фиброз миокарда, обеспечивая комплексную оценку сердечно-сосудистого риска. Дополняющие методы МРТ сердца, в частности параметрическое картирование и магнитно-резонансная спектроскопия, предоставляют структурную и функциональную информацию высокого разрешения, позволяя неинвазивно оценивать фиброз и отек миокарда, которые тесно связаны с диабетической кардиомиопатией.

Появление новых молекулярных имиджинговых трейсеров, нацеленных на специфические метаболические пути, включая пальмитат с углеродом-11 для оценки метаболизма жирных кислот, расширяет возможности оценки метаболизма миокарда. В настоящее время разрабатываются дополнительные новые трейсеры для обеспечения более точного фенотипирования подтипов ХСН и персонализированного мониторинга терапии73,74.

Для визуализации воспаления и фиброза ПЭТ-трейсеры, такие как галлий-68 DOTATATE (68Ga-DOTATATE), специфически выявляют воспаление артерий, воздействуя на соматостатический рецептор 2-го подтипа, экспрессируемый активированными макрофагами в атеросклеротических бляшках75. Аналогично, ПЭТ с использованием меченого Ga ингибитора белка активации фибробластов-04 (68Ga-FAPI-04) позволяет обнаружить активную пролиферацию фибробластов миокарда за несколько недель до того, как станет возможным выявление позднего усиления гадолинием (LGE), обеспечивая тем самым раннее терапевтическое окно для антифиброзного вмешательства76. МРТ сердца с LGE и T1-картированием дополнительно позволяет количественно оценить диффузный фиброз миокарда и расширение внеклеточного объема (ECV), что облегчает обнаружение раннего ремоделирования миокарда до развития явных клинических проявлений77.

Несмотря на значительный диагностический потенциал, в настоящее время существует ряд барьеров, ограничивающих рутинное клиническое внедрение. Основным ограничением остается стоимость: одно исследование 18F-FDG PET/MRI в Соединенных Штатах стоит примерно 3 000–5 000 долларов США, а PET с 68Ga-DOTATATE требует дополнительных 4 000–6 000 долларов США. Доступность этих методов в основном ограничена академическими центрами третичного уровня, так как для получения трейсеров с 68Ga требуется наличие циклотрона на месте. Кроме того, компенсация расходов на эти современные методы визуализации в послеоперационный период после PCI еще не установлена, а интерпретация изображений требует специализированных знаний, которые не являются общедоступными.

Для устранения этих ограничений предлагается многоуровневая стратегия визуализации. Уровень 1 (широко доступный) включает эхокардиографию с анализом деформации (strain imaging) и измерение уровня NT-proBNP для первичной стратификации риска у всех пациентов с сахарным диабетом, у которых развиваются симптомы ХСН после ЧКВ. Уровень 2 (избирательная доступность) предполагает проведение МРТ сердца с T1-картированием и определением LGE у пациентов высокого риска (возраст >65 лет, наличие нескольких сопутствующих заболеваний или необъяснимые симптомы) для количественной оценки фиброза и анализа микрососудистой дисфункции. Уровень 3 (специализированные центры) включает ПЭТ/КТ с 18F-FDG у пациентов с сохраняющимися симптомами, несмотря на отрицательные результаты Уровня 2, для оценки метаболизма и воспаления миокарда. Уровень 4 (исследовательский) охватывает ПЭТ с 68Ga-DOTATATE или 68Ga-FAPI-04 у пациентов с рефрактерной ХСН, являющихся кандидатами на новую противовоспалительную терапию, что позволяет количественно оценить макрофаг-опосредованное воспаление и активацию фибробластов.

Для пациентов, проходящих оценку 2–4 уровней, кандидатами с высоким риском считаются лица с симптомами ХСН после ЧКВ (класс ≥II по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов [NYHA]) и либо ФЛЖ 40%–50%, либо необъяснимой одышкой при сохраненной ФЛЖ, либо уровнем NT-proBNP >300 pg/mL без выявленной причины. Первичный осмотр должен начинаться с МРТ сердца, включая Т1-картирование и LGE. Пациентам с признаками миокардиального фиброза (ECV >30% или LGE >5% от массы левого желудочка) в дальнейшем следует провести оценку 3 уровня.

Количественная оценка ПЭТ проводится с использованием стандартизированных показателей захвата (SUV). При ПЭТ с 18F-ФДГ значение SUV >3,0 указывает на активное воспаление, SUV от 2,0 до 3,0 свидетельствует о пограничной воспалительной активности, а SUV <2,0 указывает на стадию ремиссии заболевания. При ПЭТ с 68Ga-DOTATATE значение SUV >2,5 коррелирует с активацией макрофагов и позволяет прогнозировать ответ на противовоспалительную терапию.

Терапевтические решения должны основываться на результатах визуализации. Высокая воспалительная активность (SUV >3.0) является основанием для начала или оптимизации противовоспалительной терапии, включая ингибиторы SGLT2, колхицин или ингибиторы IL-1β. Выраженный фиброз миокарда (ECV >35%) обосновывает оптимизацию антифибротической терапии с помощью ингибиторов SGLT2 и агонистов GLP-1R. Пациенты с минимальной воспалительной или фиброзной активностью должны получать стандартное лечение сердечной недостаточности (HF) в соответствии с клиническими рекомендациями, тогда как накопление 68Ga-FAPI-04 >4.0 поддерживает раннее начало применения ингибиторов SGLT2 при тщательном мониторинге прогрессирования HF.

Терапевтический мониторинг должен включать повторную визуализацию через 6–12 месяцев. Снижение SUV >30% или уменьшение ECV >3% свидетельствует об адекватном терапевтическом ответе, в то время как меньшее снижение (снижение SUV <30%) указывает на необходимость усиления лечения путем добавления агонистов рецепторов ГПП-1 (GLP-1RAs), колхицина или ингибиторов IL-1β. Несмотря на высокую ресурсоемкость, данная схема представляет собой практическое руководство по внедрению молекулярной визуализации в клиническую практику и потребует междисциплинарного взаимодействия кардиологов, радиологов, специалистов по ядерной медицине и экономистов здравоохранения для разработки экономически эффективных методов клинического применения78.

Проблемы клинического внедрения и реализации

Текущие международные руководства Американского колледжа кардиологии (ACC), Американской кардиологической ассоциации (AHA) и Европейского общества кардиологов (ESC) (2024–2026) рекомендуют применение ингибиторов SGLT2 пациентам с сахарным диабетом 2 типа (СД2) и подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями, независимо от исходного гликемического контроля (Класс I, уровень доказательности A). Аналогично, агонисты рецепторов GLP-1 (GLP-1RAs) имеют рекомендацию Класса I, уровня A для пациентов с СД2 и подтвержденным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием. Хотя оптимальные сроки начала терапии после ЧКВ всё еще изучаются, имеющиеся данные свидетельствуют в пользу раннего начала лечения (в течение 72 h после ЧКВ) у гемодинамически стабильных пациентов.

Для пациентов с сахарным диабетом, которым проводится ЧКВ, следует применять структурированную стратегию стратификации риска. Пациенты в возрасте >65 лет должны быть рассмотрены для раннего проведения расширенной визуализации. Тем, у кого уровень HbA1c >8% или <6.5%, требуется оптимизация гликемического контроля. Пациенты с рСКФ <60 mL/min/1.73 m2 нуждаются в тщательном мониторинге функции почек и корректировке медикаментозной терапии. Пациенты с уровнем NT-proBNP >300 pg/mL должны пройти эхокардиографию и получать медикаментозную терапию согласно рекомендациям. Пациенты с сахарным диабетом и ФЛЕЖ <50% должны получать терапию ингибиторами SGLT2. Пациенты с предшествующей госпитализацией по поводу ХСН нуждаются в комплексном лечении ХСН, в то время как пациенты с полученным при ангиографии индексом микроциркуляторного сопротивления (angio-IMR) >40 должны считаться имеющими значимую микрососудистую дисфункцию и могут получить особую пользу от терапии ингибиторами SGLT2.

Сроки проведения медикаментозной терапии относительно ЧКВ также имеют решающее значение. Согласно данным обсервационных исследований и регистров, прием ингибиторов SGLT2 следует начать до ЧКВ или в течение 72 h после процедуры. Согласно текущим обсервационным данным, агонисты GLP-1RA следует начать принимать до ЧКВ или в течение 7 дней после ЧКВ. Антиагрегантную терапию следует начать непосредственно перед ЧКВ (доказательства класса I, уровня A), в то время как терапию статинами следует начать или интенсифицировать непосредственно перед ЧКВ или в течение 24 h после нее (доказательства класса I, уровня A). Кардиологическая реабилитация должна начаться в течение 2 недель после ЧКВ (доказательства класса I, уровня A).

Несмотря на эти достижения, существует ряд барьеров, препятствующих внедрению в клиническую практику. ХСН после PCI часто остается недиагностированной, поскольку симптомы нередко приписывают самой процедуре, что задерживает распознавание заболевания. Сохраняется диагностическая неопределенность, так как дифференциация между оглушением миокарда, HFpEF и сердечной недостаточностью с редуцированной фракцией выброса (HFrEF) часто требует специализированного обследования. Дополнительные трудности включают высокую стоимость и ограниченную доступность передовых методов визуализации и новых методов терапии; противоречивые рекомендации различных кардиологических и эндокринологических обществ; снижение приверженности лечению из-за сложной полифармакотерапии; неравенство в сфере здравоохранения, ограничивающее доступ для недостаточно обслуживаемых групп населения, а также фрагментарный характер мультидисциплинарной помощи.

Для преодоления этих барьеров предлагается несколько стратегий внедрения, включая структурированные протоколы скрининга, предусматривающие регулярную оценку NT-proBNP через 30 и 90 дней после PCI, интегрированные пути оказания медицинской помощи с участием кардиологов, эндокринологов и врачей первичного звена, внедрение инструментов поддержки принятия клинических решений в системы электронных медицинских карт, комплексное обучение пациентов для улучшения распознавания симптомов и самоконтроля, инициативы по повышению качества, в которых исходы HF после PCI отслеживаются как показатели эффективности, а также расширенное использование телемедицины для облегчения дистанционного мониторинга симптомов и биомаркеров HF.

Выводы

Сердечная недостаточность (СН) после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у пациентов с сахарным диабетом (СД) и ишемической болезнью сердца (ИБС) представляет собой сложное многофакторное состояние, обусловленное взаимосвязанными механизмами, включая метаболическую дисрегуляцию, хроническое воспаление, гибель кардиомиоцитов и микрососудистую дисфункцию. Достижения в области фундаментальных исследований изменили представление о СН после ЧКВ: от осложнения, вызванного исключительно ишемическим повреждением, к состоянию, возникающему в результате комбинированного воздействия постоянного метаболического стресса и дезадаптивных молекулярных реакций. Эта меняющаяся парадигма способствовала выявлению ранних биомаркеров и разработке комплексных моделей прогнозирования риска, приближая данную область к прецизионной сердечно-сосудистой медицине.

Будущие стратегии ведения пациентов должны быть сосредоточены на раннем внедрении многоцелевых терапевтических вмешательств в рамках комплексного пациент-ориентированного подхода. Новые кардиопротекторные методы терапии, включая ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2), агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1RAs) и модуляторы метаболизма миокарда, обладают потенциалом дополнить терапию в соответствии с клиническими рекомендациями и поддержать стратегии персонализированного лечения. Эффективное ведение пациентов потребует тесного междисциплинарного взаимодействия кардиологов, эндокринологов и врачей первичного звена для оптимизации сердечно-сосудистых и метаболических исходов.

Углубляя понимание молекулярных механизмов, лежащих в основе развития ХСН после PCI, интегрируя клинические, молекулярные и визуализационные биомаркеры для раннего стратифицирования рисков и внедряя мультимодальные терапевтические подходы, клиницисты смогут улучшить раннее выявление, снизить риск прогрессирования ХСН и, в конечном итоге, улучшить долгосрочные сердечно-сосудистые исходы у этой группы пациентов высокого риска.

Схема хронического диабетического прайминга и острого повреждения при ЧКВ; активация NLRP3 и ремоделирование миокарда.
Рисунок 1: Схематическое изображение интегрированной модели «двух ударов» при сердечной недостаточности после ЧКВ у пациентов с сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца. На данной схеме визуализированы два последовательных патогенных воздействия, приводящих к дисфункции миокарда. Первый «удар» представляет собой хронический диабетический метаболический и воспалительный прайминг кардиомиоцитов, включающий гипергликемию, инсулинорезистентность, сигнализацию AGE-RAGE, митохондриальную дисфункцию и исходный прайминг инфламмасомы NLRP3. Второй «удар» охватывает все острые стрессоры, специфичные для ЧКВ, включая ишемически-реперфузионное повреждение, дистальную микроэмболизацию, воспаление, вызванное стентированием, и феномен отсутствия кровотока (no-reflow). Предварительно кондиционированный диабетический миокард усиливает воспалительный и окислительный стресс через положительную обратную связь NF-κB–NLRP3, которая активирует три различных программы гибели кардиомиоцитов: апоптоз, пироптоз и дефектную аутофагию. В совокупности эти взаимосвязанные сигнальные каскады запускают диффузный фиброз миокарда, неблагоприятное ремоделирование желудочков и последующее развитие СНсФВ, СНснФВ и больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE). Сокращения: AGEs = конечные продукты гликирования; CAD = ишемическая болезнь сердца; HFpEF = сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ); HFrEF = сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (СНснФВ); I/R = ишемия-реперфузия; MACE = большие неблагоприятные сердечно-сосудистые события; NLRP3 = NOD-подобный рецептор, содержащий пирин-домен 3; PCI = чрезкожное коронарное вмешательство (ЧКВ); RAGE = рецептор к AGEs; ROS = активные формы кислорода; T2DM = сахарный диабет 2 типа. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Диаграмма процесса диабетического прайминга; активация NF-κB и инфламмасомы NLRP3; цитокиновые пути.
Рисунок 2: Схематическая иллюстрация двунаправленного взаимодействия NF-κB и инфламмасомы NLRP3, стимулирующего воспалительное и фиброзное ремоделирование миокарда у пациентов с сахарным диабетом после ЧКВ. Хронический метаболический прайминг при сахарном диабете (включая гипергликемию и сигнализацию AGE-RAGE) в сочетании с острым повреждением вследствие ишемии-реперфузии (I/R), индуцированным ЧКВ, совместно активируют NF-κB и инфламмасому NLRP3, формируя самоусиливающуюся положительную обратную связь. Активированный NF-κB повышает транскрипцию провоспалительных медиаторов TNF-α и IL-1β, тем самым способствуя привлечению макрофагов M1 в ткани сердца. Одновременно с этим активация инфламмасомы NLRP3 дополнительно повышает экспрессию TGF-β1 и галектина-3, синергически вызывая пролиферацию фибробластов и диффузный фиброз миокарда. Системный иммунно-воспалительный индекс (SII) и соотношение фибриногена к альбумину (FAR) служат периферическими циркулирующими суррогатными маркерами, отражающими общую активность этого воспалительного каскада. Хотя COVID-19 вызывает аналогичную системную воспалительную сигнализацию через те же оси, он приводится лишь в качестве сравнительного клинического примера, а не как основной патогенетический путь развития сердечной недостаточности при диабете после ЧКВ. Сокращения: AGEs = конечные продукты гликации; FAR = соотношение фибриногена к альбумину; I/R = ишемия-реперфузия; IL = интерлейкин; NF-κB = ядерный фактор κB; NLRP3 = NOD-подобный рецептор, содержащий пирин-домен 3; PCI = чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ); ROS = активные формы кислорода; SII = системный иммунно-воспалительный индекс; TGF-β1 = трансформирующий ростовой фактор-β1; TNF-α = фактор некроза опухоли-α. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Схема скрининга пациентов с СД2 и ИБС; процесс включает стратификацию на основе биомаркеров, МРТ сердца и ПЭТ.
Рисунок 3: Пошаговый алгоритм принятия клинических решений для стратификации риска и индивидуального вмешательства у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2), осложненным ишемической болезнью сердца (ИБС), после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Все включенные субъекты проходят стандартизированный скрининг биомаркеров через 30 и 90 дней после процедуры. На основании заранее определенных пороговых значений показателей системного воспаления и сердечных биомаркеров пациенты разделяются на подгруппы низкого, промежуточного и высокого риска с соответствующими стратегиями стандартного ведения и ранней таргетной медикаментозной терапии. Лица высокого риска проходят многоэтапную визуализацию сердца, включая магнитно-резонансную томографию сердца (МРТ сердца) и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). Количественные показатели объема внеклеточного пространства (ECV) и стандартизированного значения накопления (SUV) служат ориентиром для дальнейшей противовоспалительной и антифибротической терапии. Эта иерархическая структура скрининга и лечения в конечном итоге позволяет прогнозировать долгосрочные неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы, включая сердечную недостаточность с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ), сердечную недостаточность со сниженной фракцией выброса (СНснФВ), повторную госпитализацию по поводу сердечной недостаточности и основные неблагоприятные сердечно-сосудистые события (MACE). Сокращения: CAD = ишемическая болезнь сердца; CMR = магнитно-резонансная томография сердца; ECV = внеклеточный объем; FAR = отношение фибриногена к альбумину; FAPI = ингибитор белка активации фибробластов; GLP-1RA = агонист рецептора глюкагоноподобного пептида-1; HFpEF = сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса; HFrEF = сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса; LGE = отсроченное контрастирование гадолинием; MACE = основные неблагоприятные сердечно-сосудистые события; NT-proBNP = N-терминальный предшественник мозгового натрийуретического пептида; PCI = чрескожное коронарное вмешательство; PET = позитронно-эмиссионная томография; SGLT2i = ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 типа; SII = системный иммунно-воспалительный индекс; SUV = стандартизированное значение накопления; T2DM = сахарный диабет 2 типа. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

МеханизмКлючевые медиаторы/путиТриггер, специфичный для PCIПоследствия для миокардаПотенциальные вмешательства
Метаболическая дисрегуляцияPPARα, AMPK, ACC, GLUT4Дефицит энергии, вызванный ишемией/реперфузией (I/R)Дефицит энергии, окислительный стресс, митохондриальная дисфункцияМетаболические модуляторы, ингибиторы SGLT2
Ось AGE-RAGERAGE, NF-κB, ROSВоспаление, вызванное стентированиемВоспаление, фиброз, эндотелиальная дисфункцияsRAGE, антиоксиданты, дапаглифлозин
Воспалительная сигнализацияNF-κB, NLRP3, IL-1β, IL-18I/R, микроэмболизацияПироптоз, цитокиновый шторм, неблагоприятное ремоделированиеИнгибиторы NLRP3, колхицин, анти-IL-1β
АпоптозmPTP, цитохром c, каспазыМитохондриальная пермеабилизация, вызванная I/RПотеря кардиомиоцитов, сократительная дисфункцияБлокаторы mPTP, ингибиторы каспаз
Дисфункция аутофагииKlotho/SIRT1, LC3, p62Накопление поврежденных митохондрий при реперфузииНакопление поврежденных митохондрийСтимуляторы аутофагии (метформин, физические упражнения)
Микрососудистая дисфункцияeNOS, эндотелин-1, гликокаликсМикроэмболизация, феномен отсутствия реперфузии (no-reflow)Феномен no-reflow, снижение перфузии, прогрессирование HFИнгибиторы SGLT2, агонисты GLP-1R
ФиброзTGF-β, Smad3, галектин-3Активация фибробластов, вызванная стентированиемЖесткость желудочков, диастолическая дисфункцияИнгибиторы TGF-β, блокаторы галектина-3

Таблица 1: Обзор основных патофизиологических механизмов, ключевых медиаторов, триггеров, специфичных для PCI, и потенциальных терапевтических мишеней.

Класс препаратовРепрезентативные агентыОсновные кардиопротекторные механизмыВлияние на ХСНРекомендуемая популяцияОсновные результаты исследования
Ингибиторы SGLT2Эмпаглифлозин, ДапаглифлозинМетаболическое перепрограммирование (использование кетонов), ингибирование NHE1, противовоспалительное действие, противофиброзное действие↓ госпитализаций по причине ХСН, ↓ сердечно-сосудистой смертностиХСнФС, ХСнсФС, после ИМEMPA-REG: снижение смертности от сердечно-сосудистых причин на 38%
Агонисты рецепторов ГПП-1Лираглутид, СемаглутидПротивовоспалительное действие, функция эндотелия, стабилизация бляшки, снижение веса↓ MACE (незначимое преимущество в отношении ХСН)атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, ожирениеSELECT: снижение частоты MACE на 20%
Ингибиторы ДПП-4Ситаглиптин, линаглиптинСлабое повышение уровня инкретинов, умеренный противовоспалительный эффектНейтральный (без значимого преимущества при ХСН)Гликемический контроль без высокого сердечно-сосудистого рискаИССЛЕДОВАТЬ, SAVOR-TIMI: нейтральный

Таблица 2: Сравнение ингибиторов SGLT2, агонистов рецепторов GLP-1 и ингибиторов DPP-4 для профилактики сердечной недостаточности после ЧКВ.

Раскрытие информации

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Благодарности

Данная работа была поддержана в рамках Национального крупного проекта по науке и технологиям в области неинфекционных хронических заболеваний: «Сравнительное исследование эффективности вмешательств традиционной китайской медицины при коморбидности ишемических сердечно-сосудистых заболеваний головного мозга и сахарного диабета» (№ 2023ZD0505604). Эта работа также была поддержана Бюро науки и технологий города Вэйфан (проект № 2024YX022).

Ссылки

  1. Siam NH, et al. Diabetes mellitus and cardiovascular disease: Exploring epidemiology, pathophysiology, and treatment strategies. Rev Cardiovasc Med. 2024;25(12):436.
  2. Chakraborty S, et al. Cardiometabolic risk factors associated with type 2 diabetes mellitus: A mechanistic insight. Clin Med Insights Endocrinol Diabetes. 2023;16:11795514231220780.
  3. Juricic S, et al. Molecular and pathophysiological mechanisms leading to ischemic heart disease in patients with diabetes mellitus. Int J Mol Sci. 2025;26(9).
  4. Sud M, et al. Low-density lipoprotein cholesterol and adverse cardiovascular events after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2020;76(12):1440-1450.
  5. Hussain S, et al. Hyperglycemia induces myocardial dysfunction via epigenetic regulation of JunD. Circ Res. 2020;127(10):1261-1273.
  6. Anagnostopoulou L, et al. Intersecting molecular pathways in cardiovascular disease and diabetes mellitus: Emerging roles of inflammation and therapeutics. Diabetes Metab Res Rev. 2026;42(4):e70167.
  7. Dludla PV, et al. The combination effect of aspalathin and phenylpyruvic acid-2-O-β-D-glucoside from Rooibos against hyperglycemia-induced cardiac damage: An in vitro study. Nutrients. 2020;12(4).
  8. Cividini F, et al. Ncor2/PPARα-dependent upregulation of MCUb in the type 2 diabetic heart impacts cardiac metabolic flexibility and function. Diabetes. 2021;70(3):665-679.
  9. Vargas-Delgado AP, et al. Renal and cardiovascular metabolic impact caused by ketogenesis of the SGLT2 inhibitors. Int J Mol Sci. 2023;24(4).
  10. Song X, et al. Mitochondria fission accentuates oxidative stress in hyperglycemia-induced H9c2 cardiomyoblasts in vitro by regulating fatty acid oxidation. Cell Biol Int. 2024;48(9):1378-1391.
  11. Rudokas MW, et al. Mitochondrial network remodeling of the diabetic heart: Implications to ischemia-related cardiac dysfunction. Cardiovasc Diabetol. 2024;23(1):261.
  12. Murthy D, et al. CD24 negativity reprograms mitochondrial metabolism to PPARα- and NF-κB-driven fatty acid β-oxidation in triple-negative breast cancer. Cancer Lett. 2024;587:216724.
  13. Honka H, et al. Therapeutic manipulation of myocardial metabolism: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol. 2021;77(16):2022-2039.
  14. Liang L, et al. Discovery and identification of natural alkaloids with potential to impact insulin resistance syndrome in Cyclocarya paliurus (Batal) leaves by UPLC-QTOF-MS combined with HepG2 cells. Food Res Int. 2024;190:114545.
  15. Wang K, et al. Role of epigenetic regulation in myocardial ischemia/reperfusion injury. Pharmacol Res. 2021;170:105743.
  16. Yang B, et al. Salidroside pretreatment alleviates ferroptosis induced by myocardial ischemia/reperfusion through mitochondrial superoxide-dependent AMPKα2 activation. Phytomedicine. 2024;128:155365.
  17. Wang Y, et al. MD2 activation by direct AGE interaction drives inflammatory diabetic cardiomyopathy. Nat Commun. 2020;11(1):2148.
  18. Wang X, et al. Engineered cardiac tissues: A novel in vitro model to investigate the pathophysiology of mouse diabetic cardiomyopathy. Acta Pharmacol Sin. 2021;42(6):932-941.
  19. Li M, et al. The investigation of potential mechanism of Fuzhengkangfu Decoction against diabetic myocardial injury based on a combined strategy of network pharmacology, transcriptomics, and experimental verification. Biomed Pharmacother. 2024;177:117048.
  20. Liu J, et al. An anti-RAGE chimeric antibody alleviates CCl4-induced liver fibrosis via the RAGE/NF-κB pathway in mice. Biomed Pharmacother. 2024;181:117737.
  21. Zhang L, et al. Plantamajoside attenuates cardiac fibrosis via inhibiting the AGEs-activated RAGE/autophagy/EndMT pathway. Phytother Res. 2023;37(3):834-847.
  22. Mayyas F, Omeish A. Comparison of the cardioprotective effects of liraglutide, dapagliflozin, and their combination in a rat model of diabetes induced by streptozotocin. Life Sci. 2025;375:123721.
  23. Liu M, et al. Mechanisms of inflammatory microenvironment formation in cardiometabolic diseases: Molecular and cellular perspectives. Front Cardiovasc Med. 2024;11:1529903.
  24. Romacho T, et al. Visfatin/eNampt induces endothelial dysfunction in vivo: A role for Toll-like receptor 4 and the NLRP3 inflammasome. Sci Rep. 2020;10(1):5386.
  25. Wang X, et al. ETS1-THBS1 axis regulates macrophage polarization and exacerbates myocardial injury in diabetic cardiomyopathy. J Cardiovasc Pharmacol. 2025;86(3):270-280.
  26. He M, et al. Beta-hydroxybutyrate ameliorates cardiac fibrosis in diabetic cardiomyopathy rats via regulating macrophage polarization. Diabetes Res Clin Pract. 2025;229:112461.
  27. Cai G, et al. Targeting the cGAS-STING pathway to modulate immune inflammation in diabetes and cardiovascular complications: Mechanisms and therapeutic insights. Curr Issues Mol Biol. 2025;47(9).
  28. Peng M, et al. Cathelicidin-WA ameliorates diabetic cardiomyopathy by inhibiting the NLRP3 inflammasome. Cell Cycle. 2021;20(21):2278-2290.
  29. Prakash S, Choudhury P, Bisht S. Diabetic cardiomyopathy and COVID-19: Intersecting pathways and amplified cardiovascular risk. Front Pharmacol. 2025;16:1683159.
  30. Kaur N, et al. Mechanisms and therapeutic prospects of diabetic cardiomyopathy through the inflammatory response. Front Physiol. 2021;12:694864.
  31. Kim J, et al. IκBζ controls NLRP3 inflammasome activation via upregulation of the Nlrp3 gene. Cytokine. 2020;127:154983.
  32. Mai W, et al. Berberine inhibits Nod-like receptor family pyrin domain containing 3 inflammasome activation and pyroptosis in nonalcoholic steatohepatitis via the ROS/TXNIP axis. Front Pharmacol. 2020;11:185.
  33. Bian X, et al. The combined effect of systemic immune-inflammation index and type 2 diabetes mellitus on the prognosis of patients undergoing percutaneous coronary intervention: A large-scale cohort study. J Inflamm Res. 2023;16:6415-6429.
  34. Eisinger K, Girke P, Buechler C, Krautbauer S. Adipose tissue depot-specific expression and regulation of fibrosis-related genes and proteins in experimental obesity. Mamm Genome. 2024;35(1):13-30.
  35. Zhang Y, et al. TGF-β1-containing exosomes from cardiac microvascular endothelial cells mediate cardiac fibroblast activation under high-glucose conditions. Biochem Cell Biol. 2021;99(6):693-699.
  36. Ding H, et al. MicroRNA-195-5p downregulation inhibits endothelial mesenchymal transition and myocardial fibrosis in diabetic cardiomyopathy by targeting Smad7 and inhibiting transforming growth factor beta 1-Smads-Snail pathway. Front Physiol. 2021;12:709123.
  37. Liu T, Yang F. Galectin-3 in acute myocardial infarction: From molecular mechanisms to clinical translation. Front Mol Biosci. 2025;12:1730173.
  38. Chen P, et al. Mitochondrial dysfunction: A promising therapeutic target for liver diseases. Genes Dis. 2024;11(3):101115.
  39. Bekhite M, et al. The role of ceramide accumulation in human induced pluripotent stem cell-derived cardiomyocytes on mitochondrial oxidative stress and mitophagy. Free Radic Biol Med. 2021;167:66-80.
  40. Liu JX, et al. Disturbance of mitochondrial dynamics and mitophagy in sepsis-induced acute kidney injury. Life Sci. 2019;235:116828.
  41. Xue M, Irshad Z, Rabbani N, Thornalley PJ. Increased cellular protein modification by methylglyoxal activates endoplasmic reticulum-based sensors of the unfolded protein response. Redox Biol. 2024;69:103025.
  42. Sebastian SA, Padda I, Johal G. Cardiovascular-kidney-metabolic (CKM) syndrome: A state-of-the-art review. Curr Probl Cardiol. 2024;49(2):102344.
  43. Klimontov VV, Saik OV, Korbut AI. Glucose variability: How does it work? Int J Mol Sci. 2021;22(15).
  44. Patel J, Parab SB, Doshi GM. Endoplasmic reticulum stress and the unfolded protein response in ischemic nephropathy: Pathogenic mechanisms and emerging therapeutic strategies. Pathol Res Pract. 2026;279:156367.
  45. Tian JH, et al. Zonisamide, an antiepileptic drug, alleviates diabetic cardiomyopathy by inhibiting endoplasmic reticulum stress. Acta Pharmacol Sin. 2021;42(3):393-403.
  46. Kapadia P, et al. Effect of anti-hyperglycemic drugs on endoplasmic reticulum (ER) stress in human coronary artery endothelial cells. Eur J Pharmacol. 2021;907:174249.
  47. Chien CY, et al. Diabetes upregulates oxidative stress and downregulates cardiac protection to exacerbate myocardial ischemia/reperfusion injury in rats. Antioxidants (Basel). 2020;9(8).
  48. Qiu Z, et al. Activation of the Klotho/SIRT1 signaling pathway attenuates myocardial ischemia-reperfusion injury in diabetic rats. Shock. 2024;62(3):447-456.
  49. Osorio-Llanes E, et al. Effects of metformin on ischemia/reperfusion injury: New evidence and mechanisms. Pharmaceuticals (Basel). 2023;16(8).
  50. Jiang K, et al. Cardioprotective mechanism of SGLT2 inhibitor against myocardial infarction is through reduction of autosis. Protein Cell. 2022;13(5):336-359.
  51. Yang T, et al. Increased risk of adverse cardiovascular events by strict glycemic control after percutaneous coronary intervention (HbA1c <6.5% at 2 years) in type 2 diabetes mellitus combined with acute coronary syndrome: A 5-year follow-up study. Curr Med Res Opin. 2021;37(9):1517-1528.
  52. Liu Y, et al. Association of estimated glomerular filtration rate (eGFR) and high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) with the risk of new-onset atrial fibrillation in patients with diabetes. J Inflamm Res. 2025;18:91-103.
  53. Mateoc T, et al. SGLT2 inhibitors: From structure-effect relationship to pharmacological response. Int J Mol Sci. 2025;26(14).
  54. White A, et al. Body mass index, left ventricular wall stress, and NT-proBNP in elderly adults. JACC Adv. 2026;5(2):102564.
  55. Zhang Y, et al. Evaluation of large-scale plasma proteomics for prediction of heart failure in individuals with a full range of glucose metabolism profiles. Eur J Prev Cardiol. 2026;33(2):175-186.
  56. Song Y, et al. Plasma ANGPTL7 links insulin resistance to heart failure: Unveiling a novel fibro-metabolic axis in type 2 diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2026;42(3):e70153.
  57. Rochette L, et al. GDF15 and cardiac cells: Current concepts and new insights. Int J Mol Sci. 2021;22(16).
  58. Parizad R, et al. Artificial intelligence for cardiovascular risk prediction: An umbrella review of applications and translational challenges. Vasc Health Risk Manag. 2026;22:590502.
  59. Lee HJ, et al. Systemic proinflammatory-profibrotic response in aortic stenosis patients with diabetes and its relationship with myocardial remodeling and clinical outcome. Cardiovasc Diabetol. 2023;22(1):30.
  60. Zhu J, et al. Association of epicardial adipose tissue with left ventricular strain and MR myocardial perfusion in patients with known coronary artery disease. J Magn Reson Imaging. 2023;58(5):1490-1498.
  61. Mbarek L, et al. Predicting 3-month poor functional outcomes of acute ischemic stroke in young patients using machine learning. Eur J Med Res. 2024;29(1):494.
  62. Solomon SD, et al. Dapagliflozin in heart failure with preserved and mildly reduced ejection fraction: Rationale and design of the DELIVER trial. Eur J Heart Fail. 2021;23(7):1217-1225.
  63. Ma Z, et al. Cardiovascular adverse events associated with epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors in EGFR-mutated non-small cell lung cancer: Systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2025;390:e082834.
  64. Raparelli V, et al. Sex differences in cardiovascular effectiveness of newer glucose-lowering drugs added to metformin in type 2 diabetes mellitus. J Am Heart Assoc. 2020;9(1):e012940.
  65. Marketou M, et al. Effects of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors on cardiac structural and electrical remodeling: From myocardial cytology to cardiodiabetology. Curr Vasc Pharmacol. 2022;20(2):178-188.
  66. Yu P, et al. Dapagliflozin ameliorates myocardial ischemia/reperfusion injury by modulating EGFR signaling and targeting NCOA4-mediated ferritinophagy. Life Sci. 2026;391:124254.
  67. Vergès B, et al. Protection against stroke with glucagon-like peptide-1 receptor agonists: A comprehensive review of potential mechanisms. Cardiovasc Diabetol. 2022;21(1):242.
  68. Alshanwani A, Kashour T, Badr A. Anti-diabetic drugs GLP-1 agonists and DPP-4 inhibitors may represent potential therapeutic approaches for COVID-19. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. 2022;22(6):571-578.
  69. Mangoura SA, Ahmed MA, Zaka AZ. New insights into the pleiotropic actions of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors beyond glycaemic control. touchREV Endocrinol. 2024;20(2):19-29.
  70. Spoladore R, et al. Metabolic approaches for the treatment of dilated cardiomyopathy. J Cardiovasc Dev Dis. 2023;10(7).
  71. Fitzgerald J, Parker JA, Danias PG. F-18 fluorodeoxyglucose SPECT for assessment of myocardial viability. J Nucl Cardiol. 2000;7:382-387.
  72. Hartikainen S, et al. Cardiometabolic disorders affect myocardial [18F]fluorodeoxyglucose uptake: Impact on diagnostic PET/CT imaging. EJNMMI Res. 2025;15:80.
  73. Saraste A, Knuuti J. PET imaging in heart failure: The role of new tracers. Heart Fail Rev. 2017;22(4):501-511.
  74. Tian Y, et al. Application of radionuclide myocardial imaging in the diagnosis and treatment of heart failure with preserved ejection fraction. Rev Cardiovasc Med. 2025;26(10):41231.
  75. Tarkin JM, et al. Detection of atherosclerotic inflammation by 68Ga-DOTATATE PET compared to [18F]FDG PET imaging. J Am Coll Cardiol. 2017;69(14):1774-1791.
  76. Kong L, et al. Scanner-generated native T1 mapping: A novel approach for assessing myocardial fibrosis in coronary heart disease. Front Cardiovasc Med. 2025;12:1553919.
  77. Zhang X, et al. Positron emission tomography molecular imaging for phenotyping and management of lymphoma. Phenomics. 2022;2(2):102-118.
  78. Zuo Y, et al. Multiparametric cardiac 18F-FDG PET in humans: Kinetic model selection and identifiability analysis. IEEE Trans Radiat Plasma Med Sci. 2020;4(6):759-767.

Перепечатки и разрешения

Теги

SGLT21
Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.