В данном ретроспективном когортном исследовании сравнивается эффективность инфильтрации смолой в сочетании с герметизацией фиссур текучим композитом и эффективность только герметизации при лечении некариозных начальных окклюзионных поражений постоянных моляров.
Исследовательская статья
Инфильтрация смолой с герметизацией текучим композитом при некариозном поражении окклюзионных поверхностей: ретроспективное когортное исследование
* These authors contributed equally
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Некавитированные кариозные поражения окклюзионных фиссур постоянных моляров часто встречаются у детей и подростков; однако данные о том, обеспечивает ли инфильтрация смолой в сочетании с герметизацией фиссур текучим композитом более эффективный краткосрочный контроль поражений по сравнению с одной лишь герметизацией, остаются ограниченными. В данное одноцентровое ретроспективное когортное исследование были включены постоянные моляры с некавитированными кариозными поражениями окклюзионных фиссур, классифицированными по кодам 1–2 Международной системы обнаружения и оценки кариеса (ICDAS), у пациентов в возрасте 6–18 лет. Единицей анализа выступал пораженный зуб. Первичным исходом было прогрессирование поражения в течение 12 месяцев, определяемое как образование кавитации или локальное разрушение эмали, появление новой рентгеноконтрастной области в дентине или проведение оперативного лечения по поводу прогрессирования кариеса на той же окклюзионной поверхности. Всего было включено 842 пациента с 1 117 пораженными зубами, из которых по 989 зубам были получены оцениваемые результаты через 12 месяцев: 330 зубов в группе комбинированного лечения и 659 зубов в группе только герметизации. Прогрессирование поражения наблюдалось в 6,97% зубов, пролеченных комбинированным методом, по сравнению с 13,05% зубов в группе только герметизации, что соответствует абсолютному снижению риска на 6,08 процентных пункта. Модифицированная регрессия Пуассона с обобщенными оценочными уравнениями показала, что комбинированное лечение было связано со значимо более низким риском прогрессирования поражения через 12 месяцев после поправки на заранее определенные искажающие факторы (скорректированный RR, 0,52; 95% ДИ, 0,33–0,82; p = 0,005). Анализы чувствительности, включая анализ полных случаев, взвешивание по обратной вероятности лечения, ограничение поражениями ICDAS 2 на исходном уровне и исключение частично прорезавшихся моляров, дали согласованные результаты (RR: 0,51, 0,54, 0,49 и 0,56; p = 0,006, 0,008, 0,009 и 0,022 соответственно). Эти результаты позволяют предположить, что инфильтрация смолой в сочетании с герметизацией фиссур текучим композитом может обеспечить более эффективный краткосрочный контроль прогрессирования поражений, чем только герметизация, и может представлять собой полезный микроинвазивный вариант лечения начальных некавитированных кариозных поражений окклюзионных фиссур постоянных моляров.
Введение
Кариес зубов остается одним из стоматологических заболеваний, оказывающих наибольшее глобальное бремя. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, стоматологические заболевания затрагивают почти 3,7 миллиарда человек во всем мире, а нелеченый кариес постоянных зубов входит в число наиболее распространенных проблем со здоровьем согласно исследованию Global Burden of Disease Study1. Фиссурно-бугорковые поверхности постоянных моляров у детей и подростков особенно подвержены кариесу из-за их глубокой и узкой морфологии, а также сложности эффективного контроля зубного налета в этих областях. Современный подход к лечению кариеса сместился от реставрации после образования полости к контролю ранних поражений и сохранению тканей зуба на основе оценки рисков2. Международная система классификации и лечения кариеса (ICCMS) подчеркивает, что при первичных поражениях без образования полости приоритет должен отдаваться стратегиям нереставрационного контроля3. Аналогичным образом, Американская стоматологическая ассоциация и Американская академия детской стоматологии рекомендуют герметизацию фиссур при отсутствии кариозных полостей на окклюзионных поверхностях зубов у детей и подростков для предотвращения или остановки прогрессирования поражения4.
Текучий композитный материал использовался в качестве материала для герметизации фиссур и ямок; рандомизированное исследование показывает, что через 36 месяцев он может обеспечивать ретенцию и контроль кариеса, сопоставимые с показателями традиционных композитных герметиков5. Однако начальные некариозные поражения ямок и фиссур не ограничиваются только изменением цвета поверхности. Подповерхностная деминерализация может распространяться под внешне неповрежденной поверхностью эмали, а поверхностная герметизация действует преимущественно на входе в фиссуру, а не напрямую закупоривая микропоры внутри тела поражения6. Инфильтрация смолой представляет собой микроинвазивный подход, при котором смола низкой вязкости проникает в деминерализованное тело поражения и закупоривает микропоры эмали, обеспечивая тем самым дополнительный механизм внутреннего запечатывания7. Эффективность инфильтрации смолой зависит от достаточной эрозии относительно непроницаемого поверхностного слоя, покрывающего тело поражения. В исследовании in vitro поражений ямок и фиссур степени ICDAS 2 гель на основе соляной кислоты, содержащий абразивы и наносимый путем чистки, вызывал более выраженную эрозию поверхностного слоя и более глубокое проникновение смолы, чем предварительная обработка на основе фосфорной кислоты, что подчеркивает важность предварительной подготовки поражения перед окклюзионной инфильтрацией8.
Несмотря на то, что в клинических рекомендациях по-прежнему подчеркивается важность герметизации при начальном кариесе окклюзионных поверхностей, постепенно накапливаются клинические данные, подтверждающие эффективность инфильтрации окклюзионных поверхностей смолой9. В рандомизированном исследовании с использованием метода разделения полости рта на временных молярах как инфильтрация, так и герметизация показали высокую эффективность в остановке начального окклюзионного кариеса в течение 2–3 лет, при этом рентгенологическое прогрессирование встречалось значительно реже после инфильтрации, чем после применения одного лишь фторлака10. В 3-летнем рандомизированном исследовании на постоянных зубах было обнаружено, что инфильтрация смолой обеспечивает контроль очага поражения, сопоставимый с традиционной герметизацией фиссур, с благоприятными рентгенологическими результатами11. В последующем 24-месячном рандомизированном исследовании сообщалось о благоприятных результатах в профилактике кариеса при сочетании инфильтранта на основе смолы с наночастичным композитным герметиком12. Тем не менее, данные о прогрессировании поражений на уровне отдельных зубов в рутинной клинической практике, а также результаты прямого сравнения инфильтрации смолой в сочетании с герметизацией текучим композитом и только герметизацией текучим композитом остаются ограниченными13.
В данное одноцентровое ретроспективное когортное исследование были включены пациенты в возрасте 6–18 лет с некавитирующими начальными кариозными поражениями фиссур окклюзионной поверхности первых и вторых постоянных моляров. Основная цель заключалась в сравнении риска прогрессирования поражений через 12 месяцев после проведения инфильтрации смолой в сочетании с герметизацией фиссур текучим композитом и после одной лишь герметизации фиссур текучим композитом. Оценка результатов проводилась на основании клинических записей, внутриротовых фотографий и цифровых прикусных рентгенограмм. Поскольку прогрессирование поражения более значимо для принятия клинических решений, чем одна лишь ретенция герметика, в исследовании основное внимание уделялось тому, произошло ли углубление поражения; таким образом ставилась цель получить данные, более применимые в повседневной амбулаторной практике микроинвазивного лечения начального кариеса фиссур. Нулевая гипотеза заключалась в том, что риск прогрессирования поражений через 12 месяцев не будет различаться между зубами, подвергшимися инфильтрации смолой в сочетании с герметизацией фиссур текучим композитом, и зубами, в которых проводилась только герметизация фиссур текучим композитом.
Протокол
Данное одноцентровое ретроспективное когортное исследование было спланировано и описано в соответствии с руководством STROBE14. В исследовании использовались ранее полученные амбулаторные медицинские карты, внутриротовые фотографии и данные цифровой визуализации, что не потребовало проведения дополнительных обследований или лечения. Протокол исследования был одобрен Комитетом по этике стоматологической больницы Синофарм Дунфэн при Университете медицины Хубэй (номер одобрения LW-2026-01). Поскольку все данные были обезличены до начала анализа, комитет по этике освободил исследователей от необходимости получения информированного согласия.
Источник данных и исследуемая популяция
Исследование проводилось в отделении профилактической стоматологии стоматологической больницы Sinopharm Dongfeng при Хубэйском медицинском университете. Период ретроспективного исследования охватывал последовательных пациентов, получивших исследуемое лечение в период с 1 января 2022 года по 31 декабря 2023 года. Данные последующего наблюдения собирались до 28 февраля 2025 года, после чего база данных была закрыта 31 марта 2025 года. Данные были получены из системы электронных медицинских карт, системы учета лечения, системы кодов выставления счетов, архива цифровых изображений и системы внутриротовой фотографии. Индексной датой считалась дата завершения соответствующего микроинвазивного лечения. Единицей анализа было исследуемое окклюзионное поражение пораженного зуба, а не сам пациент.
Распределение методов лечения не было рандомизированным и не определялось в исследовательских целях. Вместо этого выбор метода лечения осуществлялся лечащим стоматологом в рамках рутинной клинической практики и не регистрировался систематически как независимая переменная решения. На выбор метода лечения могли повлиять характеристики поражения, статус прорезывания, возможность контроля влажности, предпочтения оператора и другие клинические соображения. Следовательно, разные подходящие зубы у одного и того же пациента могли подвергаться разным стратегиям лечения, и каждый зуб классифицировался в соответствии с фактически примененным лечением. Неравный размер групп отражал относительную частоту использования двух стратегий лечения в рутинной клинической практике, а не запланированное распределение в соотношении 1:1. При статистическом анализе учитывалась кластеризация на уровне пациентов.
Исследуемая популяция состояла из постоянных первых или вторых моляров у пациентов в возрасте 6–18 лет. Зубы, подходящие для включения в исследование, должны были соответствовать всем следующим критериям: при первичном осмотре после очистки зуба, изоляции и непрерывного обдува воздухом в течение 5 s целевая окклюзионная поверхность диагностировалась как код 1 или 2 по Международной системе обнаружения и оценки кариеса (ICDAS); на исходной цифровой прикусной рентгенограмме отсутствовала рентгенопрозрачность дентина на окклюзионной поверхности; и в ходе того же визита была проведена либо инфильтрация смолой в сочетании с герметизацией фиссур текучим композитом, либо только герметизация фиссур текучим композитом.
Для зубов, в отношении которых за 12 месяцев не было зафиксировано исходного события, потребовалось последующее наблюдение в той же больнице в период от 10 до 14 месяцев после основного лечения, при наличии интерпретируемых клинических записей, интраоральных фотографий и цифровых прикусных рентгенограмм. Для зубов, которым потребовалось оперативное восстановление из-за прогрессирования кариеса на той же окклюзионной поверхности в течение 12 месяцев, запись о лечении, документирующая восстановление, служила доказательством исхода, и дополнительная визуализация в конечной точке не требовалась.
Критерии исключения были следующими: предшествующая инфильтрация смолой, герметизация фиссур, реставрация, установка коронки или лечение корневых каналов с затрагиванием исследуемой окклюзионной поверхности; локальное разрушение эмали, наличие выраженной полости, подлежащей тени дентина или рентгенологической прозрачности дентина на исходном этапе; сопутствующая гипоплазия эмали, структурные дефекты средней или тяжелой степени, связанные с флюорозом, или травматические повреждения коронки; ортодонтические аттачменты, перекрывающие исследуемую окклюзионную поверхность; невозможность подтвердить первичный доступ; или неинтерпретируемые данные последующего наблюдения. Если в течение периода исследования для одного и того же зуба было выявлено несколько подходящих записей о лечении, в качестве основного лечения сохранялось только самое раннее из них.
Критерии диагностики и классификации очагов поражения
Исходная диагностика поражений основывалась на стандартизированном клиническом осмотре, интраоральных фотографиях и цифровых прикусочных рентгенограммах, полученных в день первичного визита. Цифровые прикусочные рентгенограммы при исходном обследовании и последующем наблюдении были получены с использованием одной и той же модели интраорального сенсора на базе комплементарной структуры металл-оксид-полупроводник (CMOS) в соответствии со стандартизированным клиническим протоколом (70 kVp, 7 mA, время экспозиции 0.10–0.14 s, в зависимости от размера зуба и зубного ряда). Для стандартизации положения сенсора и направления рентгеновского луча использовалась система позиционирования для прикусочных снимков, состоящая из держателя сенсора, прикусочного блока, направляющего рычага и прицельного кольца. Сенсор располагали параллельно коронкам исследуемых моляров, а центральный рентгеновский луч направляли через межпроксимальные контакты. При последующем наблюдении, по мере технической возможности, использовались тот же тип сенсора, система позиционирования, протокол экспозиции и условия отображения программного обеспечения. Снимки со значительным перекрытием проксимальных контактов, геометрическими искажениями или неполной визуализацией окклюзионной поверхности исследуемого зуба считались неинтерпретируемыми. На протяжении всего периода исследования проводились ежедневные плановые проверки системы и ежемесячные процедуры контроля качества.
Перед клиническим осмотром поверхность зуба очищали профилактической пастой без содержания фтора. После изоляции зуб непрерывно просушивали струей воздуха в течение 5 s, после чего стоматологи, прошедшие обучение по Международной системе обнаружения и оценки кариеса (ICDAS), проводили оценку поражения при стандартном освещении в кабинете. При необходимости шаровидный зонд использовали только для удаления остатков пищи и подтверждения целостности поверхности; острое зондирование не проводилось. Код ICDAS 1 определялся как первое визуальное изменение эмали, которое становилось заметным только после просушивания воздухом, включая меловидные белые или обесцвеченные поражения. Код ICDAS 2 определялся как отчетливое визуальное изменение цвета или прозрачности эмали, которое было заметно во влажном состоянии и становилось более выраженным после просушивания воздухом15. Оба кода ICDAS требовали наличия неповрежденной поверхности эмали без локального разрушения эмали или явного образования кариозной полости.
Поскольку пришеечные рентгенограммы не обеспечивают такую же анатомическую точность при выявлении окклюзионных поражений, как при проксимальных, рентгенологические категории E0, E1, E2, D1, D2 и D3 использовались только в качестве заранее определенных порядковых дескрипторов рентгенологической картины для данного исследования, а не в качестве прямых показателей гистологической глубины поражения. E0 означало отсутствие видимой окклюзионной рентгенопрозрачности; E1 и E2 означали рентгенопрозрачность, ограниченную, по всей видимости, внешней и внутренней половинами эмали соответственно; а D1, D2 и D3 означали рентгенопрозрачность, распространяющуюся, по всей видимости, на внешнюю, среднюю и внутреннюю трети дентина соответственно16. Подходящие для исследования поражения были клинически классифицированы по коду ICDAS 1 или 2 и не имели рентгенологических признаков вовлечения дентина, что соответствовало специфическим для данного исследования рентгенологическим категориям E0–E2.
При возникновении расхождений между данными клинических записей, интраоральными фотографиями и результатами рентгенологического исследования два эксперта независимо пересматривали случай. Если после независимого пересмотра разногласия сохранялись, случай передавался третьему, более опытному стоматологу для принятия окончательного решения в соответствии с заранее определенной процедурой арбитража, описанной ниже. Случаи, которые оставались неинтерпретируемыми после арбитража, исключались из исследования.
Протоколы воздействия и лечения
Изучаемым воздействием была стратегия микроинвазивного лечения, примененная во время первичного визита. Все процедуры выполнялись в соответствии со стандартизированным протоколом отделения тремя стоматологами с опытом работы в области профилактической и восстановительной стоматологии более 5 лет: оператор 1 (X.Q.), оператор 2 (Z.Z.) и оператор 3 (J.Z.). Перед началом исследования все операторы прошли стандартизированное обучение клиническим процедурам и протоколам лечения, использованным в данной работе.
Перед началом лечения поверхность зуба очищали профилактической пастой без фтора. Изоляцию обеспечивали либо с помощью коффердама, либо с помощью ватных валиков в сочетании с высокомощным слюноотсосом. Изоляция коффердамом была предпочтительна в тех случаях, когда степень прорезывания и положение зуба позволяли стабильно установить кламп и обеспечить полный контроль над рабочей областью. Ватные валики в сочетании с высокомощным слюноотсосом использовали, если частичное прорезывание, положение зуба или недостаточная стабильность клампа препятствовали надежной установке коффердама. Метод изоляции фиксировали для каждого пораженного зуба и включали в качестве заранее определенной ковариаты, так как контроль влажности мог повлиять как на выбор метода лечения, так и на свойства материалов. Распределение методов изоляции между группами лечения представлено в Таблице 1. Все процедуры фотополимеризации проводили с использованием светодиодной лампы с интенсивностью излучения не менее 1000 mW/cm2.
В группе комбинированного лечения на окклюзионный дефект в области ямок и фиссур наносили гель для предварительной обработки из 15% соляной кислоты в течение 120 s, затем промывали водой в течение 30 s и высушивали струей воздуха. Затем пораженный участок дегидратировали 99% этанолом в течение 30 s. После этого наносили светоотверждаемый инфильтрант из смолы низкой вязкости в течение 3 min с последующим светоотверждением в течение 40 s. Нанесение инфильтранта повторяли в течение 1 min с последующим вторым циклом светоотверждения длительностью 40 s. После завершения инфильтрации смолой вход в фиссуру и прилегающую эмаль протравливали 37% фосфорной кислотой в течение 20 s, тщательно промывали и высушивали воздухом. Затем наносили универсальный адгезив и подвергали светоотверждению в течение 20 s, после чего систему фиссур герметизировали текучим композитом. Для облегчения проникновения материала в фиссуры и удаления пузырьков воздуха использовали стоматологический зонд, после чего проводили светоотверждение в течение 40 s. В завершение оценивали краевую адаптацию и окклюзионные контакты, при необходимости внося соответствующие коррективы.
В группе только с герметизацией инфильтрация смолой не проводилась. Вместо этого фиссуры и прилегающая эмаль подвергались прямому протравливанию 37% фосфорной кислотой в течение 20 s, после чего промывались и высушивались струей воздуха. Наносился тот же универсальный адгезив с последующим световым отверждением в течение 20 s, и для завершения герметизации ямок и фиссур использовался тот же текучий композитный материал. Финальное световое отверждение, оценка краевого прилегания и окклюзионная коррекция проводились по тем же процедурам, что и в группе комбинированного лечения.
После лечения пациенты в обеих группах получили идентичные инструкции по гигиене полости рта; им было рекомендовано чистить зубы дважды в день зубной пастой, содержащей 1450 ppm фторида. Соблюдение этих инструкций по гигиене полости рта систематически не контролировалось в связи с ретроспективным дизайном исследования. Дополнительное запечатывание, проведенное в течение 30 дней после основного лечения для коррекции краевых пузырьков или локального недополнения, рассматривалось как часть первоначальной процедуры лечения и не классифицировалось как исходное событие.
Исходные данные и потенциальные конфаундеры
Потенциальные искажающие факторы были определены заранее до извлечения данных. Переменные на уровне пациента включали возраст, пол, общий индекс dmft+DMFT и индекс видимого зубного налета. Общий индекс dmft+DMFT был получен из полной записи о кариозных, отсутствующих и пломбированных зубах на день индексного визита, а индекс видимого зубного налета был получен в результате полного обследования полости рта, проведенного во время того же визита.
Переменные на уровне зуба включали зубную дугу (верхняя или нижняя), тип моляра (первый или второй постоянный моляр), статус прорезывания, исходную классификацию ICDAS и категорию рентгенологической картины, специфичную для данного исследования на исходном этапе. Переменные на уровне оператора включали идентификатор оператора и метод изоляции.
Полным прорезыванием считалось состояние, при котором вся окклюзионная поверхность находится выше края десны, что позволяет обеспечить полную изоляцию. Частичным прорезыванием считалось наличие десневого капюшона, покрывающего часть окклюзионной поверхности. Индекс видимого зубного налета рассчитывался как доля обследованных поверхностей зубов, на которых в ходе основного визита был выявлен видимый налет. Все ковариаты определялись на момент проведения основного лечения; для определения исходных переменных данные последующего наблюдения не использовались.
Последующее наблюдение и оценка результатов
Плановое амбулаторное наблюдение проводилось лечащими стоматологами примерно через 6 и 12 месяцев после лечения в рамках стандартного клинического ухода. Период наблюдения в данном исследовании составил 12 месяцев после основного лечения. Для пораженных зубов без признаков прогрессирования поражения в течение периода наблюдения визит, ближайший к 12 месяцам в заранее определенном интервале 10–14 месяцев, назначался в качестве заключительного визита. Для пораженных зубов, которым потребовалось оперативное восстановление из-за прогрессирования кариозных поражений на той же окклюзионной поверхности в течение 12 месяцев, в качестве временной точки для установления исхода использовался первый визит, зафиксировавший прогрессирование поражения. Пораженные зубы, для которых в течение 12 месяцев не был зафиксирован исход и для которых не состоялся соответствующий визит наблюдения через 10–14 месяцев, классифицировались как выбывшие из-под наблюдения. Визит через 6 месяцев проводился преимущественно в качестве рутинного клинического осмотра. Результаты этого визита использовались для последующего клинического ведения пациентов и для установления исходов в случае выявления прогрессирования поражения; в противном случае основной исход определялся по визиту наблюдения, ближайшему к 12 месяцам.
Основным конечным показателем было прогрессирование поражения в течение 12 месяцев. Прогрессирование поражения определялось как возникновение любого из следующих событий в течение периода наблюдения: (1) развитие выраженной полости или локализованного разрушения эмали по краю герметика или на соответствующей окклюзионной поверхности под герметиком, при этом в клинической записи поражение должно быть подтверждено как кариозное; (2) появление новой зоны рентгенопрозрачности, распространяющейся за пределы эмали в дентин, на цифровой прикусной рентгенограмме индексной окклюзионной поверхности, классифицированной для целей исследования как D1, D2 или D3; или (3) установка оперативной реставрации на окклюзионную поверхность в связи с прогрессированием кариозного поражения.
Частичная или полная потеря герметика при отсутствии любого из вышеперечисленных признаков не рассматривалась как прогрессирование поражения. Аналогично, реставрации, установленные вследствие травмы, окклюзионного вмешательства или перелома материала некариозного происхождения, не классифицировались как конечные события.
Извлечение данных и контроль качества
Извлечение данных проводилось с использованием заранее определенного словаря данных и стандартизированных форм извлечения. Два исследователя (X.Q. и Z.Z.) независимо извлекали данные из системы электронных медицинских карт, системы учета лечения, системы кодирования счетов, цифрового архива изображений и системы интраоральной фотографии. База данных исследования была создана методом двойного ввода данных; любые расхождения устранялись путем проверки оригинальных исходных записей.
Назначение лечения должно было быть подтверждено как записями о лечении, так и соответствующими кодами выставления счетов. При выявлении расхождений между этими источниками проверялись записи о процедурах и интраоперационные фотографии. Случаи, в которых назначение лечения не удалось подтвердить после проверки, были исключены.
Перед началом оценки все файлы изображений были обезличены, перемаркированы с использованием идентификационных номеров исследования и отделены от записей о лечении и платежной информации. Первичная интерпретация изображений проводилась без доступа к идентификаторам пациентов или задокументированному распределению по группам лечения. В случаях, когда для вынесения окончательного решения по исходу требовался анализ клинических записей, доступ к этим записям предоставлялся только после завершения первичной интерпретации изображений.
Два стоматолога, прошедших единообразное обучение (X.Q. и Z.Z.), независимо провели первичную оценку по классификации ICDAS, определили категорию рентгенологической картины для данного исследования и оценили результаты последующего наблюдения. Оба эксперта также выступали в качестве лечащих врачей в данной клинической когорте. Таким образом, несмотря на документальное оформление сведений о лечении, полное маскирование распределения методов лечения при первоначальном анализе изображений не могло быть гарантировано.
Перед формальной интерпретацией изображений была проведена калибровка экспертов с использованием 50 случаев, не включенных в основное исследование. Формальная оценка началась только после того, как взвешенные коэффициенты κ достигли 0,80 как для классификации ICDAS, так и для категории рентгенологической картины, специфичной для данного исследования. В калибровочном наборе данных итоговые взвешенные коэффициенты κ составили 0,84 для классификации ICDAS и 0,88 для категории рентгенологической картины, специфичной для данного исследования.
В случае возникновения разногласий при формальной оценке два эксперта сначала проводили совместную переоценку. Если консенсус не был достигнут, окончательное решение принимал третий старший стоматолог (J.L.), который не участвовал в первоначальной парной оценке. Решение третьего эксперта потребовалось для 58 из 1117 исходных оценок (5,19%) и для 46 из 989 последующих оценок результатов (4,65%).
Случаи с отсутствующими данными по основному воздействию или основному результату были исключены из анализа. Пропуски в данных касались только общего показателя dmft+DMFT и индекса видимого зубного налета; они были обработаны с помощью множественной импутации с использованием цепочечных уравнений (20 итераций импутации). Модель импутации включала группу лечения, прогрессирование поражения через 12 месяцев, возраст, пол, общий показатель dmft+DMFT, индекс видимого зубного налета, зубной ряд, тип моляра, статус прорезывания, исходную классификацию ICDAS, исходную категорию рентгенологической картины, специфичную для данного исследования, оператора и метод изоляции.
Статистический анализ
Предварительный расчет размера выборки a priori не проводился. Вместо этого в анализ были включены все подходящие случаи, выявленные последовательно в течение периода исследования. В качестве единицы анализа использовался пораженный зуб; во всех статистических моделях учитывалась кластеризация на уровне пациента для корректировки корреляции между несколькими пораженными зубами у одного и того же человека.
Сначала была проведена оценка распределения непрерывных переменных. Переменные с нормальным распределением представлены в виде среднего значения ± стандартного отклонения, в то время как переменные с ненормальным распределением представлены в виде медианы и межквартильного размаха. Категориальные переменные представлены в виде абсолютных значений и процентов. Баланс ковариат на исходном уровне оценивали с помощью стандартизированной разности средних (SMD), при этом абсолютное значение SMD <0,10 указывало на достаточный баланс. Проверка исходных гипотез не использовалась для определения включения ковариат в регрессионные модели.
Предварительно определенная нулевая гипотеза заключалась в том, что 12-месячный риск прогрессирования поражения не будет различаться между двумя группами лечения, что соответствует относительному риску (RR) 1,00. В рамках основного анализа сначала оценивались кумулятивная заболеваемость и нескорректированный RR прогрессирования поражений через 12 месяцев в двух группах, а также 95% доверительные интервалы (ДИ). Нескорректированный анализ проводился с использованием модифицированной регрессии Пуассона с обобщенными оценочными уравнениями (GEE), где единственной независимой переменной была группа лечения. Скорректированный анализ проводился с использованием той же модели и дополнительно включал возраст, пол, общий показатель dmft+DMFT, индекс видимого налета, тип моляра, зубная дуга, статус прорезывания, исходную классификацию ICDAS, исходную категорию рентгенологической картины, специфичную для данного исследования, оператора и метод изоляции. Использовалась робастная оценка дисперсии с взаимозаменяемой структурой рабочей корреляции; сообщались скорректированные значения RR с соответствующими 95% ДИ. Ковариаты были выбраны a priori на основе клинической значимости и временной последовательности, а не на основе одномерных значений p.
Для основного фактора воздействия или основного исхода импутация не проводилась. Пропущенные данные ковариат обрабатывались методом множественной импутации с использованием итерационных уравнений (MICE) с созданием 20 импутированных наборов данных; объединение оценок проводилось в соответствии с правилами Рубина. Для оценки устойчивости основных результатов было проведено четыре предварительно определенных анализа чувствительности. Во-первых, основной анализ был повторен с использованием анализа полных случаев (complete-case analysis). Во-вторых, основной анализ был повторен с использованием взвешивания по обратной вероятности лечения (IPTW) на основе показателей склонности (propensity scores). Модель показателя склонности включала те же исходные ковариаты, что и основной скорректированный анализ, а баланс ковариат после взвешивания был повторно оценен с помощью стандартизированных средних разностей. В-третьих, анализ был повторен после ограничения популяции исследования только зубами с поражениями с исходным кодом ICDAS 2. В-четвертых, анализ был повторен после исключения частично прорезавшихся моляров.
Все статистические тесты были двусторонними, и значение p < 0.05 считалось статистически значимым. Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения R, версия 4.4.2.
Результаты
Скрининг исследуемой популяции и исходные характеристики
За период исследования был проведен скрининг 1 278 пациентов, в ходе которого выявлено 1 694 записи о потенциально пораженных зубах. После исключения 577 зубов в исходную когорту были включены 1 117 пораженных зубов у 842 пациентов. В общей сложности по 989 пораженным зубам был получен оценимый первичный результат через 12 месяцев: 330 зубов в группе комбинированного лечения (292 пациента) и 659 зубов в группе только с герметизацией (593 пациента).
Как описано в протоколе, две стратегии лечения были выбраны в рамках стандартной клинической практики, а не назначены в соответствии с заранее определенным коэффициентом распределения. Одиночное герметизирование фиссур текучим композитом использовалось чаще в течение периода исследования, что привело к распределению групп примерно в соотношении 1:2. Конкретные причины выбора метода лечения систематически не регистрировались как независимая переменная. Однако наблюдаемые исходные различия в характеристиках поражений, распределении операторов и методах изоляции позволяют предположить, что на выбор метода лечения могли повлиять как клинические, так и процедурные факторы.
Поскольку единицей анализа был пораженный зуб, отдельные пациенты могли предоставить более одного зуба, а также зубы для обеих групп лечения. Следовательно, количество пациентов в двух группах не может быть суммировано напрямую (Рисунок 1).
Баланс ковариат на исходном уровне оценивали с помощью абсолютной стандартизированной разности средних (SMD), при этом абсолютное значение SMD < 0.10 свидетельствовало об адекватном балансе. Дисбаланс наблюдался по возрасту, общему показателю dmft+DMFT, индексу видимого налета, доле вторых моляров, статусу прорезывания, исходной классификации ICDAS, специфическим для исследования категориям рентгенологической картины E0 и E2, распределению операторов и методу изоляции. Напротив, пол, зубная дуга, специфическая для исследования категория рентгенологической картины E1 и распределение второго оператора были относительно сбалансированы между группами лечения (Таблица 1).
Результаты завершения двенадцатимесячного последующего наблюдения и прогрессирования очагов поражения
Среди пораженных зубов, по которым была возможна оценка первичного исхода через 12 месяцев, прогрессирование поражения наблюдалось в 23 из 330 зубов (6,97%) в группе комбинированного лечения и в 86 из 659 зубов (13,05%) в группе только с герметизацией. Соответственно, в 307 из 330 зубов (93,03%) и 573 из 659 зубов (86,95%) признаков прогрессирования поражения выявлено не было.
Среди компонентов прогрессирования поражения наиболее частым событием было обнаружение новой рентгенопрозрачности, распространяющейся на дентин, за которым следовало проведение операционного восстановления в связи с прогрессированием кариеса на той же окклюзионной поверхности (Таблица 2).
Первичный анализ 12-месячного риска прогрессирования очагов при двух стратегиях лечения
Модифицированная регрессия Пуассона с использованием обобщенных оценочных уравнений показала, что комбинированная стратегия лечения была связана с более низким риском прогрессирования поражения через 12 месяцев, чем только герметизация фиссур текучим композитом. Нескорректированный относительный риск (RR) составил 0.53 (95% ДИ, 0.34–0.84; p = 0.006). После поправки на заранее определенные конфаундеры связь оставалась статистически значимой, при этом скорректированный RR составил 0.52 (95% ДИ, 0.33–0.82; p = 0.005).
Поскольку скорректированный 95% доверительный интервал не включал 1,00, а соответствующее значение p было <0,05, заранее определенная нулевая гипотеза об отсутствии различий в 12-месячном риске прогрессирования очагов между двумя группами лечения была отклонена (Таблица 3).
Анализ чувствительности и робастность результатов
До применения метода взвешивания по обратной вероятности лечения (IPTW) по нескольким исходным ковариатам наблюдался значительный дисбаланс, в частности, по методу изоляции, оператору 1, категории рентгенологической картины E2 для конкретного исследования, возрасту и исходному коду ICDAS 2. После IPTW все абсолютные значения SMD составили <0.10, что соответствует заранее установленному критерию адекватного баланса ковариат (Рисунок 2).
Распределение стабилизированных весов было относительно концентрированным, без признаков экстремальных значений (медиана — 0,98; межквартильный размах — 0,86–1,17; диапазон — 0,57–2,46). Оценочный эффективный размер выборки после взвешивания составил 308,6 пораженных зубов в комбинированной группе лечения и 606,8 пораженных зубов в группе только с герметизацией, что в сумме составляет 915,4 пораженных зубов.
Все заранее определенные анализы чувствительности дали результаты, согласующиеся с результатами основного анализа. В анализе полных случаев, анализе IPTW, анализе, ограниченном поражениями с кодом ICDAS 2 на исходном уровне, и анализе с исключением частично прорезавшихся моляров комбинированное лечение оставалось связанным с более низким риском прогрессирования поражения через 12 месяцев. В этих анализах расчетные RR варьировали от 0,49 до 0,56, при соответствующих значениях p от 0,006 до 0,022 (Таблица 4).
ДОСТУПНОСТЬ ДАННЫХ:
Обезличенный набор данных, лежащий в основе результатов этого исследования, вместе с соответствующей документацией к данным, доступен в открытом доступе в Figshare: https://doi.org/10.6084/m9.figshare.33061760.
Рисунок 1: Схема скрининга и включения исследуемой популяции. Метод лечения выбирался в ходе стандартного клинического обслуживания без заранее определенного коэффициента распределения; таким образом, в период исследования только герметизация применялась чаще, чем комбинированное лечение. Один и тот же пациент мог предоставить несколько пораженных зубов, а также зубы для обеих групп лечения; следовательно, количество пациентов в группах нельзя суммировать напрямую. Первичный анализ включал только пораженные зубы с оцениваемым первичным результатом через 12 месяцев. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Баланс ковариат до и после взвешивания по обратной вероятности лечения на основе показателей склонности. Каждая точка представляет абсолютную стандартизированную разность средних для одной исходной ковариаты или одного уровня фиктивной переменной многокатегориальной переменной. Пунктирная линия указывает на заранее установленный порог баланса абсолютной стандартизированной разности средних, равный 0.10. Многокатегориальные переменные вносились в график баланса в виде k−1 фиктивных переменных; исключенными референтными уровнями на данном графике были категория E0 рентгенологической картины, специфичная для конкретного исследования, и оператор 3. Данный график был построен на основе данных по 989 пораженным зубам с оцениваемым первичным исходом через 12 месяцев. Диагностика баланса ковариат для взвешивания по обратной вероятности лечения проводилась после обработки пропущенных ковариат с использованием 20-кратного множественного импутирования, что соответствует методу основного анализа. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
| Переменная | Всего (n = 1117) | Группа комбинированной терапии (n = 369) | Группа только с герметизацией (n = 748) | |СМД| |
| Число участвовавших пациентов, n | 842 | 292 | 593 | — |
| Возраст, лет | 12.71 ± 2.31 | 13.21 ± 2.24 | 12.46 ± 2.31 | 0.33 |
| Самка | 536（47.99%） | 184（49.86%） | 352（47.06%） | 0.056 |
| Общий показатель dmft+DMFT | 3 [1, 5] | 4 [2, 6] | 3 [1, 5] | 0.247 |
| Индекс видимого зубного налета, % | 24.32 [15.57, 35.86] | 27.18 [18.36, 39.14] | 22.91 [14.69, 34.08] | 0.241 |
| Верхнечелюстные моляры | 522（46.73%） | 181（49.05%） | 341（45.59%） | 0.069 |
| Вторые моляры | 294（26.32%） | 118（31.98%） | 176（23.53%） | 0.19 |
| Полное прорезывание | 859（76.90%） | 301（81.57%） | 558（74.60%） | 0.169 |
| Исходный уровень ICDAS 2 | 579（51.84%） | 230（62.33%） | 349（46.66%） | 0.319 |
| Исходная рентгенографическая глубина E0 | 492（44.05%） | 132（35.77%） | 360（48.13%） | 0.252 |
| Базовая рентгенографическая глубина E1 | 418（37.42%） | 135（36.59%） | 283（37.83%） | 0.026 |
| Базовая рентгенологическая глубина E2 | 207（18.53%） | 102（27.64%） | 105（14.04%） | 0.34 |
| Оператор 1 | 372（33.30%） | 164（44.44%） | 208（27.81%） | 0.352 |
| Оператор 2 | 383（34.29%） | 121（32.79%） | 262（35.03%） | 0.047 |
| Оператор 3 | 362（32.41%） | 84（22.76%） | 278（37.17%） | 0.318 |
| Изоляция с помощью коффердама | 689（61.68%） | 271（73.44%） | 418（55.88%） | 0.374 |
Таблица 1: Сравнение исходных характеристик пациентов и пораженных зубов в двух группах лечения. За исключением показателя «Участвующие пациенты», все остальные исходные характеристики были обобщены на уровне пораженных зубов; переменные на уровне пациента были присвоены каждому включенному пораженному зубу. Сумма количества пациентов в двух группах может превышать общее число пациентов, так как один и тот же пациент мог иметь пораженные зубы в обеих группах лечения. Возраст представлен как среднее значение ± стандартное отклонение, общий индекс dmft+DMFT и индекс видимого зубного налета представлены как медиана [межквартильный размах], а остальные переменные — как n (%). Абсолютная стандартизированная разность средних менее 0,10 считалась признаком хорошего исходного баланса. В исходной когорте пропуски наблюдались только для общего индекса dmft+DMFT (30/1117, 2,69%) и индекса видимого зубного налета (26/1117, 2,33%); все остальные исходные ковариаты были заполнены полностью. Сокращения: SMD = стандартизированная разность средних; dmft+DMFT = индекс кариеса, удаленных и пломбированных зубов; ICDAS = Международная система обнаружения и оценки кариеса.
| Элемент | Всего (n = 989) | Группа комбинированной терапии (n = 330) | Группа только с герметизацией (n = 659) |
| Первичный конечный показатель | |||
| Прогрессирование очагов поражения в течение 12 месяцев | 109（11.02%） | 23（6.97%） | 86（13.05%） |
| Отсутствие прогрессирования очага в течение 12 месяцев | 880（88.98%） | 307（93.03%） | 573（86.95%） |
| Компоненты событий прогрессии | |||
| Отчетливая полость или локальное разрушение эмали, клинически подтвержденное как кариозное поражение | 42 | 8 | 34 |
| Новая рентгенопрозрачность дентина | 79 | 16 | 63 |
| Из которых D1 | 46 | 10 | 36 |
| Из которых D2 | 22 | 4 | 18 |
| Из которых D3 | 11 | 2 | 9 |
| Оперативное пломбирование в связи с прогрессированием кариозных поражений на той же окклюзионной поверхности | 58 | 11 | 47 |
Таблица 2: Результаты завершения двенадцатимесячного последующего наблюдения и прогрессирования очагов поражения в 2 группах лечения.Знаменателями для процентов «Прогрессирование очага в течение 12 месяцев» и «Отсутствие прогрессирования очага в течение 12 месяцев» были числа пораженных зубов с оцениваемым основным результатом через 12 месяцев в каждом столбце. Для компонентов событий прогрессирования указаны только количественные показатели случаев, при этом компонентные события не были взаимоисключающими; один и тот же пораженный зуб мог соответствовать нескольким критериям прогрессирования. Вновь выявленная рентгенопрозрачность, распространяющаяся на дентин, отмечается с использованием специфических для данного исследования порядковых категорий D1, D2 и D3.
| Показатель | Группа комбинированного лечения в сравнении с группой только герметизации (референсная группа) |
| Нескорректированный RR | 0.53 |
| 95% ДИ | 0.34–0.84 |
| P | 0.006 |
| Скорректированный RR | 0.52 |
| 95% ДИ | 0.33–0.82 |
| P | 0.005 |
Таблица 3: Модифицированная регрессия Пуассона с обобщенными оценочными уравнениями для анализа связи между двумя стратегиями лечения и риском прогрессирования поражения через 12 месяцев. В качестве контрольной группы была выбрана группа только с герметизацией фиссур текучим композитом. Как в сырой, так и в скорректированной моделях использовалась модифицированная регрессия Пуассона с обобщенными оценочными уравнениями, робастной оценкой дисперсии, взаимозаменяемой структурой корреляции и кластеризацией на уровне пациента. Скорректированная модель включала возраст, пол, общий индекс dmft+DMFT, индекс видимого налета, верхнюю или нижнюю челюсть, тип моляра, статус прорезывания, исходную классификацию ICDAS, исходную категорию рентгенологической картины, специфичную для исследования, оператора и метод изоляции. Пропущенные ковариаты обрабатывались с помощью 20-кратной множественной импутации; импутация не проводилась для пропущенных данных по основному воздействию или первичному исходу. Значения p были получены с помощью критерия Вальда. Сокращения: RR = относительный риск; CI = доверительный интервал; ICDAS = Международная система обнаружения и оценки кариеса.
| Схема анализа чувствительности | Количество пораженных зубов, n | События прогрессирования, n | РР（95% ДИ） | P |
| Анализ полных случаев | 947 | 105 | 0.51（0.32–0.83） | 0.006 |
| Анализ на основе взвешивания по обратной вероятности с использованием показателей склонности | 989 | 109 | 0.54（0.34–0.85） | 0.008 |
| Анализ с включением только исходных поражений степени 2 по шкале ICDAS | 517 | 69 | 0.49（0.29–0.84） | 0.009 |
| Анализ после исключения частично прорезавшихся моляров | 781 | 76 | 0.56（0.34–0.92） | 0.022 |
Таблица 4: Результаты анализа чувствительности для основного показателя. Все значения относительного риска отражают риск прогрессирования поражения через 12 месяцев в группе комбинированного лечения по сравнению с группой только герметизации. Анализ по полным случаям, ограниченный анализ исходных поражений ICDAS 2 и анализ после исключения частично прорезавшихся моляров проводились с использованием модифицированной регрессии Пуассона с обобщенными оценочными уравнениями, робастной оценкой дисперсии, взаимозаменяемой структурой корреляции и кластеризацией по пациентам, аналогично основному анализу. В ограниченных анализах переменные ограничения, не имевшие вариаций в соответствующей подвыборке, не включались. Анализ с использованием взвешивания по обратной вероятности проводился с применением весов, построенных на основе показателей склонности с помощью логистической регрессии, и взвешенной модифицированной регрессии Пуассона с обобщенными оценочными уравнениями для оценки относительного риска. Все значения p были получены с помощью критерия Вальда. Сокращения: RR = относительный риск; CI = доверительный интервал; ICDAS = Международная система обнаружения и оценки кариеса.
Обсуждение
Инфильтрация смолой в сочетании с герметизацией фиссур текучим композитом была связана со значимо более низким риском прогрессирования поражения через 12 месяцев по сравнению с одной лишь герметизацией. Скорректированный относительный риск составил 0,52 при 95% доверительном интервале, не включающем 1,00, и соответствующем значении p, равном 0,005; таким образом, заранее определенная нулевая гипотеза об отсутствии различий между двумя группами лечения была отвергнута. Поскольку распределение по группам лечения не было рандомизированным, эти результаты следует интерпретировать как скорректированную взаимосвязь, а не как окончательное доказательство причинно-следственной связи. При лечении некариозных начальных окклюзионных поражений в области ямок и фиссур целью является стабилизация подповерхностной деминерализации под клинически псевдоинтактной поверхностью эмали17. Герметизация текучим композитом в первую очередь создает внешний барьер, который ограничивает скопление бляшки и диффузию субстрата, в то время как инфильтрация смолой может также проникать в пористую структуру поражения, снижать его проницаемость и обеспечивать внутреннюю герметизацию18. Таким образом, комбинированный подход объединяет внутреннюю стабилизацию поражения с изоляцией внешней поверхности, что дает биологически обоснованное объяснение более низкому риску прогрессирования, наблюдаемому в данном исследовании19.
Данная концепция лечения подтверждается лабораторными и клиническими данными. Инфильтраты на основе смол демонстрируют более глубокое проникновение, снижение микроподтекания и улучшенную адгезию по сравнению с традиционными герметиками фиссур в деминерализованных ямках и фиссурах20,21, в то время как исследования ex vivo указывают на совместимость инфильтратов с процедурами адгезивного восстановления без негативного влияния на формирование гибридного слоя22. Meyer-Lueckel и соавт. дополнительно показали, что эффективное эродирование поверхностного слоя способствует проникновению смолы, что подчеркивает важность надлежащей предварительной обработки поражения8. Предыдущие клинические исследования также предоставляют важный контекст. Bakhshandeh и Ekstrand сообщили, что инфильтрация и герметизация эффективно останавливали начальные окклюзальные поражения в молочных молярах, при этом сочетание инфильтрации с фторидным лаком приводило к меньшему рентгенологическому прогрессированию, чем использование только фторидного лака10. Аналогично, Anauate-Netto и соавт. наблюдали низкие показатели прогрессирования в течение трех лет после инфильтрации смолой и традиционной герметизации фиссур в постоянных зубах11, а последующее 24-месячное исследование продемонстрировало благоприятные результаты при сочетании инфильтрации смолой с герметиком на основе наночастиц смолы12. Вместо внедрения новой концепции лечения, настоящее исследование расширяет имеющиеся данные, оценивая этот комбинированный подход в более крупной когорте пациентов в реальных условиях и напрямую сравнивая его с одной лишь герметизацией текучим композитом.
Большинство случаев прогрессирования в данном исследовании были идентифицированы как новые рентгенологические признаки деминерализации дентина, а не как клинически видимая кавитация, что указывает на то, что неудача в лечении обычно отражала прогрессирование подповерхностного заболевания до явного разрушения поверхности. Эта закономерность согласуется с естественным течением некавитированного окклюзионного кариеса, при котором поверхность эмали часто остается клинически неповрежденной, несмотря на продолжающуюся подповерхностную деминерализацию23. Инфильтрация смолой может перекрывать пористые пути внутри очага поражения до создания внешнего герметика, тем самым дополняя защитный эффект поверхностного запечатывания24,25,26. Хотя в группе комбинированного лечения наблюдалась более высокая доля поражений ICDAS 2 и E2, в ней все равно был отмечен более низкий скорректированный риск прогрессирования, что позволяет предположить, что наблюдаемая связь вряд ли может быть объяснена исключительно преимущественным выбором поражений с более низким риском. Таким образом, рентгенологическая оценка вовлечения дентина была клинически значимой, хотя следует учитывать присущие битвинг-радиограммам ограничения при выявлении ранних окклюзионных поражений27.
Обсервационный дизайн исследования вносит потенциальные источники систематической ошибки. Выбор лечения отражал обычную клиническую практику, а не рандомизированное распределение, при этом конкретные причины выбора одной стратегии лечения вместо другой систематически не документировались. Следовательно, нельзя исключить влияние смешивающего фактора по показаниям (confounding by indication). Тем не менее, корректировка по заранее определенным конфаундерам, использование обобщенных оценочных уравнений, множественная импутация, взвешивание по обратной вероятности лечения и четыре анализа чувствительности дали согласованные оценки, что подтверждает внутреннюю согласованность полученных результатов28. Исследование также обладает рядом преимуществ, включая большую последовательную когорту из реальной клинической практики, стандартизированные клинические протоколы, оценку исходов с использованием медицинских записей, внутриротовых фотографий и прицельных рентгенограмм, независимую калиброванную оценку двумя экспертами, а также поправку на кластеризацию нескольких зубов у отдельных пациентов. Эти характеристики дополняют, а не заменяют более сильный причинно-следственный вывод, обеспечиваемый рандомизированными клиническими исследованиями.
Следует также учитывать ряд ограничений. Период наблюдения был ограничен 12 месяцами, что исключило возможность оценки долгосрочной стабильности поражений, долговечности герметика и необходимости повторного вмешательства. Исследование проводилось в одном центре и включало только постоянные первые и вторые моляры пациентов в возрасте 6–18 лет, что ограничивает возможность обобщения результатов для других групп населения, типов зубов или реставрационных материалов. Кроме того, в комбинированном протоколе использовалась профилактика без фтора перед кондиционированием соляной кислотой, но не проводилась депротеинизация гипохлоритом натрия. Экспериментальные исследования ex vivo показывают, что гипохлорит натрия может способствовать более эффективному удалению остаточного органического материала, увеличивать проникновение смолы, улучшать первоначальное запечатывание фиссур и укреплять связь между инфильтрированной эмалью и композитной смолой29,30,31. Однако эти данные в основном получены в лабораторных условиях, и их клиническая значимость требует проспективной оценки. Несмотря на то, что методы визуализации были стандартизированы, а интерпретация изображений проводилась независимо с использованием обезличенных записей, полное маскирование распределения методов лечения не могло быть гарантировано, так как специалисты, проводившие оценку, также участвовали в лечении пациентов.
В заключение, в данной ретроспективной когорте инфильтрация смолой в сочетании с герметизацией фиссур текучим композитом была связана с лучшим краткосрочным контролем некариозных окклюзионных фиссурных поражений по сравнению с одной лишь герметизацией. Абсолютное снижение прогрессирования поражений примерно на 6 процентных пунктов соответствует примерно одному случаю отсутствия прогрессирования на 17 пролеченных зубов в течение 12 месяцев; это позволяет предположить, что комбинированный протокол может быть полезным вариантом микроинвазивного лечения при условии обеспечения надлежащей изоляции и стандартизированных операционных процедур. Дальнейшее клиническое и рентгенологическое наблюдение остается необходимым, а будущие проспективные исследования должны определить долгосрочную стабильность данного подхода, выявить типы поражений, которые с наибольшей вероятностью отреагируют на лечение, и оценить, приведут ли оптимизированные стратегии предварительной обработки, включая депротеинизацию гипохлоритом натрия, к дальнейшему улучшению клинических результатов.
Раскрытие информации
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в связи с данным исследованием. Финансовые или нефинансовые конфликты, включая трудоустройство, консультации, владение акциями, гонорары или оплачиваемые экспертные показания, отсутствуют.
Благодарности
Не применимо. Данное исследование не получило специального финансирования.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| 37% ортофосфорный кислотный травитель (Total Etch) | Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein | 550588AN | Гель для травления эмали на основе 37% ортофосфорной кислоты, используемый для травления эмали перед герметизацией фиссур. |
| Зонд с шаровидным концом / зонд ВОЗ (Qulix CP-11.5B Probe) | HuFriedyGroup, Chicago, IL, USA | PCP11.5B6 | Односторонний цветокодированный шаровидный зонд ВОЗ CP-11.5B, используемый для удаления остатков тканей и подтверждения целостности поверхности без использования острого зондирования. |
| Система цифровой прикусной визуализации (RVG 6200 Intraoral Sensor, Size 2) | Carestream Dental LLC, Atlanta, GA, USA | 1065804 | Внутриротовой цифровой рентгеновский CMOS-сенсор размера 2, используемый для прикусной рентгенографии боковых отделов. |
| Текучий композитный материал (Filtek Supreme Flowable Restorative, оттенок A2) | 3M Oral Care / Solventum, St. Paul, MN, USA | 6032A2 | Светоотверждаемый текучий композитный материал, используемый для герметизации фиссур после нанесения адгезива. |
| Профилактическая паста без фтора (Cleanic in Tube without Fluoride, Mint, 100 g) | Kerr Corporation / Envista, Orange, CA, USA | 3183 | Профилактическая паста без фтора, используемая для очистки поверхности зубов перед осмотром и лечением. |
| Система внутриротовой фотографии (EyeSpecial C-V Dental Camera) | SHOFU Dental GmbH, Ratingen, Germany | E0027 | Система стоматологической камеры, используемая для стандартизированной внутриротовой фотографии и ретроспективного анализа результатов. |
| Светодиодная лампа для полимеризации (Woodpecker iLED Plus) | Guilin Woodpecker Medical Instrument Co., Ltd., Guilin, Guangxi, China | iLED Plus | Стоматологическая светодиодная лампа для полимеризации с интенсивностью излучения 1,000–2,500 mW/cm². |
| Статистическое программное обеспечение и пакеты R | R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria; Comprehensive R Archive Network | R 4.4.2; geepack 1.3.12; mice 3.17.0; WeightIt 1.4.0; cobalt 4.5.5; tableone 0.13.2 | Использовались для расчета модифицированных обобщенных оценочных уравнений Пуассона, оценки дисперсии, устойчивой к кластеризации, множественной импутации, взвешивания по обратной вероятности лечения на основе показателей склонности, диагностики баланса ковариат, расчета стандартизированных разностей средних и создания таблицы исходных данных. |
| Система инфильтрации смолой (Icon; Icon Etch, Icon Dry и Icon Infiltrant) | DMG Chemisch-Pharmazeutische Fabrik GmbH, Hamburg, Germany | Kit catalog number: 220403 (confirm against product packaging) | Система, включающая гель для травления на основе 15% соляной кислоты, осушающий агент на основе 99% этанола и низковязкий светоотверждаемый инфильтрант на основе смолы, используемый для инфильтрации поражений эмали. |
| Система коффердама (Hygenic Dental Dam Starter Kit with Winged Clamps) | COLTENE / Hygenic, Cuyahoga Falls, OH, USA | H02778 | Набор для изоляции коффердамом, который использовался, когда положение зуба и статус его прорезывания позволяли надежно установить клэмп и полностью контролировать рабочее поле. |
| Универсальный адгезив (Scotchbond Universal Adhesive) | 3M Oral Care / Solventum, St. Paul, MN, USA | 41258 | Светоотверждаемый универсальный стоматологический адгезив, используемый перед нанесением текучего композитного материала. |
Ссылки
- World Health Organization. Oral health [Internet]. 2025 Mar 17. Available at: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/oral-health
- Martignon S, et al. CariesCare practice guide: Consensus on evidence into practice. Br Dent J. 2019;227(5):353-362.
- Pitts NB, et al. ICCMS guide for practitioners and educators [Internet]. London: ICDAS Foundation; 2014. Available at: https://www.iccms-web.com/uploads/asset/59284654c0a6f822230100.pdf
- Wright JT, et al. Evidence-based clinical practice guideline for the use of pit-and-fissure sealants: A report of the American Dental Association and the American Academy of Pediatric Dentistry. J Am Dent Assoc. 2016;147(8):672-682.e12.
- Ozan G, et al. Comparative evaluation of a fissure sealant and a flowable composite: A 36-month split-mouth randomized clinical study. J Dent. 2022;123:104205.
- Paris S, et al. Comparison of sealant and infiltrant penetration into pit and fissure caries lesions in vitro. J Dent. 2014;42(4):432-438.
- Kielbassa AM, Muller J, Gernhardt CR. Closing the gap between oral hygiene and minimally invasive dentistry: A review on the resin infiltration technique of incipient (proximal) enamel lesions. Quintessence Int. 2009;40(8):663-681.
- Meyer-Lueckel H, Moser C, Wierichs RJ, Lausch J. Improved surface layer erosion of pit and fissure caries lesions in preparation for resin infiltration. Caries Res. 2022;56(5-6):496-502.
- Slayton RL, et al. Evidence-based clinical practice guideline on nonrestorative treatments for carious lesions: A report from the American Dental Association. J Am Dent Assoc. 2018;149(10):837-849.e19.
- Bakhshandeh A, Ekstrand K. Infiltration and sealing versus fluoride treatment of occlusal caries lesions in primary molar teeth: 2-3 years results. Int J Paediatr Dent. 2015;25(1):43-50.
- Anauate-Netto C, et al. Caries progression in non-cavitated fissures after infiltrant application: A 3-year follow-up of a randomized controlled clinical trial. J Appl Oral Sci. 2017;25(4):442-454.
- Elkwatehy WMA, Bukhari OM. The efficacy of different sealant modalities for prevention of pits and fissures caries: A randomized clinical trial. J Int Soc Prev Community Dent. 2019;9(2):119-128.
- Miranda SB, et al. Efficacy of resin infiltrants in non-cavitated occlusal carious lesions: A systematic review. J Clin Med. 2026;15(3):1310.
- von Elm E, et al. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: Guidelines for reporting observational studies. Ann Intern Med. 2007;147(8):573-577.
- International Caries Detection and Assessment System Coordinating Committee. Criteria manual: International Caries Detection and Assessment System II [Internet]. Revised 2008 Dec and 2009 Jul. Available at: https://www.iccms-web.com/uploads/asset/5ccb149905404942610729.pdf
- Anusavice KJ. Present and future approaches for the control of caries. J Dent Educ. 2005;69(5):538-554.
- Sadıkoğlu İS. White spot lesions: Recent detection and treatment methods. Cyprus J Med Sci. 2020;5(3):260-266.
- Chen Y, Chen D, Lin H. Infiltration and sealing for managing non-cavitated proximal lesions: A systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health. 2021;21(1):13.
- Silva VB, et al. Sealing carious fissures with resin infiltrant in association with a flowable composite reduces immediate microleakage? Pesqui Bras Odontopediatria Clin Integr. 2020;20:e5114.
- Al Tuwirqi AA, Alshammari AM, Felemban OM, Ali Farsi NM. Comparison of penetration depth and microleakage of resin infiltrant and conventional sealant in pits and fissures of permanent teeth in vitro. J Contemp Dent Pract. 2019;20(11):1339-1344.
- Zhou Y, et al. Microleakage, microgap, and shear bond strength of an infiltrant for pit and fissure sealing. Heliyon. 2023;9(5):e16248.
- Kielbassa AM, Summer S, Frank W, Lynch E. Equivalence study of the resin-dentine interface of internal tunnel restorations when using an enamel infiltrant resin with ethanol-wet dentine bonding. Sci Rep. 2024;14:12444.
- Flemming J, Hannig C, Hannig M. Caries management—The role of surface interactions in de- and remineralization processes. J Clin Med. 2022;11(23):7044.
- Lausch J, Askar H, Paris S, Meyer-Lueckel H. Micro-filled resin infiltration of fissure caries lesions in vitro. J Dent. 2017;57:73-76.
- Featherstone JDB. Dental caries: A dynamic disease process. Aust Dent J. 2008;53(3):286-291.
- Weerheijm KL, Kidd EAM, Groen HJ. The effect of fluoridation on the occurrence of hidden caries in clinically sound occlusal surfaces. Caries Res. 1997;31(1):30-34.
- Lussi A, Megert B, Longbottom C, Reich E, Francescut P. Clinical performance of a laser fluorescence device for detection of occlusal caries lesions. Eur J Oral Sci. 2001;109(1):14-19.
- Simoneau G, et al. Recommendations for the use of propensity score methods in multiple sclerosis research. Mult Scler. 2022;28(9):1467-1480.
- Kielbassa AM, et al. Resin infiltration of deproteinised natural occlusal subsurface lesions improves initial quality of fissure sealing. Int J Oral Sci. 2017;9(2):117-124.
- Ulrich IB, Pasztorek M, Frank W, Kielbassa AM. An ex vivo study on the correlation between lesion size and resin infiltration area in natural proximal subsurface carious lesions deproteinized with sodium hypochlorite. J Dent. 2025;160:105858.
- He J, et al. Effect of NaOCl or EDTA pretreatments on the shear bond strength of the resin-infiltrated white spot lesions to the resin composite: An in vitro study. BMC Oral Health. 2025;25:1494.