Обзорная статья

Эндоскопическая хирургия при хронических заболеваниях среднего уха: описательный обзор хирургических методов и результатов

41 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/72334

⸱

8 сентября 2026 г.

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, CHUV, University of Lausanne, 2The Sense Innovation and Research Center, 3Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Inselspital, Bern University Hospital, 4Department of Otolaryngology - Head and Neck Surgery, IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, 5Alma Mater Studiorum - Università di Bologna

В этой статье

Краткое содержание

Эндоскопическая хирургия уха представляет собой безопасный, эффективный и универсальный подход к лечению множества заболеваний среднего уха, обеспечивающий аудиологические результаты, сопоставимые с традиционными микроскопическими методами, при этом снижая уровень заболеваемости и улучшая визуализацию труднодоступных областей среднего уха.

Аннотация

Эндоскопическая хирургия уха (ЭХУ) трансформирует современную отологическую практику, обеспечивая минимально инвазивный трансканальный доступ и улучшенную визуализацию анатомии среднего уха. В данном описательном обзоре обобщены текущие технические аспекты, области клинического применения и современные данные относительно использования ЭХУ при тимпанопластике, оссикулопластике и операциях по удалению холестеатомы. Технические факторы, влияющие на безопасность и эффективность, включают использование угловых эндоскопов, контроль теплового воздействия от источников света, гемостаз, методы подводной эндоскопии и появляющиеся системы цифрового улучшения качества изображения. При тимпанопластике I типа эндоскопические и микроскопические подходы обеспечивают сопоставимую приживаемость трансплантата и результаты слуха, в то время как ЭХУ может сократить время операции, уменьшить послеоперационные боли, количество осложнений, связанных с раной, и общую заболеваемость, связанную с доступом, особенно по сравнению с заушной микрохирургической операцией. Эндоскопическая оссикулопластика также демонстрирует аудиологические результаты, сопоставимые с микроскопической реконструкцией, с потенциальными преимуществами в эффективности операции и послеоперационном восстановлении как у взрослых, так и у детей. При операциях по удалению холестеатомы ЭХУ обеспечивает широкоугольный обзор и доступ к скрытым нишам; метаанализы указывают на более низкие показатели остаточных или рецидивирующих заболеваний по сравнению с традиционными микроскопическими подходами. Однако распространенность процесса, в частности вовлечение сосцевидного отростка, остается ключевым определяющим фактором при выборе хирургической стратегии. В целом, ЭХУ является безопасным, эффективным и универсальным методом лечения хронических заболеваний среднего уха, обеспечивающим отличные клинические и аудиологические результаты при минимальной хирургической травматичности.

Введение

За последние два десятилетия эндоскопическая хирургия уха (ЭХУ) изменила отологическую практику, улучшив визуализацию среднего уха. Технический прогресс сделал возможным полностью эндоскопический трансканальный доступ при заболеваниях среднего уха. Хотя первоначально ЭХУ применялась лишь несколькими группами новаторов, она постепенно завоевывала популярность и в настоящее время широко используется в специализированных отологических центрах по всему миру. Помимо общепринятого применения при операциях на среднем ухе, изучалась возможность использования ЭХУ для доступа к отдельным коридорам латерального основания черепа, включая инфракохлеарный, супрагеникулятный и транспромонториальный доступы1. Продолжается поиск новых потенциальных показаний и технических модификаций эндоскопических и эндоскопически-ассистированных доступов к латеральному основанию черепа, включая расширенный транспромонториальный доступ и многопортальные стратегии с сохранением слуха2,3.

Тарабичи и Арсивала описывают три последовательные волны эволюции эндоскопии: начальный этап, на котором эндоскоп использовался исключительно для диагностики и документации; второй этап, характеризующийся вспомогательным использованием эндоскопа для облегчения удаления патологических тканей, в то время как микроскоп оставался основным хирургическим инструментом; и третью волну, в которой эндоскоп стал центральным элементом хирургической процедуры4. В данном обзоре EES определяется как полностью эндоскопическая трансканальная процедура, отличная от эндоскоп-ассистированной хирургии, при которой эндоскоп дополняет преимущественно микроскопический или трансмастоидный доступ. Основными преимуществами EES являются улучшенная визуализация структур среднего уха5, снижение необходимости в каналопластике6,7, лучшие косметические результаты6,7, уменьшение послеоперационной боли8 и сокращение времени операции6,9. По сравнению с традиционной микроскопической техникой, EES показала аналогичные результаты в отношении послеоперационного костно-воздушного интервала (ABG) и приживаемости трансплантата при тимпанопластике10. EES также ассоциируется с более низким уровнем остаточной или рецидивирующей холестеатомы11. Кроме того, совместная визуализация, обеспечиваемая эндоскопией, дает образовательные преимущества, позволяя проводить обучение в реальном времени и демонстрируя лучшие результаты при преподавании анатомии среднего уха и хирургических навыков по сравнению с микроскопическими методами12. Тем не менее, EES имеет и свои ограничения, в частности необходимость использования одноручной хирургической техники, риск термического повреждения, потерю восприятия глубины и более сложный гемостаз в узком операционном поле, что будет рассмотрено в данной статье.

Данный обзор представляет собой интегрированный анализ эндоскопической хирургии среднего уха (EES) при хронических заболеваниях среднего уха. Он разделен на два взаимодополняющих раздела: в первом рассматриваются общие технические аспекты и вопросы безопасности, актуальные для всех эндоскопических процедур, а во втором обобщаются данные по конкретным операциям: тимпанопластике, оссикулопластике и хирургическому лечению холестеатомы.

Поиск литературы проводился в базе данных PubMed/MEDLINE с использованием следующей поисковой строки: (endoscopic ear surgery OR transcanal endoscopic ear surgery OR TEES) AND (tympanoplasty OR myringoplasty OR ossiculoplasty OR cholesteatoma). Названия и аннотации проверялись на предмет соответствия теме, после чего проводилась оценка полнотекстовых версий потенциально подходящих статей. Поиск был расширен путем ручного анализа списков литературы в соответствующих публикациях, а также за счет включения клинически значимых исследований, определенных на основе экспертного опыта ведущего автора. Учитывая повествовательный характер обзора, поиск был направлен на выявление наиболее актуальной литературы, а не на систематический охват всех доступных исследований.

Обзор и перспектива

Часть I. Общие технические аспекты и вопросы безопасности
Общая безопасность
Несмотря на опасения по поводу безопасности на начальном этапе внедрения метода, последующий клинический опыт продемонстрировал безопасность и надежность применения исключительно EES. В большой ретроспективной серии из 825 процедур исключительно EES Marchioni и др. не обнаружили серьезных интраоперационных осложнений, включая повреждения твердой мозговой оболочки, сосудов или стойкое повреждение лицевого нерва. Незначительные интраоперационные осложнения наблюдались в 4,1% случаев, в то время как ранние послеоперационные осложнения были зарегистрированы лишь в 1,3% случаев. Отсроченные осложнения затронули менее 1% пациентов, что подтверждает общую безопасность и надежность EES при выполнении опытными хирургами13.

Угловые эндоскопы
Выбор угла эндоскопа оказывает существенное влияние на визуализацию отдельных отделов среднего уха. Хотя большинство процедур выполняется с использованием эндоскопов с углом 0° и 30°, некоторые хирурги используют эндоскопы с бóльшим углом, такие как 45°, 70° и даже 90°, чтобы дополнительно расширить поле зрения. На рисунке 1 представлена типичная схема размещения 0-градусного эндоскопа, положение хирурга и экран. Беннетт и соавт. с помощью трехмерной модели, полученной на основе КТ височных костей, продемонстрировали, что 0-градусный эндоскоп обеспечивает значительно лучшую визуализацию почти во всех отделах среднего уха, за исключением антрума, по сравнению с микроскопом. Угловые эндоскопы еще больше увеличивают площадь видимой поверхности по сравнению с прямыми эндоскопами и микроскопией, независимо от наличия или отсутствия слуховых косточек. Среди угловых эндоскопов прибор с углом 45° обеспечивает превосходную визуализацию нескольких отделов, что подтверждает его ценность для осмотра анатомически скрытых областей, таких как эпитимпанум, ретротимпанум и другие рецессы, которые может быть трудно оценить при стандартной микроскопической визуализации по прямой линии видимости5.

Использование эндоскопа с углом обзора 70° при трансканальной EES встречается реже, чем использование других угловых эндоскопов, однако оно также было описано. Некоторые авторы сообщали о его полезности при удалении холестеатомы pars flaccida14. Однако важно подчеркнуть, что при некоторых анатомических особенностях ретротимпанального пространства полный обзор не может быть достигнут даже с помощью эндоскопов с углом 70°, и это следует рассматривать как ограничение трансканальной EES15. При введении угловых эндоскопов следует соблюдать крайнюю осторожность, чтобы избежать повреждения хрупких структур среднего уха. Это особенно важно в области стремени, где случайный контакт может привести к травме внутреннего уха.

Тепловая безопасность
Тепловая безопасность является важным техническим аспектом при проведении EES, так как освещение подается в непосредственной близости от структур среднего уха. Чрезмерная интенсивность света может повысить риск термического повреждения16. В часто цитируемых рекомендациях предлагается устанавливать интенсивность ксенонового света на уровне 50% от максимальной мощности во время EES17. При использовании светодиодного (LED) источника света некоторые авторы выступают за снижение интенсивности освещения примерно до 30% от максимальной мощности18. Важно отметить, что даже комбинированное использование лазера и эндоскопического освещения при таких процедурах, как эндоскопическая операция на стремени, признано безопасным при применении соответствующих настроек лазера и хирургической техники, причем частота осложнений сопоставима с показателями, наблюдаемыми при микроскопическом доступе19,20.

Контроль кровотечения
Кровотечение остается одной из главных проблем при эндоскопической хирургии уха, так как даже небольшое количество крови может ухудшить визуализацию в узком операционном поле, загрязнить эндоскоп и поставить под угрозу продолжение процедуры. Таким образом, эффективные стратегии гемостаза имеют решающее значение для сохранения визуализации, предотвращения перехода к микроскопическому доступу и обеспечения безопасности операции. Было отмечено, что наиболее частым местом кровотечения является задневерхний отдел наружного слухового прохода, поэтому перед разрезом кожи в этой области рекомендуется введение разведенного эпинефрина21. Источники постоянного кровотечения в наружном слуховом проходе можно устранить с помощью монополярной или биполярной коагуляции. При отслойке тимпаномеатального лоскута, если требуется аспирация, следует избегать прямого воздействия отсосом на кожный лоскут. Вместо этого можно использовать хлопковый тампон (cottonoid), смоченный разведенным эпинефрином, для стимуляции вазоконстрикции и снижения риска иатрогенного разрыва лоскута. По мере приближения к среднему уху методы гемостаза следует применять более консервативно, так как риск иатрогенного повреждения возрастает21. Поэтому для успешного проведения операции крайне важны аккуратное применение тампонов, терпение и многократная очистка операционного поля. Alicandri-Ciufelli и соавт. провели ретроспективную оценку 90 случаев трансканальной эндоскопической хирургии уха и обнаружили, что введение эпинефрина путем разведенной локальной инъекции в кожу наружного слухового прохода и использование тампонов, смоченных раствором 1:1000, не было связано с серьезными сердечно-сосудистыми осложнениями, парезом лицевого нерва или кровотечением, ограничивающим проведение операции22.

Подводная техника
Подводная эндоскопическая хирургия уха (UWEES) представляет собой метод, при котором эндоскопические операции на ухе выполняются под непрерывной ирригацией жидкостью, что создает чистое операционное поле и обеспечивает лучшую визуализацию структур среднего уха. Этот метод был впервые предложен в 2014 году Ямаучи и коллегами23 для преодоления ряда ограничений традиционной эндоскопической хирургии уха, в частности, ухудшения обзора из-за кровотечения и костной пыли, а также необходимости частой очистки эндоскопа. Впоследствии данный подход стал применяться при различных хирургических вмешательствах на наружном, среднем и внутреннем ухе. В систематическом обзоре 9 исследований, охватившем 173 уха, Ачарья и соавторы показали, что одним из основных показаний к UWEES является пластика лабиринтного свища, однако метод также применялся при каналопластике, холестеатоме аттика и мастоида, а также при закрытии дегисценции верхнего полукружного канала. Что касается операционных данных, они сообщили, что пороги костной проводимости оставались в значительной степени стабильными (изменение +0.5 dB при каналопластике, сдвиги обычно <10 dB у пациентов с лабиринтным свищом), а костно-воздушный интервал (ABG) улучшился в случаях холестеатомы, в частности с 24.8 до 18.2 dB при заболевании аттика и на 20.1 dB и 11.7 dB при поражении антрума/мастоида. При анализе результатов закрытия дегисценции полукружного канала UWEES продемонстрировала лучшие долгосрочные результаты костной проводимости на высоких частотах по сравнению с микроскопией (−5 vs. +16 dB) при сопоставимом закрытии ABG (10–12 dB)24. Эти результаты подчеркивают потенциальные преимущества данной техники при определенных показаниях.

Цифровое улучшение изображения
Для улучшения эндоскопической визуализации и выявления заболеваний были разработаны цифровые технологии, позволяющие усиливать сигнал изображения, выводимого на хирургический экран25. Цифровое улучшение изображения (DIE) также применялось интраоперационно при эндоскопическом хирургическом лечении холестеатомы26,27. В исследовании на основе анкетирования, в котором приняли участие 51 хирург-отоларинголог, оценивавший 12 интраоперационных изображений, режим Spectra B, входящий в систему Storz Professional Image Enhancement System (SPIES), продемонстрировал самую высокую чувствительность при выявлении остатков холестеатомы по сравнению с режимами Clara и Spectra A25. Эти результаты позволяют предположить, что Spectra B может быть полезным вспомогательным средством при эндоскопической хирургии среднего уха (EES) для снижения риска пропуска остатков холестеатомы, хотя перед рекомендацией к рутинному использованию требуется дальнейшая клиническая валидация.

Часть II. Применение и результаты конкретных процедур
Эндоскопическая тимпанопластика I типа
Современные данные свидетельствуют о том, что эндоскопическая тимпанопластика I типа обеспечивает приживаемость трансплантата и аудиологические результаты, сопоставимые с микроскопической тимпанопластикой I типа. Преимущества включают снижение хирургической заболеваемости и улучшение результатов с точки зрения пациента. Crotty и соавторы провели метаанализ девяти рандомизированных исследований с участием 540 пациентов, в которых сравнивались эндоскопическая и микроскопическая тимпанопластика I типа. Оба метода продемонстрировали сопоставимые показатели успеха трансплантации (89,6% при эндоскопическом методе против 91,1% при микроскопическом) и улучшение слуха (средняя послеоперационная разница в костно-воздушном разрыве (ABG) между двумя группами составила 0,57 dB) при использовании идентичных материалов для трансплантации. Однако эндоскопическая тимпанопластика была связана со значительно более коротким временем операции (примерно на 25 min), что указывает на более высокую эффективность процедуры10. В соответствии с этими данными, систематический обзор и метаанализ 2024 года, охвативший 43 статьи, включая рандомизированные контролируемые исследования, ретроспективные и проспективные исследования, позволили предположить, что эндоскопический подход должен быть приоритетным методом при тимпанопластике I типа. Это обосновано сопоставимой приживаемостью трансплантата (отношение шансов (OR) 0,831) и улучшением ABG (разница средних значений -0,666 dB), более коротким временем операции (20 min), более низким процентом проведения канопластики (OR 0,065), более высокими субъективными оценками косметического результата (OR 87,323) и меньшим уровнем послеоперационной боли (разница средних значений по визуально-аналоговой шкале боли -2,513 балла)28.

Однако степень преимущества, по-видимому, зависит от типа микроскопического подхода. Хотя время операции часто оказывается меньше при эндоскопическом подходе, анализ в подгруппе, сравнивающий трансканальную микроскопическую тимпанопластику с эндоскопической тимпанопластикой в метаанализе Gkrinia, не выявил значимой разницы в продолжительности операции9. Этот результат согласуется с данными однослепого проспективного рандомизированного исследования 2025 года, которое не показало значимых различий между трансканальной микроскопической и трансканальной эндоскопической тимпанопластикой I типа по таким показателям, как закрытие АБП, порог распознавания речи, время операции или показатели исходов, сообщаемые пациентами, включая боль29. Эти исследования позволяют предположить, что отказ от заушного доступа является ключевым фактором снижения периоперационной заболеваемости. Благодаря расширенным возможностям визуализации эндоскопа, большее число случаев может быть пролечено с использованием трансканальной техники, чем при микроскопическом подходе, при котором доступ к переднему отделу барабанной перепонки часто затруднен. При прямом сравнении с заушной микроскопической тимпанопластикой эндоскопические методы демонстрируют меньшее количество послеоперационных осложнений с более низкими показателями послеоперационного инфицирования раны (OR -1.72), дисгевзии (OR -1.47), наружного отита (OR -1.96) и онемения ушной раковины (OR -2.56)9.

Аналогичные данные появляются и в отношении педиатрической популяции, хотя имеющиеся сведения остаются более ограниченными. В сравнительном исследовании 2025 года с участием 118 пациентов в возрасте от 3 до 15 лет показатели приживления трансплантата (91,76% против 69,7%) и аудиометрические результаты (медиана ПТП после операции -9 dB против -5 dB) были выше после тимпанопластики I типа с использованием EES по сравнению с традиционными методами30. Схожая тенденция была отмечена Финком и соавт. в ретроспективном случае-контрольном исследовании 78 ушей 50 детей, перенесших тимпанопластику I-III типа, хотя статистическая значимость достигнута не была31. В частности, при тимпанопластике I типа частота приживления трансплантата составила 91,66% для EES по сравнению с 58,33% при использовании микроскопической техники.

При тимпанопластике I типа исторически основной остается техника подкладывания (underlay), которая при эндоскопическом доступе демонстрирует надежные анатомические и функциональные результаты. Например, в проспективном рандомизированном исследовании 2018 года с участием 60 пациентов при сравнении техники подкладывания при эндоскопическом и микроскопическом доступах показатели приживления трансплантата составили 90% и 96,6% соответственно32. Отличные результаты также были описаны при использовании техники «над-под» (over-under), при которой трансплантат располагается над рукояткой молоточка и под кольцом барабанной перепонки. В сравнительном исследовании с участием 95 пациентов техника «над-под» показала значимо более высокий процент закрытия барабанной перепонки (94,4%) по сравнению с техникой подкладывания (80,6%)33. Для мирингопластики было описано несколько эндоскопических техник проталкивания (push-through), позволяющих закрыть барабанную перепонку без отслойки тимпаномеатального лоскута34.

В целом, эти результаты подтверждают, что эндоскопическая тимпанопластика I типа является отличным методом с точки зрения хирургического исхода, обладающим благоприятным профилем безопасности и низкой частотой периоперационных осложнений.

Эндоскопическая оссикулопластика
Эндоскопическая оссикулопластика позволяет достичь аудиологических результатов, сопоставимых с результатами микроскопической оссикулопластики35,36, при потенциальном снижении заболеваемости, связанной с хирургическим доступом. В сравнительном исследовании 2022 года Coleman и соавт. не обнаружили значимой разницы в степени уменьшения костно-воздушного разрыва (КВР) между эндоскопическим доступом к среднему уху и микроскопической оссикулопластикой; при обеих методиках средний послеоперационный КВР составил менее 20 dB37. Крупное многоцентровое исследование, опубликованное в 2025 году, подтвердило эффективность применения эндоскопической оссикулопластики, сообщив о среднем послеоперационном КВР 19.94 dB и показателе приживаемости трансплантата 94.2%17. Ретроспективное исследование 79 случаев показало, что продолжительность операции при использовании эндоскопической техники была значительно меньше по сравнению с микроскопической техникой — в среднем на 30 min38.

В серии из 60 пациентов Финк и коллеги сообщают об общем показателе приживления трансплантата 98,3% и значительном снижении костно-воздушного разрыва (ABG) в предоперационном и послеоперационном периодах после проведения интерпозиции наковальни, частичного протезирования цепи слуховых косточек (PORP), PORP из плотной кортикальной кости, тотального протезирования цепи слуховых косточек (TORP) и TORP с использованием «башмачка» стремени39. Солоперто и коллеги описали серию из 74 взрослых и детей, которым была выполнена эндоскопическая оссикулопластика; у данной группы наблюдалось значительное улучшение послеоперационного ABG со средним закрытием разрыва на 7,85 dB без статистически значимой разницы между методами TORP и PORP40. Финк и соавт. также представили данные по материалам для реконструкции, предположив, что костные или цементные PORP обеспечивают более стабильные результаты, чем титановые протезы, однако значимость этого вывода ограничена из-за малого и асимметричного размера выборки17.

Данные по детям также обнадеживают, хотя имеющихся исследований по-прежнему меньше. Kwinter и соавт. сообщили о схожих результатах восстановления слуха у детей, перенесших оссикулопластику с использованием TORP с применением как эндоскопических (медианное снижение ABG на 18 dB), так и микроскопических методов (медианное снижение ABG на 15 dB). Однако они показали, что в эндоскопической группе время операции было в среднем короче на 33 min, послеоперационная боль была меньше (средняя разница 3 балла по визуально-аналоговой шкале боли), а частота назначения опиоидов была ниже41. Аналогично, Molinari и коллеги в серии из 77 детей подтвердили, что эндоскопическая оссикулопластика является безопасным методом улучшения слуха у педиатрических пациентов. В своем исследовании они продемонстрировали значительное улучшение среднего ABG, достигнув среднего послеоперационного ABG 18,48 dB при исходном значении 29,52 dB при использовании PORP. Однако при использовании TORP их результаты не показали значимого улучшения ABG после операции. Авторы отметили предпочтительность использования аутологичного PORP, в то время как результаты слуха при TORP были лучше с титановыми протезами42.

В целом, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что эндоскопическая оссикулопластика является универсальной, безопасной и эффективной альтернативой микроскопической оссикулопластике у взрослых и детей.

Эндоскопическая операция при холестеатоме
Эндоскопическая хирургия уха приобретает всё большее значение в лечении холестеатомы, так как она обеспечивает широкий угол обзора среднего уха и позволяет использовать угловые эндоскопы для доступа к скрытым рецессиям.

Ряд метаанализов продемонстрировал более эффективный контроль заболевания при применении EES по сравнению с микрохирургией. В метаанализе, сравнивающем микрохирургию и EES, сообщалось о значительно более низких показателях рецидивирования и остаточной болезни при эндоскопическом подходе (относительный риск 0,51 в пользу EES), в то время как значимых различий в слуховых исходах, показателях приживаемости трансплантата или времени операции выявлено не было11. Аналогичным образом, в более recentном метаанализе 1134 случаев из 13 исследований также были отмечены более низкие показатели остаточной холестеатомы при EES по сравнению с микрохирургией как во взрослой, так и в педиатрической популяциях (относительный риск 0,65 в пользу EES)43. Данные, специфичные для педиатрии, также подтверждают эти выводы: метаанализ 14 исследований показал снижение частоты остаточной холестеатомы у детей, пролеченных эндоскопически, по сравнению с традиционными микрохирургическими методами (относительный риск 0,48 в пользу EES)44. Однако одна лишь хирургическая техника не дает полного объяснения риску рецидива при педиатрической холестеатоме. James et al. продемонстрировали, что после поправки на возраст пациента и степень распространения холестеатомы хирургический доступ не был независимо связан с исходом, тогда как распространение холестеатомы и вовлечение сосцевидного отростка оказались основными прогностическими факторами45.

Эндоскопические подходы также показали многообещающие результаты при лечении врожденной холестеатомы. Многоцентровая серия из 65 случаев врожденной холестеатомы продемонстрировала частоту рецидива холестеатомы на уровне 12%, что подтверждает возможность и эффективность применения EES для лечения врожденной холестеатомы, ограниченной средним ухом и не распространяющейся на сосцевидный отросток46. Распространенность заболевания остается ключевым определяющим фактором при выборе хирургической стратегии. Глубокое распространение в сосцевидный отросток является одним из основных ограничивающих факторов для успешного применения EES, в то время как холестеатома, ограниченная аттиком, особенно подходит для данного подхода47.

Presutti и соавт. предположили, что сохранение системы ячеек сосценовидного отростка при операции по удалению холестеатомы может снизить частоту рецидивов у пациентов с приобретенной холестеатомой аттика. Это было подтверждено в их однофакторном анализе при сравнении трансканального EES с мастоидэктомией с сохранением стенки канала: отношение шансов составило 0,405 в пользу EES. Однако эта взаимосвязь не была подтверждена в многофакторном анализе48.

Ключевым элементом успешного и полного удаления холестеатомы является доступ к эпитимпануму. Аттикотомия и антротомия могут быть выполнены с использованием как традиционного сверления, так и методов ультразвукового удаления кости47. При использовании сверления более крупные участки кости можно удалить с помощью метода подводного сверления с последующим применением низкоскоростных режущих боров или с помощью режущих или грубых алмазных боров на низкой скорости при минимальной ирригации. При применении ультразвуковых устройств более обширные костные области можно удалить изогнутым наконечником в условиях постоянного подводного охлаждения, что потенциально снижает риск термического повреждения прилегающей кости и структур мягких тканей47. Удаление скутума облегчает доступ к эпитимпануму, а визуализация заднего отдела эпитимпанума может быть дополнительно улучшена с помощью 45° эндоскопов. Тем не менее, трудности, связанные с реконструкцией скутума после расширенной трансканальной эндоскопической аттикотомии, могут ограничить применимость этого подхода для удаления холестеатомы и в отдельных случаях сделать предпочтительным трансмастоидальный микроскопический доступ.

Чтобы преодолеть эти ограничения, Ayache изучил возможность эндоскопической облитерации эпитимпанума с помощью биоактивного стекла 45S5, утверждая, что эта процедура дает немедленные преимущества, облегчая выполнение реконструкции скутума49. Недавний метаанализ 12 исследований по облитерации сосцевидного отростка, проведенный Canali и соавторами с участием 583 пациентов, показывает, что биоактивное стекло S53P4 является безопасным материалом с низким уровнем послеоперационных осложнений. Наиболее часто регистрируемым осложнением была транзиторная или персистирующая оторея, которая варьировалась по продолжительности и степени тяжести и наблюдалась в 16% случаев, в то время как инфекция хирургической раны была отмечена в 2%. Экструзия гранул в наружный слуховой проход была зарегистрирована только у восьми пациентов, что соответствует совокупной доле в 1%50. Интересно, что применение робототехники было описано как способ улучшения технической подготовки EES, что облегчает двуручное препарирование51.

В целом, имеющиеся данные подтверждают, что EES является эффективным подходом к лечению холестеатомы, особенно при локализации заболевания в среднем ухе или в области аттика. Однако степень распространения заболевания остается основным определяющим фактором при выборе хирургической стратегии. Во многих случаях для достижения полного удаления патологических тканей при минимизации хирургического травматизма может потребоваться сочетание эндоскопических и микроскопических методик.

Основываясь на совокупности имеющихся данных, можно сделать вывод, что все случаи хронического среднего отита являются подходящими кандидатами для проведения EES. При наличии показаний дополнительная мастоидэктомия может дополнить эндоскопическое лечение заболеваний среднего уха.

Выводы

Эндоскопическая хирургия уха стала неотъемлемым компонентом современной отологической практики, предлагая безопасный, эффективный и минимально инвазивный подход к лечению хронических заболеваний среднего уха. Современные данные подтверждают целесообразность ее применения при тимпанопластике I типа и осскулопластике, при которых анатомические и аудиологические результаты сопоставимы с результатами, достигнутыми при использовании микроскопических методик, в то время как периоперационная заболеваемость, послеоперационная боль, осложнения в области раны и время операции могут быть сокращены. При хирургическом лечении холестеатомы ЭХУ обеспечивает лучший обзор скрытых рецессивов среднего уха и может снизить вероятность сохранения остаточных очагов заболевания, особенно в случаях, ограниченных средним ухом или аттиком. Тем не менее, тщательный отбор пациентов остается крайне важным, поскольку обширное поражение сосцевидного отростка или сложные формы заболевания могут потребовать микроскопического или комбинированного подходов. Таким образом, ЭХУ представляет собой универсальную, все более подтвержденную доказательствами методику, которая позволяет повысить хирургическую точность при минимизации заболеваемости у правильно отобранных пациентов.

Хирургическая эндоскопия; медицинская бригада использует эндоскопическое устройство для визуализации внутренних органов во время процедуры.
Рисунок 1: Оснащение операционной для эндоскопической операции на ухе. (A) Общий вид с монитором и хирургом, использующим 0-градусный эндоскоп. (B) Крупный план рук хирурга, манипулирующего эндоскопом. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Раскрытие информации

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов или конкурирующих финансовых интересов.
При подготовке рукописи использовалась модель ChatGPT-5.5 от OpenAI для помощи в грамматическом редактировании и совершенствовании языка.
Инструмент ИИ применялся исключительно для редактирования; все идеи и выводы являются результатом работы авторов.

Благодарности

Нет данных

Ссылки

  1. Anschuetz L, et al. Quantitative Analysis of Surgical Freedom and Area of Exposure in Minimal-Invasive Transcanal Approaches to the Lateral Skull Base. Otol Neurotol. 2018;39(6):785-790.
  2. Butzer T, et al. Novel Multiportal Approach to the Internal Auditory Canal for Hearing-Preserving Surgery: Feasibility Assessment in Dissections. World Neurosurg. 2022;167:e1376-e1386.
  3. Yacoub A, et al. Transcanal Transpromontorial Approach to Lateral Skull Base: Maximal Area of Exposure and Surgical Extensions. World Neurosurg. 2020;135:e181-e186.
  4. Tarabichi M, Arsiwala Z. History of Endoscopic Ear Surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2021;54(1):1-9.
  5. Bennett ML, Zhang D, Labadie RF, Noble JH. Comparison of Middle Ear Visualization With Endoscopy and Microscopy. Otol Neurotol. 2016;37(4):362-6.
  6. Manna S, Kaul VF, Gray ML, Wanna GB. Endoscopic Versus Microscopic Middle Ear Surgery: A Meta-analysis of Outcomes Following Tympanoplasty and Stapes Surgery. Otol Neurotol. 2019;40(8):983-993.
  7. Tseng CC, Lai MT, Wu CC, Yuan SP, Ding YF. Comparison of the efficacy of endoscopic tympanoplasty and microscopic tympanoplasty: A systematic review and meta-analysis. Laryngoscope. 2017;127(8):1890-1896.
  8. Toulouie S, Block-Wheeler NR, Rivero A. Postoperative Pain After Endoscopic vs Microscopic Otologic Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2022;167(1):25-34.
  9. Gkrinia E, et al. Endoscopic Versus Microscopic Tympanoplasty: A Systematic Review and Metanalysis. Laryngoscope. 2024;134(8):3466-3476.
  10. Crotty TJ, Cleere EF, Keogh IJ. Endoscopic Versus Microscopic Type-1 Tympanoplasty: A Meta-Analysis of Randomized Trials. Laryngoscope. 2023;133(7):1550-1557.
  11. Li B, Zhou L, Wang M, Wang Y, Zou J. Endoscopic versus microscopic surgery for treatment of middle ear cholesteatoma: A systematic review and meta-analysis. Am J Otolaryngol. 2021;42(2):102451.
  12. Anschuetz L, et al. Teaching Middle Ear Anatomy and Basic Ear Surgery Skills: A Qualitative Study Comparing Endoscopic and Microscopic Techniques. Otolaryngol Head Neck Surg. 2021;165(1):174-181.
  13. Marchioni D, et al. Complications in Endoscopic Ear Surgery. Otol Neurotol. 2018;39(8):1012-1017.
  14. Takahashi M, Yamamoto Y, Kojima H. Transcanal endoscopic approach for pars flaccida cholesteatoma using a 70-degree angled endoscope. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021;278(4):1283-1288.
  15. Bonali M, et al. Correlation of Radiologic Versus Endoscopic Visualization of the Middle Ear: Implications for Endoscopic Ear Surgery. Otol Neurotol. 2020;41(9):e1122-e1127.
  16. Kozin ED, et al. Thermal effects of endoscopy in a human temporal bone model: implications for endoscopic ear surgery. Laryngoscope. 2014;124(8):E332-9.
  17. Fink R, et al. Endoscopic ossiculoplasty: audiological and surgical outcomes from a multicenter experience with 292 cases. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2025;282(11):5571-5580.
  18. Vachutka J, Trneckova M, Salzman R, Kolarova H, Belakova P. Optimal Light Source Intensity Setting in Endoscopic Ear Surgery. Otol Neurotol. 2022;43(2):e205-e211.
  19. Fyrmpas G, Tsetsos N, Katotomichelakis M, Rudic M. Lasers in endoscopic middle ear surgery: where do we stand today? Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021;278(11):4169-4177.
  20. Molinari G, et al. "Hot" vs "Cold" endoscopic stapes surgery: a matched case-control study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2023;280(5):2257-2263.
  21. Anschuetz L, et al. Management of Bleeding in Exclusive Endoscopic Ear Surgery: Pilot Clinical Experience. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;157(4):700-706.
  22. Alicandri-Ciufelli M, et al. Epinephrine Use in Endoscopic Ear Surgery: Quantitative Safety Assessment. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2020;82(1):1-7.
  23. Yamauchi D, et al. Closure technique for labyrinthine fistula by "underwater" endoscopic ear surgery. Laryngoscope. 2014;124(11):2616-8.
  24. Acharya S, Thapa PB, Adhikari D. Underwater endoscopic ear surgery: A systematic review. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2026. doi: 10.1007/s00405-025-09997-3. Epub ahead of print.
  25. Ragonesi T, et al. Digital image enhancement may improve the sensitivity of cholesteatoma detection during endoscopic ear surgery. Clin Otolaryngol. 2023;48(4):595-603.
  26. Miwa T, Takeda H, Minoda R. Cholesteatoma Imaging Using a Digital Image Enhancement System During Endoscopic Ear Surgery. Otol Neurotol. 2021;42(2):e244.
  27. Lucidi D, et al. Use of IMAGE1 S technology for detection of cholesteatoma in endoscopic ear surgery: a retrospective case series on 45 patients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021;278(5):1373-1380.
  28. Wang TC, et al. Endoscopic Versus Microscopic Type I Tympanoplasty: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2024;170(3):675-693.
  29. Govindan A, et al. Endoscopic Versus Microscopic Tympanoplasty: A Single-Blinded Randomized Comparative Trial. Otol Neurotol. 2025;46(9):1117-1123.
  30. Kim N, et al. Comparative outcomes between endoscopic and microscopic approaches in pediatric type-1 tympanoplasty. Am J Otolaryngol. 2025;46(5):104677.
  31. Fink R, Beckmann S, Sheppard SC, Caversaccio M, Anschuetz L. Endoscopic vs. microscopic tympanoplasty in children: a retrospective case-control study. Front Surg. 2025;12:1649552.
  32. Maran RK, Jain AK, Haripriya GR, Jain S. Microscopic Versus Endoscopic Myringoplasty: A comparative study. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;71(Suppl 2):1287-1291.
  33. Lotto C, et al. To detach or not to detach the umbo in type I tympanoplasty: functional results. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2024;281(6):2871-2876.
  34. Beckmann S, Anschuetz L. Minimally invasive tympanoplasty: review of outcomes and technical refinements. Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg. 2021;32(2):143-149.
  35. Tsetsos N, Vlachtsis K, Stavrakas M, Fyrmpas G. Endoscopic versus microscopic ossiculoplasty in chronic otitis media: a systematic review of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021;278(4):917-923.
  36. Lim CY, et al. Outcomes of Endoscopic versus Microscopic Ossicular Chain Reconstruction-A Systematic Review and Meta-analysis. Laryngoscope. 2025;135(6):1899-1907.
  37. Coleman H, Tikka T, Curran J, Iyer A. Comparison of endoscopic vs microscopic ossiculoplasty: a study of 157 consecutive cases. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2023;280(1):89-96.
  38. Celik O, Ulkumen B. Endoscopic versus microscopic ossiculoplasty: Does the functional outcome vary according to the type of osciculoplasty? Braz J Otorhinolaryngol. 2023;89(2):213-221.
  39. Fink R, et al. Techniques of Endoscopic Ossiculoplasty. J. Vis. Exp. 2024;203:e66155.
  40. Soloperto D, et al. Exclusive endoscopic ossiculoplasty with autologous material: step-by-step procedure and functional results. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2023;280(11):4869-4878.
  41. Kwinter A, Purcell PL, Leonard CG, James AL. Comparing Transcanal Endoscopic Ear Surgery to Post-Auricular Microscope-Guided Surgery in Pediatric Ossiculoplasty: Hearing Outcomes and Post-Operative Pain. Otol Neurotol. 2021;42(10):e1648-e1651.
  42. Molinari G, et al. Endoscopic partial and total ossicular chain reconstruction in children: A multicentric study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2025;198:112606.
  43. Giffoni RB, et al. Endoscopic-Guided Resection of Middle Ear Cholesteatoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Otol Neurotol. 2025;46(4):418-424.
  44. Basonbul RA, Ronner EA, Kozin ED, Lee DJ, Cohen MS. Systematic Review of Endoscopic Ear Surgery Outcomes for Pediatric Cholesteatoma. Otol Neurotol. 2021;42(1):108-115.
  45. James AL. Cholesteatoma Severity Determines the Risk of Recurrent Paediatric Cholesteatoma More Than the Surgical Approach. J Clin Med. 2024;13(3):836.
  46. Jenks CM, et al. Transcanal Endoscopic Ear Surgery for Congenital Cholesteatoma: A Multi-institutional Series. Otolaryngol Head Neck Surg. 2022;167(3):537-544.
  47. Beckmann S, et al. Endoscopic Cholesteatoma Surgery. J Vis Exp. 2022;179.
  48. Presutti L, et al. The Impact of the Transcanal Endoscopic Approach and Mastoid Preservation on Recurrence of Primary Acquired Attic Cholesteatoma. Otol Neurotol. 2018;39(4):445-450.
  49. Ayache S. Transcanal Endoscopic Ear Surgery for Epitympanic Cholesteatoma With Obliteration Using Bioglass. Laryngoscope. 2022;132(2):433-435.
  50. Canali L, et al. Mastoid Obliteration Using Granules of S53p4 Bioactive Glass: Systematic Review and Meta-Analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2026;175(1):1-9.
  51. Simon F, et al. Robot-Assisted Transcanal Endoscopic Ear Surgery for Congenital Cholesteatoma. J Vis Exp. 2023;202.

Перепечатки и разрешения

Теги

Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.