Условные и модерируемые эффекты идеологического и политического образования на профессиональные ценности студентов-медиков: систематический обзор

Краткое содержание

В данном обзоре делается вывод о том, что идеологическое и политическое образование в медицине эффективно обучает этическим принципам, однако в меньшей степени влияет на формирование установок и поведения. Успех зависит от применения эмпирической педагогики, интеграции в клиническую среду и культурной релевантности, что требует выхода за рамки отдельных лекций.

Аннотация

Целью данного систематического обзора является синтез эмпирических данных о влиянии идеологического и политического образования (ИПО) на формирование профессиональных ценностей у студентов медицинских вузов, а также оценка эффективности различных моделей учебных планов и педагогических подходов. Обзор, проведенный в соответствии с руководством PRISMA 2020, включал анализ 14 подходящих исследований, выявленных в ходе систематического поиска по четырем основным базам данных (PubMed, Web of Science, EMBASE, Scopus). Для интеграции результатов, полученных в различных географических и методологических контекстах, был проведен нарративный синтез. Интервенции в рамках ИПО надежно улучшают когнитивные знания студентов об этических принципах. Однако их влияние на аффективную (ценностно-отношенческую) и поведенческую сферы более вариативно и обусловлено конкретными условиями. Эффективность в значительной степени зависит от педагогического дизайна: активные, эмпирические и рефлексивные методы демонстрируют больше перспектив, чем дидактическое обучение. Влияние формального ИПО во многом опосредовано его согласованностью с неформальным «скрытым учебным планом» клинической среды и более широким социокультурным контекстом, определяющим приоритетные ценности. Преподавателям медицинских вузов следует перейти от отдельных лекций по этике к интегрированным, лонгитюдным и эмпирическим программам. Успех требует приведения формального и скрытого учебных планов в соответствие через развитие преподавательского состава и создание поддерживающей институциональной культуры. Хотя ИПО является ценным инструментом формирования ценностей, его воздействие не гарантировано. Успех зависит от стратегического проектирования обучения, культурной релевантности и системного подкрепления на протяжении всего цикла медицинского образования.

Введение

Путь к становлению врачом включает в себя гораздо больше, чем просто освоение научных знаний и клинических навыков¹. По своей сути медицинская практика является нравственным делом, основанным на фундаменте профессиональных ценностей, таких как сострадание, честность, ответственность и стремление служить другим². Поэтому вопрос о том, как студенты-медики развивают этот важнейший этический компас — процесс, известный как формирование профессиональных ценностей, — является центральной темой для преподавателей медицины во всем мире³. Традиционно считалось, что это формирование происходит пассивно, через наставничество старших клиницистов и опыт ухода за пациентами⁴. Однако в эпоху стремительно меняющихся систем здравоохранения, растущего неравенства в области здоровья и общественного контроля за медицинским профессионализмом, существует устойчивый и растущий консенсус относительно того, что этот процесс требует осознанного и структурированного образовательного внимания⁵. В ответ на это медицинские вузы по всему миру внедрили формальные учебные программы, направленные на развитие профессиональных ценностей⁶. Тем не менее, эти программы неоднородны. На них глубоко влияют социальные, политические и культурные контексты, в которых они существуют. Во многих странах, особенно на Западе, такое обучение обычно осуществляется в рамках курсов по медицинской этике, гуманитарным наукам или профессионализму, с акцентом на таких принципах, как автономия пациента и критическое мышление⁷. В других контекстах, в частности, в некоторых частях Азии и Ближнего Востока, это образование более явно вписано в более широкие рамки идеологического и политического образования⁸. В данном обзоре мы определяем идеологическое и политическое образование как структурированные учебные мероприятия, которые эксплицитно направлены на привитие профессиональных ценностей, включая, помимо прочего, курсы, обозначенные как медицинская этика, профессионализм или политическое образование. В данном случае цель выходит за рамки индивидуального профессионального поведения и включает приведение медицинской практики в соответствие с общественными ценностями, национальными приоритетами или конкретными этическими концепциями, такими как основные социалистические ценности или принципы, вытекающие из религиозных учений. Такой подход эксплицитно связывает роль врача с его функцией гражданина и его вкладом в социальную стабильность и коллективное благополучие.

Несмотря на эти различия в исходных точках, преподаватели повсюду сталкиваются с общей проблемой: необходимостью определить, что действительно работает⁹. Приносит ли формальное обучение ценностям в аудитории стойкий результат? Может ли курс этики или политической идеологии действительно сформировать характер и поведение будущего врача, или же мощный «скрытый учебный план» больницы — неформальные нормы и модели поведения, которые студенты наблюдают ежедневно, — перечеркивает эти уроки? Это насущный практический вопрос. Учебные заведения инвестируют значительное время и ресурсы в такие программы, и крайне важно понимать их воздействие, чтобы гарантировать значимость этих инвестиций. Существующие исследования по этой теме дают неоднозначную картину¹⁰. Некоторые работы предполагают, что структурированное образование может улучшить знания студентов об этических правилах и даже положительно повлиять на их установки¹¹. Другие исследования настроены более скептически, указывая на то, что, хотя студенты и могут научиться воспроизводить правильные принципы, это не всегда надежно трансформируется в более этичное поведение или глубоко укоренившуюся профессиональную идентичность¹². Однако большая часть этих исследований была сосредоточена на конкретных типах курсов, например, на отдельных занятиях по этике, зачастую в рамках одной культурной среды. Нам не хватает комплексного, синтезированного взгляда, который исследовал бы более широкий спектр того, что здесь называется идеологическим и политическим образованием. Этот более широкий термин позволяет нам рассматривать и сравнивать более обширный диапазон формального ценностно-ориентированного образования — от западной биоэтики до курсов по социальной ответственности, независимо от того, классифицируются ли они как политическое образование или нет.

Хотя названия и конкретное содержание ценностно-ориентированного образования существенно различаются в зависимости от учебного заведения и страны, в данном обзоре намеренно используется широкое концептуальное понятие идеологического и политического образования (ИПО) для обеспечения более содержательного и комплексного синтеза имеющихся данных¹³. Утверждается, что такая инклюзивная структура методологически обоснована, поскольку за различными терминами, будь то «медицинская этика», «профессионализм», «социальная ответственность» или «политическое образование», скрывается фундаментальная функциональная эквивалентность этих учебных мероприятий¹⁴. Все они представляют собой структурированные формальные попытки образовательных учреждений целенаправленно формировать профессиональную идентичность и систему ценностей будущих врачей в соответствии с определенными общественными, этическими или государственными ожиданиями. Рассматривая эти программы через призму ИПО, мы можем выйти за рамки узких дискуссий в рамках одной системы и выявить универсальные педагогические принципы и проблемы. Например, эффективность китайских «курсов идеологической и политической теории» в воспитании основных социалистических ценностей может быть плодотворно сопоставлена с проблемами преподавания «пациентоцентрированного профессионализма» в западных медицинских вузах, так как в обоих случаях возникает противоречие между формальным обучением и мощным влиянием скрытого учебного плана¹⁵. Такой подход позволяет увидеть, что разнообразные программы, по сути, являются различными стратегиями решения одной и той же основной проблемы: как эффективно привить набор профессиональных ценностей, которые считаются необходимыми для качественной медицинской практики в данном социально-политическом контексте¹⁶. Следовательно, данная структура направлена не на смешение различных политических идеологий, а на обеспечение надежного кросс-культурного сравнения стратегий обучения и модулирующих факторов, что в конечном итоге позволяет получить выводы, которые применимы гораздо шире, чем результаты любого исследования в рамках одной страны или одной учебной программы.

Данный систематический обзор представляет собой комплексный кросс-контекстуальный синтез данных об условных эффектах формального ценностно-ориентированного обучения на формирование профессиональных ценностей у студентов медицинских вузов. В отличие от предыдущих обзоров, в которых преимущественно изучалась эффективность конкретных вмешательств или основное внимание уделялось результатам в области знаний, настоящий обзор охватывает три ключевых аспекта¹⁷. Во-первых, анализируется не только эффективность этих вмешательств, но и педагогические, средовые и культурные факторы, влияющие на их результативность. Во-вторых, используется широкий подход межпрофессионального образования (IPE) для сравнения различных образовательных моделей в разных культурных и институциональных контекстах с целью выявления общих принципов эффективного обучения ценностям. В-третьих, данные о формальных учебных вмешательствах интегрируются с влиянием неформального «скрытого учебного плана», что обеспечивает более всестороннее понимание процесса формирования профессиональных ценностей. Благодаря синтезу этих взаимодополняющих перспектив с помощью строгого нарративного анализа, данный обзор предлагает практические выводы об условиях, при которых формальное ценностно-ориентированное обучение наиболее эффективно, и предоставляет доказательную базу для разработки будущих учебных программ медицинского образования.

Разрыв в понимании создает проблему для педагогов и лиц, определяющих политику. Без четкой и синтезированной доказательной базы трудно разрабатывать эффективные программы или вдумчиво адаптировать подходы из одного контекста в другой. Это также ограничивает нашу способность решать основные противоречия в медицинском образовании, такие как конфликт между преподаваемыми идеалами и клинической реальностью. Поэтому данное исследование направлено на внесение ясности путем систематического обзора и анализа международных данных. Наш основной исследовательский вопрос заключается в следующем: каково документально подтвержденное влияние формального идеологического и политического образования на формирование профессиональных ценностей у студентов-медиков? Под «влиянием» мы понимаем несколько уровней: изменения в знаниях студентов (когнитивное обучение), изменения в их убеждениях и чувствах (аффективное развитие) и, что наиболее важно, доказательства изменений в том, как они действуют или намерены действовать (поведенческие результаты). Мы провели систематический обзор литературы, чтобы найти и проанализировать все соответствующие исследования, которые могли бы ответить на этот вопрос. Объединяя эти разнообразные данные, мы надеемся выйти за рамки простых споров о том, «работают» ли эти курсы или нет. Вместо этого мы стремимся к более детальному пониманию. При каких условиях они наиболее эффективны? Какие методы обучения демонстрируют лучшие результаты? Как окружающая культура или клиническая среда способствуют или препятствуют достижению их целей? Таким образом, данный обзор призван предложить практические, основанные на доказательствах рекомендации для педагогов, перед которыми стоит важнейшая задача по формированию ценностей следующего поколения врачей, чтобы обеспечить не только их клиническую компетентность, но и моральную готовность к глубокой ответственности своей профессии.

Протокол

Данное исследование представляет собой систематический обзор и повествовательный синтез ранее опубликованной, общедоступной литературы; оно не предполагает сбора первичных данных от людей, животных или проведения любых форм прямых экспериментов. Следовательно, для данного обзора не требовалось официального этического одобрения со стороны институционального наблюдательного совета или комитета по этике исследований.

Дизайн исследования
Данный систематический обзор проведен в строгом соответствии с рекомендациями Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) 2020¹⁸. Полный контрольный список PRISMA 2020 загружен как Дополнительный файл 1. Целью работы является систематический поиск, оценка и синтез эмпирических данных о взаимосвязи между формальным идеологическим и политическим образованием и развитием профессиональных ценностей у студентов-медиков во всем мире. Основное внимание уделено оценке масштаба, характера и измеримых результатов этой педагогической взаимосвязи. Учитывая ожидаемую неоднородность планов вмешательств, культурных контекстов и показателей результатов, в качестве наиболее подходящего метода интеграции данных был заранее определен подход на основе повествовательного синтеза. На Рисунке 1 представлена схема рабочего процесса систематического обзора, иллюстрирующая методологическую базу, критерии приемлемости, стратегию поиска, процесс отбора исследований, извлечение данных, оценку качества и подход к синтезу, примененные в данном обзоре.

Рисунок 1: Схема рабочего процесса. На этом рисунке представлен графический обзор методологии систематического обзора, примененной в данном исследовании, которое проводилось в соответствии с рекомендациями PRISMA 2020. Рабочий процесс разделен на два основных этапа: (1) Структура и критерии (левая панель), включающие дизайн исследования, критерии приемлемости, определенные с помощью структуры PICOS (Population — популяция, Intervention — вмешательство, Comparator — компаратор, Outcomes — исходы, Setting — условия), и комплексную стратегию поиска по четырем электронным базам данных; и (2) Сбор и оценка доказательств (правая панель), детально описывающие процесс отбора исследований от 640 первоначальных записей до 14 включенных исследований. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Критерии приемлемости (структура PICOS)
Приемлемость исследований для данного систематического обзора была определена с использованием структуры PICOS (Population — популяция, Intervention — вмешательство, Comparator — компаратор, Outcomes — исходы, Setting — условия/обстановка), детализация которой представлена в Таблице 1. Популяция включает студентов медицинских вузов (бакалавриат, магистратура) или врачей-ординаторов, зачисленных в аккредитованные программы медицинского образования, что охватывает учащихся на различных этапах их профессионального развития. Рассматриваемым вмешательством является любой структурированный, основанный на учебном плане компонент идеологического и политического образования (IPE), который включает специализированные курсы, такие как медицинская этика, политика здравоохранения или обучение основным социалистическим ценностям, а также интегрированные модули, прямо направленные на формирование ценностей, профессионализма или политико-морального сознания в рамках медицинского обучения. Приемлемые исследования должны включать компаратор, который может быть контрольной группой студентов, не получавших данное вмешательство, студентами, обучавшимися по стандартной программе, или дизайн с оценкой «до и после» вмешательства внутри одной группы. Первичным исходом является любое измеренное изменение или связь, относящаяся к профессиональным ценностям, включая, помимо прочего, баллы по валидированным шкалам профессионализма или ценностей, таким как Professionalism Mini-Evaluation Exercise или Jefferson Scale of Physician Empathy, качественные данные из рефлексивных портфолио или интервью, касающихся формирования ценностей, а также оценки этического мышления или развития профессиональной идентичности. Дизайны исследований включают первичные обсервационные исследования с элементами сравнения и интервенционные исследования, опубликованные в рецензируемых журналах. Редакционные статьи, комментарии, повествовательные обзоры, теоретические работы и «серая» литература исключены.

Было принято осознанное решение использовать инклюзивные критерии отбора в отношении дизайна исследований, условий проведения и методов измерения результатов, поскольку такая неоднородность является не ограничением, а методологической необходимостью, соответствующей основной цели обзора — изучению условных и модерируемых эффектов. Центральный исследовательский вопрос заключается не в том, «работает» ли IPE единообразно, а в том, при каких условиях, для каких учащихся и посредством каких механизмов она влияет на формирование профессиональных ценностей, что требует синтеза различных типов данных, способных осветить разные грани этого сложного феномена. Количественные исследования с использованием валидированных шкал предоставляют важные данные о величине и статистической значимости образовательных эффектов, позволяя выявить различия в результатах при разных педагогических подходах. Качественные исследования, за счет углубленного изучения опыта студентов и рефлексивных повествований, дают критическое понимание контекстуальных и психологических процессов, которые опосредуют или модерируют трансформацию формального обучения в подлинную интернализацию ценностей. Исследования с использованием смешанных методов представляют особую ценность, так как они объединяют эти перспективы, раскрывая как «что», так и «почему» происходит образовательное воздействие. Аналогично, включение исследований из различных географических и культурных сред, охватывающих западные рамки биоэтики, азиатские идеологическо-политические модели и другие региональные подходы, необходимо для понимания того, как социокультурный контекст функционирует в качестве ключевого модератора эффективности IPE. Эта стратегия широкого охвата позволяет проводить сравнительный анализ различных образовательных моделей, выявляя, демонстрируют ли определенные педагогические принципы (например, эмпирическое обучение, рефлексивная практика) стабильную эффективность независимо от культурного контекста или же эффективность конкретных подходов зависит от местных ценностей, приоритетов и образовательных традиций. Кроме того, включение как отдельных курсов по этике, так и интегрированных модулей IPE позволяет изучить, модерирует ли структурное положение ценностного образования в учебном плане его воздействие — вопрос, имеющий прямое практическое значение для разработчиков учебных программ.

Важно отметить, что все включенные исследования, независимо от их конкретной методологической направленности, объединены общей целью: оцениванием или изучением взаимосвязи между структурированными вмешательствами в рамках межпрофессионального образования (IPE) и результатами в области профессиональных ценностей у обучающихся медицинских специальностей. Этот общий фокус доказательной базы обеспечивает необходимую согласованность для содержательного синтеза, в то время как методологическое и контекстуальное разнообразие позволяет провести детальный условный анализ, который является отличительной чертой данного обзора. Подход на основе нарративного синтеза специально адаптирован к этой гетерогенной доказательной базе, так как он позволяет интегрировать результаты различных дизайнов исследований, показателей исходов и условий проведения без навязывания неоправданной статистической однородности. Систематически кодируя и сравнивая исследования по ключевым параметрам — педагогическому подходу, структуре учебного плана, методу оценки, культурному контексту и качеству исследования, — исследователи могут выявить закономерности эффективности, изучить источники несоответствий и сформулировать научно обоснованные гипотезы о модифицирующих факторах, влияющих на результаты IPE. Такой подход превращает кажущуюся гетерогенность включенной литературы из методологической проблемы в аналитическое преимущество, позволяя обзору предоставить именно те детальные и контекстуально-зависимые рекомендации, которые необходимы преподавателям медицины при разработке или совершенствовании учебных планов, основанных на ценностях, в условиях их собственных образовательных учреждений. В Таблице 1 представлены операционализированные критерии соответствия.

Таблица 1: Критерии соответствия для отбора исследований. В данной таблице представлены критерии включения и исключения в соответствии с популяцией, вмешательством, компаратором, исходами, условиями проведения, дизайном исследования и требованиями к публикации. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Таблица 1 представляет критерии включения и исключения, использованные для отбора исследований, включая популяцию, вмешательство, группу сравнения, исходы, условия проведения, дизайн исследования и требования к публикациям.

Источники информации и стратегия поиска
Стратегия поиска для данного систематического обзора была разработана в ходе итерационного совместного процесса с участием главного исследователя и профильного библиотекаря по медицинским наукам из медицинской библиотеки университета. Такой совместный подход обеспечил оптимальную чувствительность и специфичность при выявлении соответствующей литературы в междисциплинарных областях медицинского образования, формирования профессиональных ценностей и идеологически-политического обучения. Для сбора исчерпывающего и репрезентативного массива данных был проведен систематический поиск по четырем основным электронным библиографическим базам данных: PubMed/MEDLINE, Web of Science Core Collection, EMBASE и Scopus. Эти базы данных были выбраны из-за их взаимодополняющего охвата биомедицинских наук, исследований в области медицинского образования, социальных наук и психологических аспектов профессионального развития. Поиск проводился в январе 2024 года без ограничений по дате, чтобы максимально включить как исторические, так и современные данные, что позволило синтезировать долгосрочные тенденции и последние инновации в ценностно-ориентированном образовании. Поиск был ограничен рецензируемыми статьями в журналах, опубликованными на английском или китайском языках, что отражает языковые компетенции исследовательской группы и обеспечивает включение соответствующих научных работ как из западных, так и из восточноазиатских образовательных контекстов, где идеологическое и политическое образование занимает особое место.

Стратегия поиска была структурирована вокруг трех основных концептуальных областей, каждая из которых была реализована с помощью комбинации контролируемого словаря (где он был доступен) и текстовых ключевых слов: (1) студенты-медики и медицинское образование, (2) идеологическое и политическое воспитание и соответствующие педагогические концепции, а также (3) профессиональные ценности и связанные с ними показатели результатов. Для области студентов-медиков поисковые термины включали «medical student», «medical education», «undergraduate medical education» и «medical school». Для области идеологического и политического воспитания поиск включал «ideological education», «political education», «values education», «moral education», «professionalism», «ethics, medical», «socialist core values», «character education» и «citizenship education». Для области профессиональных ценностей термины включали «professional values», «professional identity», «altruism», «humanism», «social responsibility», «empathy», «compassion», «integrity», «accountability» и «professional development». Для объединения терминов внутри областей и между ними использовались логические операторы (AND, OR). Синтаксис стратегии поиска представлен в Дополнительном файле 2.

Все найденные записи были экспортированы в программное обеспечение для управления библиографией EndNote X20 для систематизации, удаления дубликатов и первичного скрининга. Полные стратегии поиска по всем базам данных, включая любые модификации, внесенные с учетом синтаксиса и индексации конкретных баз данных, приведены выше. Такая детальная отчетность предназначена для обеспечения методологической прозрачности и возможности воспроизведения процесса поиска другими исследователями. Кроме того, списки литературы всех включенных исследований и соответствующих обзорных статей были просмотрены вручную для выявления любых потенциально подходящих работ, которые не были обнаружены при электронном поиске в базах данных, что позволило минимизировать риск пропуска релевантных данных с помощью дополнительного метода «снежного кома».

Процесс отбора исследований
Процесс отбора исследований проводился в строгом соответствии с рекомендациями PRISMA 2020. Все этапы скрининга и отбора выполнялись двумя независимыми рецензентами; для разрешения любых разногласий привлекался третий старший рецензент. Все выявленные записи были собраны, а дубликаты удалены с помощью программного обеспечения EndNote X20 и Covidence. Рецензенты провели первичный скрининг названий и аннотаций на соответствие заранее определенным критериям приемлемости, при этом каждая запись оценивалась независимо. Записи, признанные потенциально релевантными любым из рецензентов, направлялись на полнотекстовый обзор. На этом этапе те же два рецензента независимо оценивали каждую статью для окончательного включения, систематически применяя критерии PICOS. Любые расхождения в решениях по скринингу на любом из этапов разрешались путем обсуждения, а неурегулированные разногласия выносились на решение третьего старшего рецензента. Полный путь отбора с указанием количества выявленных, проскринированных, оцененных на соответствие критериям и включенных записей, а также конкретных причин исключения на этапе полнотекстового обзора, представлен на блок-схеме PRISMA на рисунке 2. Результатом этого строгого процесса стало окончательное включение четырнадцати исследований, которые соответствовали всем критериям приемлемости. На рисунке 2 показано, что в четырех базах данных было выявлено в общей сложности 640 записей. После удаления записей, не соответствующих контексту (n = 305), и дубликатов (n = 211), было проскринировано 124 записи. Скрининг названий и аннотаций позволил исключить 72 записи, а полнотекстовый обзор оставшихся 52 привел к исключению 38 работ на основании целей исследования, в результате чего для окончательного систематического обзора было отобрано 14 исследований.

Рисунок 2: Диаграмма Prisma. На этом рисунке показано, что в четырех базах данных было выявлено в общей сложности 640 записей. После удаления записей, не соответствующих контексту (n = 305), и дубликатов (n = 211) был проведен скрининг 124 записей. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Извлечение данных и оценка качества
Извлечение данных проводилось независимо двумя рецензентами с использованием стандартизированной, прошедшей пилотное тестирование формы в электронной таблице. Расхождения разрешались путем консенсуса или консультации с третьим, старшим рецензентом. Извлекаемые данные включали идентификаторы исследований, дизайн и условия проведения, характеристики участников, подробное описание вмешательства, включая содержание, педагогику, продолжительность и интеграцию, сведения о группе сравнения, первичные и вторичные показатели исходов с указанием конкретных инструментов измерения, основные количественные результаты или основные качественные темы, а также выводы и ограничения, указанные авторами. В Таблице 2 представлена полная структура извлечения данных. Формальная оценка риска систематической ошибки для каждого включенного исследования проводилась независимо теми же двумя рецензентами с использованием валидированных инструментов, специфичных для конкретного дизайна, в строгом соответствии с рекомендациями PRISMA 2020 по критической оценке. Учитывая методологическое разнообразие включенных исследований, мы применили набор инструментов для обеспечения тщательной и адаптированной оценки. Для двух рандомизированных контролируемых исследований использовался обновленный инструмент Cochrane Risk of Bias (RoB 2) для оценки систематических ошибок, возникающих в процессе рандомизации, отклонений от предполагаемых вмешательств, отсутствующих данных об исходах, измерения исхода и выбора сообщаемых результатов. Для нерандомизированных интервенционных исследований (n = 7) применялся инструмент Risk of Bias in Non-randomized Studies of Interventions (ROBINS-I), оценивающий систематическую ошибку из-за конфаундинга, отбора участников, классификации вмешательств, отклонений от предполагаемых вмешательств, отсутствующих данных, измерения исходов и выбора сообщаемых результатов. Для поперечных сравнительных исследований (n = 2) использовалась модифицированная версия шкалы Ньюкасла-Оттавы (NOS), адаптированная для поперечных дизайнов, для оценки отбора (репрезентативность, размер выборки, лиц, не ответивших на вопросы, установление воздействия), сопоставимости (контроль конфаундинга) и исхода (оценка, статистический критерий). Для единственного когортного исследования применялась стандартная шкала NOS для когортных исследований. Для единственного качественного исследования, соответствующего критериям включения, использовался контрольный список программы Critical Appraisal Skills Programme (CASP) для качественных исследований для оценки ясности целей, соответствия методологии и дизайна, стратегии набора участников, сбора данных, рефлексивности и этических соображений.

Оценки рецензентов по каждому домену соответствующих инструментов регистрировались независимо; любые разногласия в оценках риска систематической ошибки разрешались путем обсуждения и, при необходимости, консультации с третьим старшим рецензентом. Общий риск систематической ошибки для каждого исследования классифицировался как низкий, вызывающий некоторые опасения или высокий для экспериментальных исследований; как низкий, умеренный, серьезный или критический для нерандомизированных вмешательств с использованием ROBINS-I; как высокий, умеренный или низкий на основе баллов по шкале NOS (7–9 = высокое качество/низкий риск, 4–6 = умеренное качество/некоторые опасения, 0–3 = низкое качество/высокий риск); а также как высокий, умеренный или низкий для качественного исследования на основе количества выполненных критериев CASP. В Таблице 3 представлен подробный сводный отчет об оценке риска систематической ошибки, включая заключения на уровне исследований и на уровне отдельных доменов для всех 14 включенных исследований. Общая убедительность и ограничения доказательной базы, определенные в ходе данной структурированной оценки, эксплицитно учитываются при интерпретации результатов и формулировании выводов в разделе «Обсуждение», что обеспечивает прозрачность в отношении методологической строгости лежащих в основе исследований.

Таблица 3:  Оценка риска систематической ошибки для включенных исследований (n = 14). В данной таблице представлены оценки риска систематической ошибки на уровне исследований и на уровне доменов для всех 14 включенных исследований. Оценка проводилась с использованием валидированных инструментов, специфичных для дизайна исследования: RoB 2 для рандомизированных контролируемых исследований, ROBINS-I для нерандомизированных интервенционных исследований, шкалы Ньюкасл-Оттава (адаптированной для одномоментных и когортных исследований) и контрольного списка CASP для качественных исследований. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Оценка риска систематической ошибки выявила важные закономерности в отношении зарегистрированных результатов. В двух рандомизированных контролируемых исследованиях, риск систематической ошибки в которых был оценен как низкий и вызывающий некоторые опасения соответственно, в обоих случаях сообщалось о значительных когнитивных успехах, но более умеренных аффективных изменениях, при этом поведенческие результаты не измерялись. Среди нерандомизированных интервенционных исследований те, которые имели более строгий дизайн (например, контролируемые дизайны с предварительным и последующим тестированием), в целом демонстрировали меньшие размеры эффекта, чем исследования с предварительным и последующим тестированием без контрольной группы, что позволяет предположить, что отсутствие контрольных групп могло привести к завышению результатов в некоторых работах. Поперечные исследования, качество которых было оценено как среднее или высокое (баллы по шкале NOS варьировались от 6 до 9), предоставили важные данные о склонностях учащихся и контекстуальных факторах, но не позволили установить причинно-следственную связь. Единственное качественное исследование предоставило подробные данные об опыте учащихся и их восприятии ценностного образования, но продемонстрировало ограниченную рефлексивность, что является распространенным ограничением для данного типа исследований. В целом, качество доказательств было наиболее высоким для когнитивных результатов и наиболее низким для поведенческих результатов, и эта закономерность сохранялась для всех дизайнов исследований. Четкой взаимосвязи между качеством исследования и географическим контекстом выявлено не было: исследования из Китая и западных стран продемонстрировали схожие методологические преимущества и недостатки.

Синтез данных
В связи со значительной неоднородностью четырнадцати включенных исследований с точки зрения дизайна вмешательств, культурного контекста, инструментов измерения результатов и методологии исследований, проведение количественного метаанализа было признано нецелесообразным. Таким образом, был проведен структурированный нарративный синтез в соответствии с рекомендациями по систематическим обзорам в области медицинского образования. Результаты организованы по темам для достижения цели обзора. Исследования сгруппированы и проанализированы в соответствии с типологией вмешательства, используемыми педагогическими методами, сообщенными результатами в отношении профессиональных ценностей (с разграничением между изменениями в установках и поведенческими результатами или компетенциями), а также контекстными факторами, в частности, географическими и культурными особенностями. Результаты представлены в сводных таблицах и описаны в повествовательной форме для обеспечения связного критического резюме имеющихся данных.

Результаты

Отбор и характеристики исследований
В результате систематического поиска в четырех электронных базах данных было первоначально выявлено 640 записей. После удаления дубликатов и записей, не соответствующих контексту, скрининг названий и аннотаций прошел для 124 записей. Из них было получено 52 полнотекстовые статьи, которые были оценены на соответствие заранее определенным критериям включения. По итогам анализа полнотекстовых версий все критерии были соблюдены в 14 исследованиях, которые и вошли в финальный синтез. Полный путь отбора представлен на блок-схеме PRISMA (Рисунок 2). 14 включенных исследований были опубликованы в период с 2015 по 2023 год и охватывают различные географические регионы. Одиннадцать исследований были проведены в Китае, два — в Соединенных Штатах и одно — в Великобритании. Дизайн исследований включал два рандомизированных контролируемых испытания, семь нерандомизированных интервенционных исследований с пред- и посттестовым дизайном, три одномоментных сравнительных исследования, одно когортное исследование и одно качественное исследование. Размер выборки варьировался от 42 до 1 247 участников, что в общей сложности составило 4 836 студентов-медиков во всех исследованиях. Включенные работы охватывали различные этапы медицинского обучения: восемь были сосредоточены на студентах медицинских вузов, четыре — на студентах сестринского дела и два — на ординаторах.

Таблица 2: Сводка включенных исследований (n = 14). В этой таблице представлены основные характеристики каждого включенного исследования, включая автора(ов), год, страну, дизайн исследования, популяцию участников и размер выборки, описание вмешательства, измеряемые первичные исходы, а также основные количественные или качественные результаты, представленные оригинальными авторами. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Таблица 2^{4,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31} обобщает 14 исследований, использованных в данной работе, и демонстрирует, что непосреднее внедрение этических и гражданских принципов в программу медицинского обучения может эффективно формировать будущих врачей, однако решающее значение имеет метод реализации. Когда обучение выходит за рамки сухих лекций и включает обсуждение реальных клинических случаев, общественную деятельность или рефлексивную практику, студенты не просто изучают такие ценности, как эмпатия и социальная ответственность, но начинают интернализировать их, что проявляется в измеримом улучшении критического мышления и гуманистического подхода к уходу за пациентами. Тем не менее, результаты исследований также содержат предостережение: сложившиеся убеждения студента и общая культура клинической среды являются мощными факторами, которые могут либо поддерживать, либо подрывать эффективность аудиторного обучения.

Типология и интеграция мероприятий по IPE
14 исследований продемонстрировали значительную неоднородность в дизайне и реализации мероприятий. На основании структуры и интеграции образовательного контента мероприятия были разделены на три отдельные типологии: эксплицитные автономные модели, имплицитные интегрированные модели и одно обсервационное исследование, которое не оценивало педагогическое воздействие, но предоставило важные базовые данные о предрасположенности студентов. Эксплицитные автономные модели (n = 4, 28,6%): данные мероприятия характеризовались как специализированные, формально структурированные образовательные мероприятия с явными идеологическими, политическими или этическими целями обучения. В эту категорию вошли отдельные курсы, такие как образовательная реформа по «идеологии и политике учебного плана», интегрированная в программу подготовки медсестер, систематическая схема, сочетающая анализ конкретных случаев и классные инновации для воспитательного обучения, курс расширенной сестринской практики, в который были явно интегрированы идеологические элементы, и структурированный подход «три сочетания и три формы» в курсе гистологии. Эти мероприятия обычно включали 12–36 контактных часов, распределенных на один академический семестр.

Неявно-интегрированные модели (n = 9, 64,3%): данная типология охватывала большинство вмешательств, в которых элементы ценностного образования были встроены в существующие профессиональные, технические или общеобразовательные курсы. Примеры включали многогранные стратегии внедрения ценностного образования в курсы клинического обучения хирургии, интеграцию с биоэтическими концепциями, управление в рамках базовых компьютерных курсов, подходы с использованием ИИ, включение в общие элективы и специализированные курсы по сестринскому делу, акцент на экологической цивилизации и исследование более широкой медицинской идеологии. Продолжительность интегрированных вмешательств значительно варьировалась: от кратких модулей в рамках существующих курсов до лонгитюдной интеграции на протяжении нескольких лет обучения. Сильной стороной этой модели была высокая воспринимаемая релевантность, так как она напрямую связывала формирование ценностей с профессиональной практикой, техническим применением или социальным контекстом. Однако успех модели в значительной степени зависел от фасилитатора, и в исследованиях были выявлены такие проблемы, как разный уровень способностей преподавателей и непоследовательность в реализации. Кроме того, неявный и разнообразный характер модели затруднял стандартизацию и единообразную оценку, а также делал ее уязвимой для противоречивых сообщений локального «скрытого учебного плана». Обсервационное исследование (n = 1, 7,1%): одно исследование не оценивало педагогическое вмешательство, но предоставило важные обсервационные данные о связи между ранее сложившейся политической идеологией студентов-медиков и их последующими профессиональными установками.

Таблица 4: Типология вмешательств в рамках межпрофессионального образования (IPE) в включенных исследованиях (n = 14). В этой таблице 14 включенных исследований классифицированы по типу вмешательства (явное-автономное, неявное-интегрированное и обсервационное), а также подробно описаны педагогические подходы, стратегии интеграции контента, продолжительность, условия реализации и конкретные образовательные компоненты для каждого исследования. Пожалуйста, нажмите здесь для загрузки этой таблицы.

Таблица 4 демонстрирует, что наиболее перспективным способом обучения ценностям является не отдельный, изолированный курс этики, а вплетение этих уроков непосредственно в структуру самого медицинского обучения. В то время как специализированные курсы могут эффективно создать основу, реальная сила заключается в интеграции: обсуждении этических вопросов во время хирургической ротации или изучении социальной ответственности в условиях общественной клиники. Такой встроенный подход делает ценности актуальными и практически значимыми, хотя он в значительной степени опирается на квалифицированных наставников для успешной реализации. В конечном счете, результаты исследований показывают, что будущее заключается не в выборе одного метода вместо другого, а в стратегическом сочетании формального обучения с постоянным применением на практике в реальных условиях.

Явные автономные модели (n = 4): данные вмешательства характеризовались как специализированные, формально структурированные образовательные мероприятия с открытыми идеологическими, политическими или этическими целями обучения. В эту категорию вошли отдельные курсы или комплексные реформы учебных планов, такие как реформа образования «идеология и политика в учебном плане», интегрированная в общую программу подготовки медицинских сестер; систематическая схема, сочетающая анализ конкретных ситуаций и инновации в классе для обучения жизненным ценностям; курс расширенной сестринской практики, в который были явно интегрированы идеологические элементы, а также структурированный подход «Три комбинации и три формы» в курсе гистологии³². Основным преимуществом этой модели была четкая формулировка целей и способность обеспечивать статистически значимые, измеримые улучшения целевых показателей, включая способность к гуманистическому уходу, мировоззрение и критическое мышление³³. Примеры включали многогранные стратегии внедрения межпрофессионального образования (IPE) в курс клинического обучения хирургии, интеграцию с биоэтическими концепциями, управление в рамках базового курса информатики, подходы с использованием ИИ, внедрение в общие элективы и специализированные курсы сестринского дела, акцент на экологической цивилизации и изучение более широкой медицинской идеологии³⁴.

Сильной стороной этой модели является ее высокая воспринимаемая релевантность, поскольку она напрямую связывает формирование ценностей с профессиональной практикой, техническим применением или социальным контекстом. Например, утверждается, что такой подход способствует развитию ответственности и гуманистического ухода в подлинных клинических условиях, связывая при этом эффективность с такими профессиональными факторами, как мотивация к обучению. Однако успех модели в значительной степени зависит от фасилитатора, и в исследованиях были выявлены такие проблемы, как вариативность способностей преподавателей³⁵. Кроме того, имплицитный и многообразный характер данной модели затрудняет стандартизацию и единообразную оценку, а также делает ее уязвимой для противоречивых сигналов локального «скрытого учебного плана». Обсервационное/неинтервенционное исследование (n = 1): в одном исследовании оценивалась не педагогическая интервенция, а предоставлялись важные обсервационные данные о связи между имеющейся у студентов-медиков политической идеологией и их последующими профессиональными установками. Результаты, согласно которым более консервативная идеология была связана с более выраженным имплицитным предубеждением, а также более низким уровнем эмпатии и пациентоориентированности, подчеркивают критическую базовую взаимосвязь, которая определяет необходимость и возможную направленность интервенций по межпрофессиональному образованию (IPE)³⁶. Это исследование подчеркивает, что студенты приходят в медицинское образование с ценностными установками, которые могут сохраняться или модулироваться учебным планом, хотя оно и не дает выводов об эффективности конкретных методов обучения.

Рисунок 3 представляет собой комплексный анализ трех типов вмешательств IPE на основе 14 включенных исследований. На верхней панели показаны тенденции эффективности по типам вмешательств, где особо отмечено увеличение эффекта влияния на жизненные перспективы на 22% для эксплицитных автономных (Explicit-Standalone) вмешательств. На средних панелях отображены распределение исследований (слева) и сравнение показателей профессионального развития (справа). Нижняя панель иллюстрирует взаимосвязь между частотой исследований и уровнем удержания знаний. Эксплицитные автономные вмешательства (n = 4, 28,6%) демонстрируют самые высокие показатели влияния на жизненные перспективы и оценки сотрудничества, в то время как имплицитные интегрированные (Implicit-Integrated) вмешательства (n = 9, 64,3%) показывают более выраженное развитие профессиональной идентичности и представлены в большинстве исследований. Обсервационные исследования (n = 1, 7,1%) демонстрируют более низкую эффективность по всем показателям, но обеспечивают важные базовые сопоставления.

Рисунок 3: Сравнительный анализ типов интерпрофессионального обучения: тенденции эффективности и распределение исследований. На данном рисунке представлен комплексный анализ трех типов вмешательств в рамках интерпрофессионального обучения (IPE) на основе 14 включенных исследований. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Измеренное влияние на когнитивную, аффективную и поведенческую области профессиональных ценностей
Анализ 14 включенных исследований выявил различное влияние на когнитивную, аффективную и поведенческую области формирования профессиональных ценностей. В когнитивной области вмешательства в рамках IPE продемонстрировали последовательное и значимое положительное влияние на знания и понимание студентами-медиками профессиональных и этических концепций. В семи исследованиях использовались количественные методы с предварительным и последующим тестированием, которые показали измеримое улучшение результатов, основанных на знаниях. Например, в одном исследовании было отмечено значительное улучшение когнитивного уровня мировоззрения студентов после специализированного курса по образованию в области ценностей. В исследованиях, оценивавших интегрированные реформы, также сообщалось о значительном улучшении способности к критическому мышлению — когнитивного навыка высокого уровня, необходимого для профессионального рассуждения. Два рандомизированных контролируемых исследования предоставили наиболее убедительные доказательства когнического прироста с величиной эффекта от умеренной до большой (Cohen's d = 0.45–0.78). Эти результаты подтверждают, что структурированное IPE эффективно для передачи основополагающих этических знаний и принципов. Примечательно, что когнитивные улучшения наблюдались как в моделях «явного-автономного» (Explicit-Standalone), так и «неявного-интегрированного» (Implicit-Integrated) типов, что свидетельствует о возможности приобретения знаний с помощью различных педагогических подходов.

Влияние на аффективную область, охватывающую установки, эмпатию и профессиональную идентичность, варьировалось в разных исследованиях. В десяти работах сообщалось об аффективных результатах, при этом полученные данные были неоднозначными. В ряде исследований отмечались положительные изменения в установках и предрасположенностях студентов. Качество преподавания и педагогические методы были определены как ключевые факторы, влияющие на изменение взглядов и ценностей учащихся. В одном исследовании сообщалось о статистически значимом улучшении способности к гуманистическому уходу после комплексного вмешательства. Однако масштаб аффективных изменений был в целом меньше, чем наблюдаемый для когнитивных результатов, а устойчивость этих изменений оставалась неопределенной. Напротив, обсервационные исследования представили данные, вызывающие обеспокоенность относительно исходных аффективных показателей. В одном исследовании была выявлена связь между определенными политическими идеологиями и более низким уровнем эмпатии, а также более негативным отношением к стигматизированным группам, что позволяет предположить, что существующие предрасположенности студентов могут ограничивать эффективность вмешательств в рамках межпрофессионального образования (IPE)³⁷. Кроме того, данные, полученные из опросов студентов, показали, что, хотя большинство признавало важность интегрированного ценностного образования, значительная часть респондентов указала на педагогические и средовые трудности, которые могли ограничивать аффективную вовлеченность.

Таблица 5: Влияние IPE на области профессиональных ценностей (сводные данные по 14 исследованиям). В этой таблице представлено распределение исследований и степень доказательности по трем областям профессиональных ценностей в исследованиях IPE. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Таблица 5 демонстрирует четкую закономерность: преподавание ценностей в аудитории наиболее надежно влияет на когнитивный компонент знаний студентов, обеспечивая значительное улучшение этической осведомленности и критического мышления. Влияние на эмоциональную сферу менее предсказуемо: в некоторых случаях это способствует развитию эмпатии и заботливости, однако в других — сталкивается с предубеждениями, сформировавшимися ранее. Тем не менее, главным вопросом остается то, меняет ли это их итоговые действия в реальной клинической практике. Текущие исследования практически не предоставляют конкретных доказательств того, что данные занятия трансформируются в наблюдаемое профессиональное поведение, что указывает на критический пробел для будущих работ.

Рисунок 4 демонстрирует распределение исследований и степень достоверности доказательств по трем областям профессиональных ценностей в исследованиях IPE. Синяя линия с кругами отображает количество исследований, сообщивших о воздействии в каждой области (левая ось y), а пурпурная линия с квадратами показывает степень достоверности доказательств (правая ось y, переведенная в числовую шкалу: высокая = 3, умеренная = 2, низкая = 1). Пунктирные линии указывают на тенденции. Данные получены в результате систематического обзора 14 исследований IPE. В аффективной области наблюдается наибольшее количество исследований (n = 10), но умеренная степень достоверности доказательств, в то время как в когнитивной области представлено меньше исследований (n = 7), но доказательства являются сильными и последовательными. Поведенческая область представляет собой самый значительный исследовательский пробел, так как в ней содержится всего 3 исследования с низкой степенью достоверности доказательств.

Рисунок 4: Влияние межпрофессионального обучения на области профессиональных ценностей. На данном рисунке показано распределение исследований и степень убедительности доказательств в трех областях профессиональных ценностей в исследованиях по идеологическому и политическому образованию (IPE). Нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Взаимосвязь между качеством исследований и результатами вмешательств
Оценка риска систематической ошибки выявила важные закономерности в отношении зарегистрированных результатов. В двух рандомизированных контролируемых исследованиях, которые были оценены как имеющие низкий риск систематической ошибки, были отмечены значительные когнитивные успехи, но более скромные аффективные изменения; поведенческие результаты в них не измерялись. Среди нерандомизированных интервенционных исследований те, что имели более строгий дизайн (например, контролируемый дизайн с предварительным и последующим тестированием), в целом демонстрировали меньшие размеры эффекта, чем исследования с предварительным и последующим тестированием без контрольной группы, что позволяет предположить, что отсутствие контрольных групп могло привести к завышению результатов в некоторых работах. Поперечные исследования, оцененные как имеющие умеренный риск систематической ошибки, предоставили важные данные о предрасположенностях учащихся и контекстуальных факторах, но не позволили установить причинно-следственную связь³⁸. Единственное качественное исследование предоставило подробные данные об опыте учащихся и их восприятии ценностного образования, но имело ограниченную обобщаемость. В целом, качество доказательств было наиболее высоким для когнитивных результатов и наиболее низким для поведенческих результатов. Четкой взаимосвязи между качеством исследования и географическим контекстом не обнаружено: исследования из Китая и западных стран демонстрировали схожие методологические преимущества и недостатки.

Рисунок 5 иллюстрирует, как педагогическое качество и эффективность дизайна обучения четырех методов преподавания формируют ценности и поведение студентов в высшем образовании. На основной панели показаны показатели эффективности (по шкале от 0 до 10) для интернализации ценностей и изменения поведения при использовании традиционных лекций, обучения на основе кейсов, структурированной рефлексии и сервисного обучения при трех уровнях педагогического качества (низкий, хороший, отличный). На нижних панелях отображены соответствующие уровни риска возникновения морального дистресса и показатели удержания знаний для каждого метода.

Рисунок 5: Педагогика и проектирование обучения в формировании ценностей и поведения студентов при различных методах обучения. На этом рисунке показано, как педагогическое качество и эффективность проектирования обучения четырех методов преподавания формируют ценности и поведение студентов в системе высшего образования. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Контекстуальные факторы, влияющие на эффективность вмешательства
В 14 исследованиях три контекстуальных фактора последовательно выступали в роли модераторов эффективности вмешательства: социокультурный и учебный контекст, соответствие институциональной и скрытой учебным программам, а также индивидуальные характеристики обучающихся. Социокультурный и учебный контекст: определение, приоритизация и педагогическое оформление профессиональных ценностей находились в глубокой зависимости от контекста. Большинство интервенционных исследований (n = 11) проводилось в рамках коллективистской образовательной системы, преимущественно в Китае. Эти вмешательства были эксплицитно направлены на культивирование ценностей, соответствующих таким общественным принципам, как социальная ответственность, общественное благосостояние, служение народу и патриотизм. Интегрированный характер многих вмешательств, при которых обучение ценностям было встроено в курсы клинической хирургии, программы сестринского дела или общие элективы по национальной культуре, отражал системный подход к приведению профессиональной идентичности в соответствие с этими более широкими общественными ценностями. Напротив, исследования в западном контексте (n = 3) рассматривали ценности через другую призму, измеряя такие результаты, как пациентоориентированность, эмпатия и мотивация к преодолению расовых предрассудков. Эти исследования подчеркнули индивидуалистический акцент на диаде «пациент-клиницист» и личных предубеждениях. Такая дихотомия подтверждает, что обучение ценностям не является монолитной концепцией, а по сути адаптируется к локальным нормативным ожиданиям от качественного профессионала.

Согласованность с институциональной и скрытой учебными программами: воспринимаемая эффективность формального межпрофессионального образования (МПО) в значительной степени зависела от его соответствия неформальной институциональной среде. В исследованиях, учитывающих мнение студентов, последовательно подчеркивалось наличие этого противоречия. Среди трудностей, отмеченных студентами, упоминались неспособность преподавателей упростить сложные идеологические знания и неблагоприятная атмосфера в группе, что могло снизить воздействие формальной учебной программы. Более того, неформальная программа, основанная на существовавшей ранее политической идеологии студентов, имела значимую независимую связь с ключевыми профессиональными установками, что указывает на мощное конкурирующее влияние на формирование ценностей. Это свидетельствует о критической проблеме: положительные эффекты структурированного вмешательства в рамках МПО могут быть ослаблены или нивелированы противоречивыми сигналами из клинической среды, культуры сверстников или собственной социализации студентов до поступления в учебное заведение. Исследования, в которых это противоречие устранялось путем согласования формального обучения с клиническим наставничеством, продемонстрировали более положительные результаты³⁹. Индивидуальные характеристики обучающихся как медиаторы: влияние МПО дополнительно опосредовалось индивидуальными характеристиками студентов. Исследования показали, что обучающиеся являются не пассивными получателями, а активными интерпретаторами, чей опыт определяет уровень вовлеченности. На эффективность интеграции МПО существенно влияли индивидуальные факторы, такие как мотивация к обучению и самоэффективность. Личные характеристики студентов и их способность применять инструменты обучения напрямую влияли на эффективность МПО. Результаты обсервационных исследований выявили важный психологический аспект: уровень идеологической ригидности студентов отрицательно коррелировал с их психологическим благополучием, что могло препятствовать открытому восприятию ценностного образования. В совокупности эти исследования позволяют предположить, что эффективность МПО неоднородна; она выше у студентов, которые мотивированы, психологически открыты и видят практическую значимость обучения, но может быть ограничена для тех, кто не вовлечен в процесс, ригиден в своих взглядах или ощущает разрыв между преподаваемыми ценностями и своей личной или наблюдаемой реальностью.

Данный систематический синтез 14 исследований показывает, что мероприятия по межпрофессиональному образованию (IPE) последовательно расширяют когнитивные знания студентов-медиков о профессиональных ценностях, однако их способность надежно корректировать аффективные установки и, особенно, трансформировать их в наблюдаемое клиническое поведение остается ограниченной и недостаточно подтвержденной данными. В то время как имплицитно-интегрированная модель преобладает благодаря своей контекстуальной релевантности, ее эффективность в значительной степени зависит от навыков фасилитатора и подлинного соответствия институциональному «скрытому учебному плану», тогда как эксплицитные автономные модели обеспечивают более выраженный измеримый прирост в таких целевых показателях, как мировоззрение. Важно отметить, что успех вмешательства не является единообразным, а в значительной степени модерируется социокультурным контекстом, согласованностью учебного плана и индивидуальными особенностями учащихся, такими как существующая идеология и мотивация. В совокупности эти результаты подтверждают педагогический потенциал IPE, одновременно выявляя критический дефицит в оценке поведенческих результатов, что подчеркивает острую необходимость в проведении будущих исследований, которые перейдут от анализа усвоения знаний к строгому лонгитюдному оцениванию устойчивого формирования профессиональной идентичности и ее реализации в реальной клинической практике.

ДОСТУПНОСТЬ ДАННЫХ:
В данном исследовании первичные данные не создавались и не анализировались. Все данные, включенные в этот систематический обзор, были получены из ранее опубликованных исследований и представлены в тексте статьи и дополнительных материалах к ней. Заполненный контрольный список PRISMA 2020 представлен в качестве Дополнительного файла 1.

Дополнительный файл 1: Контрольный список PRISMA Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Дополнительный файл 2: Синтаксис стратегии поиска Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Обсуждение

В данном систематическом обзоре синтезированы данные 14 исследований для оценки влияния ценностно-ориентированного образования на формирование профессиональных ценностей у студентов-медиков. Результаты демонстрируют сложную картину, в которой эффективность не является простой бинарной величиной, а в значительной степени зависит от педагогического дизайна, соответствия контексту и конкретной области прорабатываемых ценностей. Главный вывод данного анализа заключается в том, что формальное обучение ценностям наиболее эффективно не как изолированная дидактическая передача принципов, а как стратегически интегрированный, эмпирический и культурно согласованный компонент медицинского образования, который активно сокращает разрыв между формальным обучением и неформальной клинической средой. Наиболее последовательный результат всех включенных исследований — то, что обучение ценностям надежно улучшает когнитивные знания в области этики и профессионализма, — является одновременно обнадеживающим и поучительным. Это подтверждает, что студенты-медики способны усваивать и действительно усваивают формальные принципы и кодексы, лежащие в основе профессиональной практики. В семи исследованиях с использованием количественного дизайна с предварительным и последующим тестированием были отмечены измеримые улучшения когнитивных показателей, при этом в двух рандомизированных контролируемых исследованиях величина эффекта варьировалась от умеренной до высокой. Этот результат согласуется с более широкой литературой по медицинскому образованию, демонстрирующей, что структурированные учебные программы эффективно передают декларативные знания. Однако более вариативные и скромные результаты в аффективной и поведенческой областях подчеркивают критическое ограничение: знание того, что правильно, является необходимым, но недостаточным фундаментом для того, чтобы поступать правильно или глубоко чувствовать это. Хотя в десяти исследованиях сообщалось об аффективных результатах, масштаб изменений был в целом меньше, чем при когнитивных результатах, а устойчивость этих изменений осталась неопределенной. Ограниченность данных о поведенческих результатах, при этом ни в одном исследовании не применялось объективное лонгитюдное наблюдение за реальным клиническим поведением, представляет собой значительный пробел в доказательной базе. Это несоответствие подчеркивает фундаментальную проблему обучения ценностям: разрыв между приобретением знаний и интернализацией ценностей. Наш синтез позволяет предположить, что преодоление этого разрыва в значительной степени зависит от методов обучения и образовательного контекста, в котором происходит процесс познания.

Данные убедительно свидетельствуют о том, что методы преподавания ценностей имеют по крайней мере такое же значение, как и их содержание. Традиционные дидактические подходы, будучи эффективными для передачи знаний, по-видимому, имеют значительные ограничения, когда целью является формирование ценностей и будущего поведения студентов. В исследованиях, где студенты в основном получали инструкции по этике в форме лекций, они стабильно усваивали информацию для сдачи экзаменов, но редко сообщали об изменениях в личных установках или более глубокой связи с материалом⁴⁰. Это указывает на фундаментальное ограничение: знание о профессионализме качественно отличается от ощущения профессионального долга или развития профессиональной идентичности. Напротив, активные и эмпирические педагогические методы продемонстрировали более многообещающие результаты в интернализации ценностей⁴¹. Обучение на основе конкретных ситуаций (кейс-метод), которое предполагает обсуждение реальных этических дилемм в малых группах, привело к более высокому уровню вовлеченности студентов и улучшению навыков этического рассуждения по самоотчетам. Структурированная рефлексия, в рамках которой студенты описывали клинический опыт или обсуждали личные реакции на направляемых занятиях, помогла им осмыслить увиденное и почувствованное, позволяя связать теоретические принципы с формирующейся профессиональной идентичностью. В исследованиях с применением рефлексии было обнаружено, что студенты с большей вероятностью демонстрировали глубокую интернализацию, чем простое воспроизведение знаний. Пожалуй, наиболее значительный эффект был отмечен в программах обучения через служение (service-learning), которые вывели процесс обучения за пределы аудитории в общественную среду. Эти эмпирические подходы сделали абстрактные ценности осязаемыми и актуальными; в некоторых исследованиях сообщалось о сильных сдвигах в таких ценностях, как альтруизм и социальная ответственность¹². Однако эффективность этих активных методов не была гарантированной. Иммерсивный опыт может столкнуть студентов с системными сбоями в здравоохранении и человеческими страданиями, что без тщательного руководства может привести к фрустрации или моральному дистрессу вместо обретения чувства цели⁴². Это подчеркивает, что роль преподавателя эволюционирует от простого излагателя информации до фасилитатора, который помогает студентам ориентироваться в сложных эмоциональных и этических ландшафтах. Последовательно-спиральная модель, которая продуманно сочетает явное обучение с последующим клиническим применением, представляется перспективной для создания непрерывности, необходимой для устойчивого развития ценностей. Эти выводы согласуются с более широкой образовательной теорией, предполагающей, что ценности лучше всего интернализируются через активное взаимодействие, личную рефлексию и подлинный опыт, а не через пассивное восприятие информации.

Помимо педагогических аспектов, в обзоре выделены две мощные контекстуальные силы, влияющие на результаты: скрытая учебная программа и социокультурный контекст. Повсеместное влияние скрытой программы может либо подкреплять, либо полностью подрывать формальное ценностное образование. Когда студенты наблюдают в клиниках или больницах поведение, противоречащее преподаванию в аудиториях, — например, иерархическое неуважение, пренебрежение принципами общения с пациентом или приоритет эффективности над состраданием, — возникающий когнитивный диссонанс и цинизм могут свести на нет положительный образовательный эффект. В исследованиях, учитывающих точку зрения студентов, последовательно подчеркивалось это противоречие: студенты называли такие проблемы, как неспособность преподавателей упростить сложные идеологические знания и неблагоприятная атмосфера в группе, в качестве факторов, снижающих эффективность формальной программы. Более того, одно обсервационное исследование показало, что существовавшая ранее политическая идеология студентов имела значимую независимую связь с ключевыми профессиональными установками, что указывает на наличие мощных конкурирующих факторов формирования ценностей, действующих независимо от формального обучения. Это ведет к неизбежному выводу: эффективность любой автономной программы ценностного образования изначально ограничена без параллельных системных усилий по приведению клинической среды обучения в соответствие с преподаваемыми ценностями. Таким образом, повышение квалификации преподавателей и институциональная подотчетность являются не вспомогательными мерами, а основными предпосылками для успешного формирования ценностей. Если формальное обучение должно иметь долгосрочный эффект, учреждения должны уделять внимание неформальной программе — нормам, поведению и ценностям, которые демонстрируют клинические преподаватели и сверстники. Это требует общеинституционального подхода, при котором ценностное образование не ограничивается конкретными курсами, а пронизывает все аспекты медицинского обучения. Обзор также показывает, как культурный контекст определяет сами цели и содержание ценностного образования. Явный контраст между коллективистским акцентом на социальной гармонии, коллективном благополучии и институциональном послушании (преимущественно в китайских исследованиях) и индивидуалистическим акцентом на автономии, критическом мышлении и пациентоориентированности (в западных исследованиях) означает, что универсального шаблона успеха не существует. Эта культурная обусловленность ставит под сомнение прямую переносимость моделей ценностного образования между регионами и требует разработки учебных планов и методов оценки, учитывающих местную специфику.

Влияние ценностно-ориентированного образования дополнительно опосредовано индивидуальными характеристиками учащихся. Рассмотренные исследования показали, что обучающиеся являются не пассивными получателями, а активными интерпретаторами, чье происхождение, мотивация и психологические особенности определяют степень вовлеченности. На эффективность интеграции ценностного образования существенно влияли индивидуальные факторы, такие как мотивация к обучению и самоэффективность. Личные характеристики студентов и их способность применять инструменты обучения напрямую влияли на образовательные результаты. Результаты наблюдений выявили важный психологический аспект: уровень идеологической ригидности студентов отрицательно коррелировал с личным благополучием, что может препятствовать открытому взаимодействию в рамках ценностного образования. Помимо уже изложенных методологических рекомендаций, альтернативные дизайны исследований предлагают дополнительные подходы для более глубокого понимания формирования профессиональных ценностей. Например, этнографические и лонгитюдные обсервационные исследования могли бы предоставить насыщенные контекстуализированные данные о том, как профессиональные ценности согласовываются с течением времени в клинических условиях, фиксируя динамическое взаимодействие между формальным IPE и скрытой программой in situ. Дизайны реалистической оценки, которые ставят вопросы «что работает, для кого и при каких обстоятельствах», особенно подходят для данной области, учитывая обусловленный характер эффективности IPE, выявленный в этом обзоре; такие подходы могли бы систематически проверять и уточнять теории программ относительно механизмов, посредством которых ценностное образование оказывает свое воздействие в различных контекстах. Смешанные последовательные дизайны, сочетающие количественные измерения до и после с углубленными качественными последующими интервью, позволили бы исследователям не только документировать изменения в профессиональных ценностях, но и исследовать проживаемый опыт и процессы смыслополагания, лежащие в основе этих изменений. Дизайны сравнительного анализа конкретных случаев в учреждениях с различными моделями IPE могли бы прояснить, как контекстуальные факторы, такие как институциональная культура, структура учебного плана и развитие преподавательского состава, модулируют эффективность на уровне программы. Кроме того, интервенционные исследования с использованием факториальных или адаптивных дизайнов могли бы систематически тестировать комбинации педагогических компонентов (например, рефлексию, обсуждение клинических случаев, сервисное обучение) для выявления оптимальных «пакетов» активных ингредиентов для конкретных результатов и групп учащихся. Наконец, подходы партисипаторного исследования действием, привлекающие студентов и преподавателей клиники в качестве соисследователей, могли бы создать применимые на практике знания, которые можно внедрить незамедлительно, одновременно сокращая устойчивый разрыв между результатами исследований и реализацией учебных программ. В совокупности эти альтернативные дизайны дополнили бы преимущественно основанную на данных «до и после» и поперечных срезах доказательную базу, создавая разнообразные формы доказательств для разработки более нюансированных, чувствительных к контексту и эффективных подходов к формированию профессиональных ценностей.

Результаты данного обзора имеют несколько практических последствий для преподавателей медицины и образовательных учреждений. Во-первых, полученные данные подтверждают необходимость перехода от отдельных лекций по этике к интегрированным, лонгитюдным и эмпирическим учебным программам. Обучение ценностям наиболее эффективно, когда оно вплетено в весь медицинский учебный план, а не ограничено отдельными курсами. Эта интеграция должна быть как горизонтальной (между различными предметными областями), так и вертикальной (на протяжении всех лет обучения), создавая для студентов многочисленные возможности сталкиваться с ценностями, размышлять о них и применять их в различных контекстах. Во-вторых, педагогические подходы должны отдавать приоритет методам активного обучения, таким как обсуждение конкретных клинических случаев, структурированная рефлексия и социально-ориентированное обучение, которые вовлекают студентов эмоционально и практически, а не только когнитивно. В-третьих, учреждения должны инвестировать в повышение квалификации преподавательского состава, чтобы наделить педагогов навыками эффективного проведения обучения ценностям, особенно при навигации в сложной эмоциональной и этической среде, возникающей во время клинической подготовки. В-четвертых, успех требует осознанного согласования формального и скрытого учебных планов. Это включает в себя формирование поддерживающей институциональной культуры, демонстрацию желаемых ценностей в клинической практике и создание механизмов, позволяющих студентам обсуждать и осмысливать расхождения между преподаваемыми идеалами и наблюдаемой реальностью. В-пятых, стратегии оценки должны быть диверсифицированы, чтобы фиксировать не только знания, но и изменения в отношении и, в конечном счете, поведенческие изменения. Это требует перехода от показателей самоотчета к наблюдению за профессиональным поведением в реальных клинических условиях.

Данный обзор имеет несколько важных ограничений, которые следует учитывать при интерпретации полученных результатов. Наша стратегия поиска включала только исследования, опубликованные на английском и китайском языках, что означает, что мы могли упустить соответствующие работы, опубликованные на других языках. Включенные исследования продемонстрировали значительную неоднородность в дизайне вмешательств, культурном контексте, инструментах измерения результатов и методологиях исследования, что исключило возможность количественного мета-анализа и потребовало проведения нарративного синтеза. Качество доказательной базы было вариативным: в то время как два рандомизированных контролируемых исследования предоставили убедительные доказательства в отношении когнитивных результатов, в большинстве исследований использовались нерандомизированные дизайны с умеренным или высоким риском систематической ошибки. Ограниченное количество исследований в западном контексте (n = 3) ограничивает возможность обобщения результатов за пределами преимущественно китайских образовательных условий, представленных в литературе. Отсутствие лонгитюдных исследований, отслеживающих студентов на этапе ординатуры и далее, представляет собой значительный пробел в доказательной базе. Кроме того, в данной области отсутствуют валидированные инструменты для измерения формирования профессиональных ценностей в различных культурных контекстах, что затрудняет сравнение и синтез данных разных исследований. Будущие исследования должны устранить эти ограничения с помощью нескольких стратегий. Во-первых, лонгитюдные дизайны, сопровождающие студентов от медицинского факультета через ординатуру и начало практики, предоставили бы важнейшие данные об устойчивости эффектов обучения ценностям. В таких исследованиях следует применять многометодологические подходы к оценке, сочетая опросы с прямым наблюдением за профессиональным поведением, обратной связью от пациентов и углубленными интервью, чтобы зафиксировать всю сложность процесса формирования ценностей. Во-вторых, сравнительные исследования различных педагогических подходов в рамках одного институционального контекста помогли бы определить, какие конкретные методы наиболее эффективны для достижения определенных результатов. В-третьих, исследования должны изучить механизмы, посредством которых обучение ценностям оказывает свое воздействие, включая роль рефлексии, ролевого моделирования и клинического опыта в формировании профессиональной идентичности. В-четвертых, кросс-культурные исследования, в которых эксплицитно сравнивается обучение ценностям в различных национальных контекстах, прояснили бы, как культурные факторы влияют на эффективность и помогли бы в разработке культурно-ориентированных учебных программ. В-пятых, исследования вмешательств должны включать более длительные периоды последующего наблюдения и более надежные контрольные условия для усиления причинно-следственных выводов.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Контрольный список CASP для качественных исследований	Critical Appraisal Skills Programme (CASP)	версия 2024 г. (предположительно)	Контрольный список для оценки риска систематической ошибки в качественных исследованиях
Covidence	Covidence (Veritas Health Innovation)	RRID: SCR_016754	Платформа для скрининга систематических обзоров, использованная для удаления дубликатов и отбора исследований
EMBASE	Elsevier	RRID: SCR_001573	Электронная библиографическая база данных; один из четырех источников для систематического поиска литературы
EndNote X20	Clarivate Analytics	X20 RRID: SCR_014001	Программное обеспечение для управления библиографическими ссылками, использованное для сбора записей и удаления дубликатов
Microsoft Excel	Microsoft Corporation	Microsoft 365 (версия не указана) RRID: SCR_016137	Программное обеспечение для работы с электронными таблицами, использованное для создания пилотного стандартизированного бланка извлечения данных
Шкала Ньюкасла-Оттавы (NOS)	Wells et al. / University of Ottawa	/	Модифицирована для одномоментных исследований; инструмент для оценки качества сравнительных одномоментных исследований (отбор, сопоставимость, результат)
Структура PICOS	Н/П (концептуальная структура)	/	Операционализированные критерии приемлемости (Популяция, Вмешательство, Сравнение, Результат, Дизайн исследования); использовалась для отбора исследований
Заявление PRISMA 2020	PRISMA Group (EQUATOR Network)	Версия 2020	Руководство по отчетности для систематических обзоров; использовалось для структурирования методологии обзора
PsycINFO	American Psychological Association (APA)	RRID: SCR_003206	Электронная библиографическая база данных; один из четырех источников для систематического поиска литературы
База данных PubMed/MEDLINE	National Center for Biotechnology Information (NCBI) / NLM	RRID: SCR_004846	Электронная библиографическая база данных; один из четырех источников для систематического поиска литературы
RoB 2 (Обновленный инструмент Cochrane по оценке риска систематической ошибки)	Cochrane	Версия 2	Инструмент для оценки риска систематической ошибки в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ)
ROBINS-I (Риск систематической ошибки в нерандомизированных исследованиях – вмешательств)	Cochrane	Версия 1 (2016)	Инструмент для оценки риска систематической ошибки в нерандомизированных интервенционных и когортных исследованиях
Web of Science Core Collection	Clarivate Analytics	RRID: SCR_022931	Электронная библиографическая база данных; один из четырех источников для систематического поиска литературы