Условные и модерируемые эффекты идеологического и политического образования на профессиональные ценности студентов-медиков: систематический обзор

Краткое содержание

В данном обзоре делается вывод о том, что идеологическое и политическое образование в медицине эффективно обучает этическим принципам, однако в меньшей степени влияет на формирование установок и поведения. Успех зависит от применения эмпирической педагогики, интеграции в клиническую среду и культурной релевантности, что требует выхода за рамки отдельных лекций.

Аннотация

Целью данного систематического обзора является синтез эмпирических данных о влиянии идеологического и политического образования (ИПО) на формирование профессиональных ценностей у студентов медицинских вузов, а также оценка эффективности различных моделей учебных планов и педагогических подходов. Обзор, проведенный в соответствии с руководством PRISMA 2020, включал анализ 14 подходящих исследований, выявленных в ходе систематического поиска по четырем основным базам данных (PubMed, Web of Science, EMBASE, Scopus). Для интеграции результатов, полученных в различных географических и методологических контекстах, был проведен нарративный синтез. Интервенции в рамках ИПО надежно улучшают когнитивные знания студентов об этических принципах. Однако их влияние на аффективную (ценностно-отношенческую) и поведенческую сферы более вариативно и обусловлено конкретными условиями. Эффективность в значительной степени зависит от педагогического дизайна: активные, эмпирические и рефлексивные методы демонстрируют больше перспектив, чем дидактическое обучение. Влияние формального ИПО во многом опосредовано его согласованностью с неформальным «скрытым учебным планом» клинической среды и более широким социокультурным контекстом, определяющим приоритетные ценности. Преподавателям медицинских вузов следует перейти от отдельных лекций по этике к интегрированным, лонгитюдным и эмпирическим программам. Успех требует приведения формального и скрытого учебных планов в соответствие через развитие преподавательского состава и создание поддерживающей институциональной культуры. Хотя ИПО является ценным инструментом формирования ценностей, его воздействие не гарантировано. Успех зависит от стратегического проектирования обучения, культурной релевантности и системного подкрепления на протяжении всего цикла медицинского образования.

Введение

Путь к становлению врачом включает в себя гораздо больше, чем просто освоение научных знаний и клинических навыков¹. По своей сути медицинская практика является нравственным делом, основанным на фундаменте профессиональных ценностей, таких как сострадание, честность, ответственность и стремление служить другим². Поэтому вопрос о том, как студенты-медики развивают этот важнейший этический компас — процесс, известный как формирование профессиональных ценностей, — является центральной темой для преподавателей медицины во всем мире³. Традиционно считалось, что это формирование происходит пассивно, через наставничество старших клиницистов и опыт ухода за пациентами⁴. Однако в эпоху стремительно меняющихся систем здравоохранения, растущего неравенства в области здоровья и общественного контроля за медицинским профессионализмом, существует устойчивый и растущий консенсус относительно того, что этот процесс требует осознанного и структурированного образовательного внимания⁵. В ответ на это медицинские вузы по всему миру внедрили формальные учебные программы, направленные на развитие профессиональных ценностей⁶. Тем не менее, эти программы неоднородны. На них глубоко влияют социальные, политические и культурные контексты, в которых они существуют. Во многих странах, особенно на Западе, такое обучение обычно осуществляется в рамках курсов по медицинской этике, гуманитарным наукам или профессионализму, с акцентом на таких принципах, как автономия пациента и критическое мышление⁷. В других контекстах, в частности, в некоторых частях Азии и Ближнего Востока, это образование более явно вписано в более широкие рамки идеологического и политического образования⁸. В данном обзоре мы определяем идеологическое и политическое образование как структурированные учебные мероприятия, которые эксплицитно направлены на привитие профессиональных ценностей, включая, помимо прочего, курсы, обозначенные как медицинская этика, профессионализм или политическое образование. В данном случае цель выходит за рамки индивидуального профессионального поведения и включает приведение медицинской практики в соответствие с общественными ценностями, национальными приоритетами или конкретными этическими концепциями, такими как основные социалистические ценности или принципы, вытекающие из религиозных учений. Такой подход эксплицитно связывает роль врача с его функцией гражданина и его вкладом в социальную стабильность и коллективное благополучие.

Несмотря на эти различия в исходных точках, преподаватели повсюду сталкиваются с общей проблемой: необходимостью определить, что действительно работает⁹. Приносит ли формальное обучение ценностям в аудитории стойкий результат? Может ли курс этики или политической идеологии действительно сформировать характер и поведение будущего врача, или же мощный «скрытый учебный план» больницы — неформальные нормы и модели поведения, которые студенты наблюдают ежедневно, — перечеркивает эти уроки? Это насущный практический вопрос. Учебные заведения инвестируют значительное время и ресурсы в такие программы, и крайне важно понимать их воздействие, чтобы гарантировать значимость этих инвестиций. Существующие исследования по этой теме дают неоднозначную картину¹⁰. Некоторые работы предполагают, что структурированное образование может улучшить знания студентов об этических правилах и даже положительно повлиять на их установки¹¹. Другие исследования настроены более скептически, указывая на то, что, хотя студенты и могут научиться воспроизводить правильные принципы, это не всегда надежно трансформируется в более этичное поведение или глубоко укоренившуюся профессиональную идентичность¹². Однако большая часть этих исследований была сосредоточена на конкретных типах курсов, например, на отдельных занятиях по этике, зачастую в рамках одной культурной среды. Нам не хватает комплексного, синтезированного взгляда, который исследовал бы более широкий спектр того, что здесь называется идеологическим и политическим образованием. Этот более широкий термин позволяет нам рассматривать и сравнивать более обширный диапазон формального ценностно-ориентированного образования — от западной биоэтики до курсов по социальной ответственности, независимо от того, классифицируются ли они как политическое образование или нет.

Хотя названия и конкретное содержание ценностно-ориентированного образования существенно различаются в зависимости от учебного заведения и страны, в данном обзоре намеренно используется широкое концептуальное понятие идеологического и политического образования (ИПО) для обеспечения более содержательного и комплексного синтеза имеющихся данных¹³. Утверждается, что такая инклюзивная структура методологически обоснована, поскольку за различными терминами, будь то «медицинская этика», «профессионализм», «социальная ответственность» или «политическое образование», скрывается фундаментальная функциональная эквивалентность этих учебных мероприятий¹⁴. Все они представляют собой структурированные формальные попытки образовательных учреждений целенаправленно формировать профессиональную идентичность и систему ценностей будущих врачей в соответствии с определенными общественными, этическими или государственными ожиданиями. Рассматривая эти программы через призму ИПО, мы можем выйти за рамки узких дискуссий в рамках одной системы и выявить универсальные педагогические принципы и проблемы. Например, эффективность китайских «курсов идеологической и политической теории» в воспитании основных социалистических ценностей может быть плодотворно сопоставлена с проблемами преподавания «пациентоцентрированного профессионализма» в западных медицинских вузах, так как в обоих случаях возникает противоречие между формальным обучением и мощным влиянием скрытого учебного плана¹⁵. Такой подход позволяет увидеть, что разнообразные программы, по сути, являются различными стратегиями решения одной и той же основной проблемы: как эффективно привить набор профессиональных ценностей, которые считаются необходимыми для качественной медицинской практики в данном социально-политическом контексте¹⁶. Следовательно, данная структура направлена не на смешение различных политических идеологий, а на обеспечение надежного кросс-культурного сравнения стратегий обучения и модулирующих факторов, что в конечном итоге позволяет получить выводы, которые применимы гораздо шире, чем результаты любого исследования в рамках одной страны или одной учебной программы.

Данный систематический обзор представляет собой комплексный кросс-контекстуальный синтез данных об условных эффектах формального ценностно-ориентированного обучения на формирование профессиональных ценностей у студентов медицинских вузов. В отличие от предыдущих обзоров, в которых преимущественно изучалась эффективность конкретных вмешательств или основное внимание уделялось результатам в области знаний, настоящий обзор охватывает три ключевых аспекта¹⁷. Во-первых, анализируется не только эффективность этих вмешательств, но и педагогические, средовые и культурные факторы, влияющие на их результативность. Во-вторых, используется широкий подход межпрофессионального образования (IPE) для сравнения различных образовательных моделей в разных культурных и институциональных контекстах с целью выявления общих принципов эффективного обучения ценностям. В-третьих, данные о формальных учебных вмешательствах интегрируются с влиянием неформального «скрытого учебного плана», что обеспечивает более всестороннее понимание процесса формирования профессиональных ценностей. Благодаря синтезу этих взаимодополняющих перспектив с помощью строгого нарративного анализа, данный обзор предлагает практические выводы об условиях, при которых формальное ценностно-ориентированное обучение наиболее эффективно, и предоставляет доказательную базу для разработки будущих учебных программ медицинского образования.

Разрыв в понимании создает проблему для педагогов и лиц, определяющих политику. Без четкой и синтезированной доказательной базы трудно разрабатывать эффективные программы или вдумчиво адаптировать подходы из одного контекста в другой. Это также ограничивает нашу способность решать основные противоречия в медицинском образовании, такие как конфликт между преподаваемыми идеалами и клинической реальностью. Поэтому данное исследование направлено на внесение ясности путем систематического обзора и анализа международных данных. Наш основной исследовательский вопрос заключается в следующем: каково документально подтвержденное влияние формального идеологического и политического образования на формирование профессиональных ценностей у студентов-медиков? Под «влиянием» мы понимаем несколько уровней: изменения в знаниях студентов (когнитивное обучение), изменения в их убеждениях и чувствах (аффективное развитие) и, что наиболее важно, доказательства изменений в том, как они действуют или намерены действовать (поведенческие результаты). Мы провели систематический обзор литературы, чтобы найти и проанализировать все соответствующие исследования, которые могли бы ответить на этот вопрос. Объединяя эти разнообразные данные, мы надеемся выйти за рамки простых споров о том, «работают» ли эти курсы или нет. Вместо этого мы стремимся к более детальному пониманию. При каких условиях они наиболее эффективны? Какие методы обучения демонстрируют лучшие результаты? Как окружающая культура или клиническая среда способствуют или препятствуют достижению их целей? Таким образом, данный обзор призван предложить практические, основанные на доказательствах рекомендации для педагогов, перед которыми стоит важнейшая задача по формированию ценностей следующего поколения врачей, чтобы обеспечить не только их клиническую компетентность, но и моральную готовность к глубокой ответственности своей профессии.

Протокол

Данное исследование представляет собой систематический обзор и нарративный синтез ранее опубликованной, общедоступной литературы; оно не предполагает сбора первичных данных от людей, животных или проведения каких-либо форм прямых экспериментов. Следовательно, для данного обзора не требовалось официального этического одобрения со стороны институционального наблюдательного совета или комитета по этике исследований.

Дизайн исследования
Данный систематический обзор проведен в строгом соответствии с руководством Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) 2020¹⁸. Полный контрольный список PRISMA 2020 загружен как Дополнительный файл 1. Цель работы заключается в систематическом поиске, оценке и синтезе эмпирических данных о взаимосвязи между формальным идеологическим и политическим образованием и развитием профессиональных ценностей у студентов-медиков по всему миру. Основное внимание уделяется оценке масштаба, характера и измеряемых результатов этой педагогической взаимосвязи. Учитывая ожидаемую неоднородность дизайна вмешательств, культурных контекстов и показателей исхода, в качестве наиболее подходящего метода интеграции результатов был заранее определен подход нарративного синтеза. На Рисунке 1 представлена схема рабочего процесса систематического обзора, иллюстрирующая методологическую основу, критерии приемлемости, стратегию поиска, процесс отбора исследований, извлечение данных, оценку качества и подход к синтезу, использованные в данном обзоре.

Рисунок 1: Схема рабочего процесса. На данном рисунке представлен графический обзор методологии систематического обзора, примененной в этом исследовании и проведенной в соответствии с рекомендациями PRISMA 2020. Рабочий процесс разделен на две основные фазы: (1) Основа и критерии (левая панель), включающие дизайн исследования, критерии приемлемости, определенные с помощью структуры PICOS (Population — популяция, Intervention — вмешательство, Comparator — компаратор, Outcomes — результаты, Setting — условия), и комплексную стратегию поиска по четырем электронным базам данных; и (2) Сбор и оценка доказательств (правая панель), подробно описывающая процесс отбора исследований от 640 исходных записей до 14 включенных исследований. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Критерии отбора (структура PICOS)
Критерии отбора исследований для данного систематического обзора были определены с использованием структуры PICOS (Population — популяция, Intervention — вмешательство, Comparator — компаратор, Outcomes — исходы, Setting — условия), которые подробно описаны в Таблице 1. Популяция включает студентов медицинских вузов (бакалавриат, магистратура/ординатура) или врачей-резидентов, обучающихся по аккредитованным программам медицинского образования, что охватывает учащихся на разных этапах их профессионального развития. Рассматриваемым вмешательством является любой структурированный, основанный на учебном плане компонент идеологического и политического образования (IPE), который включает специализированные курсы, такие как медицинская этика, политика здравоохранения или образование в области основных социалистических ценностей, а также интегрированные модули, эксплицитно направленные на формирование ценностей, профессионализма или политико-нравственного сознания в процессе медицинского обучения. Соответствующие критериям исследования должны содержать компаратор, которым может быть контрольная группа студентов, не получавших конкретного вмешательства, студенты, обучавшиеся по стандартной программе, или дизайн исследования с оценкой до и после вмешательства в рамках одной группы (within-subjects). Первичным исходом является любое измеренное изменение или взаимосвязь, относящаяся к профессиональным ценностям, включая, помимо прочего, баллы по валидированным шкалам профессионализма или ценностей, таким как Professionalism Mini-Evaluation Exercise или Jefferson Scale of Physician Empathy, качественные данные рефлексивных портфолио или интервью, касающихся формирования ценностей, а также оценки этического мышления или развития профессиональной идентичности. Дизайны исследований включают первичные обсервационные исследования с сравнительными элементами и интервенционные исследования, опубликованные в рецензируемых журналах. Редакционные статьи, комментарии, нарративные обзоры, теоретические работы и «серая» литература исключены.

Было принято осознанное решение использовать инклюзивные критерии отбора в отношении дизайна исследований, условий проведения и методов измерения результатов, поскольку такая гетерогенность является не ограничением, а методологической необходимостью, соответствующей основной цели обзора — изучению условных и модерируемых эффектов. Центральный исследовательский вопрос заключается не в том, «работает» ли IPE единообразно, а в том, при каких условиях, для каких учащихся и посредством каких механизмов она влияет на формирование профессиональных ценностей, что требует синтеза различных типов доказательств, способных осветить разные грани этого сложного феномена. Количественные исследования с использованием валидированных шкал предоставляют важные данные о величине и статистической значимости образовательных эффектов, позволяя выявить различия в результатах при разных педагогических подходах. Качественные исследования посредством углубленного изучения опыта студентов и рефлексивных повествований дают критическое понимание контекстуальных и психологических процессов, которые опосредуют или модерируют трансформацию формального обучения в подлинную интернализацию ценностей. Исследования с использованием смешанных методов особенно ценны, так как они объединяют эти перспективы, раскрывая как содержание («что»), так и причины («почему») образовательного воздействия. Аналогичным образом, включение исследований из различных географических и культурных сред, охватывающих западные рамки биоэтики, азиатские идеологические и политические модели и другие региональные подходы, необходимо для понимания того, как социокультурный контекст функционирует в качестве ключевого модератора эффективности IPE. Такая стратегия широкого включения позволяет проводить сравнительный анализ различных образовательных моделей, выявляя, демонстрируют ли определенные педагогические принципы (например, эмпирическое обучение, рефлексивная практика) стабильную эффективность независимо от культурного контекста или же эффективность конкретных подходов зависит от местных ценностей, приоритетов и образовательных традиций. Кроме того, включение как отдельных курсов по этике, так и интегрированных модулей IPE позволяет исследовать, модерирует ли структурное положение ценностного образования в учебном плане его воздействие — вопрос, имеющий прямое практическое значение для разработчиков учебных программ.

Важно отметить, что все включенные исследования, независимо от их конкретной методологической направленности, объединены общей целью — оценить или понять взаимосвязь между структурированным межпрофессиональным образованием (IPE) и результатами в области профессиональных ценностей у обучающихся медицинских специальностей. Этот общий фокус доказательной базы обеспечивает необходимую согласованность для значимого синтеза, в то время как методологическое и контекстуальное разнообразие позволяет провести детальный условный анализ, который является отличительной чертой данного обзора. Подход на основе нарративного синтеза специально адаптирован к этой гетерогенной базе данных, так как он позволяет интегрировать результаты различных дизайнов исследований, показателей исходов и условий проведения без навязывания неоправданной статистической однородности. Путем систематического кодирования и сравнения исследований по ключевым параметрам — педагогическому подходу, структуре учебного плана, методу оценки, культурному контексту и качеству исследования — исследователи могут выявить закономерности эффективности, изучить источники несоответствий и сформулировать научно обоснованные гипотезы о модерирующих факторах, влияющих на результаты IPE. Такой подход превращает кажущуюся гетерогенность включенной литературы из методологической проблемы в аналитическое преимущество, позволяя обзору предоставить именно те детальные, контекстно-зависимые рекомендации, которые необходимы преподавателям медицины при разработке или совершенствовании программ обучения, основанных на ценностях, в условиях своих учреждений. В Таблице 1 представлены операционализированные критерии включения.

Таблица 1: Критерии соответствия для отбора исследований. В данной таблице представлены критерии включения и исключения в зависимости от популяции, вмешательства, компаратора, исходов, условий проведения, дизайна исследования и требований к публикации. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

В таблице 1 представлены критерии включения и исключения, использованные для отбора исследований, включая популяцию, вмешательство, группу сравнения, исходы, условия проведения, дизайн исследования и требования к публикации.

Источники информации и стратегия поиска
Стратегия поиска для данного систематического обзора была разработана в ходе итеративного совместного процесса с участием главного исследователя и профильного библиотекаря по медицинским наукам из медицинской библиотеки университета. Такой совместный подход обеспечил оптимальную чувствительность и специфичность при выявлении соответствующей литературы в междисциплинарных областях медицинского образования, формирования профессиональных ценностей и идеологического и политического обучения. Для сбора исчерпывающего и репрезентативного массива данных был проведен систематический поиск по четырем основным электронным библиографическим базам данных: PubMed/MEDLINE, Web of Science Core Collection, EMBASE и Scopus. Эти базы данных были выбраны благодаря их взаимодополняющему охвату биомедицинских наук, исследований в области медицинского образования, социальных наук и психологических аспектов профессионального развития. Поиск проводился в январе 2024 года без ограничений по дате публикации, чтобы максимально увеличить объем включенных исторических и современных данных, что позволило синтезировать долгосрочные тенденции и последние инновации в ценностно-ориентированном образовании. Поиск был ограничен рецензируемыми статьями из журналов, опубликованными на английском или китайском языках, что отражает лингвистические компетенции исследовательской группы и обеспечивает включение соответствующих научных работ как из западных, так и из восточноазиатских образовательных контекстов, где идеологическое и политическое образование занимает особенно важное место.

Стратегия поиска была построена вокруг трех основных концептуальных областей, каждая из которых была операционализирована с помощью сочетания контролируемого словаря (при его наличии) и текстовых ключевых слов: (1) студенты-медики и медицинское образование, (2) идеологическое и политическое воспитание и связанные с ними педагогические конструкты, и (3) профессиональные ценности и соответствующие показатели результатов. Для области студентов-медиков поисковые термины включали «medical student», «medical education», «undergraduate medical education» и «medical school». Для области идеологического и политического воспитания поиск включал «ideological education», «political education», «values education», «moral education», «professionalism», «ethics, medical», «socialist core values», «character education» и «citizenship education». Для области профессиональных ценностей термины включали «professional values», «professional identity», «altruism», «humanism», «social responsibility», «empathy», «compassion», «integrity», «accountability» и «professional development». Для объединения терминов внутри областей и между ними использовались булевы операторы (AND, OR). Синтаксис стратегии поиска представлен в Дополнительном файле 2.

Все полученные записи были экспортированы в программное обеспечение для управления библиографией EndNote X20 для систематизации, удаления дубликатов и первичного скрининга. Полные стратегии поиска по всем базам данных, включая любые модификации, внесенные с учетом синтаксиса и индексации конкретных баз, приведены выше. Столь детальный отчет предназначен для обеспечения методологической прозрачности и возможности воспроизведения процесса поиска другими исследователями. Кроме того, списки литературы всех включенных исследований и соответствующих обзорных статей были просмотрены вручную с целью выявления любых потенциально подходящих работ, которые не были обнаружены при электронном поиске по базам данных, что позволило минимизировать риск пропуска значимых данных с помощью дополнительного метода «снежного кома».

Процесс отбора исследований
Процесс отбора исследований проводился в строгом соответствии с руководством PRISMA 2020. Все этапы скрининга и отбора осуществлялись двумя независимыми рецензентами, при этом для разрешения любых разногласий привлекался третий старший рецензент. Все выявленные записи были собраны, а дубликаты удалены с помощью программного обеспечения EndNote X20 и Covidence. Рецензенты провели первичный скрининг названий и аннотаций на соответствие заранее определенным критериям приемлемости, при этом каждая запись оценивалась независимо. Записи, признанные потенциально релевантными любым из рецензентов, были переданы на полнотекстовый обзор. На этом этапе те же два рецензента независимо оценивали каждую статью для окончательного включения, систематически применяя критерии PICOS. Любые расхождения в решениях по скринингу на любом из этапов разрешались путем обсуждения, а неразрешенные разногласия выносились на решение третьего старшего рецензента. Полный путь отбора с указанием количества выявленных, прошедших скрининг, оцененных на соответствие критериям и включенных записей, а также конкретных причин исключения на этапе полнотекстового обзора, проиллюстрирован на блок-схеме PRISMA на рисунке 2. Результатом этого строгого процесса стало окончательное включение четырнадцати исследований, которые соответствовали всем критериям приемлемости. На рисунке 2 показано, что из четырех баз данных было выявлено в общей сложности 640 записей. После удаления записей, не соответствующих контексту (n = 305), и дубликатов (n = 211) было проскринировано 124 записи. Скрининг названий и аннотаций позволил исключить 72 записи, а полнотекстовый обзор оставшихся 52 привел к исключению 38 работ на основании целей исследования, в итоге для окончательного систематического обзора было отобрано 14 исследований.

Рисунок 2: Диаграмма Prisma. На данном рисунке показано, что в четырех базах данных было выявлено в общей сложности 640 записей. После удаления записей, не соответствующих контексту (n = 305), и дубликатов (n = 211) скрининг был проведен для 124 записей. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть этот рисунок в большем размере.

Извлечение данных и оценка качества
Извлечение данных проводилось независимо двумя рецензентами с использованием стандартизированной, предварительно протестированной формы в электронной таблице. Расхождения разрешались путем консенсуса или консультации с третьим, старшим рецензентом. Извлеченные данные включали идентификаторы исследований, дизайн и условия проведения, характеристики участников, детальное описание вмешательства, включая содержание, педагогику, продолжительность и интеграцию, сведения о группе сравнения, первичные и вторичные показатели исхода со специфическими инструментами измерения, основные количественные результаты или основные качественные темы, а также выводы и ограничения, указанные авторами. В таблице 2 представлена полная схема извлечения данных. Формальная оценка риска систематической ошибки для каждого включенного исследования проводилась независимо теми же двумя рецензентами с использованием валидированных инструментов, специфичных для конкретного дизайна, в строгом соответствии с рекомендациями PRISMA 2020 по критической оценке. Учитывая методологическое разнообразие включенных исследований, мы применили набор инструментов для обеспечения строгой и адаптированной оценки. Для двух рандомизированных контролируемых исследований использовался пересмотренный инструмент Cochrane Risk of Bias (RoB 2) для оценки систематической ошибки, возникающей в процессе рандомизации, отклонений от запланированных вмешательств, отсутствующих данных об исходах, измерения исходов и выбора сообщаемых результатов. Для нерандомизированных интервенционных исследований (n = 7) применялся инструмент Risk of Bias in Non-randomized Studies of Interventions (ROBINS-I), оценивающий систематическую ошибку из-за смешивающих факторов, отбора участников, классификации вмешательств, отклонений от запланированных вмешательств, отсутствующих данных, измерения исходов и выбора сообщаемых результатов. Для одномоментных сравнительных исследований (n = 2) использовалась модифицированная версия шкалы Ньюкасл-Оттава (NOS), адаптированная для одномоментных дизайнов, для оценки отбора (репрезентативность, размер выборки, лица, не ответившие на вопросы, определение воздействия), сопоставимости (контроль смешивающих факторов) и исхода (оценка, статистический критерий). Для единственного когортного исследования применялась стандартная шкала NOS для когортных исследований. Для единственного качественного исследования, соответствующего критериям включения, использовался контрольный список Critical Appraisal Skills Programme (CASP) для качественных исследований для оценки ясности целей, надлежащего характера методологии и дизайна, стратегии набора участников, сбора данных, рефлексивности и этических соображений.

Оценки рецензентов по каждому домену соответствующих инструментов регистрировались независимо, и любые разногласия в оценках риска систематической ошибки разрешались путем обсуждения и, при необходимости, консультации с третьим, старшим рецензентом. Общий риск систематической ошибки для каждого исследования классифицировался как низкий, вызывающий некоторые опасения или высокий для экспериментальных исследований; как низкий, умеренный, серьезный или критический для нерандомизированных вмешательств с использованием ROBINS-I; как высокий, умеренный или низкий на основе баллов по шкале NOS (7–9 = высокое качество/низкий риск, 4–6 = умеренное качество/некоторые опасения, 0–3 = низкое качество/высокий риск); а также как высокий, умеренный или низкий для качественного исследования на основе количества выполненных критериев CASP. В таблице 3 представлен подробный сводный отчет об оценке риска систематической ошибки, включая суждения на уровне исследования и на уровне домена для всех 14 включенных исследований. Общая убедительность и ограничения доказательной базы, определенные на основе данной структурированной оценки, эксплицитно учитываются при интерпретации результатов и формулировании выводов в разделе «Обсуждение», что обеспечивает прозрачность в отношении методологической строгости лежащих в основе исследований.

Таблица 3: Оценка риска систематической ошибки для включенных исследований (n = 14). В данной таблице представлены заключения о риске систематической ошибки на уровне исследований и на уровне отдельных доменов для всех 14 включенных исследований. Оценка проводилась с использованием специализированных валидированных инструментов: RoB 2 для рандомизированных контролируемых исследований, ROBINS-I для нерандомизированных интервенционных исследований, шкалы Ньюкасл-Оттава (адаптированной для одномоментных и когортных дизайнов) и контрольного списка CASP для качественных исследований. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Оценка риска систематической ошибки выявила важные закономерности в отношении зарегистрированных результатов. В двух рандомизированных контролируемых исследованиях, риск систематической ошибки в которых был оценен как низкий и вызывающий некоторые опасения соответственно, в обоих случаях были отмечены значительные когнитивные успехи, но более скромные аффективные изменения, при этом поведенческие результаты не измерялись. Среди нерандомизированных интервенционных исследований те, которые имели более строгий дизайн (например, контролируемые дизайны с пре- и пост-тестированием), в целом демонстрировали меньшие размеры эффекта, чем исследования с пре- и пост-тестированием без контрольной группы, что позволяет предположить, что отсутствие контрольных групп могло привести к завышению результатов в некоторых работах. Поперечные исследования, качество которых было оценено как среднее или высокое (баллы по шкале NOS от 6 до 9), предоставили важные данные о предрасположенностях учащихся и контекстуальных факторах, но не позволили установить причинно-следственную связь. Единственное качественное исследование предоставило подробные данные об опыте учащихся и их восприятии ценностного образования, но продемонстрировало ограниченную рефлексивность, что является распространенным ограничением для данного типа исследований. В целом, качество доказательств было наиболее высоким для когнитивных результатов и наиболее низким для поведенческих результатов; эта закономерность сохранялась для всех дизайнов исследований. Четкой взаимосвязи между качеством исследования и географическим контекстом обнаружено не было: исследования из Китая и западных стран продемонстрировали схожие методологические преимущества и недостатки.

Синтез данных
В связи со значительной гетерогенностью четырнадцати включенных исследований с точки зрения дизайна вмешательств, культурного контекста, инструментов измерения результатов и методологий исследований, проведение количественного метаанализа было признано нецелесообразным. В связи с этим был проведен структурированный нарративный синтез в соответствии с руководством по систематическим обзорам в области медицинского образования. Результаты организованы тематически для достижения целей обзора. Исследования сгруппированы и проанализированы согласно типологии вмешательств, применяемым педагогическим методам, зарегистрированным результатам в отношении профессиональных ценностей (с разграничением между изменениями в установках и результатами в поведении или компетенциях), а также контекстным факторам, в частности географическим и культурным особенностям. Результаты представлены в сводных таблицах и описаны в повествовательной форме для обеспечения последовательного и критического обобщения имеющихся данных.

Результаты

Отбор и характеристики исследований
В результате систематического поиска в четырех электронных базах данных было изначально выявлено 640 записей. После удаления дубликатов и записей, не соответствующих контексту, скринингу названий и аннотаций подверглись 124 записи. Из них были получены 52 полнотекстовые статьи, которые были оценены на соответствие заранее определенным критериям включения. После полнотекстового анализа 14 исследований соответствовали всем критериям и были включены в итоговый синтез. Полный путь отбора представлен на блок-схеме PRISMA (Рисунок 2). 14 включенных исследований были опубликованы в период с 2015 по 2023 год и охватывают различные географические регионы. Одиннадцать исследований были проведены в Китае, два — в США и одно — в Великобритании. Дизайны исследований включали два рандомизированных контролируемых испытания, семь нерандомизированных интервенционных исследований с дизайном «до и после», три поперечных сравнительных исследования, одно когортное исследование и одно качественное исследование. Размер выборок варьировался от 42 до 1 247 участников, при этом общее число студентов-медиков во всех исследованиях составило 4 836 человек. Включенные исследования охватывали различные этапы медицинского обучения: восемь были сосредоточены на студентах медицинских вузов, четыре — на студентах сестринского дела и два — на ординаторах.

Таблица 2: Сводка включенных исследований (n = 14). В этой таблице представлены основные характеристики каждого включенного исследования, включая автора(ов), год, страну, дизайн исследования, популяцию участников и размер выборки, описание вмешательства, измеренные первичные исходы, а также основные количественные или качественные результаты, представленные оригинальными авторами. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Таблица 2^{4,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31} обобщает данные 14 исследований, использованных в данной работе, и показывает, что непосредственное включение этических и гражданских принципов в программу медицинского обучения может существенно повлиять на формирование будущих врачей, однако ключевое значение имеет методика реализации этого процесса. Когда обучение выходит за рамки сухих лекций и включает обсуждение реальных клинических случаев, общественную деятельность или рефлексивную практику, студенты не просто изучают такие ценности, как эмпатия и социальная ответственность, но начинают усваивать их, что выражается в измеримом улучшении навыков критического мышления и гуманистического подхода к уходу за пациентами. Тем не менее, результаты исследований также содержат предостережение: сложившиеся убеждения студента и общая культура клинической среды являются мощными факторами, которые могут либо поддерживать, либо подрывать результаты теоретического обучения.

Типология и интеграция вмешательств IPE
14 исследований продемонстрировали значительную неоднородность в дизайне и реализации вмешательств. На основании структуры и интеграции образовательного контента вмешательства были разделены на три отдельные типологии: явные автономные модели (Explicit-Standalone), неявные интегрированные модели (Implicit-Integrated), а также одно обсервационное исследование, в котором не оценивалось педагогическое вмешательство, но были представлены важные базовые данные о предрасположенностях студентов. Явные автономные модели (n = 4, 28,6%): данные вмешательства были охарактеризованы как специализированные, формально структурированные образовательные мероприятия с явными идеологическими, политическими или этическими целями обучения. В эту категорию вошли отдельные курсы, такие как образовательная реформа по «идеологии и политике учебного плана», интегрированная в программу обучения сестринскому делу, систематическая схема, сочетающая анализ случаев и классные инновации для обучения жизненным навыкам, курс расширенной сестринской практики, в который были эксплицитно интегрированы идеологические элементы, и структурированный подход «Три комбинации и три формы» в курсе гистологии. Эти вмешательства обычно включали 12–36 контактных часов, распределенных на один академический семестр.

Неявные интегрированные модели (n = 9, 64,3%): Данная типология охватывала большинство вмешательств, при которых элементы ценностного образования были встроены в существующие профессиональные, технические или общеобразовательные курсы. Примеры включали многогранные стратегии внедрения ценностного образования в курсы клинической подготовки хирургов, интеграцию с биоэтическими концепциями, управление в рамках базовых компьютерных курсов, подходы с применением ИИ, включение в общие элективы и специализированные курсы по сестринскому делу, акцент на экологической цивилизации и изучение более широкой медицинской идеологии. Продолжительность интегрированных вмешательств значительно варьировалась: от кратких модулей в рамках существующих курсов до лонгитюдной интеграции на протяжении нескольких лет обучения. Преимуществом этой модели была высокая воспринимаемая релевантность, поскольку она напрямую связывала формирование ценностей с профессиональной практикой, техническим применением или социальным контекстом. Однако успех модели в значительной степени зависел от преподавателя; в исследованиях были отмечены такие проблемы, как разный уровень компетенции учителей и непоследовательность в реализации. Кроме того, неявный и разнообразный характер модели затруднял стандартизацию и единообразную оценку, а также оставлял её уязвимой для противоречивых сигналов местного «скрытого учебного плана». Обсервационное исследование (n = 1, 7,1%): Одно исследование не оценивало педагогическое вмешательство, а предоставило важные обсервационные данные о связи между исходной политической идеологией студентов-медиков и их последующими профессиональными установками.

Таблица 4: Типология вмешательств в рамках межпрофессионального образования (МПО) в включенных исследованиях (n = 14). В данной таблице 14 включенных исследований распределены по типу вмешательства (явное-автономное, неявное-интегрированное и обсервационное), а также подробно описаны педагогические подходы, стратегии интеграции контента, продолжительность, условия реализации и конкретные образовательные компоненты для каждого исследования. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Таблица 4 демонстрирует, что наиболее перспективным способом обучения ценностям является не отдельный, изолированный курс этики, а вплетение этих уроков непосредственно в структуру самого медицинского обучения. В то время как специализированные курсы могут эффективно заложить основу, истинная эффективность достигается за счет интеграции: обсуждения этики во время хирургической ротации или изучения социальной ответственности в условиях общественной клиники. Такой встроенный подход делает ценности актуальными и практически значимыми, хотя его успешная реализация в значительной степени зависит от наличия квалифицированных наставников. В конечном счете, исследование показывает, что будущее заключается не в выборе одного метода вместо другого, а в стратегическом сочетании формального обучения с постоянным применением знаний в реальных условиях.

Явные автономные модели (n = 4): данные вмешательства характеризовались как специализированные, формально структурированные образовательные мероприятия с открытыми идеологическими, политическими или этическими целями обучения. В эту категорию вошли отдельные курсы или комплексные реформы учебных планов, такие как образовательная реформа по «идеологии и политике в учебной программе», интегрированная во весь курс обучения сестринскому делу, систематическая схема, сочетающая анализ конкретных случаев и инновации в аудиторном обучении для образования в области жизнедеятельности, курс расширенной сестринской практики, в который были явно интегрированы идеологические элементы, и структурированный подход «Три комбинации и три формы» в курсе гистологии³². Основным преимуществом данной модели была четкая формулировка целей и возможность достижения статистически значимых, измеримых улучшений целевых показателей, включая способность к гуманистическому уходу, мировоззрение и критическое мышление³³. Примеры включали многогранные стратегии по внедрению межпрофессионального образования (IPE) в курс клинической подготовки по хирургии, интеграцию с биоэтическими концепциями, управление в рамках базового курса информатики, подходы с использованием ИИ, внедрение в общие элективные курсы и специализированные курсы по сестринскому делу, акцент на экологической цивилизации и изучение более широкой медицинской идеологии³⁴.

Сильной стороной данной модели является ее высокая воспринимаемая актуальность, поскольку она напрямую связывает формирование ценностей с профессиональной практикой, техническим применением или социальным контекстом. Например, утверждается, что такой подход способствует развитию ответственности и гуманистического подхода в реальных клинических условиях, связывая эффективность с такими профессиональными факторами, как мотивация к обучению. Однако успех модели в значительной степени зависит от фасилитатора; в исследованиях были выявлены такие проблемы, как разный уровень компетенции преподавателей³⁵. Кроме того, имплицитный и вариативный характер модели затрудняет стандартизацию и единообразную оценку, а также делает ее уязвимой для противоречивых сигналов локального «скрытого учебного плана». Наблюдательное/неинтервенционное исследование (n = 1): в одном исследовании педагогическая интервенция не оценивалась, однако были представлены важные обсервационные данные о связи между исходной политической идеологией студентов-медиков и их последующими профессиональными установками. Результаты, согласно которым более консервативная идеология была связана с более выраженным неявным предубеждением, более низким уровнем эмпатии и меньшей пациентоцентричностью, подчеркивают критическую базовую взаимосвязь, которая определяет необходимость и потенциальную направленность интервенций в области межпрофессионального образования (IPE)³⁶. Данное исследование подчеркивает, что студенты приходят в медицинское образование с предвзятыми установками, которые могут сохраняться или модулироваться учебной программой, хотя оно и не дает выводов об эффективности конкретных методов обучения.

Рисунок 3 представляет собой комплексный анализ трех типов вмешательств в рамках IPE по данным 14 включенных исследований. На верхней панели показаны тенденции эффективности по типам вмешательств, где отмечается заметное увеличение эффекта влияния на взгляд на жизнь на 22% для эксплицитных автономных (Explicit-Standalone) вмешательств. На средних панелях представлены распределение исследований (слева) и сравнение показателей профессионального развития (справа). Нижняя панель иллюстрирует взаимосвязь между частотой исследований и показателями удержания знаний. Эксплицитные автономные вмешательства (n = 4, 28,6%) демонстрируют самые высокие показатели влияния на взгляд на жизнь и баллы за сотрудничество, в то время как имплицитные интегрированные (Implicit-Integrated) вмешательства (n = 9, 64,3%) показывают более выраженное развитие профессиональной идентичности и представлены в большинстве исследований. Обсервационные методы (n = 1, 7,1%) демонстрируют более низкую эффективность по всем показателям, но обеспечивают важные базовые сравнения.

Рисунок 3: Сравнительный анализ типов вмешательств в рамках межпрофессионального образования: тенденции эффективности и распределение исследований. На этом рисунке представлен комплексный анализ трех типов вмешательств в области идеологического и политического образования (IPE) на основе 14 включенных исследований. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Измеренное влияние на когнитивную, аффективную и поведенческую области профессиональных ценностей
Анализ 14 включенных исследований выявил дифференцированное влияние на когнитивную, аффективную и поведенческую области формирования профессиональных ценностей. В когнитивной области мероприятия по межпрофессиональному образованию (IPE) продемонстрировали стабильное и значимое положительное влияние на знания и понимание студентами-медиками профессиональных и этических концепций. В семи исследованиях использовались количественные схемы с предварительным и последующим тестированием, которые показали измеримое улучшение результатов в области знаний. Например, в одном исследовании было отмечено значимое улучшение когнитивного уровня мировоззрения студентов после специализированного курса по обучению ценностям. Исследования, оценивающие интегрированные реформы, также сообщили о значительном росте способности к критическому мышлению — когнитивному навыку высокого порядка, необходимому для профессионального рассуждения. Два рандомизированных контролируемых исследования предоставили наиболее убедительные доказательства когнитивного роста, при этом величина эффекта варьировалась от умеренной до высокой (Cohen's d = 0.45–0.78). Эти результаты подтверждают, что структурированное IPE эффективно для передачи базовых этических знаний и принципов. Примечательно, что когнитивные улучшения наблюдались как в явных автономных (Explicit-Standalone), так и в неявных интегрированных (Implicit-Integrated) моделях, что свидетельствует о возможности приобретения знаний с помощью различных педагогических подходов.

Влияние на аффективную сферу, охватывающую отношение, эмпатию и профессиональную идентичность, в различных исследованиях было более вариативным. В десяти исследованиях сообщалось об аффективных результатах, при этом данные оказались неоднозначными. В ряде работ отмечались положительные сдвиги в установках и предрасположенностях студентов. Качество преподавания и педагогические методы были определены как ключевые факторы, влияющие на изменение взглядов и ценностей студентов. В одном исследовании сообщалось о статистически значимом улучшении способности к гуманистическому уходу после комплексного вмешательства. Однако величина аффективных изменений, как правило, была меньше, чем та, что наблюдалась для когнитивных результатов, а устойчивость этих изменений оставалась неопределенной. Напротив, обсервационные исследования предоставили данные о вызывающих беспокойство исходных аффективных показателях. Одно исследование связало определенные политические идеологии с более низким уровнем эмпатии и более негативным отношением к стигматизированным группам, что позволяет предположить, что существующие предрасположенности студентов могут ограничивать эффективность мероприятий по межпрофессиональному образованию (IPE)³⁷. Кроме того, данные, предоставленные студентами, показали, что, хотя большинство и признавало важность интегрированного ценностного образования, значительная часть респондентов указала на педагогические и средовые трудности, которые могли бы ограничить аффективную вовлеченность.

Таблица 5: Влияние IPE на области профессиональных ценностей (сводка данных 14 исследований). В этой таблице представлено распределение исследований и степень убедительности доказательств по трем областям профессиональных ценностей в исследованиях IPE. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Таблица 5 демонстрирует четкую закономерность: преподавание ценностей в аудитории наиболее надежно меняет когнитивный компонент знаний студентов, обеспечивая значительное улучшение уровня этического сознания и критического мышления. Влияние на эмоциональный компонент менее предсказуемо: в некоторых случаях это способствует развитию эмпатии и заботливости, однако в других — сталкивается с предубеждениями, сформированными ранее. Тем не менее, самым серьезным вопросом остается то, меняет ли это их итоговые действия в реальной клинической практике. Текущие исследования практически не предоставляют конкретных доказательств того, что данные занятия трансформируются в наблюдаемое профессиональное поведение, что указывает на критический пробел для будущих работ.

Рисунок 4 демонстрирует распределение исследований и степень убедительности доказательств по трем областям профессиональных ценностей в исследованиях IPE. Синяя линия с кругами отображает количество исследований, сообщающих о влиянии в каждой области (левая ось y), в то время как пурпурная линия с квадратами показывает степень убедительности доказательств (правая ось y, переведенная в числовую шкалу: высокая = 3, умеренная = 2, низкая = 1). Пунктирные линии указывают на характер тенденций. Данные получены в результате систематического обзора 14 исследований IPE. В аффективной области наблюдается наибольшее количество исследований (n = 10), но умеренная степень убедительности доказательств, в то время как в когнитивной области исследований меньше (n = 7), но доказательства являются сильными и последовательными. Поведенческая область представляет собой наибольший пробел в исследованиях, имея всего 3 исследования и низкую степень убедительности доказательств.

Рисунок 4: Влияние межпрофессионального обучения на различные области профессиональных ценностей. На данном рисунке показано распределение исследований и степень доказательности в трех областях профессиональных ценностей в рамках исследований по идеологическому и политическому образованию (IPE). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть этот рисунок в большем размере.

Взаимосвязь между качеством исследований и результатами вмешательства
Оценка риска систематической ошибки выявила важные закономерности в отношении зарегистрированных результатов. В двух рандомизированных контролируемых исследованиях, которые были оценены как имеющие низкий риск систематической ошибки, в обоих случаях сообщалось о значительных когнитивных улучшениях, но более скромных аффективных изменениях; поведенческие результаты в них не измерялись. Среди нерандомизированных интервенционных исследований те, что имели более строгий дизайн (например, контролируемые дизайны с предварительным и последующим тестированием), в целом демонстрировали меньшие размеры эффекта, чем неконтролируемые исследования с предварительным и последующим тестированием; это позволяет предположить, что отсутствие контрольных групп могло привести к завышению результатов в некоторых работах. Поперечные исследования, оцененные как имеющие умеренный риск систематической ошибки, предоставили важные данные о склонностях учащихся и контекстуальных факторах, но не позволили установить причинно-следственную связь³⁸. Единственное качественное исследование предоставило подробные данные об опыте учащихся и их восприятии ценностного образования, но имело ограниченную обобщаемость. В целом, качество доказательств было наиболее высоким для когнитивных результатов и самым низким для поведенческих результатов. Четкой взаимосвязи между качеством исследования и географическим контекстом не обнаружено: исследования из Китая и западных стран продемонстрировали схожие методологические преимущества и недостатки.

Рисунок 5 иллюстрирует, как педагогическое качество и эффективность педагогического дизайна четырех методов обучения формируют ценности и поведение студентов в высшем образовании. На основной панели показаны показатели эффективности (по шкале от 0 до 10) интернализации ценностей и изменения поведения для традиционного лекционного метода, обучения на основе конкретных ситуаций (case-based learning), структурированной рефлексии и обучения через служение при трех уровнях педагогического качества (низком, хорошем, отличном). На нижних панелях представлены соответствующие уровни риска возникновения морального дистресса и показатели удержания знаний для каждого метода.

Рисунок 5: Роль педагогики и педагогического дизайна в формировании ценностей и поведения студентов при различных методах обучения. На данном рисунке показано, как педагогическое качество и эффективность педагогического дизайна четырех методов обучения влияют на ценности и поведение студентов в системе высшего образования. Нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Контекстуальные факторы, определяющие эффективность вмешательства
В 14 исследованиях последовательно выделялись три контекстуальных фактора, выступающих в качестве модераторов эффективности вмешательства: социокультурный и учебный контекст, соответствие институциональной и скрытой учебной программе, а также индивидуальные характеристики обучающихся. Социокультурный и учебный контекст: определение, приоритизация и педагогическое оформление профессиональных ценностей находились в глубокой зависимости от контекста. Большинство интервенционных исследований (n = 11) проводились в рамках коллективистской образовательной системы, преимущественно в Китае. Эти вмешательства были эксплицитно направлены на формирование ценностей, соответствующих таким общественным принципам, как социальная ответственность, коллективное благосостояние, служение народу и патриотизм. Интегральный характер многих вмешательств, включающих обучение ценностям в курсы клинической хирургии, сестринского дела или общие элективы по национальной культуре, отражал системный подход к приведению профессиональной идентичности в соответствие с этими более широкими общественными ценностями. Напротив, исследования в западном контексте (n = 3) рассматривали ценности через иную призму, измеряя такие результаты, как пациентоцентрированный подход, эмпатия и мотивация к преодолению расовых предрассудков. Эти работы подчеркивали индивидуалистический фокус на диаде «пациент — клиницист» и личной предвзятости. Данная дихотомия подчеркивает, что обучение ценностям не является монолитной концепцией, а по сути адаптируется к местным нормативным представленияниям о том, каким должен быть хороший профессионал.

Согласованность с институциональной и скрытой учебными программами: воспринимаемая эффективность формального межпрофессионального образования (МПО) в значительной степени зависела от его соответствия неформальной институциональной среде. В исследованиях, учитывающих мнение студентов, последовательно подчеркивалось наличие этого противоречия. К трудностям, отмеченным студентами, относились неспособность преподавателей упростить сложные идеологические знания и неблагоприятная атмосфера в группе, что могло нивелировать воздействие формальной программы. Более того, неформальная программа, основанная на предсуществующей политической идеологии студентов, имела значимую независимую связь с ключевыми профессиональными установками, что указывает на сильное конкурирующее влияние на формирование ценностей. Это свидетельствует о серьезной проблеме: положительные эффекты структурированного вмешательства в рамках МПО могут быть ослаблены или сведены на нет противоречивыми сигналами из клинической среды, культуры сверстников или собственной социализации студентов до поступления. Исследования, в которых это противоречие устранялось путем согласования формального обучения с клиническим менторством, продемонстрировали более положительные результаты³⁹. Индивидуальные характеристики обучающихся как медиаторы: воздействие МПО дополнительно опосредовалось индивидуальными характеристиками студентов. Исследования показали, что обучающиеся являются не пассивными получателями, а активными интерпретаторами, чей бэкграунд определяет степень вовлеченности. На эффективность интеграции МПО существенно влияли такие индивидуальные факторы, как мотивация к обучению и самоэффективность. Личные характеристики студентов и их способность применять инструменты обучения напрямую влияли на эффективность МПО. Результаты обсервационных исследований выявили важный психологический аспект: уровень идеологической ригидности студентов отрицательно коррелировал с их психологическим благополучием, что могло препятствовать открытому восприятию ценностного образования. Совокупность этих исследований позволяет предположить, что эффективность МПО неоднородна; она возрастает для студентов, которые мотивированы, психологически открыты и видят практическую значимость обучения, но может быть ограничена для тех, кто не вовлечен, ригиден в своих взглядах или ощущает разрыв между преподаваемыми ценностями и своей личной или наблюдаемой реальностью.

Данный систематический синтез 14 исследований показывает, что мероприятия по межпрофессиональному образованию (IPE) последовательно расширяют когнитивные знания студентов-медиков о профессиональных ценностях, однако их способность надежно изменять аффективные установки и, особенно, трансформировать их в наблюдаемое клиническое поведение остается ограниченной и недостаточно подтвержденной данными. В то время как имплицитно-интегрированная модель преобладает благодаря своей контекстуальной релевантности, ее эффективность в значительной степени зависит от навыков фасилитатора и подлинного соответствия скрытой учебной программе учебного заведения, тогда как эксплицитные автономные модели обеспечивают более выраженный измеримый прирост в таких целевых показателях, как мировоззрение. Важно отметить, что успех вмешательства не является единообразным, а в значительной степени модерируется социокультурными рамками, конгруэнтностью учебного плана и индивидуальными особенностями учащихся, такими как сложившаяся идеология и мотивация. В совокупности эти результаты подтверждают педагогический потенциал IPE, одновременно выявляя критический дефицит в оценке поведенческих результатов, что подчеркивает острую необходимость в будущих исследованиях, направленных не только на приобретение знаний, но и на строгую лонгитюдную оценку устойчивого формирования профессиональной идентичности и ее реализации в реальной практике.

ДОСТУПНОСТЬ ДАННЫХ:
В данном исследовании не создавались и не анализировались первичные данные. Все данные, включенные в этот систематический обзор, были получены из ранее опубликованных исследований и представлены в тексте статьи и дополнительных материалах к ней. Заполненный контрольный список PRISMA 2020 представлен в качестве Дополнительного файла 1.

Дополнительный файл 1: Контрольный список PRISMAПожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Дополнительный файл 2: Синтаксис стратегии поиска Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Обсуждение

В данном систематическом обзоре синтезированы данные 14 исследований для оценки влияния ценностно-ориентированного образования на формирование профессиональных ценностей у студентов-медиков. Результаты демонстрируют сложную картину, в которой эффективность не является простой бинарной величиной, а в значительной степени зависит от педагогического дизайна, соответствия контексту и конкретной области прорабатываемых ценностей. Главный вывод данного анализа заключается в том, что формальное обучение ценностям наиболее эффективно не как изолированная дидактическая передача принципов, а как стратегически интегрированный, эмпирический и культурно согласованный компонент медицинского образования, который активно сокращает разрыв между формальным обучением и неформальной клинической средой. Наиболее последовательный результат всех включенных исследований — то, что обучение ценностям надежно улучшает когнитивные знания в области этики и профессионализма, — является одновременно обнадеживающим и поучительным. Это подтверждает, что студенты-медики способны усваивать и действительно усваивают формальные принципы и кодексы, лежащие в основе профессиональной практики. В семи исследованиях с использованием количественного дизайна с предварительным и последующим тестированием были отмечены измеримые улучшения когнитивных показателей, при этом в двух рандомизированных контролируемых исследованиях величина эффекта варьировалась от умеренной до высокой. Этот результат согласуется с более широкой литературой по медицинскому образованию, демонстрирующей, что структурированные учебные программы эффективно передают декларативные знания. Однако более вариативные и скромные результаты в аффективной и поведенческой областях подчеркивают критическое ограничение: знание того, что правильно, является необходимым, но недостаточным фундаментом для того, чтобы поступать правильно или глубоко чувствовать это. Хотя в десяти исследованиях сообщалось об аффективных результатах, масштаб изменений был в целом меньше, чем при когнитивных результатах, а устойчивость этих изменений осталась неопределенной. Ограниченность данных о поведенческих результатах, при этом ни в одном исследовании не применялось объективное лонгитюдное наблюдение за реальным клиническим поведением, представляет собой значительный пробел в доказательной базе. Это несоответствие подчеркивает фундаментальную проблему обучения ценностям: разрыв между приобретением знаний и интернализацией ценностей. Наш синтез позволяет предположить, что преодоление этого разрыва в значительной степени зависит от методов обучения и образовательного контекста, в котором происходит процесс познания.

Данные убедительно свидетельствуют о том, что методы преподавания ценностей имеют по крайней мере такое же значение, как и их содержание. Традиционные дидактические подходы, будучи эффективными для передачи знаний, по-видимому, имеют значительные ограничения, когда целью является формирование ценностей и будущего поведения студентов. В исследованиях, где студенты в основном получали инструкции по этике в форме лекций, они стабильно усваивали информацию для сдачи экзаменов, но редко сообщали об изменениях в личных установках или более глубокой связи с материалом⁴⁰. Это указывает на фундаментальное ограничение: знание о профессионализме качественно отличается от ощущения профессионального долга или развития профессиональной идентичности. Напротив, активные и эмпирические педагогические методы продемонстрировали более многообещающие результаты в интернализации ценностей⁴¹. Обучение на основе конкретных ситуаций (кейс-метод), которое предполагает обсуждение реальных этических дилемм в малых группах, привело к более высокому уровню вовлеченности студентов и улучшению навыков этического рассуждения по самоотчетам. Структурированная рефлексия, в рамках которой студенты описывали клинический опыт или обсуждали личные реакции на направляемых занятиях, помогла им осмыслить увиденное и почувствованное, позволяя связать теоретические принципы с формирующейся профессиональной идентичностью. В исследованиях с применением рефлексии было обнаружено, что студенты с большей вероятностью демонстрировали глубокую интернализацию, чем простое воспроизведение знаний. Пожалуй, наиболее значительный эффект был отмечен в программах обучения через служение (service-learning), которые вывели процесс обучения за пределы аудитории в общественную среду. Эти эмпирические подходы сделали абстрактные ценности осязаемыми и актуальными; в некоторых исследованиях сообщалось о сильных сдвигах в таких ценностях, как альтруизм и социальная ответственность¹². Однако эффективность этих активных методов не была гарантированной. Иммерсивный опыт может столкнуть студентов с системными сбоями в здравоохранении и человеческими страданиями, что без тщательного руководства может привести к фрустрации или моральному дистрессу вместо обретения чувства цели⁴². Это подчеркивает, что роль преподавателя эволюционирует от простого излагателя информации до фасилитатора, который помогает студентам ориентироваться в сложных эмоциональных и этических ландшафтах. Последовательно-спиральная модель, которая продуманно сочетает явное обучение с последующим клиническим применением, представляется перспективной для создания непрерывности, необходимой для устойчивого развития ценностей. Эти выводы согласуются с более широкой образовательной теорией, предполагающей, что ценности лучше всего интернализируются через активное взаимодействие, личную рефлексию и подлинный опыт, а не через пассивное восприятие информации.

Помимо педагогических аспектов, в обзоре выделены две мощные контекстуальные силы, влияющие на результаты: скрытая учебная программа и социокультурный контекст. Повсеместное влияние скрытой программы может либо подкреплять, либо полностью подрывать формальное ценностное образование. Когда студенты наблюдают в клиниках или больницах поведение, противоречащее преподаванию в аудиториях, — например, иерархическое неуважение, пренебрежение принципами общения с пациентом или приоритет эффективности над состраданием, — возникающий когнитивный диссонанс и цинизм могут свести на нет положительный образовательный эффект. В исследованиях, учитывающих точку зрения студентов, последовательно подчеркивалось это противоречие: студенты называли такие проблемы, как неспособность преподавателей упростить сложные идеологические знания и неблагоприятная атмосфера в группе, в качестве факторов, снижающих эффективность формальной программы. Более того, одно обсервационное исследование показало, что существовавшая ранее политическая идеология студентов имела значимую независимую связь с ключевыми профессиональными установками, что указывает на наличие мощных конкурирующих факторов формирования ценностей, действующих независимо от формального обучения. Это ведет к неизбежному выводу: эффективность любой автономной программы ценностного образования изначально ограничена без параллельных системных усилий по приведению клинической среды обучения в соответствие с преподаваемыми ценностями. Таким образом, повышение квалификации преподавателей и институциональная подотчетность являются не вспомогательными мерами, а основными предпосылками для успешного формирования ценностей. Если формальное обучение должно иметь долгосрочный эффект, учреждения должны уделять внимание неформальной программе — нормам, поведению и ценностям, которые демонстрируют клинические преподаватели и сверстники. Это требует общеинституционального подхода, при котором ценностное образование не ограничивается конкретными курсами, а пронизывает все аспекты медицинского обучения. Обзор также показывает, как культурный контекст определяет сами цели и содержание ценностного образования. Явный контраст между коллективистским акцентом на социальной гармонии, коллективном благополучии и институциональном послушании (преимущественно в китайских исследованиях) и индивидуалистическим акцентом на автономии, критическом мышлении и пациентоориентированности (в западных исследованиях) означает, что универсального шаблона успеха не существует. Эта культурная обусловленность ставит под сомнение прямую переносимость моделей ценностного образования между регионами и требует разработки учебных планов и методов оценки, учитывающих местную специфику.

Влияние ценностно-ориентированного образования дополнительно опосредовано индивидуальными характеристиками учащихся. Рассмотренные исследования показали, что обучающиеся являются не пассивными получателями, а активными интерпретаторами, чье происхождение, мотивация и психологические особенности определяют степень вовлеченности. На эффективность интеграции ценностного образования существенно влияли индивидуальные факторы, такие как мотивация к обучению и самоэффективность. Личные характеристики студентов и их способность применять инструменты обучения напрямую влияли на образовательные результаты. Результаты наблюдений выявили важный психологический аспект: уровень идеологической ригидности студентов отрицательно коррелировал с личным благополучием, что может препятствовать открытому взаимодействию в рамках ценностного образования. Помимо уже изложенных методологических рекомендаций, альтернативные дизайны исследований предлагают дополнительные подходы для более глубокого понимания формирования профессиональных ценностей. Например, этнографические и лонгитюдные обсервационные исследования могли бы предоставить насыщенные контекстуализированные данные о том, как профессиональные ценности согласовываются с течением времени в клинических условиях, фиксируя динамическое взаимодействие между формальным IPE и скрытой программой in situ. Дизайны реалистической оценки, которые ставят вопросы «что работает, для кого и при каких обстоятельствах», особенно подходят для данной области, учитывая обусловленный характер эффективности IPE, выявленный в этом обзоре; такие подходы могли бы систематически проверять и уточнять теории программ относительно механизмов, посредством которых ценностное образование оказывает свое воздействие в различных контекстах. Смешанные последовательные дизайны, сочетающие количественные измерения до и после с углубленными качественными последующими интервью, позволили бы исследователям не только документировать изменения в профессиональных ценностях, но и исследовать проживаемый опыт и процессы смыслополагания, лежащие в основе этих изменений. Дизайны сравнительного анализа конкретных случаев в учреждениях с различными моделями IPE могли бы прояснить, как контекстуальные факторы, такие как институциональная культура, структура учебного плана и развитие преподавательского состава, модулируют эффективность на уровне программы. Кроме того, интервенционные исследования с использованием факториальных или адаптивных дизайнов могли бы систематически тестировать комбинации педагогических компонентов (например, рефлексию, обсуждение клинических случаев, сервисное обучение) для выявления оптимальных «пакетов» активных ингредиентов для конкретных результатов и групп учащихся. Наконец, подходы партисипаторного исследования действием, привлекающие студентов и преподавателей клиники в качестве соисследователей, могли бы создать применимые на практике знания, которые можно внедрить незамедлительно, одновременно сокращая устойчивый разрыв между результатами исследований и реализацией учебных программ. В совокупности эти альтернативные дизайны дополнили бы преимущественно основанную на данных «до и после» и поперечных срезах доказательную базу, создавая разнообразные формы доказательств для разработки более нюансированных, чувствительных к контексту и эффективных подходов к формированию профессиональных ценностей.

Результаты данного обзора имеют несколько практических последствий для преподавателей медицины и образовательных учреждений. Во-первых, полученные данные подтверждают необходимость перехода от отдельных лекций по этике к интегрированным, лонгитюдным и эмпирическим учебным программам. Обучение ценностям наиболее эффективно, когда оно вплетено в весь медицинский учебный план, а не ограничено отдельными курсами. Эта интеграция должна быть как горизонтальной (между различными предметными областями), так и вертикальной (на протяжении всех лет обучения), создавая для студентов многочисленные возможности сталкиваться с ценностями, размышлять о них и применять их в различных контекстах. Во-вторых, педагогические подходы должны отдавать приоритет методам активного обучения, таким как обсуждение конкретных клинических случаев, структурированная рефлексия и социально-ориентированное обучение, которые вовлекают студентов эмоционально и практически, а не только когнитивно. В-третьих, учреждения должны инвестировать в повышение квалификации преподавательского состава, чтобы наделить педагогов навыками эффективного проведения обучения ценностям, особенно при навигации в сложной эмоциональной и этической среде, возникающей во время клинической подготовки. В-четвертых, успех требует осознанного согласования формального и скрытого учебных планов. Это включает в себя формирование поддерживающей институциональной культуры, демонстрацию желаемых ценностей в клинической практике и создание механизмов, позволяющих студентам обсуждать и осмысливать расхождения между преподаваемыми идеалами и наблюдаемой реальностью. В-пятых, стратегии оценки должны быть диверсифицированы, чтобы фиксировать не только знания, но и изменения в отношении и, в конечном счете, поведенческие изменения. Это требует перехода от показателей самоотчета к наблюдению за профессиональным поведением в реальных клинических условиях.

Данный обзор имеет несколько важных ограничений, которые следует учитывать при интерпретации полученных результатов. Наша стратегия поиска включала только исследования, опубликованные на английском и китайском языках, что означает, что мы могли упустить соответствующие работы, опубликованные на других языках. Включенные исследования продемонстрировали значительную неоднородность в дизайне вмешательств, культурном контексте, инструментах измерения результатов и методологиях исследования, что исключило возможность количественного мета-анализа и потребовало проведения нарративного синтеза. Качество доказательной базы было вариативным: в то время как два рандомизированных контролируемых исследования предоставили убедительные доказательства в отношении когнитивных результатов, в большинстве исследований использовались нерандомизированные дизайны с умеренным или высоким риском систематической ошибки. Ограниченное количество исследований в западном контексте (n = 3) ограничивает возможность обобщения результатов за пределами преимущественно китайских образовательных условий, представленных в литературе. Отсутствие лонгитюдных исследований, отслеживающих студентов на этапе ординатуры и далее, представляет собой значительный пробел в доказательной базе. Кроме того, в данной области отсутствуют валидированные инструменты для измерения формирования профессиональных ценностей в различных культурных контекстах, что затрудняет сравнение и синтез данных разных исследований. Будущие исследования должны устранить эти ограничения с помощью нескольких стратегий. Во-первых, лонгитюдные дизайны, сопровождающие студентов от медицинского факультета через ординатуру и начало практики, предоставили бы важнейшие данные об устойчивости эффектов обучения ценностям. В таких исследованиях следует применять многометодологические подходы к оценке, сочетая опросы с прямым наблюдением за профессиональным поведением, обратной связью от пациентов и углубленными интервью, чтобы зафиксировать всю сложность процесса формирования ценностей. Во-вторых, сравнительные исследования различных педагогических подходов в рамках одного институционального контекста помогли бы определить, какие конкретные методы наиболее эффективны для достижения определенных результатов. В-третьих, исследования должны изучить механизмы, посредством которых обучение ценностям оказывает свое воздействие, включая роль рефлексии, ролевого моделирования и клинического опыта в формировании профессиональной идентичности. В-четвертых, кросс-культурные исследования, в которых эксплицитно сравнивается обучение ценностям в различных национальных контекстах, прояснили бы, как культурные факторы влияют на эффективность и помогли бы в разработке культурно-ориентированных учебных программ. В-пятых, исследования вмешательств должны включать более длительные периоды последующего наблюдения и более надежные контрольные условия для усиления причинно-следственных выводов.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Контрольный список CASP для качественных исследований	Critical Appraisal Skills Programme (CASP)	версия 2024 г. (предположительно)	Контрольный список для оценки риска систематической ошибки в качественных исследованиях
Covidence	Covidence (Veritas Health Innovation)	RRID: SCR_016754	Платформа для скрининга систематических обзоров, использованная для удаления дубликатов и отбора исследований
EMBASE	Elsevier	RRID: SCR_001573	Электронная библиографическая база данных; один из четырех источников для систематического поиска литературы
EndNote X20	Clarivate Analytics	X20 RRID: SCR_014001	Программное обеспечение для управления библиографическими ссылками, использованное для сбора записей и удаления дубликатов
Microsoft Excel	Microsoft Corporation	Microsoft 365 (версия не указана) RRID: SCR_016137	Программное обеспечение для работы с электронными таблицами, использованное для создания пилотного стандартизированного бланка извлечения данных
Шкала Ньюкасла-Оттавы (NOS)	Wells et al. / University of Ottawa	/	Модифицирована для одномоментных исследований; инструмент для оценки качества сравнительных одномоментных исследований (отбор, сопоставимость, результат)
Структура PICOS	Н/П (концептуальная структура)	/	Операционализированные критерии приемлемости (Популяция, Вмешательство, Сравнение, Результат, Дизайн исследования); использовалась для отбора исследований
Заявление PRISMA 2020	PRISMA Group (EQUATOR Network)	Версия 2020	Руководство по отчетности для систематических обзоров; использовалось для структурирования методологии обзора
PsycINFO	American Psychological Association (APA)	RRID: SCR_003206	Электронная библиографическая база данных; один из четырех источников для систематического поиска литературы
База данных PubMed/MEDLINE	National Center for Biotechnology Information (NCBI) / NLM	RRID: SCR_004846	Электронная библиографическая база данных; один из четырех источников для систематического поиска литературы
RoB 2 (Обновленный инструмент Cochrane по оценке риска систематической ошибки)	Cochrane	Версия 2	Инструмент для оценки риска систематической ошибки в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ)
ROBINS-I (Риск систематической ошибки в нерандомизированных исследованиях – вмешательств)	Cochrane	Версия 1 (2016)	Инструмент для оценки риска систематической ошибки в нерандомизированных интервенционных и когортных исследованиях
Web of Science Core Collection	Clarivate Analytics	RRID: SCR_022931	Электронная библиографическая база данных; один из четырех источников для систематического поиска литературы