Методическая статья

Стандартизированный протокол проведения кипо-пробы (теста с наклоном стола) для оценки сердечно-сосудистой вегетативной дисфункции при нейродегенеративных заболеваниях

45 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/72496

⸱

18 августа 2026 г.

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Neurology, Nagoya University Graduate School of Medicine, 2Department of Clinical Laboratory, Nagoya University Hospital, 3Department of Neurology, Hamamatsu University Hospital

В этой статье

Краткое содержание

Данный протокол предназначен для проведения стандартизированного и воспроизводимого теста с наклоном стола (тилт-теста) для оценки вегетативной дисфункции сердечно-сосудистой системы, в частности ортостатической гипотензии, у пациентов с нейродегенеративными заболеваниями, что обеспечивает надежную оценку в контролируемых условиях тестирования с непрерывным мониторингом артериального давления.

Аннотация

Вегетативная дисфункция является распространенным и клинически значимым признаком нейродегенеративных заболеваний, в частности болезни Паркинсона и мультисистемной атрофии. Ее оценка важна для дифференциальной диагностики, фенотипирования заболевания, мониторинга степени тяжести и прогностического прогнозирования. Среди различных проявлений вегетативной дисфункции особенно важными являются сердечно-сосудистые симптомы, при этом ортостатическая гипотензия выступает в качестве характерного признака. Тест с наклоном стола (тилт-тест) широко используется как стандартный метод оценки ортостатической гипотензии. В данной видеостатье мы представляем стандартизированный протокол тилт-теста, предназначенный для оценки вегетативной дисфункции у пациентов с нейродегенеративными заболеваниями.

Хотя тест с наклоном стола (head-up tilt test) концептуально прост — он заключается в оценке изменений артериального давления при переходе из положения лежа в вертикальное положение, — для обеспечения надежных и воспроизводимых результатов необходимо учитывать несколько методологических аспектов. К ним относятся влияние условий тестирования на функцию вегетативной нервной системы и надлежащая оценка постоянно колеблющегося артериального давления.

В данной статье представлено детальное практическое руководство по проведению кипометрического теста (теста с наклоном стола), включая оптимальное время проведения исследования, контроль условий окружающей среды, диетические ограничения перед тестом и измерение артериального давления с использованием устройств непрерывного неинвазивного мониторинга. Кроме того, мы описываем ключевые процедурные параметры, такие как угол наклона стола, скорость подъема и продолжительность, необходимая для оценки артериального давления, а также основные меры предосторожности для обеспечения безопасности пациента во время обследования.

С помощью этих демонстраций мы стремимся способствовать внедрению стандартизированного, воспроизводимого протокола теста с наклоном стола (tilt-test), который можно последовательно применять в различных клинических и исследовательских условиях. Хорошо стандартизированный, высоковоспроизводимый и клинически применимый метод оценки сердечно-сосудистой вегетативной недостаточности позволит улучшить сопоставимость результатов между исследованиями и повысить точность оценки вегетативной дисфункции у пациентов с нейродегенеративными заболеваниями.

Введение

Вегетативная дисфункция является распространенным и клинически значимым признаком нейродегенеративных заболеваний, включая болезнь Паркинсона и мультисистемную атрофию; ее оценка играет важную роль в дифференциальной диагностике, фенотипировании, определении степени тяжести заболевания и прогнозировании исходов1,2. Среди вегетативных проявлений особое клиническое значение имеет поражение сердечно-сосудистой системы, при котором ключевым признаком является ортостатическая гипотензия (ОГ). У пациентов с нейродегенеративными заболеваниями ОГ связана с повышенным риском падений, синкопе и когнитивного снижения, что подчеркивает необходимость точной и воспроизводимой оценки3,4.

Тест с наклоном стола (HUT) широко используется в качестве стандартного метода оценки ОГ. В зависимости от временного профиля после изменения положения тела ОГ подразделяется на начальную (непосредственную) ОГ, классическую ОГ и отсроченную ОГ. Помимо анализа реакции артериального давления, оценка изменений частоты сердечных сокращений во время HUT позволяет использовать этот тест для диагностики синдрома постуральной ортостатической тахикардии (POTS) (Таблица 1)5,6. В отличие от нейрогенной ортостатической гипотензии, которая обычно связана с нейродегенеративными заболеваниями, POTS чаще всего встречается у молодых людей и редко связана с этими расстройствами. Кроме того, анализ взаимосвязи между реакцией частоты сердечных сокращений и величиной снижения артериального давления дает клинически значимую информацию для дифференциации нейрогенной ОГ от ненейрогенной ОГ5,7.

Другие методы оценки сердечно-сосудистой вегетативной функции включают пробу активного стояния (тест Шеллонга), пробу Вальсальвы и тест с глубоким дыханием. Проба активного стояния особенно полезна для оценки ортостатических реакций артериального давления, включая первичную ОГ, в то время как проба Вальсальвы и тест с глубоким дыханием в первую очередь оценивают вегетативную функцию и в большей степени зависят от активного сотрудничества испытуемого и условий проведения тестирования.

Напротив, тест с наклоном стола (HUT) обеспечивает пассивную и стандартизированную ортостатическую нагрузку, что позволяет строго контролировать условия тестирования и получать высоковоспроизводимую оценку сердечно-сосудистых вегетативных реакций. Хотя HUT концептуально прост — он заключается в оценке реакции артериального давления при пассивном переходе из положения лежа в вертикальное положение, — для обеспечения надежных и воспроизводимых результатов необходимо тщательно учитывать несколько методологических факторов. К ним относятся влияние окружающей среды на вегетативную функцию и соответствующая интерпретация постоянно колеблющихся сигналов артериального давления. Такие соображения особенно важны для пациентов с нейродегенеративными заболеваниями, которые часто являются пожилыми людьми и предрасположены к коморбидным состояниям и эффектам, вызванным приемом лекарственных препаратов.

В данной видеостатье мы представляем стандартизированный практический протокол HUT (ортостатической пробы с наклоном стола) для оценки сердечно-сосудистой вегетативной дисфункции при нейродегенеративных заболеваниях. Мы приводим подробные рекомендации по времени проведения теста, контролю условий среды, диетическим ограничениям перед тестом и непрерывному неинвазивному мониторингу артериального давления. Подробно описаны ключевые процедурные параметры, включая угол наклона стола, скорость подъема и продолжительность мониторинга артериального давления, а также основные меры предосторожности для обеспечения безопасности пациента во время обследования.

Тест с активным стоянием широко используется для оценки ортостатических реакций артериального давления и особенно полезен для выявления начальных проявлений ОГ5. В случаях, когда наклонный стол недоступен, данный метод может служить альтернативой для диагностики ОГ8,9,10. Несмотря на отсутствие строго стандартизированного протокола, тест с активным стоянием тесно связан с ТЗТ и широко применяется в клинической практике. В связи с этим общая процедура его проведения и интерпретация результатов кратко продемонстрированы в заключительной части данной видеостатьи.

С помощью этих демонстраций мы стремимся способствовать внедрению стандартизированного, воспроизводимого и клинически применимого протокола HUT, который может быть последовательно реализован как в клинических, так и в исследовательских условиях. Ожидается, что такая стандартизация улучшит сопоставимость исследований и повысит точность оценки сердечно-сосудистой автономной дисфункции у пациентов с нейродегенеративными заболеваниями.

Протокол

Процедура, описанная в данной статье, представляет собой стандартный клинический тест функции вегетативной нервной системы. В целях разработки данного протокола исследования с участием людей не проводились, поэтому, согласно внутренним правилам учреждения, одобрение институционального наблюдательного совета не требовалось. От участников было получено письменное информированное согласие на запись и публикацию процедуры. Общий обзор протокола HUT представлен в виде блок-схемы на Рисунке 1.

1. Необходимое оборудование

  1. Используйте наклонный стол, позволяющий обеспечить пассивный наклон с подъемом головы.
  2. Непрерывно контролируйте артериальное давление, используя систему неинвазивного мониторинга артериального давления с потактным измерением, если таковая имеется. При отсутствии системы непрерывного мониторинга используйте автоматическую манжету на плечо.
    1. Для регистрации транзиторных изменений артериального давления во время HUT выполняйте непрерывный потактный мониторинг артериального давления с помощью устройства с пальцевой манжетой, основанного на методе объемного зажима. Поскольку изменения относительной высоты пальцевой манжеты по отношению к сердцу могут повлиять на измерения артериального давления во время наклона, по возможности зафиксируйте руку с пальцевой манжетой на уровне сердца с помощью поддерживающей повязки. Для повышения точности измерений используйте датчики коррекции высоты и калибровку по манжете на плече.
  3. Непрерывно регистрируйте электрокардиограмму (ЭКГ) в течение всего исследования.

2. Тестовая среда и подготовка

ПРИМЕЧАНИЕ: Наиболее важным принципом в отношении времени проведения тестирования, условий в помещении, диетических ограничений и контроля приема лекарственных препаратов является соблюдение стандартизированного протокола внутри каждого учреждения для повышения воспроизводимости результатов.

  1. Убедитесь, что на протяжении всего обследования присутствует соответствующим образом обученный персонал. По возможности назначьте двух специалистов для реагирования на случаи внезапной гипотензии, синкопе или аритмии.
  2. Для минимизации влияния циркадных колебаний автономной функции по возможности стандартизируйте время начала теста11. При проведении серийных обследований выполняйте тестирование в одно и то же время суток для повышения сопоставимости результатов.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Хотя ортостатические симптомы часто более выражены утром, время проведения тестирования должно определяться в соответствии с местной клинической практикой и графиком приема.
  3. Поддерживайте в процедурном кабинете комфортную нейтральную температуру (примерно 25 °C). Контролируйте условия освещения, используя помещение без окон или шторы блэкаут. Избегайте направления яркого света в лицо испытуемого. Не допускайте направления потока холодного воздуха из вентиляционных отверстий кондиционера на испытуемого.
  4. Обеспечьте адекватный период голодания перед тестированием (например, голодание в течение ночи, голодание утром в день обследования или интервал не менее 2 h после приема пищи)12.
  5. Просмотрите список всех принимаемых препаратов перед тестированием. При наличии клинических показаний отмените прием препаратов, которые могут повлиять на артериальное давление или автономную функцию. Продолжайте прием препаратов, если целью является оценка симптомов в условиях обычного лечения. По возможности стандартизируйте порядок применения лекарственных средств в каждом учреждении.

ПРИМЕЧАНИЕ: Представители классов лекарственных препаратов, которые могут повлиять на результаты HUT, приведены в Таблице 2.

3. Процедура тестирования

  1. Подготовка оборудования.
    1. Поместите исследуемого в положение лежа на наклонном столе (угол наклона 0°). При наличии используйте страховочные ремни для предотвращения падений.
    2. Запустите непрерывный мониторинг артериального давления. Зафиксируйте руку, на которую надета пальцевая манжета.
    3. По возможности обеспечьте непрерывный мониторинг ЭКГ.
  2. Гемодинамическая стабилизация перед наклоном.
    1. Оставьте исследуемого в положении лежа не менее чем на 10 min.
    2. Перед началом наклона убедитесь в стабилизации артериального давления и частоты сердечных сокращений.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Движение любой конечности может повлиять на артериальное давление; поэтому следует проинструктировать исследуемых о необходимости минимизировать движения тела во время обследования. Эмоциональный стресс также может влиять на артериальное давление; вербальное взаимодействие должно быть ограничено словами поддержки и опросом о симптомах.
  3. Маневр наклона.
    1. Поднимите наклонный стол до 60°–70° (в некоторых случаях до 80°), осуществляя непрерывный мониторинг артериального давления и частоты сердечных сокращений. Выполните маневр подъема плавно в течение примерно 10–30 s.
  4. Гемодинамическая оценка после подъема.
    1. Поддерживайте вертикальное положение не менее 3 min для оценки классической ОГ. При стандартном обследовании продолжайте мониторинг в течение примерно 5 min.
    2. Увеличьте время пребывания в вертикальном положении до 10–20 min или до 40 min при сильном подозрении на отсроченную ОГ. Для оценки СПОТ поддерживайте вертикальное положение до 10 min.
    3. Непрерывно регистрируйте артериальное давление и частоту сердечных сокращений на протяжении всего периода пребывания в вертикальном положении.
  5. Завершение теста.
    1. Безопасно верните исследуемого в положение лежа по истечении установленного периода пребывания в вертикальном положении.
    2. Убедитесь в стабилизации артериального давления и частоты сердечных сокращений.
    3. Завершите обследование после подтверждения восстановления гемодинамики.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Даже до истечения запланированного времени пребывания в вертикальном положении следует рассмотреть возможность прекращения теста в соответствии с критериями учреждения, если подтверждена ортостатическая гипотензия, систолическое артериальное давление снизилось до 70–90 mmHg (или среднее артериальное давление <60 mmHg), появились продромальные симптомы обморока (например, бледность, головокружение, тошнота) или обнаружены серьезные аритмии (например, синусовая пауза ≥ 3 s, частота сердечных сокращений < 40 bpm, устойчивая тахиаритмия). При необходимости следует применить подъем ног или ввести внутривенные растворы.
  6. Меры предосторожности после теста
    1. Внимательно наблюдайте за исследуемым при перемещении с наклонного стола.
    2. Следите за возникновением гипотензии, головокружения или падений после завершения теста.
    3. Проявляйте особую осторожность с пациентами с нейродегенеративными заболеваниями или теми, у кого наблюдалось снижение артериального давления во время ТНП.

Результаты

Репрезентативные результаты
Блок-схема классификации ортостатических гемодинамических реакций во время теста с наклоном (HUT) представлена на Рисунке 2. Типичные изменения артериального давления и частоты сердечных сокращений, наблюдаемые у здорового испытуемого, показаны на Рисунке 3. Схематические иллюстрации реакций артериального давления и частоты сердечных сокращений при ортостатической гипотензии (OH) и синдроме тахикардии, ассоциированной с постуральной тахикардией (POTS), представлены на Рисунке 4.

Рисунок 3 демонстрирует технически успешную запись, характеризующуюся стабильными сигналами артериального давления и частоты сердечных сокращений от удара к удару на протяжении всего исследования, а также четкой визуализацией гемодинамических реакций наклон стола с поднятием верхней части тела.

К типичным субоптимальным записям относятся артефакты движения, кратковременная потеря сигналов с пальцевой манжеты и неправильное положение руки с датчиком относительно уровня сердца. Эти технические проблемы могут маскировать ортостатические изменения артериального давления, поэтому их необходимо выявлять и устранять для обеспечения точной интерпретации результатов HUT.

Определение исходного артериального давления и частоты сердечных сокращений
При использовании непрерывного мониторинга артериального давления исходные значения артериального давления и частоты сердечных сокращений определяются как средние значения за стабильный период непосредственно перед началом наклона стола. Поскольку необходимым условием является гемодинамическая стабильность перед наклоном, точная продолжительность исходного периода не является критичной; однако на практике обычно используется либо интервал в 1 min, либо среднее значение примерно по 10 последовательным сокращениям непосредственно перед наклоном. При использовании перемежающихся измерений с помощью автоматической манжеты для измерения артериального давления в качестве исходного значения определяется среднее или медианное значение нескольких измерений, полученных до начала наклона.

Оценка реакции артериального давления
При проведении HUT стойкое снижение систолического артериального давления (САД) на ≥20 mmHg или диастолического артериального давления (ДАД) на ≥10 mmHg является диагностическим признаком ОГ. Поскольку величина снижения артериального давления зависит от исходного уровня давления, для диагностики ОГ у пациентов с гипертензией в положении лежа более подходящим может быть снижение САД на ≥30 mmHg13.

В целом, термин ОГ чаще всего относится к ОГ, возникающей в течение 3 мин после принятия вертикального положения (классическая ОГ). Было отмечено, что оценка ОГ, возникающей спустя 3 мин после принятия вертикального положения (отсроченная ОГ), способствует выявлению более легких форм вегетативной дисфункции14.

Начальная ОГ характеризуется кратковременным резким снижением артериального давления сразу после принятия вертикального положения с последующим быстрым восстановлением. В клинической практике в качестве диагностического критерия начальной ОГ обычно используется снижение систолического артериального давления на ≥40 mmHg или диастолического артериального давления на ≥20 mmHg в течение 15 s5,15.

Для диагностики ОГ, за исключением начальной ОГ, требуется стойкое снижение артериального давления. Однако строгого определения относительно необходимой продолжительности этого снижения не существует. Это связано с тем, что, в отличие от начальной ОГ, артериальное давление при ОГ обычно не восстанавливается быстро после падения и часто остается низким или продолжает снижаться. Следовательно, основным диагностическим критерием является то, является ли гипотензия устойчивой, а не преходящей, и определение конкретного временного порога в секундах имеет ограниченное практическое значение. В клинической практике ОГ часто диагностируют, если снижение артериального давления сохраняется более 1 min или продолжается до конца ТИП. В некоторых случаях может наблюдаться частичное восстановление артериального давления; в таких ситуациях для интерпретации полезно указывать как максимальное снижение артериального давления, так и его последующую динамику (конечное стабилизированное значение).

Первичная ОГ определяется как кратковременное снижение артериального давления, возникающее непосредственно после изменения положения тела, обычно при активном вставании и крайне редко при наклоне головы вверх, сопровождающееся симптомами.

Оценка реакции частоты сердечных сокращений
Во время Тилт-теста (HUT) оценка реакции частоты сердечных сокращений (ЧСС) так же важна, как и измерение артериального давления. Обычно ЧСС увеличивается при переходе в вертикальное положение; однако устойчивое повышение ЧСС на ≥30 уд/мин в течение 10 мин после наклона при отсутствии ортостатической гипотензии указывает на СИПОС (ПОТС) (Таблица 1). Интерпретацию показателей ЧСС следует проводить с осторожностью у пациентов, принимающих бета-блокаторы или имеющих установленные устройства электрокардиостимуляции, поскольку диагностически значимое увеличение ЧСС, необходимое для подтверждения СИПОС, может быть сглажено.

Диагностика нейрогенной ортостатической гипотензии
Ортостатическую гипотензию можно разделить на ненейрогенную ОГ, вызванную аномальным распределением плазмы или снижением циркулирующего объема крови, и нейрогенную ОГ, вызванную дисфункцией нервной системы. При ненейрогенной ОГ артериальный барорефлекс сохранен, что приводит к компенсаторному увеличению частоты сердечных сокращений в ответ на снижение артериального давления. Напротив, при нейрогенной ОГ, связанной с неврологическими заболеваниями, нарушение барорефлекса приводит к ослаблению реакции частоты сердечных сокращений на гипотензию.

Соответственно, в качестве диагностического показателя нейрогенной ОГ было предложено использовать отношение увеличения частоты сердечных сокращений (bpm) к снижению систолического артериального давления (mmHg) <0,5 во время HUT7. Однако в случаях легкого нарушения функций вегетативной нервной системы или на ранних стадиях заболевания компенсаторные реакции частоты сердечных сокращений могут сохраняться; поэтому данный критерий следует интерпретировать с осторожностью.

Тест с активным стоянием (тест Шеллонга)>
После принятия вертикального положения следует измерять артериальное давление примерно через 30 с, а затем с интервалом в 1 мин, продолжая измерения до 5–10 мин в зависимости от диагностической цели. Непрерывный мониторинг артериального давления, если он доступен, особенно полезен для выявления начальной ортостатической гипотензии (ОГ). Поскольку у пациентов с начальной ОГ восстановление артериального давления может произойти уже к 1-й минуте, измерение, проведенное примерно через 30 с после вставания, имеет особое значение, чтобы не пропустить данное состояние. Начальная ОГ наблюдается преимущественно при активном стоянии и лишь изредка при тесте с наклоном стола (head-up tilt test); поэтому тест с активным стоянием считается предпочтительным методом ее оценки5,16.

Если стоять затруднительно, можно оценить изменение артериального давления при переходе из положения лежа в положение сидя; однако в этом случае чувствительность метода выявления ОГ снижается. Интерпретация изменений артериального давления и частоты сердечных сокращений при ортостатической пробе обычно проводится в соответствии с теми же диагностическими критериями, что и при ТКН.

Диаграмма проведения 기울-теста (тилт-теста); процесс: подготовка перед тестом, настройка оборудования, наклон, мониторинг артериального давления; анализ результатов.
Рисунок 1: Схема протокола кип-теста (теста с наклоном стола). После ≥10 мин отдыха в положении лежа регистрируют АД и ЧСС. Стол наклоняют до 60–70° в течение 10–30 с, после чего следует наблюдение в вертикальном положении для оценки ОГ. При необходимости тест прекращается, и стол возвращается в положение лежа для восстановления. Сокращения: BP = артериальное давление; ECG = электрокардиограмма; HR = частота сердечных сокращений; OH = ортостатическая гипотензия; SBP = систолическое артериальное давление. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Схема диагностики ортостатической гипотензии; критерии АД и ЧСС; дифференциация между POTS и тахикардией.
Рисунок 2: Схема классификации ортостатических гемодинамических реакций. Начальная ортостатическая гипотензия (ОГ) определяется как транзиторное снижение артериального давления (АД), возникающее сразу после изменения положения тела и сопровождающееся симптомами. Стойкая ОГ классифицируется на классическую ОГ и отсроченную ОГ в зависимости от времени снижения АД после наклона (тилт-теста). Даже при отсутствии ОГ диагноз СИПТМ (синдром постуральной тахикардии) ставится в случае, если стойкое увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) на ≥30 уд/мин в течение 10 минут после наклона сопровождается симптомами ортостатической недостаточности. Сокращения: BP = артериальное давление; DBP = диастолическое артериальное давление; HR = частота сердечных сокращений; OH = ортостатическая гипотензия; POTS = синдром постуральной ортостатической тахикардии; SBP = систолическое артериальное давление; ΔHR = изменение частоты сердечных сокращений; ΔSBP = изменение систолического артериального давления. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть этот рисунок в увеличенном виде.

График артериального давления и частоты сердечных сокращений; анализ САД, ДАД и ЧСС; результаты тилт-теста; исследование сердечно-сосудистой системы.
Рисунок 3: Реакции артериального давления и частоты сердечных сокращений во время проведения киповой пробы (теста с наклоном головы вверх) у здорового испытуемого. Представлены типичные изменения артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), наблюдаемые у здорового испытуемого. (A) Вскоре после начала периода покоя наблюдаются относительно значительные колебания АД и ЧСС. (BПосле подтверждения стабилизации АД и ЧСС начинается маневр с наклоном стола (head-up tilt). (CСразу после подъема в вертикальное положение САД обычно остается неизменным или демонстрирует легкое транзиторное снижение. Впоследствии происходит компенсаторное увеличение ЧСС, сопровождающееся ростом САД. В конечном итоге у здоровых лиц САД при наклоне головы вверх часто стабилизируется на уровне, немного превышающем исходный. ДАД после подъема часто демонстрирует легкое повышение или остается неизменным. (DКогда компенсаторные механизмы, направленные на снижение венозного возврата, вызванного наклоном тела в вертикальное положение, полностью активируются, артериальное давление (АД) и ЧСС стабилизируются на относительно постоянном уровне. Поскольку при длительном стоянии становится трудно сохранять строго статичную позу, на поздней фазе пребывания в вертикальном положении наблюдаются колебания АД и ЧСС, вызванные движениями тела. Сокращения: АД = артериальное давление; ДАД = диастолическое артериальное давление; ЧСС = частота сердечных сокращений; САД = систолическое артериальное давление. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Анализ ортостатической гипотензии и СИПС; график артериального давления и частоты сердечных сокращений в зависимости от времени в ходе тилт-теста.
Рисунок 4: Реакции артериального давления и частоты сердечных сокращений во время пробы с наклоном стола в положении сидя при ортостатической гипотензии и синдроме постуральной ортостатической тахикардии. На данном рисунке обобщены типичные изменения САД и ЧСС во время теста с наклоном стола (head-up tilt test). Представлены типичные паттерны начальной ОГ, классической ОГ и отсроченной ОГ, основанные на времени возникновения и величине снижения САК, а также СИОПС, характеризующийся избыточным увеличением ЧСС без значительного снижения АД. Пунктирные линии обозначают диагностические пороги снижения САД (–20 мм рт. ст.) и повышения ЧСС (+30 уд/мин). Для упрощения изменения ДАП не показаны. Сокращения: АД = артериальное давление; ДАП = диастолическое артериальное давление; ЧСС = частота сердечных сокращений; ОГ = ортостатическая гипотензия; СПОТС = синдром постуральной ортостатической тахикардии; САД = систолическое артериальное давление. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

УсловиеОпределение
Начальная (немедленная) ортостатическая гипотензия
(Начальный уровень OH)		Транзиторное снижение артериального давления, возникающее в течение 15 с после принятия вертикального положения или наклона туловища с подъемом головы, сопровождающееся синкопе или продромальными симптомами синкопе.
Классическая ортостатическая гипотензия
(Классическая форма ОН)		Стойкое снижение систолического артериального давления на ≥20 мм рт. ст. или диастолического артериального давления на ≥10 мм рт. ст., возникающее в течение 3 минут после принятия вертикального положения или наклона стола в положение «голова вверх», с наличием или отсутствием симптомов.
Отсроченная ортостатическая гипотензия
(Отсроченная OH)		Стойкое снижение систолического артериального давления на ≥20 мм рт. ст. или диастолического артериального давления на ≥10 мм рт. ст., возникающее спустя более 3 мин после принятия вертикального положения или наклона стола в положение «голова вверх».
Ортостатическая тахикардияСтойкое увеличение частоты сердечных сокращений на ≥30 уд/мин в течение 10 минут после вставания или киппинга (наклона стола с изголовьем вверх) (≥40 уд/мин у лиц в возрасте 12–19 лет).
Ортостатическая недостаточность
(ОИ)		Такие симптомы, как головокружение, сердцебиение, слабость, затуманивание зрения или непереносимость физических нагрузок, возникающие при вставании. Наличие ортостатической гипотензии, ортостатической тахикардии или синкопе не является обязательным.
Синдром постуральной ортостатической тахикардии
(Синдром постуральной тахикардии)		Ортостатическая тахикардия, сопровождающаяся симптомами ортостатической недостаточности, возникающая при отсутствии стойкой ортостатической гипотензии.

Таблица 1: Диагностические определения и клинические характеристики ортостатических синдромов. Ортостатическая гипотензия представляет собой диагностическую единицу, определяемую снижением артериального давления при переходе в вертикальное положение. В зависимости от времени снижения артериального давления после вставания, ОГ классифицируется на начальную ОГ, классическую ОГ и отсроченную ОГ. Ортостатическая тахикардия представляет собой гемодинамический феномен, определяемый избыточным увеличением частоты сердечных сокращений при ортостазе. Ортостатическая недостаточность (ОН) — это синдром, основанный на симптомах, который характеризуется появлением жалоб при принятии вертикального положения. Постуральный синдром ортостатической тахикардии — это диагностическое состояние, определяемое сосуществованием ортостатической тахикардии и ортостатической недостаточности. Сокращения: ОГ = ортостатическая гипотензия; ОН = ортостатическая недостаточность; POTS = постуральный синдром ортостатической тахикардии.

Класс препаратовПримерыРекомендуемый период отмены
Антигипертензивные средстваингибиторы АПФ, БРА, блокаторы кальциевых каналов24–48 h
ДиуретикиFurosemide, spironolactone24–48 h
ВазодилататорыНитраты24–48 h
ПрессорыMidodrine, droxidopa24–48 h
β-блокаторыBisoprolol, propranolol24–48 h
Противопаркинсонические препаратыпрепараты леводопы, агонисты дофаминаРассмотреть возможность отмены, если это клинически допустимо
Психоактивные препаратытрициклические антидепрессанты, антипсихотикиРассмотреть возможность отмены, если это клинически допустимо

Таблица 2: Репрезентативные классы лекарственных препаратов, которые могут повлиять на результаты теста с наклоном стола. Представлены репрезентативные классы лекарственных препаратов, которые могут влиять на гемодинамические реакции во время теста с наклоном стола. Коррекция приема препаратов должна проводиться индивидуально, исходя из клинической цели тестирования и безопасности пациента. Сокращения: ACE = ангиотензин-превращающий фермент; ARB = блокатор рецепторов ангиотензина.

Обсуждение

В данной видеостатье мы стремились способствовать распространению стандартизированного и высоковоспроизводимого протокола HUT, предоставив исчерпывающее описание необходимого оборудования, условий проведения теста, предварительной подготовки и практических процедур. Для получения надежных и воспроизводимых результатов HUT крайне важно, чтобы каждое учреждение разработало протокол, совместимый с его клиническими условиями.

Одной из первоначальных проблем при проведении HUT является наличие соответствующего оборудования. Как описано выше, пассивные изменения положения тела могут быть частично воспроизведены с помощью электрической кровати или аналогичных устройств; однако для проведения стандартизированного HUT необходим наклонный стол. Кроме того, требуется отдельный смотровой кабинет, позволяющий безопасно установить и эксплуатировать наклонный стол. После обеспечения наклонного стола и подходящих условий для тестирования следующим вопросом становится возможность реализации непрерывного мониторинга артериального давления или необходимость использования периодических автоматических измерений, что, в свою очередь, определяет последующие условия тестирования.

Сам по себе тест наклона (HUT) не требует узкоспециализированных технических навыков. После подготовки наклонного стола, смотрового кабинета и метода измерения артериального давления тест можно реализовать относительно легко. Такие параметры, как время начала теста, угол наклона, скорость подъема и продолжительность вертикального положения, а также другие условия окружающей среды, могут быть затем уточнены итеративно на основе результатов фактического проведения тестов для разработки протокола, который наилучшим образом соответствует характеристикам каждого конкретного учреждения.

Несмотря на то что тест с наклоном (HUT) не является технически сложным, особое внимание необходимо уделять безопасности пациента. Как указано в разделе «Протокол», HUT — это тест, предназначенный для провокации гипотензии и синкопе. Следовательно, в распоряжении специалистов должен находиться appropriately обученный персонал, способный оперативно отреагировать на внезапное падение артериального давления, синкопе или аритмии. По возможности рекомендуется участие двух исследователей. Очень быстрый наклон в течение нескольких секунд может вызвать эмоциональный стресс, стимулировать вестибулярную систему и повысить риск возникновения головокружения. И наоборот, медленный наклон в течение примерно 30 s может быть технически затруднителен при использовании ручных наклонных столов.

Более большие углы наклона усиливают венозный застой и облегчают выявление ортостатической гипотензии, однако они также активизируют работу мышечного насоса, что нежелательно при оценке ответов, опосредованных барорефлексом. С точки зрения безопасности преимущество имеют меньшие углы наклона; угол 60° обычно допустим даже для пациентов с мышечной слабостью или постуральной неустойчивостью, например, при нейродегенеративных заболеваниях. Для пациентов с диагностированной тяжелой ортостатической гипотензией может быть рассмотрено проведение тестирования при угле 20–30°.

Хотя в данной статье основное внимание уделяется ТГТ у пациентов с нейродегенеративными заболеваниями, ТГТ следует проводить с особой осторожностью у пациентов с подозрением на кардиогенный синкопе или в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний. При подозрении на кардиогенную причину следует рассмотреть возможность консультации кардиолога для определения целесообразности проведения ТГТ и обеспечения надлежащего сердечно-сосудистого обследования перед процедурой. Такое взаимодействие может способствовать безопасному и правильному применению ТГТ в клинической практике.

У пациентов с нейродегенеративными заболеваниями ОР возникает, когда опосредованные барорефлексом симпатические сердечно-сосудистые реакции не могут адекватно компенсировать снижение сердечного выброса, возникающее вследствие уменьшения венозного возврата при пассивном вертикальном положении тела. Следовательно, артериальное давление обычно восстанавливается, когда наклонный стол возвращается в горизонтальное положение, что восстанавливает венозный возврат. При нейродегенеративных заболеваниях, таких как болезнь Паркинсона, при которых вегетативная дисфункция часто прогрессирует постепенно, артериальное давление во время ОртТ обычно снижается медленно в течение десятков секунд. Однако при мультисистемной атрофии или запущенной стадии болезни Паркинсона резкое снижение артериального давления может произойти сразу после перевода в вертикальное положение, что требует повышенной бдительности.

Ряд дополнительных факторов может указывать на повышенный риск развития OH во время HUT. Снижение вариабельности сердечного ритма, связанной с дыханием, во время отдыха в положении лежа (т. е. почти постоянная частота сердечных сокращений с минимальными колебаниями) и наличие гипертензии в положении лежа могут свидетельствовать о скрытой вегетативной дисфункции и требовать тщательного мониторинга на предмет развития гипотензии. Аналогично, отсутствие компенсаторного увеличения частоты сердечных сокращений после наклона или чрезмерный ответ частоты сердечных сокращений — что может отражать сохраненную сердечную компенсацию, несмотря на недостаточную периферическую вазоконстрикцию — может быть связано с последующим снижением артериального давления. Хотя более высокое исходное артериальное давление или наличие гипертензии в положении лежа, как правило, приводят к более значительному абсолютному снижению артериального давления после наклона, предыдущие исследования показали, что синкопе и пресинкопальные симптомы более тесно связаны с абсолютными значениями артериального давления, чем с самой величиной его снижения17.

Устранение неполадок
На записи при проведении HUT-теста может повлиять ряд технических проблем, включая артефакты движения, кратковременную потерю сигналов пальцевой манжеты и неправильное положение руки относительно уровня сердца. Эти проблемы могут исказить показатели ортостатического ответа артериального давления; их следует устранять путем минимизации движений тела, фиксации руки, на которой проводится запись, и поддержания пальцевой манжеты на уровне сердца на протяжении всего исследования.

Ограничения
Следует учитывать несколько ограничений теста с ортостатической пробой (HUT). Первичная ортостатическая гипотензия наблюдается преимущественно в момент активного вставания и может быть недостаточно зафиксирована во время HUT. Кроме того, на результаты теста могут влиять прием лекарственных препаратов, состояние гидратации, условия окружающей среды и возможность непрерывного мониторинга артериального давления. Таким образом, интерпретация результатов всегда должна проводиться с учетом клинической картины и условий проведения тестирования.

Сравнение с существующими методами
По сравнению с тестом активного стояния, тест киповой ортостатики (HUT) обеспечивает пассивную и стандартизированную ортостатическую нагрузку с более строгим контролем условий тестирования и улучшенной воспроизводимостью. В свою очередь, тест активного стояния больше подходит для оценки начальной ортостатической гипотензии. Маневр Вальсальвы и тест с глубоким дыханием предоставляют дополнительную информацию об автономной функции, но требуют более активного сотрудничества со стороны испытуемого.

Значимость
Таким образом, в данной статье систематически представлен стандартизированный и практический протокол HUT для оценки сердечно-сосудистой вегетативной дисфункции при нейродегенеративных заболеваниях. Благодаря гармонизации условий проведения теста, подготовки перед тестом, настроек оборудования, параметров наклона, показателей оценки и мер безопасности, данный протокол повышает воспроизводимость и количественную надежность, что позволяет проводить значимые сравнения между различными учреждениями и исследованиями.

Тилт-тест (HUT) полезен не только для выявления классической ортостатической гипотензии (ОГ), но и для разграничения начальной и отсроченной ОГ, а также для дифференциации нейрогенной ОГ на основании показателей частоты сердечных сокращений. Ожидается, что широкое внедрение данного стандартизированного протокола HUT повысит точность диагностики и качество принятия клинических решений, углубит понимание патофизиологии вегетативной нервной системы при нейродегенеративных заболеваниях и создаст надежную основу для будущих клинических и исследовательских работ.

Раскрытие информации

Авторы использовали языковую модель на базе ИИ для помощи в редактировании стиля и оформления некоторых частей рукописи. Все содержание было проверено и одобрено авторами, которые несут полную ответственность за точность и интерпретацию работы. Авторы заявляют об отсутствии иных конфликтов интересов.

Благодарности

Авторы благодарят медицинский персонал за помощь в проведении HUT и сборе данных. Мы также благодарим участников за сотрудничество. Данная работа была поддержана грантом JSPS KAKENHI номер JP24K10639 и грантом AMED номер JP 26ek0109863.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Устройство для непрерывного мониторинга артериального давленияMasimo, Калифорния, СШАмонитор LiDCOrapid V3
Электрокардиографическая системаFukuda Denshi, Токио, ЯпонияFDX-4521Lмодель снята с производства; могут быть использованы эквивалентные мониторы ЭКГ
Стол для наклона с ручным или электрическим приводомПроизводитель неизвестенПоскольку исходный текст не был предоставлен, я не могу выполнить перевод. Пожалуйста, введите текст, который необходимо перевести на русский язык.Используется для проведения пассивного кип-теста (теста с наклоном стола)

Ссылки

  1. Postuma RB et al. MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson’s disease. Mov Disord. 2015;30(12):1591-601.
  2. Wenning GK et al. The Movement Disorder Society criteria for the diagnosis of multiple system atrophy. Mov Disord. 2022;37(6):1131-48.
  3. Merola A et al. Autonomic dysfunction in Parkinson’s disease: a prospective cohort study. Mov Disord. 2018;33(3):391-7.
  4. McDonald C, Newton JL, Burn DJ. Orthostatic hypotension and cognitive impairment in Parkinson’s disease: causation or association? Mov Disord. 2016;31(7):937-46.
  5. Thijs RD et al. Recommendations for tilt table testing and other provocative cardiovascular autonomic tests in conditions that may cause transient loss of consciousness: consensus statement of the European Federation of Autonomic Societies (EFAS) endorsed by the American Autonomic Society (AAS) and the European Academy of Neurology (EAN). Clin Auton Res. 2021;31(3):369-84.
  6. Shen WK et al. 2017 ACC/AHA/HRS guideline for the evaluation and management of patients with syncope: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2017;136(5):e60-122.
  7. Norcliffe-Kaufmann L et al. Orthostatic heart rate changes in patients with autonomic failure caused by neurodegenerative synucleinopathies. Ann Neurol. 2018;83(3):522-31.
  8. Spodick DH, Lance VQ. Comparative orthostatic responses: standing vs. head-up tilt. Aviat Space Environ Med. 1977;48(5):432-3.
  9. Aydin AE, Soysal P, Isik AT. Which is preferable for orthostatic hypotension diagnosis in older adults: active standing test or head-up tilt table test? Clin Interv Aging. 2017;12:207-12.
  10. Uppal J et al. Physiological and clinical comparison of active stand and head-up tilt tests in postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS). Auton Neurosci. 2025;260:103281.
  11. Weiss A, Grossman E, Beloosesky Y, Grinblat J. Orthostatic hypotension in acute geriatric ward: is it a consistent finding? Arch Intern Med. 2002;162(20):2369-74.
  12. Ishikawa J, Toba A, Futami S, Harada K. Postprandial hypotension: methods for the evaluation and management. Geriatr Gerontol Int. 2026;26(4):e70456.
  13. Lei LY, Chew DS, Raj SR. Differential diagnosis of orthostatic hypotension. Auton Neurosci. 2020;228:102713.
  14. Gibbons CH, Freeman R. Clinical implications of delayed orthostatic hypotension: a 10-year follow-up study. Neurology. 2015;85(16):1362-7.
  15. Freeman R et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin Auton Res. 2011;21(2):69-72.
  16. Brignole M et al. 2018 ESC guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39(21):1883-948.
  17. Ueda M et al. Association of orthostatic blood pressure with the symptoms of orthostatic hypotension and cognitive impairment in patients with multiple system atrophy. J Clin Neurosci. 2020;75:40-4.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

NeuroscienceAutonomic dysfunctionblood pressureHead up tilt testHeart rateNeurodegenerative diseasesOrthostatic hypotension
Видео скоро будет доступно

Похожие статьи