В данном ретроспективном исследовании 160 пациентов была разработана пятифакторная модель ассоциации дисфункции мышц тазового дна (ДМТД) в послеродовом периоде с использованием ультразвукового исследования тазового дна в состоянии покоя, при максимальном сокращении и при пробе Вальсальвы. Результаты демонстрируют сильные ассоциации в данном наборе данных одного центра, однако они носят предварительный характер и требуют внешней валидации перед внедрением в клиническую практику.
Исследовательская статья
Мультимодальные параметры ультразвукового исследования тазового дна, связанные с дисфункцией тазового дна в послеродовом периоде: ретроспективное исследование
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Исследования мультимодальных ультразвуковых параметров, связанных с послеродовой дисфункцией мышц тазового дна (ДМТД), в состояниях покоя, максимального сокращения и пробы Вальсальвы остаются ограниченными. В данном ретроспективном исследовании оценивались эти параметры у 172 пациенток, обследованных в период с января 2022 по июнь 2025 года. После разделения на группы с ДМТД и без ДМТД, с помощью метода сопоставления по индексу склонности (PSM) в соотношении 1:1 было отобрано 160 пациенток (по 80 в каждой группе) для анализа. Ультразвуковые параметры оценивались в трех функциональных состояниях. С помощью логистической регрессии были определены независимые факторы, связанные с ДМТД, а анализ кривой рабочих характеристик приемника (ROC-кривой) позволил оценить эффективность модели. После PSM исходные характеристики в группах были сопоставимы (все p > 0,05). По сравнению с группой без ДМТД, в группе с ДМТД наблюдались большая площадь отверстия мышц, поднимающих задний проход, в состоянии покоя, более низкое положение шейки мочевого пузыря и меньшая толщина мышц, поднимающих задний проход (все p < 0,001). При максимальном сокращении процент уменьшения площади отверстия и степень подъема шейки мочевого пузыря были ниже. При выполнении пробы Вальсальвы площадь отверстия, подвижность шейки мочевого пузыря и степень наиболее дистального пролапса были выше, а отрыв мышц, поднимающих задний проход, встречался чаще (все p < 0,001). Большая площадь отверстия мышц, поднимающих задний проход, в покое, меньшая толщина мышц в покое, более низкий процент уменьшения площади отверстия, большая подвижность шейки мочевого пузыря при пробе Вальсальвы и отрыв мышц, поднимающих задний проход, были независимо связаны с послеродовой ДМТД (все p < 0,001). Модель из пяти параметров имела площадь под кривой (AUC) 0,870 (95% доверительный интервал 0,815–0,926) при чувствительности 91,3% и специфичности 88,8%. Модель продемонстрировала удовлетворительную внутреннюю аппроксимацию в обучающем наборе данных. Поскольку независимая валидация не проводилась, полученные результаты следует рассматривать как гипотезы; применение данной модели в клиническом скрининге и индивидуальном лечении остается недоказанным.
Введение
Послеродовая дисфункция мышц тазового дна (ДМТД) охватывает ряд симптомов в области тазового дна после родов, включая опущение органов таза, стрессовое или императивное недержание мочи, недержание кала, хроническую тазовую боль и сексуальную дисфункцию. Эти состояния могут быть результатом повреждений поддерживающих мягких тканей тазового дна, связанных с беременностью и родами1. В данном исследовании ДМТД рассматривалась как комбинированный исход, а не как отдельное расстройство; однако распределение по группам основывалось только на опущении органов таза, стрессовом или императивном недержании мочи и силе мышц тазового дна, в то время как недержание кала, хроническая тазовая боль и сексуальная дисфункция не использовались в качестве критериев группировки.
Система поддержки тазового дна состоит из мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani), включая лобково-прямокишечную мышцу, тазовой фасции, связок и соединительных тканей, окружающих органы малого таза. Ее структурная целостность и функциональная координация помогают поддерживать нормальное положение органов таза, а также обеспечивают функцию мочеиспускания и дефекации2. Роды являются основным фактором риска развития дисфункции тазового дна (ДТД). Чрезмерное растяжение и разрывы мышц и фасции тазового дна при вагинальных родах могут способствовать развитию ДТД3˒4. Поскольку послеродовая ДТД может развиваться скрыто, некоторые пациентки не обращаются за медицинской помощью до тех пор, пока симптомы или повреждения тканей не прогрессируют, что может осложнить лечение5. Таким образом, точный неинвазивный метод выявления пациенток с повышенным риском и разработка модели ассоциации могут способствовать более ранней клинической оценке. Однако любое клиническое применение потребует соответствующей валидации.
Современные методы оценки функции мышц тазового дна включают физикальный осмотр, визуализацию и электромиографию мышц тазового дна. Физикальный осмотр прост и недорогостоящ, однако он субъективен и может не позволить количественно оценить незначительные структурные или функциональные нарушения6˒7. Электромиография мышц тазового дна отражает нейромускулярную функцию, но не показывает напрямую морфологические изменения в анатомии тазового дна8. Визуализация предоставляет структурную и функциональную информацию и широко используется для оценки состояния тазового дна9.
Ультразвуковое исследование тазового дна включает двухмерную (2D), трехмерную (3D) и четырехмерную (4D) визуализацию. Двумерное УЗИ дает базовую морфологическую информацию, в то время как 3D-УЗИ позволяет реконструировать hiatus мышцы, поднимающей задний проход (levator ani hiatus), а также визуализировать аксиальные и косые плоскости10. Четырехмерное УЗИ позволяет проводить динамическую оценку во время таких маневров, как максимальное сокращение мышц тазового дна и проба Вальсальвы. Транслабиальное УЗИ обеспечивает неинвазивный обзор анатомии тазового дна и может повторяться в ходе последующего наблюдения. По сравнению с магнитно-резонансной томографией, ультразвуковое исследование обычно более доступно и менее затратно, однако результаты измерений по-прежнему зависят от оператора11.
Морфология мышц тазового дна и положение органов изменяются в зависимости от функционального состояния. Оценка в состоянии покоя обеспечивает базовое представление об анатомии и структурной целостности. Максимальное сокращение мышц тазового дна позволяет оценить укорочение мышц, координацию и функциональный резерв12˒13. Проба Вальсальвы повышает внутрибрюшное давление и позволяет оценить степень опущения органов малого таза и поддержку тазового дна при нагрузке. В совокупности эти состояния предоставляют взаимодополняющую информацию о структуре и функции тазового дна14. Таким образом, оценка только в одном состоянии может дать неполное представление о функции тазового дна.
В большинстве предыдущих исследований оценивался один режим ультразвукового исследования, одно функциональное состояние или конкретное состояние, связанное с дисфункцией мышц тазового дна (ДМТД)15. Также были разработаны модели на основе машинного обучения для отдельных исходов, связанных с ДМТД, однако модели, рассматривающие ДМТД как комплексный исход, остаются ограниченными16. В данном исследовании под «комбинированной связью» подразумевалось объединение нескольких основных параметров УЗИ, полученных в состояниях покоя, максимального сокращения и пробы Вальсальвы, в одну взвешенную модель; это не относилось к статистическому взаимодействию или синергии между предикторами. ДМТД была определена как комплексный исход в соответствии с Экспертным консенсусом по диагностике и реабилитационному лечению заболеваний с дисфункцией мышц тазового дна (издание 2024 года)17.
Соответственно, в данном ретроспективном обсервационном исследовании оценивались параметры мультимодального ультразвукового исследования мышц тазового дна, полученные в состоянии покоя, при максимальном сокращении мышц тазового дна и во время пробы Вальсальвы у пациенток в послеродовом периоде. Целью исследования было выявление факторов, независимо связанных с послеродовой дисфункцией тазового дна (PFD), а также оценка дискриминационной способности и калибровки комбинированной модели ассоциации. Поскольку исследование проводилось ретроспективно в одном центре и не включало внешнюю валидацию, полученные результаты следует рассматривать как предварительные и служащие для формирования гипотез.
Протокол
Комитет по медицинской этике одобрил ретроспективное использование и анализ данных, собранных в период с января 2022 по июнь 2025 года, под номером одобрения 2026-023, и освободил от необходимости получения информированного согласия. Инструменты исследования, используемые в данном протоколе, перечислены в Таблице материалов.
1. Дизайн исследования
Медицинские карты были получены для 175 пациентов, прошедших ультразвуковое исследование тазового дна в больнице в период с января 2022 г. по июнь 2025 г. После скрининга в соответствии с критериями включения и исключения были отобраны 172 подходящих пациента. Все участники оценивались согласно диагностическим критериям, указанным в Expert Consensus on Diagnosis and Rehabilitation Treatment of Pelvic Floor Dysfunctional Diseases (2024 Edition)17. Пациенты, у которых был выявлен хотя бы один диагностический признак, были распределены в группу с дисфункцией тазового дна (PFD), в то время как пациенты без выраженных клинических проявлений, связанных с тазовым дном, были распределены в контрольную группу (non-PFD).
До проведения сопоставления по индексу склонности (PSM) группа PFD состояла из 87 пациентов, а группа без PFD — из 85. Затем было выполнено попарное сопоставление (один к одному) для выравнивания исходных искажающих факторов, в результате чего в каждой группе оказалось по 80 пациентов. Все подобранные пациенты были включены в последующий анализ; схема исследования представлена на Рисунке 1.
Рисунок 1: Схема исследования. Первоначально был проведен скрининг 175 пациентов. После применения критериев соответствия были включены 172 пациента. После проведения сопоставления по показателю склонности (propensity score matching) для анализа было отобрано 160 пациентов, по 80 пациентов в каждой группе. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
2. Критерии включения
Пациенты были включены в исследование, если они соответствовали следующим критериям: возраст 20–45 лет, одноплодная беременность, проведение мультимодального ультразвукового исследования (УЗИ) мышц тазового дна через 42 дня ± 2 недели после родов, прохождение стандартизированного мультимодального УЗИ тазового дна в отделении ультразвуковой диагностики больницы в соответствии с Экспертным консенсусом по клиническому практическому стандарту ультразвукового исследования тазового дна (2022)18, наличие полных клинических данных и прохождение стандартизированной клинической оценки функции тазового дна в послеродовом периоде в соответствии с Экспертным консенсусом по диагностике и реабилитационному лечению заболеваний с дисфункцией тазового дна (издание 2024 г.)17.
Согласно этому консенсусу, PFD определялась как неорганическое расстройство, связанное со слабостью, дефектами или дисфункцией мышц тазового дна. Диагноз основывался на клинических симптомах, физикальном обследовании и дополнительных исследованиях. Клинические проявления включали опущение органов малого таза, стрессовое недержание мочи, императивное недержание мочи, недержание кала, хроническую тазовую боль и сексуальную дисфункцию. Стадирование опущения органов малого таза проводилось с использованием системы количественной оценки опущения органов малого таза (POP-Q). Дополнительные методы оценки включали ультразвуковое исследование тазового дна, уродинамические исследования и электромиографию мышц тазового дна.
3. Критерии исключения
Пациенты исключались из исследования при наличии подтвержденного диагноза PFD до беременности, врожденных аномалий тазового дна или синдрома хронической тазовой боли; неврологических заболеваний, заболеваний соединительной ткани, тяжелой печеночной или почечной дисфункции, диабетической периферической нейропатии или другого системного расстройства; в анамнезе операций на органах малого таза или плохого заживления после восстановления при тяжелых разрывах промежности; проведения реабилитации тазового дна в течение более 2 недель после родов; многоплодной беременности, пороков развития плода или тяжелых осложнений беременности; а также психических заболеваний или когнитивных нарушений19.
Наличие PFD в анамнезе или врожденные аномалии тазового дна могли исказить оценку послеродовых изменений тазового дна. Неврологические, метаболические заболевания и нарушения соединительной ткани могли независимо повлиять на нервно-мышечную функцию или эластичность тканей тазового дна. Предшествующие операции на органах таза или неудачное восстановление промежности могли изменить анатомию и биомеханику тазового дна. Послеродовая реабилитация тазового дна продолжительностью более 2 недель могла изменить морфологию мышц и их сократительную функцию. Многоплодная беременность, пороки развития плода и тяжелые осложнения беременности могли увеличить базовую неоднородность выборки или изменить ход родов. Психические заболевания или когнитивные нарушения могли повлиять на точность выполнения стандартизированных ультразвуковых манипуляций и оценку симптомов.
4. Сбор данных
Два исследователя прошли стандартизированное обучение перед началом сбора данных и осуществляли извлечение данных независимо друг от друга. Оба специалиста по УЗИ имели более 5 лет опыта проведения ультразвукового исследования тазового дна. Обучение включало 2-часовое дидактическое занятие, охватывающее протокол исследования, стандартизированные плоскости получения изображений и предопределенные ориентиры для измерений; практические занятия на примере пяти репрезентативных случаев; консенсусные обсуждения методов измерения; использование структурированного шаблона измерений; а также пилотную оценку межэкспертного согласования.
Перед началом официального извлечения данных сонографисты независимо оценили 20 случаев, не включенных в исследование. Коэффициенты внутриклассовой корреляции для ключевых параметров, включая площадь hiatus levator ani, положение шейки мочевого пузыря и толщину мышцы levator ani, превысили 0,85. После этого приступили к официальному извлечению данных. В процессе извлечения данных после каждых 10 случаев проводилось одно повторное измерение в качестве внутренней калибровочной проверки. Из-за ретроспективного дизайна исследования официальная статистика межэкспертной и внутриэкспертной надежности для всей когорты не рассчитывалась. Извлеченные данные включали исходные клинические характеристики, мультимодальные ультразвуковые параметры и показатели исходов.
5. Классификация результатов
Основным конечным показателем была дисфункция мышц тазового дна (ПФД) в послеродовом периоде, оцениваемая через 42 дня ± 2 недели после родов в соответствии с определениями Экспертного консенсуса по диагностике и реабилитационному лечению заболеваний с дисфункцией мышц тазового дна (издание 2024 года)17 и Международного общества удержания мочи (International Continence Society).
Пациентка назначалась в группу PFD, если она соответствовала хотя бы одному из следующих критериев: опущение органов малого таза II стадии или выше по системе POP-Q, при этом самая дистальная часть опущения находилась в пределах 1 cm выше или ниже гименального кольца; стрессовое или ургентное недержание мочи, подтвержденное специалистом на основании анамнеза и физикального обследования, включая пробу с кашлем, если применимо, с непроизвольным подтеканием мочи не менее одного раза в неделю в течение последних 3 месяцев; или сила мышц тазового дна ниже 3 балла по модифицированной Оксфордской шкале при мануальном вагинальном обследовании.
Пациенты, которые не соответствовали ни одному из этих критериев, были распределены в группу без ПФД. Недержание кала, хроническая тазовая боль и сексуальная дисфункция не использовались для распределения по группам.
6. Показатели наблюдения
Все ультразвуковые измерения проводились в соответствии со стандартизированными протоколами, изложенными в Экспертном консенсусе по клиническому практическому стандартизированному ультразвуковому исследованию мышц тазового дна (2022)18. Исходные показатели ультразвукового исследования тазового дна были взяты из записей о медицинском скрининге перед беременностью или из результатов рутинных ультразвуковых исследований первого триместра, проведенных на сроке ≤12 недель гестации. Послеродовые ультразвуковые измерения были получены в ходе стандартизированных обследований, проведенных через 42 дня ± 2 недели после родов.
- Показатели в состоянии покоя
Площадь hiatus m. levator ani измеряли с помощью трехмерного (3D) ультразвукового исследования. Границами hiatus были нижний край лобкового симфиза и медиальные края двусторонних мышц, поднимающих задний проход (m. levator ani); регистрировали площадь поперечного сечения20.
Положение шейки мочевого пузыря измеряли с помощью двухмерного (2D) ультразвукового исследования как вертикальное расстояние от средней точки шейки мочевого пузыря до нижнего края лобкового симфиза. В данном исследовании большее расстояние указывало на более низкое, или каудальное, положение шейки мочевого пузыря; то есть шейка мочевого пузыря находилась дальше от лобкового симфиза в каудальном направлении21.
Толщину m. levator ani измеряли с помощью 2D-УЗИ в средней точке лобкового сегмента мышцы, исключая окружающую фасцию22. - Показатели при максимальном сокращении мышц тазового дна
Пациенты выполняли максимальное сокращение мышц тазового дна, по аналогии с удержанием мочи или кала, в течение 3–5 с. Динамические изображения получали с помощью четырехмерного (4D) ультразвукового исследования с 3D-реконструкцией и 2D-локализацией.
Процент уменьшения площади hiatus m. levator ani рассчитывали на основе измерений в состоянии покоя и при сокращении следующим образом:
Процент уменьшения = (площадь в покое − площадь при сокращении) / площадь в покое × 100%23˒24
Подъем шейки мочевого пузыря измеряли с помощью 2D-УЗИ как вертикальное перемещение средней точки шейки мочевого пузыря вверх от состояния покоя до максимального сокращения25.
Отрыв (авульсию) m. levator ani оценивали при максимальном сокращении с помощью 3D-объемной реконструкции. Оценивали непрерывность в местах начала и прикрепления m. levator ani; каждый пациент классифицировался как имеющий отсутствие отрыва, односторонний отрыв или двусторонний отрыв. Диагностические критерии соответствовали Экспертному консенсусу по клиническому практическому стандартизированному ультразвуковому исследованию тазового дна (2022)18. Оценка проводилась при сокращении, так как сокращение улучшало визуализацию границ мышцы и дефектов отрыва. - Показатели при пробе Вальсальвы
Пациенты получали стандартизированные инструкции по выполнению пробы Вальсальвы при одновременном избегании сокращения m. levator ani. При необходимости проводилось обучение с биологической обратной связью для облегчения расслабления тазового дна26. Динамические изменения тазового дна наблюдали с помощью 4D-УЗИ, а 2D- и 3D-УЗИ использовали для измерений и оценки.
Маневр выполнялся как форсированный выдох при закрытой голосовой щели; пациентам было предложено тужиться вниз, как при дефекации, сознательно расслабляя тазовое дно27. Маневр длился не менее 6 с и повторялся до получения оптимального изображения27.
Площадь hiatus m. levator ani измеряли с помощью 3D-УЗИ при максимальном расширении28. Подвижность шейки мочевого пузыря измеряли с помощью 2D-УЗИ как максимальное вертикальное смещение средней точки шейки мочевого пузыря от состояния покоя до пробы Вальсальвы11. Подъем шейки мочевого пузыря при максимальном сокращении и подвижность шейки мочевого пузыря при пробе Вальсальвы рассматривались как разные показатели. Первый представлял собой активный подъем при сокращении мышц, тогда как второй — пассивное смещение вниз под воздействием нагрузки.
Наиболее дистальное положение пролапса органов таза измеряли с помощью 2D-УЗИ относительно нижнего края лобкового симфиза, который был определен как нулевая точка. В соответствии с конвенцией, использованной в данном исследовании, каудальное, или нижнее, направление записывалось как положительное, тогда как цефальное, или верхнее, направление — как отрицательное. Таким образом, более высокие положительные значения указывали на более дистальное положение пролапса и большую степень тяжести пролапса29.
Толщину m. levator ani измеряли с помощью 2D-УЗИ в средней точке лобкового сегмента во время маневра30.
7. Статистический анализ
Метод подбора пар по показателю склонности (PSM) использовался для балансировки искажающих факторов между группами с PFD и без PFD. Модель показателя склонности включала возраст, индекс массы тела до беременности, паритет, способ родоразрешения, продолжительность родов, вес плода, степень разрыва промежности и осложнения беременности. Эти ковариаты были выбраны на основании их документально подтвержденной связи с PFD и наличия соответствующих данных в медицинских картах.
Показатели склонности оценивали с помощью логистической регрессии. Сопоставление ближайших соседей в соотношении один к одному без возврата проводили с использованием калибра 0.02. Сопоставлялись только пары с разницей показателей склонности 0.02 или менее. После сопоставления сравнивали исходные характеристики для оценки сбалансированности ковариат.
Непрерывные данные проверялись на нормальность распределения с помощью критерия Колмогорова–Смирнова и на однородность дисперсии с помощью критерия Ливена. Непрерывные данные с нормальным распределением и однородной дисперсией представлялись в виде среднего значения ± стандартное отклонение и сравнивались с использованием t-критерия для независимых выборок при межгрупповых сравнениях и парного t-критерия при внутригрупповых сравнениях.
Непрерывные данные с распределением, отличным от нормального, представляли в виде медианы и межквартильного размаха [M (Q1, Q3)] и сравнивали с помощью критерия Манна — Уитни U тест для межгрупповых сравнений и знаковый ранговый критерий Уилкоксона для внутригрупповых сравнений. Категориальные данные были представлены как н (%) и сравнивали с помощью критерия хи-квадрат.
Из-за ограниченного размера выборки и коллинеарности нескольких ультразвуковых параметров в качестве этапа сокращения размерности использовался одномерный скрининг. Переменные с p < 0.05 в одномерном анализе были включены в последующую модель многофакторной логистической регрессии. Данный подход был направлен на выявление доминирующих предикторов основного эффекта для трех функциональных состояний, а не на проверку статистических взаимодействий или синергетических эффектов.
В данном исследовании мультимодальная комбинированная оценка включала получение данных ультразвукового исследования в состояниях покоя, максимального сокращения и пробы Вальсальвы, а также интеграцию моделей значимых переменных основного эффекта. Комбинированная модель ассоциации была построена с использованием полного набора сопоставленных данных. Для оценки качества внутренней подгонки модели в когорте разработки была построена рабочая характеристическая кривая (ROC-кривая), а также рассчитаны площадь под кривой (AUC), чувствительность и специфичность. Эти показатели эффективности являлись дескриптивными мерами соответствия модели в когорте разработки и не представляли собой подтвержденную прогностическую точность.
Бутстреп-ресемплинг с 1 000 итерациями проводился исключительно для получения эмпирических стандартных ошибок, бутстреп-значений p и скорректированных по смещению 95% доверительных интервалов для коэффициентов регрессии. Данная процедура использовалась для оценки точности определения параметров и стабильности коэффициентов. Она не обеспечивала получение оценок AUC с поправкой на оптимизм или аналогичных корректировок метрик эффективности модели, и поэтому не рассматривалась как валидация модели.
Внутренняя валидация, такая как разделение на обучающую и тестовую выборки или k-кратная перекрестная проверка, а также внешняя валидация на независимой когорте не проводились. Следовательно, представленные значения AUC, чувствительности и специфичности отражают дискриминационную способность только внутри набора данных для разработки и подвержены риску переобучения. Таким образом, обобщающая способность и клиническая применимость модели остаются недоказанными и требуют независимой валидации. Все статистические тесты были двусторонними; значение p < 0,05 считалось статистически значимым.
8. Расчет размера выборки
Априорный расчет размера выборки не проводился. Итоговая выборка включала 80 пациентов в группе с PFD и 80 пациентов в группе без PFD; количество участников было определено числом подходящих пациентов с полным набором данных.
С помощью программного обеспечения был проведен апостериорный анализ мощности. В одном из предыдущих ретроспективных когортных исследований приняли участие 320 пациенток в послеродовом периоде, из которых у 114 наблюдалась PFD, а у 206 — нет; на основе параметров ультразвукового исследования тазового дна была разработана модель31. В другом исследовании для прогнозирования послеродовой PFD у 200 пациенток, включая 67 пациенток с PFD и 133 без PFD, использовалось мультимодальное ультразвуковое исследование32.
Исходя из зарегистрированных межгрупповых различий и дискриминационной способности моделей в данных исследованиях, значения d Коэна для ключевых параметров ультразвукового исследования варьировались от 0.50–0.80. При использовании консервативного значения d Коэна 0.65, двустороннего уровня значимости α = 0.05 и вероятности ошибки II рода β = 0.05, расчетный необходимый размер выборки составил примерно 63 пациента на группу. Фактический размер выборки, составивший 80 пациентов на группу, превысил этот расчетный показатель. Минимальный детектируемый эффект для толщины мышцы, поднимающей задний проход, был дополнительно оценен как 0.07, что оказалось меньше наблюдаемого размера эффекта 0.701.
Результаты
Исходные данные
До проведения сопоставления по показателю склонности (PSM) возраст, масса тела новорожденного при рождении и общая продолжительность родов значимо различались между двумя группами (все p < 0,05). После PSM значимых различий по исходным характеристикам между группами выявлено не было (все p > 0,05). Эти результаты свидетельствуют о том, что PSM позволило сбалансировать измеренные исходные искажающие факторы между группами (Таблица 1).
| Индикаторы | До PSM (поиска по спектральным признакам) | После ПСМ (поиска по спектральным совпадениям) | ||||||
| Группа без PFD (н = 85) | группа PFD (n = 87) | p | Величина эффекта | Группа без ПФД (н = 80) | группа PFD (n = 80) | p | Величина эффекта | |
| Возраст (лет, среднее ± SD) | 28.39 ± 2.87 | 29.37 ± 3.29 | 0.039 | d-критерий Коэна = 0.317 | 28.79 ± 2.45 | 29.04 ± 2.36 | 0.512 | D Коэна = 0.104 |
| ИМТ до беременности (кг/м²)2, среднее ± СКО) | 21.81 ± 1.08 | 21.56 ± 1.04 | 0.129 | D-критерий Коэна = 0.232 | 21.72 ± 1.06 | 21.55 ± 1.06 | 0.29 | d-критерий Коэна = 0.168 |
| Четность (н %) | 0.666 | Фи = 0.033 | 0.614 | Фи = 0.040 | ||||
| Первородящий статус | 57 (67.1%) | 61 (70.1%) | 52 (65%) | 55 (68.8%) | ||||
| Многократные роды | 28 (32.9%) | 26 (29.9%) | 28 (35%) | 25 (31.2%) | ||||
| Способ доставки (н %) | 0.252 | Фи = 0.087 | 0.574 | Фи = 0.044 | ||||
| Трансвагинальный | 67 (78.8%) | 62 (71.3%) | 63 (78.8%) | 60 (75%) | ||||
| CS | 18 (21.2%) | 25 (28.7%) | 17 (21.2%) | 20 (25%) | ||||
| Масса плода (г, среднее±SD) | 3279.63 ± 155.31 | 3227.98 ± 165.26 | 0.036 | d-критерий Коэна=0.322 | 3277.71 ± 157.74 | 3243.48 ± 162.15 | 0.178 | d-критерий Коэна = 0.214 |
| Продолжительность родов (ч, среднее ± SD) | 8.78 ± 1.48 | 8.34 ± 1.42 | 0.044 | D Коэна = 0.309 | 8.75 ± 1.51 | 8.41 ± 1.46 | 0.147 | d-критерий Коэна = 0.230 |
| Степень разрывов промежности (н %) | 0.646 | Фи = 0.035 | 0.391 | Фи = 0.068 | ||||
| Отсутствие разрывов/I степень | 67 (78.8%) | 71 (81.6%) | 65 (81.2%) | 69 (86.2%) | ||||
| Степень II | 18 (21.2%) | 16 (18.4%) | 15 (18.8%) | 11 (13.8%) | ||||
| Осложнения беременности (n %) | 14 (16.5%) | 11(12.6%) | 0.476 | Фи = 0.054 | 12 (15%) | 11 (13.8%) | 0.822 | Фи = 0.018 |
Таблица 1: Исходные клинические характеристики [среднее ± SD или n (%)].Исходные клинические характеристики участников до и после сопоставления по индексу склонности. Непрерывные переменные представлены как среднее ± SD, категориальные переменные — как n (%).
Показатели в состоянии покоя
Как показано в Таблице 2, площадь hiatus levator ani, положение шейки мочевого пузыря и толщина мышцы levator ani в состоянии покоя при исходном обследовании до родов существенно не различались между группами (все p > 0.05). После родов, по сравнению с группой без PFD, в группе с PFD наблюдались большая площадь hiatus levator ani (p < 0.001; 95% CI, -6.29–-4.37), более каудальное положение шейки мочевого пузыря (p < 0.001; 95% CI, -0.78–-0.72) и меньшая толщина мышцы levator ani (p < 0.001; 95% CI, 0.15–0.38). Эти результаты указывают на более выраженные морфологические изменения структур тазового дна в состоянии покоя в группе с PFD.
| Индикаторы | Время | Группа без ПФД (n = 80) | группа PFD (н = 80) | p | 95% ДИ разности | Величина эффекта (d-критерий Коэна) |
| Площадь отверстия мышцы, поднимающей задний проход (см²2) | Базовый уровень до начала родов | 19.71 ± 2.85 | 20.27 ± 2.89 | 0.223 | - 1.45, 0.34 | 0.193 |
| Послеродовой период | 21.82 ± 2.59* | 27.15 ± 3.48* | < 0.001 | -6.29, -4.37 | 1.738 | |
| Положение шейки мочевого пузыря (см) | Базовый уровень до родов | 3.15 ± 0.11 | 3.14 ± 0.11 | 0.564 | - 0.02, 0.04 | 0.091 |
| Послеродовой период | 3.80 ± 0.08* | 4.55 ± 0.11* | < 0.001 | - 0.78, - 0.72 | 7.599 | |
| Толщина мышцы, поднимающей задний проход (мм) | Исходный уровень до родов | 4.07 ± 0.46 | 4.02 ± 0.36 | 0.446 | - 0.08, 0.18 | 0.121 |
| Послеродовой период | 3.66 ± 0.35* | 3.40 ± 0.40* | < 0.001 | 0.15, 0.38 | 0.701 |
Таблица 2: Сравнение показателей в состоянии покоя (среднее ± SD).Сравнение показателей мышц тазового дна в состоянии покоя между группами без PFD и с PFD в периоды исходного уровня до родов и в послеродовой период. Данные представлены как среднее ± SD. Межгрупповые сравнения представлены с использованием значений p, 95% доверительных интервалов и величины эффекта d Коэна. *p < 0.05 по сравнению с исходным состоянием до родов внутри одной группы с использованием t-критерия для парных выборок.
Показатели при максимальном сокращении мышц тазового дна
При максимальном сокращении мышц тазового дна процент уменьшения площади хиатуса m. levator ani был значительно выше в группе без PFD, чем в группе с PFD (p < 0.001; 95% CI, 9.41–10.28). Подъем шейки мочевого пузыря также был значительно выше в группе без PFD по сравнению с группой с PFD (p < 0.001; 95% CI, 0.89–1.01) (Таблица 3). Эти результаты указывают на снижение сократительной способности мышц тазового дна в группе с PFD, что выражается в меньшем уменьшении размера хиатуса и меньшем подъеме шейки мочевого пузыря.
| Индикаторы | Группа без ПФД (н = 80) | группа PFD (н = 80) | p | 95% ДИ разности | Размер эффекта (d-критерий Коэна) |
| Процент сокращения площади hiatus леватора заднего отверстия (%) | 22.01 ± 1.08 | 12.16 ± 1.63 | < 0.001 | 9.41–10.28 | 7.113 |
| Поднятие шейки мочевого пузыря (см) | 1.75 ± 0.11 | 0.80 ± 0.25 | < 0.001 | 0,89–1,01 | 4.958 |
Таблица 3: Сравнение показателей мышц тазового дна при максимальном сокращении (среднее ± SD). Сравнение показателей мышц тазового дна при максимальном сокращении между группами без ДПД и с ДПД. Данные представлены как среднее ± SD. Межгрупповые сравнения приведены с указанием значений p, 95% ДИ и величины эффекта d Коэна.
Показатели во время пробы Вальсальвы
При проведении базового ультразвукового исследования до родов площадь hiatus levator ani, подвижность шейки мочевого пузыря, наиболее дистальное положение опущения органов таза и толщина мышцы, поднимающей задний проход, во время пробы Вальсальвы значимо не различались между группами (все p > 0,05).
После родов в группе с PFD (дисфункцией мышц тазового дна) по сравнению с группой без PFD наблюдались большая площадь отверстия мышцы, поднимающей задний проход (p < 0.001; 95% CI, -4.41–-2.56), более высокая подвижность шейки мочевого пузыря (p < 0.001; 95% CI, -1.54–-1.42) и более дистальное положение опущения органов таза (p < 0.001; 95% CI, -1.82–-1.47). Толщина мышцы, поднимающей задний проход, была значительно меньше в группе с PFD, чем в группе без PFD (p < 0.001; 95% CI, 0.86–0.94). Эти результаты указывают на более выраженное нарушение структурной стабильности и поддержки тазового дна при повышенном внутрибрюшном давлении в группе с PFD (Таблица 4).
| Индикаторы | Время | Группа без ПФД (n = 80) | группа PFD (n = 80) | p | 95% ДИ разности | Размер эффекта (d-критерий Коэна) |
| Площадь hiatus m. levator ani (см2)2) | Исходный уровень до родов | 22.01 ± 3.02 | 22.40 ±2.99 | 0.413 | - 1.33, 0.55 | 0.13 |
| Послеродовой период | 25.05 ± 2.92* | 28.54 ± 3.00* | < 0.001 | - 4.41, - 2.56 | 1.179 | |
| Подвижность шейки мочевого пузыря (см) | Исходный уровень до родов | 1.20 ± 0.14 | 1.20 ± 0.14 | 0.956 | - 0.05, 0.04 | 0.009 |
| Послеродовой период | 2.02 ± 0.22* | 3.50 ± 0.14* | < 0.001 | - 1.54, - 1.42 | 8.032 | |
| Наиболее дистальное положение при опущении органов малого таза (см) | Базовый уровень до родов | - 0.32 ± 0.57 | - 0.20 ± 0.56 | 0.192 | - 0.29, 0.06 | 0.207 |
| Послеродовой период | 0.53 ± 0.56* | 2.18 ± 0.56* | < 0.001 | - 1.82, - 1.47 | 2.935 | |
| Толщина мышцы, поднимающей задний проход (мм) | Исходный уровень до родов | 4.24 ± 0.12 | 4.25 ± 0.11 | 0.731 | - 0.04, 0.03 | 0.055 |
| Послеродовой период | 3.75 ± 0.11* | 2.85 ± 0.11* | < 0.001 | 0.86, 0.94 | 7.999 |
Таблица 4: Сравнение показателей во время пробы Вальсальвы (среднее ± SD). Сравнение показателей мышц тазового дна во время пробы Вальсальвы между группами без PFD и с PFD в базовой точке до родов и в послеродовом периоде. Данные представлены как среднее ± SD. Межгрупповые сравнения приведены с использованием значений p, 95% CI и величины эффекта по Cohen’s d. *p < 0,05 по сравнению с базовыми измерениями до родов внутри одной группы с использованием t-критерия для парных выборок.
Отрыв мышцы, поднимающей задний проход
Среди 80 пациенток в группе без PFD у 76 отсутствовал отрыв мышцы, поднимающей задний проход (95,0%), у 4 наблюдался односторонний отрыв (5,0%), и ни у кого не было двустороннего отрыва. Среди 80 пациенток в группе с PFD у всех был выявлен отрыв мышцы, поднимающей задний проход: у 32 — односторонний отрыв (40,0%) и у 48 — двусторонний отрыв (60,0%). Распределение статуса отрыва значительно различалось между группами (p < 0.001), что указывает на связь между отрывом мышцы, поднимающей задний проход, и послеродовым PFD (Таблица 5).
| Группа | Отрыв отсутствует | Односторонний отрыв | Двусторонний отрыв |
| Группа без ПФД (н = 80) | 76 (95.0%) | 4 (5.0%) | 0 (0.0%) |
| группа PFD (n = 80) | 0 (0.0%) | 32 (40.0%) | 48 (60.0%) |
| p | < 0.001 | ||
| Размер эффекта (V Крамера) | 0.955 |
Таблица 5: Сравнение частоты отрыва m. levator ani [n (%)]. Сравнение частоты отрыва m. levator ani в группах без PFD и с PFD. Категориальные данные представлены как n (%). Межгрупповые различия указаны с помощью значения p и величины эффекта V Крамера.
Факторы, независимо связанные с PFD
Многофакторный логистический регрессионный анализ был проведен с использованием ультразвуковых показателей, измеренных в различных функциональных состояниях.
Площадь хиатуса m. levator ani в состоянии покоя (B = 0.514, p < 0.001; OR = 1.672; 95% CI, 1.432–1.952), толщина m. levator ani в состоянии покоя (B = 0.336, p < 0.001; OR = 1.400; 95% CI, 1.196–1.637), процент сокращения площади хиатуса m. levator ani при максимальном сокращении мышц тазового дна (B = −1.114, p < 0.001; OR = 0.328; 95% CI, 0.195–0.552), подвижность шейки мочевого пузыря при пробе Вальсальвы (B = 0.321, p = 0.002; OR = 1.379; 95% CI, 1.083–2.362) и отрыв m. levator ani (B = 1.099, p < 0.001; OR = 3.003; 95% CI, 1.565–5.747) были независимо связаны с послеродовым PFD. Однако переменная «отрыв m. levator ani» продемонстрировала почти полное разделение между двумя группами (распространенность 100% в группе с PFD против 5% в группе без PFD). Следовательно, оценка максимального правдоподобия для этой переменной может быть нестабильной, а скорректированное отношение шансов (OR = 3.003) и его 95% доверительный интервал следует интерпретировать с осторожностью; их не следует рассматривать как точную или надежную оценку эффекта. Сильная связь между отрывом и PFD лучше подтверждается описательными данными, представленными в таблице 5, чем точечной оценкой, полученной в результате регрессии.
Положение шейки мочевого пузыря в покое, подъем шейки мочевого пузыря при максимальном сокращении мышц тазового дна, площадь hiatus мышцы, поднимающей задний проход, при пробе Вальсальвы, наиболее дистальное положение пролапса органов малого таза и толщина мышцы, поднимающей задний проход, при пробе Вальсальвы не имели значимой связи с PFD (все p > 0.05) (Таблица 6).
Для оценки стабильности оценок логистической регрессии было проведено бутстреп-ресемплирование. Для всех предикторов были рассчитаны p-значения бутстрепа и 95% доверительные интервалы для коэффициентов регрессии. Переменные, которые были статистически значимыми при обычном анализе логистической регрессии, остались значимыми после бутстреп-ресемплирования (p-значения бутстрепа < 0,05 и 95% доверительные интервалы бутстрепа, не включающие ноль). Переменные, не оказавшиеся значимыми при обычном анализе, остались незначимыми и после бутстреп-ресемплирования.
| Состояние | Показатели | B | p | ОШ | 95% ДИ для ОШ | Бутстреп p | Бутстреп 95% ДИ для β |
| Покой | Площадь hiatus m. levator ani | 0.514 | < 0.001 | 1.672 | 1.432–1.952 | < 0.001 | 0.420–0.670 |
| Положение шейки мочевого пузыря | 0.732 | 0.188 | 2.08 | 0.700–6.182 | 0.202 | −0.223–2.348 | |
| Толщина m. levator ani | 0.336 | < 0.001 | 1.4 | 1.196–1.637 | < 0.001 | 0.179–0.493 | |
| Максимальное сокращение мышц тазового дна | Процент уменьшения площади hiatus m. levator ani | −1.114 | < 0.001 | 0.328 | 0.195–0.552 | < 0.001 | −1.630 to −0.592 |
| Подъем шейки мочевого пузыря | 0.044 | 0.411 | 1.045 | 0.941–1.159 | 0.214 | −0.060–0.150 | |
| Отрыв m. levator ani | 1.099 | < 0.001 | 3.003 | 1.565–5.747 | < 0.001 | 0.448–1.749 | |
| Проба Вальсальвы | Площадь hiatus m. levator ani | 0.063 | 0.955 | 1.065 | 0.118–9.635 | 0.154 | −2.140–2.260 |
| Подвижность шейки мочевого пузыря | 0.321 | 0.002 | 1.379 | 1.083–2.362 | 0.002 | 0.080–0.860 | |
| Наиболее дистальное положение пролапса органов таза | 0.368 | 0.192 | 1.444 | 0.832–2.508 | 0.085 | −0.184–0.919 | |
| Толщина m. levator ani | 0.481 | 0.729 | 1.618 | 0.107–4.583 | 0.241 | −2.230–1.520 |
Таблица 6: Анализ факторов, независимо связанных с дисфункцией тазового дна. Многофакторный логистический регрессионный анализ факторов, независимо связанных с дисфункцией тазового дна. B представляет собой коэффициент регрессии. Приведены значения p (строчными курсивными буквами) и значения p, скорректированные методом бутстрэпа. Для каждого предиктора указаны OR и соответствующие 95% CI, включая исходные и скорректированные методом бутстрэпа оценки.
Комбинированная модель ассоциации
Комбинированная модель ассоциации для послеродового PFD была построена с использованием независимо связанных факторов. Уравнение логистической регрессии имело следующий вид:
Логит (p) = 0.916 + 0.514X1 + 0.336X2 − 1.114X3 + 0.321X4 + 1.099X5
В данном уравнении X₁ обозначает площадь hiatus levator ani в состоянии покоя (cm2), X₂ обозначает толщину мышцы levator ani в состоянии покоя (cm), X₃ обозначает процент уменьшения площади hiatus levator ani при максимальном сокращении мышц тазового дна (%), X₄ обозначает подвижность шейки мочевого пузыря при пробе Вальсальвы (cm), а X₅ обозначает отрыв levator ani (1 = отрыв; 0 = отсутствие отрыва).
Анализ ROC-кривой (рабочей характеристики приемника) для выводимой когорты показал значение площади под кривой (AUC), равное 0,870 (95% ДИ, 0,815–-0,926), при чувствительности 91,3% и специфичности 88,8%, что свидетельствует о благоприятной внутренней дискриминационной способности в рамках обучающей выборки. Тест Хосмера–Лемешоу дал статистически незначащее значение p = 0,684, что указывает на приемлемую калибровку модели в данной когорте (Рисунок 2 и таблица 7).
Резюмируя, при анализе состояний покоя, максимального сокращения и пробы Вальсальвы несколько ультразвуковых параметров продемонстрировали значимые межгрупповые различия. Пять параметров, независимо связанных с послеродовым PFD, были интегрированы в данную комбинированную модель ассоциации. Несмотря на то, что модель показала хорошие результаты внутреннего соответствия и калибровки в обучающей когорте, важно подчеркнуть, что эти показатели эффективности отражают соответствие модели внутри выборки вывода, а не подтвержденную прогностическую точность. Поскольку модель не была протестирована на независимой внешней когорте, ее обобщающая способность остается недоказанной, и полученные результаты следует интерпретировать как генерирующие гипотезы, а не как основание для клинического скрининга или индивидуального вмешательства.
Рисунок 2: Операционная характеристика приемника (ROC-кривая) комбинированной ассоциативной модели. ROC-кривая демонстрирует дискриминационную способность пятипараметрической комбинированной ассоциативной модели для диагностики дисфункции тазового дна в послеродовом периоде в подобранной когорте развития. Площадь под кривой (AUC) составила 0,870 (95% доверительный интервал: 0,815–0,926). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
| Индикатор | Индекс Юдена | Чувствительность (%) | Специфичность (%) | AUC (площадь под кривой) | 95% ДИ для AUC | Хосмера–Лемешоу p |
| Комбинированная модель ассоциации | 0.801 | 91.3 | 88.8 | 0.87 | 0.815–0.926 | 0.684 |
Таблица 7: Показатели эффективности комбинированной ассоциативной модели дисфункции тазового дна в послеродовом периоде.Метрики качества внутренней подгонки комбинированной ассоциативной модели в когорте разработки были получены на основе анализа рабочих характеристик приемника (ROC-кривых). Представлены индекс Юдена, чувствительность, специфичность, AUC с соответствующим 95% ДИ, а также значение p теста Хосмера–Лемешоу для оценки калибровки.
Доступность данных:
Обезличенные данные 160 соответствующих друг другу участников, подтверждающие результаты данного исследования, представлены в Дополнительном файле 1. Прямые персональные идентификаторы были удалены.
Дополнительный файл 1: Обезличенные данные на уровне прямых идентификаторов.Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Сокращения: AUC, площадь под кривой; BMI, индекс массы тела; CI, доверительный интервал; CS, кесарево сечение; OR, отношение шансов; PFD, дисфункция мышц тазового дна; PSM, сопоставление по показателю склонности; ROC, рабочей характеристическая кривая; SD, стандартное отклонение. B, коэффициент регрессии; Cohen’s d, размер эффекта для непрерывных переменных; Cramér’s V, размер эффекта для категориальных переменных; n, количество участников; p, значение вероятности.
Обсуждение
В данном одноцентровом ретроспективном обсервационном исследовании оценивались показатели ультразвукового исследования мышц тазового дна в трех функциональных состояниях. В состоянии покоя в группе с PFD (дисфункцией мышц тазового дна) наблюдалась большая площадь отверстия m. levator ani, более каудальное положение шейки мочевого пузыря и меньшая толщина m. levator ani по сравнению с группой без PFD. При максимальном сокращении мышц тазового дна процент уменьшения площади отверстия m. levator ani и степень подъема шейки мочевого пузыря в группе PFD были ниже, что указывает на снижение активного сокращения мышц тазового дна. При выполнении пробы Вальсальвы в группе PFD отмечались большая площадь отверстия m. levator ani, большая подвижность шейки мочевого пузыря, более дистальное положение при опущении органов таза и более высокая распространенность отрыва (авульсии) m. levator ani. После одномерного скрининга с помощью многофакторной логистической регрессии было выявлено пять факторов, независимо связанных с послеродовым PFD: большая площадь отверстия m. levator ani и меньшая толщина m. levator ani в покое, более низкий процент уменьшения площади отверстия m. levator ani при максимальном сокращении, большая подвижность шейки мочевого пузыря при пробе Вальсальвы и авульсия m. levator ani. Комбинированная модель ассоциации, построенная на основе этих пяти показателей, продемонстрировала хорошие показатели внутренней согласованности в когорте разработки.
Исходные показатели ультразвукового исследования мышц тазового дна, полученные из медицинских карт до беременности или при осмотрах в первом триместре ( ≤ 12 недель), значимо не различались между группами, в то время как выраженные межгрупповые различия наблюдались после родов. Во время беременности увеличение матки может привести к растяжению мышц, фасций и связок тазового дна, что вызывает ремоделирование коллагена и снижение эластичности поддерживающих структур тазового дна. Гормональные изменения могут дополнительно снижать тонус тканей тазового дна33˒34. При вагинальных родах механическое сдавление и растяжение головкой плода может повредить волокна мышц тазового дна и нарушить нервную проводимость35. Эти изменения могут способствовать расслаблению мышц тазового дна и снижению их сократительной функции в послеродовом периоде. Большая площадь хиатуса m. levator ani в состоянии покоя, наблюдаемая в группе с PFD, может отражать нарушение поддержки кольцом мышцы, поднимающей задний проход, и расширение хиатуса, что может привести к снижению поддержки органов малого таза36˒37. Более каудальное положение шейки мочевого пузыря может указывать на расслабление периуретральных поддерживающих тканей, тогда как меньшая толщина m. levator ani может отражать атрофические или дегенеративные изменения после повреждения мышечных волокон. Также следует учитывать влияние времени проведения измерений и разрешения отека38.
При максимальном сокращении мышц тазового дна меньший процент уменьшения площади hiatus levator ani и меньший подъем шейки мочевого пузыря в группе с PFD могут отражать нарушение сократимости мышц и снижение активной поддержки. Во время пробы Вальсальвы большая подвижность шейки мочевого пузыря может указывать на недостаточную поддержку при повышенном внутрибрюшном давлении, в то время как более дистальное положение при опущении органов малого таза напрямую отражает снижение поддержки тазового дна39. В предыдущем одномоментном исследовании сообщалось, что переднезадний размер hiatus levator ani во время пробы Вальсальвы был больше у пациенток в послеродовом периоде с PFD, чем у пациенток без PFD, и был связан со снижением поддержки тазового дна40. В другом проспективном обсервационном исследовании сообщалось, что площадь hiatus levator ani и толщина мышцы levator ani в состоянии покоя могут быть использованы для оценки прогрессирования родов и потенциального развития PFD30.
В одноцентровом лонгитюдном исследовании сообщалось об отрыве m. levator ani у 35 пациенток (17,9%) через 8 лет после первых родов, что ниже показателя, наблюдаемого в группе с PFD в настоящем исследовании41. Это различие может быть обусловлено вариативностью исследуемых популяций и временных точек оценки. Предыдущее исследование включало всех первородящих пациенток, тогда как настоящее исследование было сосредоточено на пациентках с PFD, у которых структурные повреждения могли быть более тяжелыми. Кроме того, в предыдущем исследовании пациентки оценивались через 8 лет после родов, в то время как в настоящем исследовании оценка проводилась через 42 дня ± 2 недели после родов. Со временем регенерация тканей и фиброз также могли повлиять на выявляемость менее выраженных дефектов отрыва.
Основным вкладом данного исследования стала оценка параметров ультразвукового исследования в состояниях покоя, максимального сокращения и пробы Вальсальвы, а не в рамках одного функционального состояния. Модель объединила пять независимо связанных параметров, полученных в трех состояниях, в единую комбинированную модель ассоциации для послеродовой PFD. Большинство предыдущих исследований оценивали одно функциональное состояние, один метод ультразвукового исследования или конкретный подтип PFD. Напротив, в настоящем исследовании PFD оценивалась как комбинированный результат. Комбинированная модель имела площадь под кривой 0,870 в когорте разработки; однако это значение представляло собой видимую эффективность в выборке вывода. Эта оценка была получена на том же наборе данных, который использовался для построения модели, и не была подтверждена в независимой когорте. Следовательно, полученные результаты предоставляют лишь предварительные данные и не являются основанием для немедленного внедрения клинического скрининга или вмешательства.
Ограничения исследования и направления будущих работ
Наиболее существенным ограничением стало то, что комбинированная модель была разработана и оценена с использованием одного и того же ретроспективного набора данных одного центра. Разделение на обучающую и тестовую выборки, кросс-валидация или внешняя валидация не проводились. Бутстреп-ресемплинг использовался для оценки стабильности коэффициентов регрессии, но не обеспечил независимой валидации дискриминационной способности модели. Следовательно, представленные значения площади под кривой, чувствительности и специфичности могут быть завышены и могут не отражать эффективность модели при применении к новым группам пациентов. Таким образом, обобщающая способность и клиническая применимость модели остаются недоказанными.
Дополнительные ограничения включали возможную систематическую ошибку отбора, связанную с одноцентровым ретроспективным дизайном, отсутствие долгосрочного наблюдения и зависимость результатов ультразвуковых измерений от оператора, несмотря на стандартизированные процедуры. Электрофизиологические показатели, включая исследования проводимости нервов тазового дна и электромиографию, не были включены. Также не оценивались взаимосвязи между конкретными подтипами PFD и параметрами ультразвукового исследования. Кроме того, выбор переменных основывался на одномерном скрининге с последующей пошаговой логистической регрессией, а не на методах регуляризованной регрессии, таких как метод LASSO (least absolute shrinkage and selection operator). Такой подход может повысить риск переобучения и нестабильности коэффициентов, а также не позволяет оценить потенциальные взаимодействия между предикторами. Исходные ультразвуковые измерения проводились либо до беременности, либо в первом триместре, в зависимости от наличия записей. Хотя оба варианта рассматривались как ранние исходные оценки, различия в сроках проведения исходных измерений могли внести неоднородность в данные.
Отрыв мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani), в наборе данных характеризовался почти полным разделением (распространенность 100% в группе с PFD по сравнению с 5% в группе без PFD). Следовательно, оценка максимального правдоподобия для этой переменной могла привести к нестабильным оценкам коэффициентов. Хотя в таких ситуациях обычно используется регрессия с применением штрафного правдоподобия Фирта, в данном анализе она не применялась. Таким образом, скорректированное отношение шансов для отрыва следует интерпретировать с осторожностью, а сильная связь между отрывом и PFD лучше подтверждается описательными данными (Таблица 5), чем точечной оценкой, полученной в результате регрессии. Для получения более стабильных многофакторных скорректированных оценок для этой переменной необходимы будущие исследования с бóльшими выборками.
В будущих исследованиях следует использовать многоцентровые проспективные когорты с бóльшими выборками и независимыми наборами данных для валидации. Более длительный период наблюдения мог бы прояснить связь между изменениями ультразвуковых показателей и долгосрочными исходами. Также могут быть оценены дополнительные клинические показатели и показатели функции тазового дна. Стратифицированный анализ конкретных подтипов PFD может помочь выявить специфические для каждого подтипа ультразвуковые характеристики и определить, различается ли эффективность модели при разных клинических проявлениях.
Заключение
Параметры ультразвукового исследования, измеренные в состоянии покоя, при максимальном сокращении мышц тазового дна и при проведении пробы Вальсальвы, были связаны с развитием послеродовых нарушений функций тазового дна (PFD). Комбинированная модель ассоциации из пяти параметров продемонстрировала хорошие показатели внутренней сходимости в когорте разработки. Тем не менее, исследование носило поисковый характер и не установило клиническую значимость. Перед тем как модель сможет быть использована для стратификации риска, скрининга или индивидуального вмешательства, требуется внешняя валидация в независимых многоцентровых проспективных когортах.
Раскрытие информации
Авторы заявляют об отсутствии финансовых конфликтов интересов.
Благодарности
Авторы не имеют благодарностей для упоминания. Данное исследование не получало внешнего финансирования.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| G*Power | Heinrich Heine University Düsseldorf | Version 3.1.9.7 | Расчет размера выборки |
| GE RAB4-8-D transperineal 3D/4D volumetric probe | GE Healthcare | RAB4-8-D | Ультразвуковые измерения |
| GE Voluson E10 color Doppler ultrasound system | GE Healthcare | GE Voluson E10 | Ультразвуковые измерения |
| IBM SPSS Statistics | IBM | Version 27.0.1 | Статистический анализ |
Ссылки
- Romeikiene KE, Bartkeviciene D. Pelvic-Floor Dysfunction Prevention in Prepartum and Postpartum Periods. Medicina (Kaunas). 2021; 57(4). https://doi.org/10.3390/medicina57040387
- Mantilla Toloza SC, Villareal Cogollo AF, Pena Garcia KM. Pelvic floor training to prevent stress urinary incontinence: A systematic review. Actas Urol Esp (Engl Ed). 2024; 48(4): 319-327.
- Wu JC et al. Pelvic floor dysfunction and electrophysiology in postpartum women at 6-8 weeks. Front Physiol. 2023; 14: 1165583. https://doi.org/10.3389/fphys.2023.1165583
- Fernandes A et al. Conservative non-pharmacological interventions in women with pelvic floor dysfunction: a systematic review of qualitative studies. BMC Womens Health. 2022; 22(1): 515. https://doi.org/10.1186/s12905-022-02104-x
- Sitaraman L, Lewicky-Gaupp C, Rao SS. Postpartum Anorectal and Pelvic Floor Disorders: Evaluation, Treatment, and Prevention. Curr Gastroenterol Rep. 2025; 27(1): 48. https://doi.org/10.1007/s11894-024-00962-w
- Lin Y et al. Transperineal ultrasound versus digital palpation: Identifying key parameters for objective pelvic floor muscle contraction assessment. Acta Obstet Gynecol Scand. 2026; 105(7): 1318-1327.
- Michalik D, Herman U, Stangel-Wojcikiewicz K. Quantitative tools to assess pelvic floor muscle function - systematic review. Ginekol Pol. 2024; 95(9): 718-728.
- Skoura A et al. Diastasis Recti Abdominis Rehabilitation in the Postpartum Period: A Scoping Review of Current Clinical Practice. Int Urogynecol J. 2024; 35(3): 491-520.
- Chen L, Lu C. Image Enhancement Algorithm-Based Ultrasound on Pelvic Floor Rehabilitation Training in Preventing Postpartum Female Pelvic Floor Dysfunction. Comput Math Methods Med. 2022; 2022: 8002055. https://doi.org/10.1155/2022/8002055
- Li M, Wang N, Wang R, Liang B. Ultrasonographic evaluation of diastasis recti abdominis and its association with pelvic floor dysfunction in postpartum women: a cross-sectional study of a two-year retrospective cohort. Front Med (Lausanne). 2024; 11: 1441127. https://doi.org/10.3389/fmed.2024.1441127
- Zhang L et al. Application of Four-Dimensional Pelvic Floor Ultrasound in the Diagnosis of Postpartum Pelvic Floor Dysfunction and Evaluation of Curative Effect. Altern Ther Health Med. 2024; 30(9): 294-299.
- Yao L, Li F, Wang D, Sheng S. Evaluation of acupuncture treatments of postpartum female pelvic floor dysfunction by four-dimensional transperineal pelvic floor ultrasound. Medicine (Baltimore). 2021; 100(42): e27236. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000027236
- Lima CTS et al. Pelvic floor ultrasound finds after episiotomy and severe perineal tear: systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2022; 35(12): 2375-2386.
- Ge L, Jiang H, Deng C, Ren Z. The Clinical Significance of Real-Time 3-D Transperineal Ultrasound in the Treatment of Postpartum Pelvic Floor Dysfunction Using a Combined Magnetic and Electrical Repair Approach. Altern Ther Health Med. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Ge+The+Clinical+Significance+of+Real-Time+3-D+Transperineal+Ultrasound
- Sun HQ, Chen XQ, Chen XL. Nomogram for predicting postpartum pelvic floor dysfunction based on ultrasound and serum biomarkers FGF2 and HBP. Am J Transl Res. 2025; 17(11): 8858-8868.
- Wang L et al. Development and Validation of Machine Learning Models for Risk Prediction of Postpartum Stress Urinary Incontinence: A Prospective Observational Study. Int Urogynecol J. 2025; 36(6): 1217-1228.
- Pelvic Floor Disease Professional Committee of Jiangsu Provincial Association of Integrated Chinese and Western Medicine et al. Expert consensus on diagnosis and rehabilitation treatment of pelvic floor dysfunction. Chin J Clinicians (Electron Ed). 2024; 18(02): 113-121.
- Wang RL. Expert Consensus on Clinical Practical and Standardized Examination of Pelvic Floor Ultrasound (2022 Edition). Chin J Med Imaging. 2023; 31(2): 97-99, 107.
- Qu E et al. The ultrasound diagnostic criteria for diastasis recti and its correlation with pelvic floor dysfunction in early postpartum women. Quant Imaging Med Surg. 2021; 11(2): 706-713.
- Asif Z et al. Levator ani muscle volume and architecture in normal vs. muscle damage patients using 3D endovaginal ultrasound: a pilot study. Int Urogynecol J. 2023; 34(2): 581-587.
- Dellar B, Chung E, Hodges PW. Do Ultrasound Measures of Bladder Neck Location and Movement During Pelvic Floor Contraction or Straining Relate to Bladder Neck Support During Voiding? Neurourol Urodyn. 2026. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Dellar+Do+Ultrasound+Measures+of+Bladder+Neck+Location
- Delgado-Perez E et al. Intra- and inter-rater reliability of ultrasound measurements of the levator ani muscle thickness in and M-mode in asymptomatic individuals: a cross-sectional study. PeerJ. 2025; 13: e19427. https://doi.org/10.7717/peerj.19427
- Li ML, Lu R. Value of detecting morphology and function of the levator ani muscle by transperineal ultrasound in diagnosis of pelvic organ prolapse. Chin J Med Ultrasound (Electron Ed). 2025; 22(3): 209-214.
- Takaoka S, Taniguchi T, Kobayashi Y. Intra- and inter-rater reliability of offline ultrasound measurement of ΔAPD-LH (%) for assessing pelvic floor muscle contraction. Journal of Japan Academy of Midwifery. 2025; 39(3): 467-477.
- Zhuang Y, Yao L, Liu Y. Value of transperineal three-dimensional ultrasonography in diagnosis of pelvic floor dysfunction. Br J Radiol. 2024; 97(1163): 1799-1805.
- Garcia-Mejido JA et al. 2D ultrasound diagnosis of middle compartment prolapse: a multicenter study. Quant Imaging Med Surg. 2022; 12(2): 959-966.
- Mulder FE, Shek KL, Dietz HP. What's a proper push? The Valsalva manoeuvre revisited. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2012; 52(3): 282-285.
- Hilde G et al. Postpartum pelvic floor muscle training, levator ani avulsion and levator hiatus area: a randomized trial. Int Urogynecol J. 2023; 34(2): 413-423.
- Li X, Yan J. Correlation between Clinical Diagnosis of Pelvic Organ Prolapse via Pelvic Floor Ultrasound and Quantitative Staging Method: A Clinical Study. Br J Radiol. 2025. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Li+Correlation+between+Clinical+Diagnosis+of+Pelvic+Organ+Prolapse
- Barca JA et al. 3D Ultrasound in Pelvic Floor: Is It Useful as a Prognostic Tool in Type of Labor Development and Subsequent Pelvic Floor Diseases? Int J Environ Res Public Health. 2022; 19(18). https://doi.org/10.3390/ijerph191811283
- Zhang Y et al. Based on pelvic ultrasound before measuring chamber structure parameters prediction model is build maternal postpartum pelvic floor dysfunction. J Hunan Norm Univ (Med Sci). 2025; 22(4): 66-71.
- Chen Y et al. Predictive analysis of postpartum pelvic floor dysfunction based on multimodal ultrasound observation of pelvic floor structure during pregnancy. Chin J Clin Obstet Gynecol. 2025; 26(5): 425-428.
- Peinado-Molina RA et al. Pelvic floor dysfunction: prevalence and associated factors. BMC Public Health. 2023; 23(1): 2005. https://doi.org/10.1186/s12889-023-16901-3
- de Carvalho M et al. Pelvic floor muscle training in women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse: A protocol study. PLoS One. 2024; 19(8): e0308701. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0308701
- Quaghebeur J, Petros P, Wyndaele JJ, De Wachter S. Pelvic-floor function, dysfunction, and treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021; 265: 143-149.
- Jorge CH et al. Pelvic floor muscle training as treatment for female sexual dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2024; 231(1): 51-66 e51.
- Mustapha SG, Hussain MN. Cortisol Signaling in Stress-Induced Pathophysiology: Molecular Mechanism and Therapeutic Implication. Adv Mod Biomed. 2025; 1(4): 1-14.
- Braga A, Serati M. New Advances in Female Pelvic Floor Dysfunction Management. Medicina (Kaunas). 2023; 59(6). https://doi.org/10.3390/medicina59061105
- Cattani L et al. Pelvic Floor Ultrasound Findings and Symptoms of Pelvic Floor Dysfunction During Pregnancy. Int Urogynecol J. 2024; 35(12): 2423-2430.
- Coppola C et al. Ultrasound Diagnosis of Levator Ani Hiatus Enlargement and Cystocele in Standing and Supine Positions in the Postpartum Period. J Ultrasound Med. 2025; 44(4): 681-689.
- Siafarikas F et al. Levator ani muscle avulsion and subsequent vaginal delivery: 8-year longitudinal follow-up. Ultrasound Obstet Gynecol. 2024; 64(1): 112-119.