Экспрессия miR‑486‑3p снижена у пациентов с острым инфарктом головного мозга и обструктивным апноэ сна, отрицательно коррелирует с тяжестью заболевания и маркерами воспаления, а также предсказывает неблагоприятный прогноз через 1 год, что подтверждает её потенциал в качестве диагностического и прогностического биомаркера.
Исследовательская статья
Ретроспективное когортное исследование уровней miR-486-3p в периферической крови пациентов с острым инфарктом головного мозга и обструктивным апноэ сна
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Острый инфаркт мозга (ОИМ), осложненный синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС), сопряжен с высоким риском рецидива инсульта и летальности, однако количество эффективных биомаркеров для этого коморбидного состояния остается ограниченным. В данное ретроспективное когортное исследование были включены 270 пациентов с ОИМ в период с ноября 2020 г. по декабрь 2023 г., которые были разделены на группу ОИМ (n = 100, индекс апноэ-гипопноэ [AHI] < 5) и группу ОИМ с СОАС (n = 170, AHI ≥ 5); последняя была далее стратифицирована на подгруппы с легкой степенью (5 ≤ AHI < 15, n = 60), средней степенью (15 ≤ AHI < 30, n = 75) и тяжелой степенью (AHI ≥ 30, n = 35). Экспрессия сывороточного miR‑486‑3p измерялась методом RT‑qPCR, а уровни воспалительных маркеров, включая фактор некроза опухоли-α (TNF‑α), С-реактивный белок (CRP) и индуцируемый гипоксией фактор-1α (HIF‑1α), определялись с помощью ELISA. Диагностическая ценность miR‑486‑3p оценивалась с использованием анализа ROC-кривых, а его прогностическая значимость — с помощью анализа выживаемости Каплана-Мейера и моделей регрессии Кокса. Уровень miR-486-3p был заметно ниже в коморбидной группе и продемонстрировал высокую диагностическую способность (AUC = 0,927). Примечательно, что в подгруппах разной степени тяжести СОАС наблюдалась четкая дозозависимая тенденция: уровень miR‑486‑3p прогрессивно снижался, а уровни TNF‑α и CRP ступенчато повышались при переходе от легкой к тяжелой степени СОАС. Корреляционный анализ Спирмена показал, что miR‑486‑3p отрицательно коррелирует с AHI, баллом по шкале NIHSS, TNF‑α и CRP. При последующем наблюдении через 1 год у пациентов с низкой экспрессией miR‑486‑3p наблюдались значительно худшие функциональные исходы по сравнению с пациентами с высокой экспрессией. Многофакторная регрессия Кокса подтвердила, что miR‑486‑3p является независимым протективным фактором для прогноза на 1 год. Эти результаты позволяют предположить, что miR‑486‑3p может служить новым диагностическим и прогностическим биомаркером для пациентов с ОИМ и СОАС, потенциально за счет своей регуляторной роли в системном воспалении, что требует дальнейшего подтверждения в более крупных проспективных когортах.
Введение
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) — это распространенное состояние, характеризующееся повторяющимися остановками дыхания во время сна1. СОАС часто сопровождается сопутствующими заболеваниями, такими как метаболические, сердечно-сосудистые, почечные, легочные и нейропсихиатрические расстройства2. Помимо общей связи с сердечно-сосудистыми и метаболическими заболеваниями, СОАС представляет особую и серьезную угрозу при остром ишемическом инсульте, осложняя до 70% случаев и повышая риск неврологического ухудшения, летальности и рецидива инсульта3,4,5. Острый инфаркт мозга (ОИМ) является наиболее распространенной формой инсульта. Несмотря на значительный прогресс в лечении ОИМ в последние годы, большинство пациентов по-прежнему страдают от тяжелой инвалидности или даже умирают6. Синергетическое взаимодействие ОИМ и сопутствующего СОАС усугубляет ишемическое повреждение и системное воспаление, существенно повышая риск рецидива инсульта, инвалидности и смерти. Следовательно, поиск надежных биомаркеров для ранней диагностики и лечения этого коморбидного состояния высокого риска имеет первостепенное значение.
В последние годы микроРНК (миРНК) демонстрируют большие перспективы в качестве биомаркеров. Среди них miR-486-3p имеет большое значение при нейроваскулярных заболеваниях. Предыдущие исследования показали, что экспрессия miR-486-3p подавляется при обструктивном апноэ сна (ОАС)7. Кроме того, терапия с использованием экзосом, содержащих гликопротеин вируса бешенства и miR-486-3p, может облегчить нейроповеденческие расстройства, отек головного мозга, повреждение гематоэнцефалического барьера и нейродегенерацию8, что указывает на роль miR-486-3p в повреждении мозга. После ишемического инсульта в поврежденной ткани мозга активируются микроглии, что способствует секреции воспалительных цитокинов5. ОАС вызывает симптомы перемежающейся гипоксии, что приводит к активации симпатической нервной системы и окислительному стрессу, запуская тем самым системную воспалительную каскадную реакцию9. miR-486-3p тесно связана с воспалением10. Эти данные свидетельствуют о том, что miR-486-3p может служить молекулярным звеном между гипоксией, связанной с ОАС, системным воспалением и восстановлением после инсульта.
Однако профиль экспрессии, диагностическая точность и прогностическая значимость данного маркера у пациентов с ACI в сочетании с OSAS не были систематически изучены, и остается неизвестным, коррелирует ли он с тяжестью OSAS или воспалительными медиаторами дозозависимым образом. Чтобы восполнить эти пробелы, в данной работе была оценена диагностическая ценность miR-486-3p для выявления OSAS у пациентов с ACI, изучена его дозозависимая связь с тяжестью OSAS и маркерами воспаления (TNF-α, CRP и HIF-1α), а также определена прогностическая значимость для оценки функциональных исходов через 1 год. Насколько нам известно, это первое комплексное исследование, демонстрирующее, что miR-486-3p может служить новым диагностическим и прогностическим биомаркером при коморбидности ACI-OSAS, потенциально за счет регуляции системного воспаления.
Протокол
Данное исследование было одобрено комитетом по этике при аффилированной больнице медицинского университета Сючжоу (номер одобрения: XYFY2024-KL238-01); требование о получении дополнительного информированного согласия от пациентов было отменено. Используемые реагенты и оборудование перечислены в таблице материалов.
Пациенты и образцы
Данное исследование представляло собой ретроспективное когортное исследование. С ноября 2020 г. по декабрь 2023 г. в Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University последовательно набирали в общей сложности 270 пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК). Процесс отбора пациентов обобщен на Дополнительном рисунке 1. Соответствующие критериям пациенты выявлялись путем ежедневного скрининга всех новых поступлений в отделение инсульта. Начало симптомов в течение 72 ч до госпитализации подтверждалось путем изучения записей скорой медицинской помощи и верифицировалось сертифицированным неврологом на основании анамнеза пациента и опроса родственников. Размер выборки рассчитывался исходя из возможности обнаружить значимую разницу в уровнях miR-486-3p между группами. При допущении величины эффекта 0,5, двустороннем α = 0,05 и мощности (1-β) = 0,80 требовалось минимум 64 пациента в каждой группе. Окончательный размер групп отражает фактический набор и более высокую распространенность СОАС в популяции пациентов с инсультом, а не заранее определенное распределение. Пациенты с сочетанием ОНМК и СОАС наблюдались в течение 1 года для оценки прогноза.
Критериями включения были: (1) острый ишемический инсульт с началом симптомов в течение 72 ч до поступления, подтвержденный магнитно-резонансной томографией. (2) Способность понимать и заполнять опросники исследования, а также проходить неврологическую оценку. (3) Тяжесть ОИИ оценивалась по шкале инсульта Национальных институтов здоровья (NIHSS) при поступлении. При значении NIHSS <5 инсульт классифицировался как легкий ОИИ; при значении NIHSS от 5 до 20 он считался ОИИ средней тяжести. Основные критерии исключения включали: наличие в анамнезе злокачественных новообразований, предшествующую тяжелую физическую инвалидность или психические расстройства, тяжелую сердечную, легочную или почечную недостаточность, обширные хирургические вмешательства или травмы в течение предшествующих 3 месяцев, активные инфекции или аутоиммунные заболевания; перенесенный инсульт в течение последних 6 месяцев; иммуносупрессивную терапию; а также ранее установленный диагноз или лечение ОСАЭ (включая терапию с созданием положительного давления в дыхательных путях).
Для подтверждения с помощью МРТ всем пациентам была проведена стандартная МРТ головного мозга на системе 3.0-T, включая следующие последовательности: T1-взвешенную, T2-взвешенную, режим подавления сигнала от свободной жидкости (FLAIR), диффузионно-взвешенную МРТ (DWI) и картирование измеряемого коэффициента диффузии (ADC). Острый инфаркт определялся как наличие гиперинтенсивного сигнала на DWI с соответствующим гипоинтенсивным сигналом на ADC. Все МР-сканы интерпретировались двумя опытными нейрорадиологами, которые не имели доступа к клиническим данным; расхождения разрешались путем консенсуса. Оценка по шкале NIHSS проводилась при поступлении сертифицированными неврологами до начала любого тромболитического или эндоваскулярного лечения.
Венозную кровь натощак собирали в интервале от 24 ч до 48 ч после начала инсульта, после ночного голодания продолжительностью не менее 8 ч. Забор крови проводили с 6:00 до 8:00, чтобы минимизировать влияние циркадных ритмов. В вакуумные пробирки с ЭДТА собирали в общей сложности 5 mL периферической венозной крови. В течение 2 ч после забора образцы крови центрифугировали в охлаждаемой центрифуге при 1 500 × g в течение 15 мин при 4 °C. Супернатант сыворотки осторожно переносили по аликвотам в микроцентрифужные пробирки объемом 1,5 mL, свободные от РНказ, и немедленно хранили при −80 °C до экстракции РНК. Повторных циклов замораживания-оттаивания строго избегали; все аликвоты подвергались максимум одному циклу замораживания-оттаивания перед анализом.
Группировка пациентов
Участники были распределены по группам на основании показателей AHI, полученных в результате полисомнографии. Все записи проводились в госпитальной лаборатории сна с 22:00 до 6:00 продолжительностью не менее 7 h. Мониторинг физиологических каналов включал: электроэнцефалографию (EEG; шесть каналов), электроокулографию (EOG; два канала), электромиографию (EMG; подбородок и двусторонние передние большеберцовые мышцы), электрокардиографию (ECG; один отведение), назальный поток воздуха (термистор и датчик давления), торакальные и абдоминальные дыхательные усилия (респираторная индукционная плетизмография) и пульсоксиметрию (SpO2). Расчет AHI выполнял техник по исследованию сна. Оценка стадий сна и респираторных событий проводилась вручную сертифицированным техником по сну в соответствии с руководством по скорингу Американской академии медицины сна (AASM) 2012 года с использованием программного обеспечения Somnolyzer 24×7. Согласно общепринятым диагностическим критериям Американской академии медицины сна, AHI от 5 и более событий в час является стандартным порогом для диагностики OSA. Таким образом, участники с AHI < 5 были отнесены к группе ACI (n = 100), в то время как участники с AHI ≥ 5 были отнесены к группе ACI в сочетании с OSAS (n = 170). Среди пациентов с AHI ≥ 5 (группа ACI в сочетании с OSAS, n = 170) было проведено дальнейшее разделение на три подгруппы по степени тяжести на основе установленных критериев: легкая OSAS (5 ≤ AHI < 15, n = 60), умеренная OSAS (15 ≤ AHI < 30, n = 75) и тяжелая OSAS (AHI ≥ 30, n = 35). Такая стратификация позволила оценить дозозависимую взаимосвязь между гипоксической нагрузкой, экспрессией miR‑486‑3p и маркерами воспаления. Пациенты, ранее проходившие лечение по поводу OSAS (например, CPAP), не включались в исследование, чтобы избежать искажения исходных показателей AHI.
Оценка прогноза
Контрольный срок через 1 год позволяет купировать острые эффекты и проявиться кумулятивной гипоксической нагрузке при OSAS, обеспечивая надежное окно для оценки его прогностического влияния. Клинический прогноз пациентов с ACI в сочетании с OSAS оценивали по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) после начала заболевания. Все оценки по mRS проводились сертифицированными неврологами, прошедшими стандартизированное обучение перед исследованием, с использованием структурированной формы интервью mRS. Межэкспертная надежность была оценена с помощью коэффициента каппа >0,85. Последующее наблюдение проводилось в ходе запланированного визита в амбулаторную клинику. Для пациентов, не имевших возможности посетить клинику лично, обученная исследовательская медсестра проводила структурированное телефонное интервью по стандартизированному сценарию. Все эксперты были ослеплены относительно уровней miR-486-3p и статуса OSAS у пациентов. Для обеспечения согласованности между амбулаторными и телефонными оценками в обоих форматах использовался один и тот же структурированный опросник, а все эксперты прошли предварительную калибровочную процедуру перед началом исследования. Пациенты с баллами 0–2 были включены в группу с благоприятным прогнозом, а пациенты с баллами 3–6 — в группу с неблагоприятным прогнозом. Потеря пациентов для последующего наблюдения отсутствовала. SAQLI, ESS, TNF-α и HIF-1α оценивались как прогностические переменные, а не использовались для определения групп прогноза. Оценки по NIHSS, SAQLI и ESS проводились обученным исследовательским персоналом. SAQLI и ESS заполнялись в виде опросников при участии интервьюера в тихом помещении.
Индексы оценки
NIHSS представляет собой количественную шкалу для оценки инсульта11, при которой более высокие баллы указывают на большую степень тяжести OCI. SAQLI — это опросник качества жизни при OSA по шкале от 1 до 7, где более высокие баллы свидетельствуют о более низком качестве жизни; опросник охватывает повседневную деятельность, социальные взаимодействия, эмоциональное состояние, симптомы и симптомы, связанные с лечением12. ESS используется для оценки дневной сонливости по самоотчетам пациентов, диапазон баллов составляет от 0 до 24, при этом показатель > 10 указывает на наличие дневной сонливости13.
Экстракция РНК и обратная транскрипция
Общую РНК экстрагировали из 200 µL сыворотки с использованием реагента TRIzol. Кратко: образцы сыворотки смешивали с 800 µL TRIzol, инкубировали при комнатной температуре в течение 5 min и центрифугировали при 12,000 × g в течение 15 min при 4 °C. Добавляли хлороформ (200 µL), смесь интенсивно встряхивали в течение 15 s, инкубировали 3 min и центрифугировали при 12,000 × g в течение 15 min при 4 °C. Водную фазу переносили в новую пробирку, РНК осаждали 500 µL изопропанола, инкубировали при −20 °C в течение 1 h и центрифугировали при 12,000 × g в течение 10 min при 4 °C. Осадок РНК промывали 75% этанолом, высушивали на воздухе и растворяли в 20 µL воды, свободной от РНказ. Концентрацию и чистоту РНК оценивали с помощью микрообъемного спектрофотометра; для последующего анализа принимали образцы с соотношением A260/A280 от 1.8 до 2.0. Целостность РНК проверяли методом электрофореза в агарозном геле.
Обратную транскрипцию проводили с использованием 500 ng суммарной РНК и набора Reverse Transcription Kit в общем объеме реакции 20 µL с применением праймеров на случайных гексамерах согласно протоколу производителя. Реакцию обратной транскрипции проводили при 25 °C в течение 10 min, при 42 °C в течение 60 min и при 70 °C в течение 5 min. Полученную кДНК хранили при −20 °C до использования.
RT-qPCR
Экспрессию miR-486-3p определяли с помощью набора для ПЦР в реальном времени на основе SYBR Green для количественного анализа микроРНК на системе количественной ПЦР в реальном времени (qPCR). Реакционная смесь содержала 10 µL 2× SYBR Green Master Mix, 2 µL матрицы кДНК (разведенной 1:5), 1 µL каждого праймера (10 µM) и нуклеаза-free воду до конечного объема 20 µL. Последовательности праймеров следующие (5'-3'): miR-486-3p-прямой: TCGGCAGCGGGGCAGCUCAGU, обратный: CTCAACTGGTGTCGTGGA; и U6-прямой: CTCGCTTCGGCAGCACA, обратный: AACGCTTCACGAATTTGCGT. Условия циклов qPCR были следующими: 95 °C в течение 2 min, затем 40 циклов по 95 °C в течение 30 s, 60 °C в течение 30 s и 72 °C в течение 60 s. Каждый образец анализировали в трех повторностях, в каждую серию включали отрицательный контроль (без матрицы). Специфичность амплификации подтверждали анализом кривых плавления в диапазоне от 60 °C до 95 °C. Пороговый цикл (Ct) определялся автоматически с помощью программного обеспечения QuantStudio 6 Pro (v1.5) с использованием стандартных настроек порога. Уровень miR-486-3p рассчитывали методом 2-ΔΔCT с нормализацией по U6. U6 была валидирована как стабильный референсный ген в наших образцах сыворотки с использованием алгоритма NormFinder для обеспечения согласованности между группами. Межсерийный и внутрисерийный коэффициенты вариации составляли <5%.
ИФА
Концентрации C-реактивного белка (CRP), TNF-α и HIF-1α в сыворотке определяли с помощью набора для ИФА. Экспериментальные процедуры проводили в соответствии с инструкциями производителя. Вкратце, образцы сыворотки размораживали на льду и разводили 1:2 в прилагаемом буфере для разведения. Образцы и стандарты вносили в предварительно покрытые 96-луночные планшеты (100 µL/лунку) и инкубировали в течение 2 ч при 37°C. После четырехкратной промывки 300 µL промывочного буфера добавляли 100 µL конъюгированных с биотином детектирующих антител и инкубировали в течение 1 ч при 37°C. После еще одного этапа промывки добавляли 100 µL стрептавидина, конъюгированного с пероксидазой хрена, и инкубировали в течение 30 мин при 37°C в темноте. Добавляли хромогенный субстрат (тетраметилбензидин, 100 µL) и инкубировали в течение 15 мин при 37°C в защищенном от света месте. Реакцию останавливали добавлением 50 µL стоп-раствора, после чего измеряли оптическую плотность при 450 nm с помощью микропланшетного ридера. Концентрации рассчитывали по стандартным кривым, построенным с использованием известных концентраций рекомбинантных белков. Каждый образец измеряли в дубликате, для анализа использовали среднее значение. В каждый планшет включали образцы контроля качества, предоставленные производителем; результаты принимали только в том случае, если значения КК находились в пределах диапазона, указанного производителем.
Контроль качества и воспроизводимость
Все лабораторные анализы проводились в соответствии с рекомендациями MIQE (Minimum Information for Publication of Quantitative Real-Time PCR Experiments) для RT-qPCR и соответствующими стандартами отчетности для ELISA. Основное оборудование калибровалось согласно графикам производителей. В каждую серию анализов RT-qPCR и ELISA включались отрицательные и положительные контрольные образцы для мониторинга вариабельности между планшетами. Все данные регистрировались и обрабатывались с помощью Microsoft Excel; автор, ответственный за переписку, предоставит подробные экспериментальные протоколы и необработанные данные по обоснованному запросу.
Статистический анализ
Данные анализировали с помощью SPSS 23.0 и программного обеспечения для статистического анализа и построения графиков. Нормальность распределения оценивали с помощью критерия Шапиро–Уилка. Непрерывные переменные представлены как среднее ± SD или медиана (IQR); их сравнивали с помощью t-критерия или U-критерия Манна–Уитни, в зависимости от распределения. Категориальные переменные сравнивали с помощью критерия χ2. Корреляции изучали с помощью анализа Пирсона или Спирмена в зависимости от распределения данных. Прогностическую значимость определяли с помощью ROC-кривой и проверяли путем 5-кратной перекрестной проверки. Оптимальное пороговое значение для miR-486-3p определяли путем максимизации индекса Юдена. Для оценки корреляций использовали корреляционный анализ Пирсона и Спирмена. Для прогностического анализа пациентов стратифицировали по медиане экспрессии miR‑486‑3p; для сравнения показателей выживаемости между группами использовали кривые Каплана–Мейера с лог-ранговым критерием. Переменные с P < 0.1 в однофакторной регрессии Кокса включали в многофакторную модель Кокса. Значение P < 0.05 считали статистически значимым.
Результаты
Исходные характеристики в группе ACI и в группе ACI в сочетании с OSAS
Как показано в таблице 1, группа ACI состояла из 68 мужчин и 32 женщин со средним возрастом 62,84 ± 12,65 лет, а группа ACI в сочетании с OSAS включала 116 мужчин и 54 женщины со средним возрастом 61,31 ± 11,25 лет. В группе ACI в сочетании с OSAS наблюдались значительно более высокие показатели AHI, баллы по шкале NIHSS и уровни CRP. Тем не менее, в обеих группах было отмечено сопоставимое распределение по возрасту, полу, ИМТ, гипертензии, СД, кардиопатии, дислипидемии, курению, употреблению алкоголя, тромболизису и классификации TOAST.
Изменения miR-486-3p и маркеров воспаления в подгруппах различной степени тяжести СОАС
Для оценки дозозависимой связи между степенью тяжести СОАС и молекулярными изменениями мы разделили 170 пациентов с ОНМК и СОАС на подгруппы с легкой (5 ≤ AHI < 15, n = 60), средней (15 ≤ AHI < 30, n = 75) и тяжелой степенью (AHI ≥ 30, n = 35) на основании критериев AHI. Как показано на Рисунке 1A–C, в четырех группах (ОНМК, легкая, средняя и тяжелая степени СОАС) наблюдалась четкая градуальная закономерность. В частности, экспрессия miR-486-3p прогрессивно снижалась от группы ОНМК к подгруппе с тяжелым СОАС (Рисунок 1A, P < 0.001 vs. группа ОНМК). Напротив, уровни TNF-α и CRP в сыворотке крови ступенчато повышались по мере увеличения тяжести СОАС (Рисунок 1B,C, P < 0.001 vs. группа ОНМК). Эти результаты указывают на то, что гипоксическая нагрузка, вызванная СОАС, сопровождается постепенным подавлением miR-486-3p и параллельным усилением системного воспаления.
Диагностическая ценность miR-486-3p для выявления СОАС у пациентов с ОНМК
miR-486-3p может иметь значительную диагностическую ценность при сочетании ОНМК и СОАС: показатель AUC составил 0.927 (оптимальное пороговое значение — 0.845), чувствительность — 92.94%, а специфичность — 79.00% (Рисунок 1D). Для оценки надежности диагностической модели и исключения возможного переобучения для ROC-анализа miR-486-3p была проведена 5-кратная перекрестная проверка. Как показано в Дополнительной таблице 1, среднее значение AUC по пяти выборкам составило 0.928 (в диапазоне от 0.847 до 0.969), что полностью соответствует значению AUC 0.927, полученному в ходе исходного анализа. Средние показатели чувствительности и специфичности составили 88.83% и 87.00% соответственно.
Корреляция miR-486-3p с тяжестью инсульта и маркерами воспаления при сочетании ОНМК и СОАС
В группе пациентов с ОНМК и СОАС анализ корреляции по Спирмену показал, что экспрессия miR-486-3p значимо отрицательно коррелировала с баллом по шкале NIHSS (Рисунок 2A), уровнем TNF-α (Рисунок 2B) и СРБ (Рисунок 2C).
Прогностические показатели в группах с благоприятным и неблагоприятным прогнозом
Пациенты с сочетанием ACI и OSAS были разделены на группу с благоприятным прогнозом и группу с неблагоприятным прогнозом в соответствии с показателями mRS. Как показано в Таблице 2, показатели mRS, SAQLI, ESS, а также уровни HIF-1α и TNF-α были повышены в группе с неблагоприятным прогнозом.
Прогностическая значимость miR-486-3p для однолетних исходов у пациентов с сочетанным ACI и OSAS
Результаты кривых Каплана-Мейера показали, что высокие уровни miR-486-3p ассоциировались с благоприятным прогнозом, тогда как низкие уровни — с неблагоприятным прогнозом (Рисунок 2D). При однофакторном анализе экспрессия miR-486-3p и балл по шкале NIHSS были связаны с клиническими исходами. Другие переменные, включая балл SAQLI (P = 0.078), HIF-1α (P = 0.086), TNF-α (P = 0.072), возраст (P = 0.082), СД (P = 0.067), кардиопатию (P = 0.065) и AHI (P = 0.069), продемонстрировали погранично значимую связь с прогнозом и также были включены в многофакторный анализ Кокса. В многофакторном анализе miR-486-3p оставался независимым протективным фактором (HR = 0.437, 95% CI: 0.278–0.684, P < 0.001), в то время как кардиопатия (HR = 1.822, 95% CI: 1.070–3.104, P = 0.027) и балл по шкале NIHSS (HR = 1.597, 95% CI: 1.008–2.529, P = 0.046) оказались независимыми факторами риска неблагоприятных клинических исходов (Таблица 3).
Резюме результатов
Таким образом, настоящее исследование продемонстрировало, что экспрессия miR‑486‑3p значительно снижена у пациентов с ОНМК при сопутствующем СОАС и обладает высокой диагностической точностью для выявления СОАС в данной популяции. Была отмечена четкая дозозависимая взаимосвязь между подгруппами степени тяжести СОАС: уровень miR‑486‑3p прогрессивно снижался, а уровни маркеров воспаления (TNF‑α и СРБ) ступенчато повышались от легкой к тяжелой форме СОАС. Корреляционный анализ дополнительно подтвердил, что miR‑486‑3p отрицательно коррелирует как с тяжестью инсульта (NIHSS), так и с системным воспалением. Важно отметить, что низкая экспрессия miR‑486‑3p предсказывала неблагоприятные функциональные исходы через 1 год, а многофакторный регрессионный анализ Кокса определил miR‑486‑3p как независимый протективный фактор после поправки на потенциальные искажающие переменные, включая NIHSS и АИЧС. В совокупности эти данные подтверждают гипотезу о том, что miR‑486‑3p может служить новым диагностическим и прогностическим биомаркером коморбидности ОНМК и СОАС, потенциально за счет своей регуляторной роли в системном воспалении.
ДОСТУПНОСТЬ ДАННЫХ:
Необработанные данные, подтверждающие результаты этого исследования, доступны в Дополнительном файле 1, который включает исходные характеристики, уровни экспрессии miR‑486‑3p, результаты ИФА и данные последующего наблюдения по шкале mRS через 1 год для всех включенных пациентов.
Рисунок 1: Изменения miR-486-3p и маркеров воспаления в подгруппах по степени тяжести OSAS при ACI и диагностическая эффективность miR-486-3p для OSAS. (A) Относительная экспрессия miR-486-3p в группе ACI и подгруппах ACI в сочетании с OSAS. (B) Суммарная концентрация TNF-α в сыворотке крови. (C) Концентрация CRP в сыворотке крови в группе ACI (AHI < 5, n=100) и подгруппах OSAS легкой (5 ≤ AHI < 15, n=60), средней (15 ≤ AHI < 30, n=75) и тяжелой степени (AHI ≥ 30, n=35). (D) ROC-кривая miR-486-3p для дифференциации пациентов с ACI и сопутствующим OSAS от пациентов без OSAS. ***P < 0.001. Нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Корреляция miR-486-3p с тяжестью инсульта и маркерами воспаления, а также его прогностическая значимость для исходов через 1 год. (A–C) Анализ корреляции по Спирмену экспрессии miR-486-3p с баллом по шкале NIHSS, уровнями TNF-α и СРБ. (D) Кривые выживаемости Каплана-Мейера для вероятности благоприятного прогноза при последующем наблюдении через 1 год, стратифицированные по медиане экспрессии miR-486-3p. ***P < 0.001. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
| Переменная | ОНМК (n=100) | ОНМК и СОАС (n=170) | Значение P | |
| Возраст (лет) | 62.84 ± 12.65 | 61.31 ± 11.25 | 0.303 | |
| Пол (мужчины/женщины) | 68/32 | 116/54 | 0.968 | |
| ИМТ (kg/m2) | 24.74 ± 3.57 | 25.02 ± 3.47 | 0.531 | |
| Гипертензия, n (%) | 74 (74%) | 134 (78.82%) | 0.365 | |
| СД, n (%) | 22 (22%) | 43 (25.29%) | 0.543 | |
| Кардиопатия, n (%) | 13 (13%) | 25 (14.71%) | 0.698 | |
| ИАИ (раз/ч) | 2.07 ± 1.42 | 19.95 ± 9.19 | < 0.001*** | |
| Шкала NIHSS | 1.70 ± 1.18 | 4.05 ± 1.73 | < 0.001*** | |
| СРБ (ng/mL) | 2.03 ± 0.17 | 3.01 ± 0.27 | < 0.001*** | |
| Степень ОНМК (легкая/средняя) | 99/1 | 69/101 | < 0.001*** | |
| Дислипидемия (да/нет) | 52/48 | 96/74 | 0.478 | |
| Курение (да/нет) | 48/52 | 91/79 | 0.382 | |
| Употребление алкоголя (да/нет) | 40/60 | 87/83 | 0.076 | |
| Тромболизис (да/нет) | 38/62 | 81/89 | 0.124 | |
| TOAST | 0.487 | |||
| Кардиоэмболия (n) | 22 | 36 | ||
| Окклюзия мелких сосудов (n) | 18 | 28 | ||
| Атеросклероз крупных артерий (n) | 13 | 25 | ||
| Инсульт неопределенной этиологии (n) | 5 | 19 | ||
| Инсульт иной определенной этиологии (n) | 42 | 62 | ||
Таблица 1: Исходные характеристики пациентов с ОНМК с синдромом обструктивного апноэ сна и без него. Данные представлены как среднее значение ± SD для непрерывных переменных или n (%) для категориальных переменных. Значения P рассчитывались с использованием независимого t-критерия для непрерывных переменных и критерия хи-квадрат для категориальных переменных. ОНМК — острый церебральный инфаркт; OSAS — синдром обструктивного апноэ сна; BMI — индекс массы тела; DM — сахарный диабет; AHI — индекс апноэ-гипопноэ; NIHSS — шкала инсульта Национальных институтов здравоохранения; CRP — С-реактивный белок; TOAST — классификация этиологии и патогенеза ишемического инсульта.
| Переменная | Благоприятный прогноз (n=97) | Неблагоприятный прогноз (n=73) | Значение p |
| балл по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) | 0.88 ± 0.84 | 4.55 ± 1.08 | < 0.001*** |
| балл SAQIL | 2.59 ± 1.17 | 3.12 ± 1.48 | 0.009** |
| показатель ESS | 8.69 ± 2.76 | 10.05 ± 2.79 | 0.002** |
| HIF-1α (пг/мл) | 1159.94 ± 277.86 | 1283.88 ± 445.15 | 0.027* |
| TNF-α (пг/мл) | 121.4 ± 12.87 | 128.4 ± 11.67 | < 0.001*** |
Таблица 2: Прогностические показатели в группах с благоприятным и неблагоприятным прогнозом у пациентов с ACI и OSAS. Пациенты были разделены на группы с благоприятным прогнозом (mRS 0–2, n = 97) и неблагоприятным прогнозом (mRS 3–6, n = 73) на основании показателей mRS через 1 год. Данные представлены как среднее значение ± SD. Значения P рассчитывались с помощью независимого t-критерия. mRS, модифицированная шкала Рэнкина; SAQLI, Калгари индекс качества жизни при апноэ во сне; ESS, шкала сонливости Эпворта; HIF‑1α, индуцируемый гипоксией фактор-1α; TNF‑α, фактор некроза опухоли-α.
| Переменная | HR | Одномерный 95% CI | P | HR | Многомерный 95% CI | P | ||
| Нижняя граница | Верхняя граница | Нижняя граница | Верхняя граница | |||||
| miR-486-3p | 0.442 | 0.228 | 0.679 | <0.001 | 0.437 | 0.278 | 0.684 | <0.001 |
| балл SAQLI | 0.628 | 0.375 | 1.053 | 0.078 | 0.713 | 0.416 | 1.22 | 0.217 |
| балл ESS | 0.922 | 0.595 | 1.429 | 0.718 | ||||
| HIF-1α | 0.694 | 0.457 | 1.053 | 0.086 | 0.802 | 0.523 | 1.229 | 0.311 |
| TNF-α | 1.469 | 0.966 | 2.233 | 0.072 | 1.494 | 0.978 | 2.284 | 0.063 |
| Возраст | 1.445 | 0.955 | 2.188 | 0.082 | 1.29 | 0.845 | 1.97 | 0.238 |
| Пол | 0.829 | 0.534 | 1.285 | 0.401 | ||||
| ИМТ | 1.196 | 0.786 | 1.821 | 0.402 | ||||
| Гипертензия | 0.754 | 0.465 | 1.222 | 0.252 | ||||
| СД | 1.512 | 0.972 | 2.351 | 0.067 | 1.246 | 0.79 | 1.965 | 0.343 |
| Кардиопатия | 1.611 | 0.971 | 2.673 | 0.065 | 1.822 | 1.07 | 3.104 | 0.027 |
| ИАИ | 1.468 | 0.97 | 2.222 | 0.069 | 1.125 | 0.734 | 1.725 | 0.588 |
| балл NIHSS | 1.588 | 1.027 | 2.455 | 0.037 | 1.597 | 1.008 | 2.529 | 0.046 |
| Дислипидемия | 1.178 | 0.776 | 1.788 | 0.442 | ||||
| Курение | 0.895 | 0.593 | 1.35 | 0.596 | ||||
| Употребление алкоголя | 1.116 | 0.738 | 1.689 | 0.603 | ||||
| Тромболизис | 1.259 | 0.834 | 1.902 | 0.272 | ||||
Таблица 3: Однофакторный и многофакторный регрессионный анализ Кокса для определения неблагоприятного прогноза через 1 год у пациентов с АСИ и ОСАС. HR, отношение рисков; CI, доверительный интервал; SAQLI, Калгарийский индекс качества жизни при апноэ во сне; ESS, шкала сонливости Эпворта; HIF‑1α, индуцируемый гипоксией фактор‑1α; TNF‑α, фактор некроза опухоли‑α; BMI, индекс массы тела; DM, сахарный диабет; AHI, индекс апноэ-гипопноэ; NIHSS, шкала инсульта Национальных институтов здравоохранения. Переменные со значением P < 0.1 в однофакторном анализе были включены в многофакторную модель Кокса.
Дополнительный Рисунок 1: Схема отбора пациентов и стратификации по подгруппам.Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Дополнительная таблица 1: Пятикратная перекрестная проверка для внутренней валидации диагностической ценности miR‑486‑3p. AUC — площадь под кривой; CI — доверительный интервал. Средние значения AUC, чувствительности и специфичности были рассчитаны как среднее арифметическое по пяти выборкам.Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Дополнительный файл 1: Необработанные данные, подтверждающие результаты данного исследования.Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Обсуждение
Пациенты с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) подвержены повторяющимся коллапсам и обструкции дыхательных путей, что приводит к интермиттирующей гипоксии (ИГ) и чрезмерной дневной сонливости (ЧДС), которые могут вызвать повреждение нейронов.14ОСА крайне распространено после ОКС, встречаясь примерно у 72% пациентов, и значительно повышает сердечно-сосудистый риск15Острая церебральная ишемия (ОЦИ) представляет собой спектр неврологических дефицитов, возникающих в результате локальной ишемии и гипоксии головного мозга вследствие недостаточной перфузии.16Интермиттирующая гипоксия, лежащая в основе патологии синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), вероятно, синергически взаимодействует с ишемическим повреждением при остром церебральном инсульте (ОЦИ), усиливая повреждение головного мозга. Тем не менее, исследований, сосредоточенных именно на этом коморбидном состоянии высокого риска, недостаточно. Накапливающиеся данные свидетельствуют о том, что микроРНК играют ключевую роль в патогенезе как СОАС, так и ОЦИ.17,18Ранее отмечалось, что miR-486-3p может быть связана с СОАС и ОНМК. В связи с этим мы исследовали miR-486-3p как потенциальное молекулярное связующее звено между СОАС и ОНМК. Примечательно, что данная когорта была сформирована в период с ноября 2020 года по декабрь 2023 года, что охватывает пандемию COVID-19. Накопленные данные свидетельствуют о том, что устойчивое системное воспаление, вызванное инфекцией SARS-CoV-2, может усугублять повреждение нейронов и способствовать прогрессированию нейродегенеративных поражений.19,20Однако настоящее исследование не сосредоточено на инфекции SARS-CoV-2/COVID-19, а цели и дизайн нашей работы не связаны с COVID-19. При сочетании ОНМК и СОАС было обнаружено значительно более низкое содержание miR-486-3p в сыворотке крови, что дает первые клинические доказательства ее роли при данной коморбидности и подчеркивает необходимость дальнейшего изучения.
Шкала NIHSS позволяет оценить степень тяжести инсульта11. Индекс AHI при полисомнографии обычно используется для диагностики OSAS, и чем выше показатель AHI, тем тяжелее течение OSAS21. Учитывая клинические и логистические сложности полисомнографии, крайне важным является поиск доступных биомаркеров обструктивного апноэ сна у пациентов с инсультом22. Полученные данные свидетельствуют о том, что miR-486-3p обладает значительным диагностическим потенциалом при сочетании ACI и OSAS, так как его уровни обратно коррелируют с показателями AHI и NIHSS, что отражает тяжесть заболевания.
С методологической точки зрения данное исследование демонстрирует возможность интеграции молекулярного профилирования с количественным клиническим фенотипированием в одной когорте для одновременной оценки диагностической точности, зависимости «доза-эффект» и прогностической значимости. Эта интегрированная структура может служить эталоном для будущих исследований по поиску биомаркеров коморбидных состояний, связанных с инсультом, когда сложные взаимодействия между множеством патофизиологических путей часто затрудняют традиционный анализ с одной конечной точкой.
ИГ является отличительной чертой ОСАП и вызывает воспаление и повреждение тканей путем активации провоспалительных сигнальных путей23. Что крайне важно, это воспалительное состояние пересекается с патогенезом ОНМК и усугубляет его, при этом посишемическое воспаление опосредует вторичное повреждение головного мозга24,25. Ключевые медиаторы воспаления, такие как TNF-α и CRP, повышены при обоих состояниях; они находятся в узле связи между воспалительными каскадами, индуцированными гипоксией и вызванными ишемией, что делает их важнейшими молекулами в коморбидной патологии ОНМК и ОСАП26,27,28. Следовательно, были определены сывороточные концентрации TNF-α и CRP у пациентов с ОНМК в сочетании с ОСАП. В данном исследовании наблюдаемые отрицательные корреляции между уровнями сывороточного miR-486-3p и уровнями TNF-α и CRP при сочетании ОНМК и ОСАП указывают на потенциальную связь между этой miRNA и системным воспалительным состоянием, характерным для данной коморбидности.
СОАС оказывает крайне негативное влияние на качество жизни, а SAQLI представляет собой специализированный опросник по качеству жизни при СОАС29. Дневная сонливость (ДС) является распространенным симптомом СОАС, и сочетание СОАС с ДС приводит к большему количеству неблагоприятных событий и худшему прогнозу30. Шкала сонливости Эпворта (ESS) обычно используется для определения степени тяжести дневной сонливости31. При СОАС рецидивирующие эпизоды интермиттирующей гипоксии (ИГ) рассматриваются как независимый фактор риска сосудистых заболеваний32. Кроме того, окислительный стресс, вызванный ИГ, может привести к таким осложнениям, как остеопороз, повышение сердечно-сосудистого риска и неврологические изменения33. Поэтому в данном исследовании также изучалась экспрессия HIF-1α. Обнаружение повышенного уровня HIF-1α в группе с неблагоприятным прогнозом при сочетании ОНМК и СОАС согласуется с патофизиологией хронической интермиттирующей гипоксии при СОАС. Более того, результаты показали, что miR-486-3p и TNF-α коррелируют с прогнозом при сочетании ОНМК и СОАС, и низкие уровни miR-486-3p были связаны с неблагоприятным прогнозом. Это указывает на потенциальный каскад, в котором индуцированный ИГ HIF-1α подавляет miR-486-3p, что способствует повышению уровня воспалительных медиаторов, таких как TNF-α, тем самым усугубляя повреждение головного мозга при ОНМК.
Данное исследование все еще имеет ряд ограничений. Работа ограничена отсутствием контрольных групп (здоровых лиц, лиц только с OSAS), что не позволяет определить нормальный диапазон экспрессии miR-486-3p и отличить изменения, специфичные для коморбидности, от изменений, характерных только для OSAS. Следовательно, будущие работы должны включать эти группы для полного картирования профиля экспрессии miR-486-3p. Кроме того, недостаточно делать выводы о специфическом регуляторном механизме miR-486-3p, основываясь исключительно на корреляции. Мы планируем дополнительно подтвердить его молекулярный механизм в последующих экспериментах.
С точки зрения трансляционной медицины, высокая диагностическая точность и независимая прогностическая значимость miR‑486‑3p открывают несколько возможностей для клинического применения. В качестве биомаркера в крови этот показатель может быть включен в стандартный протокол обследования при инсульте для выявления пациентов с ACI и сопутствующим OSAS, что облегчит раннее направление на полисомнографию и своевременное проведение терапии. Мониторинг уровней miR‑486‑3p в острой и подострой фазах может помочь в отслеживании динамики воспаления и стратификации пациентов по прогностическому риску, что позволит применять персонализированные стратегии реабилитации. Эти трансляционные направления требуют дальнейшего изучения в проспективных многоцентровых исследованиях. В целом, miR-486-3p может участвовать в патогенезе ACI в сочетании с OSAS путем регуляции факторов воспаления и обладает диагностической и прогностической ценностью при ACI в сочетании с OSAS.
Раскрытие информации
Данное исследование было профинансировано программой «Исследования технологий профилактики и лечения инсульта» (№ WKZX2023CZ0143).
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| МРТ-сканер 3,0 Тл | Siemens Healthineers, Германия | MAGNETOM Skyra | Визуализация головного мозга для подтверждения острого церебрального инфаркта |
| 96-луночные микропланшеты для ИФА | Shenzhen Xinbosheng Biological Co., Ltd., Китай | XBS-PLATE | Реакция антиген-антитело для детекции методом ИФА |
| Клинические рекомендации AASM по лечению нарушений дыхания во сне | Американская академия медицины сна | полное руководство 2020 года | Стандартизированные критерии диагностики АИЧ и стратификации степени тяжести СОАС |
| Китайская валидированная версия Калгарийского индекса качества жизни при апноэ во сне (SAQLI) | Университет Калгари | переводное издание 2021 года | Оценка качества жизни пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, осложненным синдромом обструктивного апноэ сна |
| Вакуумные пробирки для сбора крови с EDTA-K2, 5 мл | BD Biosciences, США | 367863 | Забор периферической венозной крови для выделения сыворотки |
| Китайская валидированная версия шкалы сонливости Эпворта (ESS) | Университет Джонса Хопкинса | пересмотренное издание 2018 года | Оценка дневной сонливости у пациентов после инсульта |
| GraphPad Prism 9 | GraphPad Software, США | Версия 9.4.1 | Диаграммы рассеяния, диаграммы размаха, визуализация ROC-кривой |
| Набор для ИФА на СРБ человека | Shenzhen Xinbosheng Biological Co., Ltd., Шэньчжэнь, Китай | XBS-H001 | Количественное определение С-реактивного белка в сыворотке крови |
| Человеческий HIF-1α Набор для ИФА | Shenzhen Xinbosheng Biological Co., Ltd., Шэньчжэнь, Китай | XBS-H007 | Количественное определение фактора, индуцируемого гипоксией 1, в сыворотке кровиα |
| Человеческий ФНО-α Набор для ИФА | Shenzhen Xinbosheng Biological Co., Ltd., Шэньчжэнь, Китай | XBS-H003 | Количественное определение TNF-α в сыворотке кровиα фактор воспаления |
| IBM SPSS Statistics 23.0 | IBM, Армонк, Нью-Йорк, США | Версия 23.0 | Все статистические анализы (t-критерий, корреляция, ROC-анализ, Каплан-Мейера)–(регрессия Кокса, метод Майера) |
| Микропланшетный спектрофотометр | Thermo Fisher Scientific (Уолтем, Массачусетс, США) | Multiskan FC | Измерение оптической плотности планшетов для ИФА при 450 нм |
| miR-486-3p & Праймеры для кПЦР U6 | Sangon Biotech, Шанхай, Китай | Синтез на заказ | Амплификация целевого и референсного генов для количественной ПЦР |
| набор для ПЦР miScript SYBR Green PCR Kit | Qiagen GmbH, Хильден, Германия | 218073 | Количественная ПЦР в реальном времени для амплификации miR-486-3p и U6 |
| Валидированная китайская версия шкалы инсульта NIH (NIHSS) | Национальный институт неврологических расстройств и инсульта (NINDS), США | Стандартное клиническое издание | Исходная оценка неврологического статуса пациентов с острым цереброваскулярным инсультом |
| Программное обеспечение для скоринга данных полисомнографии | BMC Medical Co., Ltd., Китай | v3.2 | Автоматизированная предварительная оценка респираторных событий во время сна |
| Система ПЦР в реальном времени QuantStudio 6 Pro | Applied Biosystems, Thermo Fisher Scientific (Уолтем, штат Массачусетс, США) | QuantStudio 6 Pro | амплификация методом RT-qPCR, получение кривой плавления, регистрация значения Ct |
| Программное обеспечение для ПЦР в реальном времени QuantStudio | Applied Biosystems, США | v1.7 | Экспорт необработанных данных кПЦР, анализ значений Ct |
| Настольная центрифуга с охлаждением | Xiangyi Centrifuge Instrument Co., Ltd., провинция Хунань, Китай | TDZ5-WS | Отделение сыворотки от цельной крови (2700 × г, 4 °C) |
| Набор для обратной транскрипции RevertAid RT | Thermo Fisher Scientific, Уолтем, Массачусетс, США | K1691 | Обратная транскрипция мРНК сыворотки в кДНК |
| Микроцентрифужные пробирки объемом 1,5 мл, свободные от РНказ | Axygen, США | MCT-150-C | Аликвотирование и хранение отделенной сыворотки |
| реагент для выделения РНК TRIzol | Invitrogen, Thermo Fisher Scientific, Уолтем, Массачусетс, США | 15596026 | Экстракция всей РНК из образцов сыворотки крови человека |
| Низкотемпературный морозильник | Haier Biomedical, Шаньдун, Китай | DW-86L388 | Длительное хранение образцов сыворотки крови при −80 °C |
| Полисомнографический монитор YH-600B | BMC Medical Co., Ltd., Пекин, Китай | YH-600B | Ночной мониторинг сна и расчет ИААС для диагностики ОСАС |
Ссылки
- Lv R, et al. Pathophysiological mechanisms and therapeutic approaches in obstructive sleep apnea syndrome. Signal Transduct Target Ther. 2023;8(1):218.
- Gleeson M, McNicholas WT. Bidirectional relationships of comorbidity with obstructive sleep apnoea. Eur Respir Rev. 2022;31(164):210256.
- Seiler A, et al. Prevalence of sleep-disordered breathing after stroke and TIA: a meta-analysis. Neurology. 2019;92(7):e648-e654.
- Zhou Y, et al. Correlation between obstructive sleep apnea and hypoperfusion in patients with acute cerebral infarction. Front Neurol. 2024;15:1363053.
- Du W, Fan L, Du J. Neuroinflammation-associated miR-106a-5p serves as a biomarker for the diagnosis and prognosis of acute cerebral infarction. BMC Neurol. 2023;23(1):248.
- Tang Y, et al. Analysis of carotid vulnerable plaque MRI high-risk features and clinical risk factors associated with concomitant acute cerebral infarction. BMC Cardiovasc Disord. 2023;23(1):173.
- Santamaria-Martos F, et al. Circulating microRNA profile as a potential biomarker for obstructive sleep apnea diagnosis. Sci Rep. 2019;9(1):13456.
- Sheng B, et al. Exosome-mediated delivery of miR-486-3p alleviates neuroinflammation via. SIRT2-mediated inhibition of mitophagy after subarachnoid hemorrhage. Stroke Vasc Neurol. 2025;10(3):335-346.
- May AM, Mehra R. Obstructive sleep apnea: role of intermittent hypoxia and inflammation. Semin Respir Crit Care Med. 2014;35(5):531-544.
- Verjans R, et al. Functional screening identifies microRNAs as multicellular regulators of heart failure. Sci Rep. 2019;9(1):6055.
- Kwah LK, Diong J. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). J Physiother. 2014;60(1):61.
- Tanellari O, et al. Study on quality of life of patients with obstructive sleep apnea: pilot study. Medicina (Kaunas). 2025;61(7):1234.
- Hajikarim-Hamedani A, Rassa S, Tarjoman T, Shafiei M. Assessment of sleep patterns in migraine sufferers using the Epworth Sleepiness Scale. J Headache Pain. 2025;26(1):58.
- Liu X, et al. The relationship between inflammation and neurocognitive dysfunction in obstructive sleep apnea syndrome. J Neuroinflammation. 2020;17(1):229.
- Dharmakulaseelan L, Boulos MI. Sleep apnea and stroke: a narrative review. Chest. 2024;166(4):857-866.
- Song XD, Li SX, Zhu M. Plasma miR-409-3p promotes acute cerebral infarction via. suppressing CTRP3. Kaohsiung J Med Sci. 2021;37(4):324-333.
- Wu Z, et al. Integrated analysis of competitive endogenous RNA networks in acute ischemic stroke. Front Genet. 2022;13:833545.
- Li K, Wei P, Qin Y, Wei Y. MicroRNA expression profiling and bioinformatics analysis of dysregulated microRNAs in obstructive sleep apnea patients. Medicine (Baltimore). 2017;96(34):e7917.
- Sriram S, Mehkri Y, Quintin S, Lucke-Wold B. Shared pathophysiology: understanding stroke and Alzheimer's disease. Clin Neurol Neurosurg. 2022;218:107306.
- Small C, Mehkri Y, Panther E, Felisma P, Lucke-Wold B. Coronavirus disease 2019 and stroke: pathophysiology and management. Can J Neurol Sci. 2023;50(4):495-502.
- Tamin S, et al. Association between laryngopharyngeal reflux and obstructive sleep apnea in adults. PeerJ. 2022;10:e13303.
- Fabbri M, et al. Measuring subjective sleep quality: a review. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(3):1082.
- Song R, Baker TL, Watters JJ, Kumar S. Obstructive sleep apnea-associated intermittent hypoxia-induced immune responses in males, pregnancies, and offspring. Int J Mol Sci. 2024;25(3):1852.
- Liu X, et al. Effects of Kudiezi injection on serum inflammatory biomarkers in patients with acute cerebral infarction. Dis Markers. 2018;2018:7936736.
- Liang Z, et al. Effects of remote ischemic postconditioning on the proinflammatory neutrophils of peripheral blood in acute cerebral infarction. Aging (Albany NY). 2023;15(10):4481-4497.
- Imani MM, et al. Serum and plasma tumor necrosis factor alpha levels in individuals with obstructive sleep apnea syndrome: a meta-analysis and meta-regression. Life (Basel). 2020;10(6):87.
- Bian F, Kang S, Cui H, Wang F, Luan T. The clinical efficacy of compound Danshen injection on acute cerebral infarction and on the changes in the CRP, D-dimer, and IL-6 levels. Am J Transl Res. 2021;13(7):8126-8133.
- Tie YX, Fu YY, Xu Z, Peng Y. Relationship between C-reactive protein levels and obstructive sleep apnea syndrome. Genet Mol Res. 2016;15(2): DOI:10.4238/gmr.15027808.
- Dutt N, Janmeja AK, Mohapatra PR, Singh AK. Quality of life impairment in patients of obstructive sleep apnea and its relation with the severity of disease. Lung India. 2013;30(4):289-294.
- Feng X, et al. Test-retest reliability of Epworth Sleepiness Scale score in patients with untreated obstructive sleep apnea. Nat Sci Sleep. 2024;16:2299-2309.
- Lapin BR, Bena JF, Walia HK, Moul DE. The Epworth Sleepiness Scale: validation of one-dimensional factor structure in a large clinical sample. J Clin Sleep Med. 2018;14(8):1293-1301.
- Zolotoff C, et al. Obstructive sleep apnea, hypercoagulability, and the blood-brain barrier. J Clin Med. 2021;10(14):3099.
- Meliante PG, et al. Molecular pathology, oxidative stress, and biomarkers in obstructive sleep apnea. Int J Mol Sci. 2023;24(6):5478.