В данном протоколе продемонстрированы основные технические этапы процедуры Robot Strong у пациента с подозрением на синдром верхней брыжеечной артерии (СВБА), также известного как синдром Уилки.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Методическая статья
Процедура Robot Strong при синдроме верхней брыжеечной артерии (синдроме Уилки)
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Синдром верхней брыжеечной артерии (СВБА) представляет собой редкую причину проксимальной кишечной обструкции, возникающую вследствие сдавления третьего отдела двенадцатиперстной кишки между аортой и верхней брыжеечной артерией. Операция Стронга является физиологической альтернативой дуоденоеюностомии, так как предполагает полную мобилизацию двенадцатиперстной кишки, что исключает необходимость создания кишечного шунта (например, дуоденоеюностомии). Мы представляем случай женщины с хроническими абдоминальными болями после приема пищи, тошнотой и вздутием живота, которые не поддавались консервативному лечению. Жалобы исчезали, когда пациентка принимала положение плода на левом боку. Предоперационная визуализация выявила уменьшение расстояния между ВБА и аортой (8.1 mm) при нормальном аортомезентериальном угле (52.1°), а также признаки стаза в двенадцатиперстной кишке, что в совокупности соответствовало картине СВБА. Пациентке была проведена роботизированная операция Стронга, состоящая из пересечения связки Трейца и полной мобилизации двенадцатиперстной кишки, включая кохеризацию. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 6 недель наблюдения симптомы полностью исчезли, прием пищи перорально улучшился. При контрольной визуализации двенадцатиперстная кишка располагалась более каудально, что соответствовало ожидаемому результату. Эти данные подтверждают возможность проведения и клиническую эффективность роботизированной операции Стронга у тщательно отобранных пациентов с СВБА.
Введение
Синдром верхней брыжеечной артерии (СВБА), также известный как синдром Уилки, представляет собой редкую причину проксимальной кишечной обструкции, возникающую вследствие сдавления третьего отдела двенадцатиперстной кишки между аортой и верхней брыжеечной артерией1,2. Обычно он сопровождается уменьшением аортомезентериального расстояния (<10 mm) и угла (<25°), что часто связано со значительной потерей веса или анатомической предрасположенностью3.
Пациенты обычно предъявляют жалобы на постпрандиальные боли в животе, раннее насыщение, тошноту и потерю веса, что из-за неспецифического характера симптомов часто приводит к поздней диагностике4. Консервативное лечение, включая нутритивную поддержку, является терапией первой линии. У некоторых пациентов увеличение массы тела приводит к увеличению аорто-мезентериального расстояния и угла. Однако хирургическое вмешательство может быть показано пациентам с персистирующими или выраженными симптомами3, особенно если они значительно ограничивают прием пищи перорально и снижают качество жизни. Общепринятая продолжительность консервативного лечения не установлена; решение должно приниматься индивидуально в зависимости от тяжести симптомов, нутритивного статуса и ответа на медикаментозную терапию. У таких пациентов стандартным хирургическим подходом традиционно считалась дуоденоеюностомия5. Тем не менее, операция Стронга, заключающаяся в пересечении связки Трейтца с полной мобилизацией двенадцатиперстной кишки, может стать физиологической альтернативой, направленной на устранение сосудистой компрессии без необходимости создания кишечного шунта6,7. Развитие роботизированной хирургии повысило осуществимость данной методики за счет улучшения визуализации и обеспечения прецизионного диссекции в ретроперитонеальном пространстве7,8. В данной работе мы представляем роботизированную операцию Стронга при синдроме SMA, освещая ее технические аспекты и клинические результаты.
Мы представляем случай 38-летней женщины с перенесенной лапароскопической холецистэктомией. В анамнезе пациентки отмечалась значительная потеря веса: на момент обращения масса тела составляла 61 kg по сравнению с примерно 70 kg ранее. Снижение веса предшествовало появлению симптомов. Пациентка обратилась в клинику с жалобами на постпрандиальные боли в животе, тошноту и вздутие, наблюдавшиеся в течение 2 лет. Боль обычно возникала в течение 30 min после еды, достигая интенсивности 8/10 по цифровой рейтинговой шкале, и сопровождалась вздутием живота и тошнотой. Симптомы частично облегчались при принятии положения лежа на левом боку с согнутыми коленями и обычно проходили в течение 30–60 min. Вследствие этого пациентка скорректировала режим питания, перейдя на дробное питание малыми порциями в течение дня.
Диагноз синдрома верхней брыжеечной артерии (СВБА) ставится на основании сочетания клинической картины и данных визуализации. При компьютерной томографии (КТ) с контрастным усилением синдром СВБА обычно характеризуется уменьшением аортомезентериального расстояния (<10 mm), уменьшением аортомезентериального угла (<25°) и вторичными признаками проксимальной обструкции двенадцатиперстной кишки, включая ее расширение и стаз. Исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта с контрастированием могут служить дополнительным методом диагностики, демонстрируя замедление пассажа контраста через третью часть двенадцатиперстной кишки.
В данном случае компьютерная томография с контрастным усилением выявила сокращение аортомезентериального расстояния до 8,1 mm, легкое расширение проксимального отдела двенадцатиперстной кишки и признаки стаза в двенадцатиперстной кишке, при этом аортомезентериальный угол составил 52°, что находится в пределах нормы (Рисунок 1). Однако диагноз был поставлен на основании сочетания объективных данных визуализации и характерной клинической картины. В течение двух лет, несмотря на консервативную терапию, у пациента наблюдались стойкие изнуряющие постпрандиальные боли, тошнота и вздутие живота, сопровождавшиеся выраженным ограничением объема пищи, облегчением симптомов при изменении положения тела и значительной потерей веса в анамнезе. В совокупности с сокращением аортомезентериального расстояния, дилатацией проксимальной части двенадцатиперстной кишки и стазом в двенадцатиперстной кишке по данным КТ, эти признаки были признаны достаточными для диагностики синдрома SMA, несмотря на нормальный аортомезентериальный угол. В связи с этим дополнительная рентгеноскопия с контрастированием не проводилась, так как ожидалось, что она не изменит рекомендации по мультидисциплинарному лечению.
Данный случай был обсужден на двух заседаниях мультидисциплинарных команд (МДК) в нашем центре (по сосудистым заболеваниям и доброкачественным заболеваниям желчевыводящих путей и поджелудочной железы). Обе МДК пришли к выводу, что клиническая картина и данные визуализации указывают на синдром верхней брыжеечной артерии (SMA-синдром). Пациент страдал от стойких изнуряющих симптомов в течение 2 лет, несмотря на консервативную терапию. Поскольку общепринятых критериев оптимальной продолжительности консервативного лечения не существует, решение о проведении операции принималось индивидуально с учетом степени тяжести симптомов, неэффективности консервативного лечения, длительности заболевания и пожеланий пациента. Первоначально рассматривалась возможность проведения робот-ассистированной дуоденоеюностомии с реконструкцией по Ру-эн-И. Однако тщательный предоперационный анализ данных КТ показал, что аортомезентериальное расстояние быстро увеличивается каудально, что указывает на то, что сосудистая компрессия ограничена уровнем связки Трейтца. Таким образом, процедура Strong с применением робота была сочтена физиологичной альтернативой, позволяющей полностью мобилизовать двенадцатиперстную кишку и устранить обструкцию без необходимости создания кишечного шунта. Пациенту была проведена процедура Strong с применением робота, которая заключалась в пересечении связки Трейтца и полной мобилизации двенадцатиперстной кишки.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
Процедура была проведена в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и рекомендациями институционального комитета по этике исследований с участием человека. Пациентка предоставила письменное и устное информированное согласие на использование ее медицинских данных и видеозаписи операции в образовательных и научных целях.
1. Подготовка
ПРИМЕЧАНИЕ: Процедура выполняется двумя хирургами: хирургом у консоли и хирургом у стола, который располагается между ног пациента, что обеспечивает удобный и близкий доступ к операционному полю.
- Позиционирование
- Положите пациента в положение на спине по-французски. Приведите правую руку к туловищу, а левую руку отведите в сторону.
- Наклоните операционный стол на 10° в обратном положении Тренделенбурга и на 10° вправо, чтобы оптимизировать доступ к верхнему отделу брюшной полости.
ПРИМЕЧАНИЕ: После пересечения связки Трейтца наклоните операционный стол на 10° влево для облегчения выполнения маневра Кохера.
2. Докинг
- Пневмоперитонеум
- Создайте пневмоперитонеум с помощью иглы Верисса в точке Палмера и проведите инсуффляцию CO₂ до давления 10–12 mmHg. После инсуффляции нанесите разметку для установки троакаров.
- Установка троакаров
- Расположите порт для камеры на линии в 2 cm справа от пупка по направлению к правому реберному краю (R3), установив троакар на расстоянии 11–12 cm от реберного края.
- Установите три дополнительных роботизированных троакара на расстоянии примерно 7 cm друг от друга: два с правой стороны (R1–R2), при этом R1 располагается чуть более краниально, и один с левой стороны (R4). Установите два троакара для хирурга у стола на расстоянии 7 cm от троакаров R2-3-4 (L1–L2).
- Произведите стыковку робота с правой краниальной стороны пациента. Распределите инструменты следующим образом: в R1 — щипцы Cadiere, в R2 — монополярный коагуляционный крючок, в R3 — камеру, в R4 — биполярные щипцы.
ПРИМЕЧАНИЕ: Хирург у стола располагается между ног пациента, которые находятся в горизонтальном положении, что обеспечивает удобный и близкий доступ к операционному полю. - Используйте устройство для запечатывания/разделения с губками Maryland в L2 и щипцы в L1 (Рисунок 2).
3. Хирургическая процедура
- Пересечение связки Трейтца
- Отведите большой сальник и поперечную ободочную кишку краниально, чтобы обнажить связку Трейтца, и приподнимите брыжейку поперечной ободочной кишки с помощью R1.
- Выполните диссекцию и пересеките связку Трейтца для обеспечения свободной мобилизации двенадцатиперстной кишки. Продолжайте мобилизацию до визуализации нижней полой вены и достижения отсутствия натяжения двенадцатиперстной кишки, что позволит сместить ее каудально и вправо, в сторону от аортомезентериального угла.
- На протяжении всей процедуры соблюдайте осторожность, чтобы не допустить разрывов серозной оболочки двенадцатиперстной кишки и проксимального отдела тощей кишки.
- Мобилизация печеночного изгиба
- Отрегулируйте операционный стол, наклонив его на 10° влево. Выполните диссекцию и полную мобилизацию печеночного изгиба ободочной кишки для обеспечения полной визуализации и освобождения двенадцатиперстной кишки.
- Чтобы избежать повреждения правых сосудов ободочной кишки при отделении печеночного изгиба, создайте туннель между сальником и брыжейкой ободочной кишки, тем самым мобилизуя правые сосуды ободочной кишки дорсально.
- Маневр Кохера
- Разрежьте брюшинный отражением вдоль латерального края второй порции двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы для выполнения маневра Кохера. Продолжите диссекцию в аваскулярном ретроперитонеальном слое, обеспечивая медиальную мобилизацию двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы при сохранении окружающих сосудистых структур.
- В ходе этого маневра выполните полную мобилизацию изгиба ободочной кишки путем отделения кишки от двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы. Чтобы избежать повреждения правых сосудов ободочной кишки, предварительно создайте туннель между сальником и брыжейкой ободочной кишки.
- Хирург, находящийся со стороны стола, должен повернуть ободочную кишку в сторону сигмовидной кишки, чтобы предотвратить чрезмерное натяжение верхней брыжеечной вены (SMV) и ее ветвей.
- Расширьте зону выполнения маневра для визуализации левой почечной вены и полной мобилизации двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы. Будьте особенно осторожны, чтобы не повредить нижнюю полую вену, поддерживая ход диссекции в аваскулярном ретроперитонеальном слое.
- Оценка адекватности мобилизации
- Отведите проксимальный отдел тощей кишки на 10–20 cm через дефект связки Трейтца в правый супраколический верхний квадрант, чтобы подтвердить адекватность мобилизации.
4. Расстыковка и закрытие
- Отсоедините роботизированную систему и извлеките троакары. Уберите робота от операционного стола.
- Ушейте фасцию в местах установки портов и зашейте кожу внутрикожным швом.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
Время операции составило 70 min, интраоперационная кровопотеря была незначительной. Интраоперационных осложнений не возникло. Послеоперационный период протекал без особенностей, и пациент был выписан на 3-и сутки после операции в удовлетворительном клиническом состоянии.
При контрольном осмотре через 6 недель пациент сообщил о почти полном исчезновении постпрандиальных болей в животе. Пероральный прием пищи значительно улучшился, что позволило пациенту переносить большие порции еды без дискомф...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
Синдром SMA, также известный как синдром Уилки, синдром «литья» или хронический двенадцатиперстный илеус9, остается редким и часто недодиагностируемым состоянием из-за неспецифического характера его клинических проявлений и вариабельности радиологических признаков1,4. В данном случае, несмотря на то что аортомезентериальный угол находился в пределах нормы, уменьшение аортомезентериального расстояния и симптомы пациента с высокой степенью в...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Раскрытие информации
MGB, SF и FD являются прокторами компании Intuitive Surgical. Другие авторы не имеют сведений о конфликте интересов.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Вспомогательные троакары | Applied | CTF73 | Вспомогательный порт L1 (https://pdf.medicalexpo.it/viewerCatalog-en/applied-medical/kii/74928-152615-_2.html#open) |
| Биполярные щипцы | Intuitive Surgical | 470172 | Роботизированный инструмент R4 (https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf) |
| Щипцы Кадье | Intuitive Surgical | 471049 | Роботизированный инструмент R1 (https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf) |
| Хирургическая система da Vinci | Intuitive Surgical | IS4000 | Роботизированная платформа (https://www.intuitive.com/) |
| Лапароскопические щипцы-захват | Karl Storz | 33310OD https://www.lapspay.com/cps/rde/xbcr/karlstorz_assets/ASSETS/3641936.pdf?utm_source=chatgpt.com | Вспомогательный инструмент L1 |
| Устройство LigaSure Maryland | Medtronic/Covidien | LF1937 | Энергетическое устройство на стороне стола (L2) (sealing/laparoscopic-instruments/ligasure-maryland-jaw-sealer-divider-nano-coating.html или https://www.medtronic.com/en-us/healthcare-professionals/products/surgical-energy/vessel-sealing/ligasure-technology.html) |
| Моноополярный электрокоагулятор в виде крючка | Intuitive Surgical | 470183 | Роботизированный инструмент R2 (https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf) |
| Роботизированная камера 30° | Intuitive Surgical | 470057 | Камерный манипулятор R3 ( https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf) |
| Роботизированные троакары | Intuitive Surgical | 470002 | Четыре роботизированных порта (https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf) |
| Игла Вереша | ConMed | 60-6050-002 https://www.kebomed.no/files/577/verres_needle_disposable_insufflation.pdf | Пневмоперитонеум в точке Палмера’s |
Ссылки
- England J, Li N. Superior mesenteric artery syndrome: A review of the literature. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2021;2(3):e12454.
- Raissi B, Taylor BM, Taves DH. Recurrent superior mesenteric artery (Wilkie's) syndrome: A case report. Can J Surg. 1996;39(5):410-6.
- Van Horne N, Jackson JP. Superior mesenteric artery syndrome. StatPearls. 2023.
- Sahni S, et al. Superior mesenteric artery syndrome: The dark side of weight loss. Cureus. 2017;9(11):e1859.
- Lee TH, et al. Superior mesenteric artery syndrome: Where do we stand today? J Gastrointest Surg. 2012;16(12):2203-11.
- Strong EK. Mechanics of arteriomesenteric duodenal obstruction and direct surgical attack upon etiology. Ann Surg. 1958;148(5):725-30.
- Dekonenko C, et al. Ligament of Treitz release with duodenal lowering for pediatric superior mesenteric artery syndrome. J Surg Res. 2020;254:91-5.
- Wasef K, et al. Robotic modified Strong procedure for superior mesenteric artery syndrome. Clin Case Rep. 2023;11(7):e7651.
- Jain R. Superior mesenteric artery syndrome. Curr Treat Options Gastroenterol. 2007;10(1):24-7.
- Unal B, et al. Superior mesenteric artery syndrome: CT and ultrasonography findings. Diagn Interv Radiol. 2005;11(2):90-5.
- Burrington JD. Superior mesenteric artery syndrome in children. Am J Dis Child. 1976;130(12):1367-70.
- Konstantinidis H, Charisis C, Kottos P. Robotic Strong's procedure for the treatment of superior mesenteric artery syndrome: Description of surgical technique on occasion of the first reported case in the literature. Int J Med Robot Comput Assist Surg. 2018;14(3):e1876.
- Chatziisaak D, et al. Comparison of 2D and 3D visualization in minimally invasive and robotic surgery: A systematic review. Surg Endosc. 2026;40(3):1828-36.
- Lin CY, Lin BY, Kang PL. Duodenal obstruction after elective abdominal aortic aneurysm repair: A case report. Kaohsiung J Med Sci. 2004;20(10):501-5.
- Oka A, et al. Superior mesenteric artery syndrome: Diagnosis and management. World J Clin Cases. 2023;11(15):3369-84.
- White A, et al. A delayed presentation of superior mesenteric artery syndrome treated with robotic-assisted Strong procedure. Cureus. 2024;16(8):e67527.
- Jo JB, Song KY, Park CH. Laparoscopic duodenojejunostomy for superior mesenteric artery syndrome: Report of a case. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2008;18(2):213-5.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Перепечатки и разрешения
