В данном исследовании оценивается метод локализации по водоразделу (WALM) для интраоперационной локализации непальпируемых легочных узлов. Артериальный и венозный методы WALM с использованием 3D-реконструкции и флуоресценции индоцианина зеленого (ICG) сравнивались с локализацией под контролем КТ (CT-GL); результаты показали сокращение времени процедуры, меньшее количество осложнений и снижение затрат, однако наблюдалось увеличение объема послеоперационного дренирования и длительности установки грудного дренажа.
Исследовательская статья
Локализация в артериальных и венозных водоразделах при непальпируемых узлах в легких: ретроспективное исследование
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Точная локализация непальпируемых легочных узлов имеет решающее значение для успешного хирургического иссечения. Данное исследование было направлено на оценку возможности и безопасности метода локализации по водораздельным зонам (WALM) — техники, использующей трехмерную реконструкцию и временную окклюзию водораздельных артерий или вен в сочетании с флуоресцентным окрашиванием индоцианином зеленым (ICG) для интраоперационной навигации в режиме реального времени. Клинические данные были собраны у пациентов, перенесших видеоторакоскопическую клиновидную резекцию легкого с применением артериального WALM (A-WALM), венозного WALM (V-WALM) или локализации под контролем КТ (CT-GL) в период с октября 2023 года по октябрь 2025 года. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от метода локализации. Для оценки эффективности локализации сравнивали периоперационные данные. Методы A-WALM и V-WALM были связаны с более коротким временем проведения процедуры локализации, более низкой частотой осложнений, связанных с локализацией, и снижением общих затрат на госпитализацию по сравнению с CT-GL. Однако они были связаны с большим объемом послеоперационного дренажа и более длительным временем нахождения грудного дренажа, при этом значимых различий по другим показателям не наблюдалось. При полностью развитой междолевой щели метод A-WALM может быть более подходящим для узлов, расположенных в заднем сегменте правой верхней доли, правой средней доле, апикопостериорном сегменте левой верхней доли, а также в дорсальных и антеромедиальных базальных сегментах любой из нижних долей; V-WALM может быть предпочтительнее для узлов, расположенных в переднем и лингвилярном сегментах левого легкого и в постеролатеральном базальном сегменте обоих легких, в то время как A-WALM или V-WALM подходят для узлов в апикальном и переднем сегментах правой верхней доли. При неполно विकसित междолевой щели V-WALM может быть предпочтительным для локализации узлов в правой средней доле и апикопостериорном сегменте левой верхней доли. В заключение, и A-WALM, и V-WALM представляются возможными альтернативами CT-GL для интраоперационной локализации у отдельных пациентов с непальпируемыми легочными узлами, хотя они связаны с увеличением послеоперационного дренажа и более длительным пребыванием грудного дренажа.
Введение
В связи с растущим применением низкодозной компьютерной томографии (НДКТ) для раннего скрининга и диагностики легочных узлов, частота выявления рака легкого на ранних стадиях значительно увеличилась1. Клинический сегментэктомия или резекция легкого в форме клина является одной из наиболее часто применяемых хирургических процедур при раке легкого на ранней стадии, и точная локализация легочных узлов напрямую определяет успех операции2. В настоящее время общепринятым клиническим методом локализации является локализация под контролем КТ (КТ-Л). Однако этот метод сопряжен с различными осложнениями, включая смещение маркера, пневмоторакс, гемоторакс, плевральные реакции и даже редкие, но опасные для жизни явления, такие как воздушная эмболия. Кроме того, на успех КТ-Л сильно влияет расположение легочных узлов; например, путь пункции часто перекрыт такими структурами, как крупные сосуды сердца, лопатки и ребра. Другие методы, такие как локализация с помощью электромагнитной бронхоскопической навигации, трудно внедрить в широкую практику из-за таких недостатков, как высокая стоимость и сложность выполнения3,4. Таким образом, поиск простого и эффективного метода локализации с минимальными осложнениями остается одной из актуальных проблем в лечении рака легкого на ранней стадии.
Метод локализации по водораздельным зонам (WALM) представляет собой метод на основе флуоресценции, использующий концепцию легочных сосудистых территорий. Граница между двумя соседними сосудистыми территориями называется "водоразделом". При временном перекрытии сегментарной артерии или вены, снабжающей область с узлом, и внутривенном введении индигокармина (ICG), окклюзированная территория остается неокрашенной, в то время как окружающая легочная ткань флуоресцирует, создавая видимую границу на поверхности легкого. Это позволяет выполнить точную клиновидную резекцию без предоперационной пункции, что исключает воздействие радиации и осложнения, связанные с пункцией. На этом фоне Chu и др. предложили метод WALM, в котором для локализации легочного узла используется технология трехмерной (3D) реконструкции5. Этот метод обеспечивает четкую визуализацию ключевых структур, включая сегменты легких, легочные артерии, легочные вены и бронхи; облегчает интраоперационную локализацию в режиме реального времени; позволяет сохранить больше здоровой легочной ткани и снижает физическую, психологическую и экономическую нагрузку на пациентов5. Тем не менее, на данный момент нет единого мнения о том, следует ли применять WALM как артериальный WALM (A-WALM) или венозный WALM (V-WALM)6,7.
Таким образом, данное исследование было направлено на дальнейшее выяснение преимуществ WALM по сравнению с CT-GL, а также на систематический анализ сильных и слабых сторон и оптимальных критериев выбора A-WALM и V-WALM для интраоперационной локализации легочных узлов. Завершение этого исследования будет иметь значительную ценность для формулирования персонализированных планов локализации и хирургического лечения легочных узлов и обеспечит дополнительную теоретическую базу для применения WALM при интраоперационной локализации легочных узлов.
Протокол
Данное ретроспективное исследование было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией (в редакции 2013 года) и одобрено Комитетом по медицинской этике при Аффилированной народной больнице Нинбоского университета (номер одобрения: 2025-135). Все участники предоставили письменное информированное согласие до включения в исследование. Исследование было зарегистрировано в Китайском реестре клинических исследований (регистрационный номер: ChiCTR2500115862). Все процедуры с участием людей проводились в соответствии с правилами учреждения.
Дизайн исследования и отбор пациентов
Клинические данные были собраны у пациентов, перенесших видеоторакоскопическую клиновидную резекцию легкого с использованием локализации по методам A-WALM, V-WALM или CT-GL в отделении сердечно-сосудистой хирургии Прияранской народной больницы Нинбоского университета в период с 1 октября 2023 г. по 1 октября 2025 г. Критерии включения были следующими: (1) наличие легочного узла диаметром 8–20 mm, расположенного в периферической трети легочного поля; (2) данные предоперационной биопсии, свидетельствующие о наличии преинвазивных поражений или компонента «матового стекла» (GGO) ≥ 50%; (3) наличие высококачественных изображений компьютерной томографии (КТ) грудной клетки, подходящих для точной трехмерной (3D) реконструкции; и (4) четкие показания к клиновидной резекции при отсутствии хирургических противопоказаний. Критерии исключения: (1) пневмокониоз, туберкулез, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) или другие значимые сопутствующие заболевания легких в анамнезе; (2) аллергия на йодсодержащие контрастные вещества; (3) необходимость проведения сегментэктомии или лобэктомии; (4) предшествующие операции на легком с той же стороны; или (5) невозможность перенести хирургическое вмешательство.
Пациенты были распределены в группы A-WALM, V-WALM или CT-GL в зависимости от используемого метода локализации. Для минимизации потенциального систематического смещения было проведено сопоставление по показателю склонности (PSM). Всего в исследование было включено 148 пациентов. После PSM группы A-WALM, V-WALM и CT-GL составили 48, 53 и 47 пациентов соответственно (Таблица 1). После сопоставления был достигнут адекватный баланс всех ковариат, при этом стандартизированная разность средних (SMD) для всех переменных составила менее 0,1 (P > 0,05; Таблица 1).
Выбор метода локализации (A-WALM, V-WALM или CT-GL) определялся совместно хирургической бригадой на основании данных предоперационной 3D-реконструкции, расположения узла, целостности легочных щелей, анатомии сосудов и возможности выполнения пункции под контролем КТ. Окончательное решение принималось в ходе мультидисциплинарного обсуждения и фиксировалось в медицинской документации. Также учитывались предпочтения хирурга и согласие пациента; все решения принимались до начала операции.
Предоперационная 3D-реконструкция
Изображения КТ грудной клетки с тонким срезом (толщина среза 1 mm) были получены при задержке дыхания на конечном вдохе. Данные в формате Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM) были импортированы в систему анализа изображений. Трехмерные (3D) модели были созданы с помощью автоматической сегментации с последующей ручной коррекцией для реконструкции легочных артерий, вен и бронхиального дерева. В случаях с анатомическими особенностями предоперационная 3D-модель использовалась для планирования хирургического выделения структур. Сегментарная легочная артерия в водоразборной области узла была определена как целевой сосуд для A-WALM, тогда как соответствующая сегментарная легочная вена была выбрана в качестве целевого сосуда для V-WALM. Водоразборные области были реконструированы для имитации обратного окрашивания поверхности легкого после периферического введения индоцианина зеленого (ICG) при временном перекрытии целевого сосуда (Рисунок 1A1,A2,B1,B2).
Локализация под контролем КТ (CT-GL)
Легочные узелки в группе CT-GL локализовали предоперационно с помощью повторных пункций тонкой иглой под контролем КТ (Рисунок 1C1–C4).
Хирургическая процедура
Видеоторакоскопическая операция была выполнена с использованием системы 3D-флуоресцентной торакоскопии. Ранее идентифицированные водораздельные сосуды были выделены и изолированы, после чего целевой сосуд временно перекрыли с помощью зажима-бульдога или шелковой нити 7-0. В течение 10 s после перекрытия сосуда через периферическую вену ввели 3 mL раствора ICG (2,5 mg/mL; общая доза 7,5 mg). Затем граница между окрашенной и неокрашенной легочной тканью была отмечена электрохирургическим ножом. Перекрытие сосуда обычно поддерживали в течение 1–2 min. При недостаточном флуоресцентном окрашивании зажим снимали на 3–5 min перед повторным введением ICG; максимальное количество повторных инъекций — две. После разметки границы зажим или шов удаляли.
Затем с помощью линейного сшивающего аппарата была выполнена клиновидная резекция с обеспечением достаточного хирургического края (Рисунок 1A3–A5,B3–B5). В группе CT-GL клиновидная резекция проводилась в соответствии с положением иглы для предоперационной локализации (Рисунок 1C5).
Показатели исхода
Основные показатели, связанные с локализацией, включали технический успех локализации, успех первичной клиновидной резекции и конечный показатель резекции R0. Технический успех локализации определялся как успешное завершение назначенной процедуры локализации без непосредственных неудач, требующих отказа от выбранного метода; для WALM это включало успешную окклюзию сосуда с адекватным флуоресцентным окрашиванием, а для CT-GL — успешное размещение маркера в целевой зоне. Успех первичной клиновидной резекции определялся как достижение резекции R0 (микроскопически отрицательные края резекции) после первой клиновидной резекции без необходимости дополнительного иссечения, и соответствовал показателю успеха локализации, указанному в качестве основного результата данного исследования. Конечный показатель резекции R0 определялся как достижение резекции R0 после всех корректирующих процедур, включая расширенную клиновидную резекцию, переход к сегментарной локализации или повторную пункционную локализацию в случаях, когда первичная клиновидная резекция оказалась безуспешной.
Вторичные исходы включали время проведения процедуры локализации (определяемое как интервал от начального выделения сосуда до полной визуализации границ для WALM и от начала КТ-сканирования до успешного размещения маркера для CT-GL), общий объем послеоперационного дренажа, время нахождения плевральной трубки, расстояние до края резекции, продолжительность пребывания в стационаре, общие затраты на госпитализацию (включая расходы на локализацию, хирургические гонорары и послеоперационный уход), осложнения, связанные с локализацией (боль, пневмоторакс, смещение маркера, кровотечение и затяжная утечка воздуха продолжительностью > 5 дней), изменения в стратегии локализации из-за интраоперационных затруднений, сложность идентификации сосудов (оцениваемая оперирующим хирургом как легкая, умеренная или высокая) и ее связь с неполным формированием междолевых щелей легких, а также патоморфологические результаты.
Статистический анализ
Непрерывные переменные сначала проверялись на нормальность распределения с помощью теста Шапиро–Уилка. Переменные, соответствующие критерию нормальности, представлены как среднее значение ± стандартное отклонение (SD) и анализировались с помощью однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) с применением апостериорных сравнений с поправкой Бонферрони, где это было уместно. Переменные с ненормальным распределением сравнивались с помощью критерия Краскела–Уоллиса H с последующими попарными тестами Манна–Уитни U с поправкой Бонферрони. Различия в категориальных переменных оценивались с помощью теста χ2. Чтобы определить, остаются ли основные результаты независимыми от важных клинических факторов, был проведен дополнительный многофакторный анализ с использованием обобщенных линейных моделей и логистической регрессии, где в качестве ковариат учитывались расстояние от узла до плевры, локализация узла и оперирующий хирург.
Учитывая ретроспективный нерандомизированный дизайн исследования, для повышения сопоставимости трех групп лечения использовался метод сопоставления по показателю склонности (PSM). Для генерации показателей склонности была построена модель логистической регрессии, в которой зависимой переменной выступал метод локализации (A-WALM, V-WALM или CT-GL), а в качестве переменных сопоставления были введены возраст, пол, индекс массы тела, анамнез курения, диаметр узла, расстояние от узла до плевры, локализация узла, целостность легочной щели и индекс коморбидности Чарльсона. Пациенты сопоставлялись в соотношении 1:1 с использованием метода ближайшего соседа без возврата, при этом ширина калипера составляла 0,2 стандартного отклонения логит-преобразованного показателя склонности. Успех процедуры сопоставления оценивали с помощью стандартизированных средних разностей (SMD), при этом значения ниже 0,1 указывали на удовлетворительный баланс между группами. Для каждой исследовательской группы было зафиксировано количество пациентов, включенных до и после сопоставления.
Результаты
Демографические характеристики и распределение узлов между группами
Между тремя группами не было выявлено значимых различий в клинических характеристиках, особенностях легочных узлов или их распределении. Всем включенным в исследование пациентам была успешно проведена клиновидная резекция одиночных узлов легкого с адекватным краем резекции (≥2 cm или ≥максимального диаметра опухоли). Осложнений, связанных с применением ICG, или периоперационной летальности не наблюдалось. В итоге все 148 пациентов достигли окончательной резекции R0 (при необходимости после проведения дополнительных процедур), что обеспечило итоговый показатель резекции R0 на уровне 100%.
| Характеристики пациентов | A-WALM (n=48) | V-WALM (n=53) | CT-GL (n=47) | Значение χ2/F | Значение P |
| Пол [n (%)] | 0.824 | 0.662 | |||
| Мужчины | 21 (43.75) | 19 (35.85) | 17 (36.17) | ||
| Женщины | 27 (56.25) | 34 (64.15) | 30 (63.83) | ||
| Возраст (лет) | 52.74 ± 12.16 | 56.49 ± 9.43 | 54.98 ± 10.20 | 1.927 | 0.149 |
| Диаметр узла (mm) | 12.89 ± 2.67 | 13.42 ± 2.31 | 13.45 ± 2.54 | 0.778 | 0.461 |
| Продолжительность заболевания (месяцев) | 19.36 ± 6.58 | 17.20 ± 5.63 | 16.99 ± 5.42 | 2.986 | 0.054 |
| Расстояние до плевры (mm) | 13.29 ± 1.29 | 13.52 ± 1.31 | 13.19 ± 1.52 | 0.714 | 0.492 |
| Компонент GGO (%) | 61.68 ± 6.23 | 60.99 ± 6.39 | 60.92 ± 6.37 | 0.009 | 0.991 |
| Степень развития легочной щели [n (%)] | 0.973 | 0.192 | |||
| Неполная | 12 (25.00) | 17 (32.08) | 14 (29.79) | ||
| Полная | 36 (75.00) | 36 (67.92) | 33 (70.21) | ||
| Локализация узла [n (%)] | 6.546 | 0.586 | |||
| ПВЛ | 5 (10.42) | 8 (15.09) | 7 (14.89) | ||
| ПСЛ | 8 (16.67) | 11 (20.76) | 6 (12.77) | ||
| ПНЛ | 13 (27.08) | 12 (22.64) | 11 (23.40) | ||
| ЛВЛ | 9 (18.75) | 16 (30.19) | 14 (29.79) | ||
| ЛНЛ | 13 (27.08) | 6 (11.32) | 9 (19.15) |
Таблица 1: Исходные демографические и клинические характеристики исследуемой популяции после сопоставления по показателю склонности.Данные представлены как среднее ± SD или n (%), в зависимости от контекста. Сравнение исходных переменных не выявило статистически значимых различий между тремя группами (все P > 0.05). Баланс ковариат после сопоставления по показателю склонности оценивали с помощью стандартизированных разностей средних (SMD), при этом значения <0.1 указывали на удовлетворительное сопоставление. Сокращения: GGO = эффект матового стекла; RUL = правая верхняя доля; RML = правая средняя доля; RLL = правая нижняя доля; LUL = левая верхняя доля; LLL = левая нижняя доля; SD = стандартное отклонение; SMD = стандартизированная разность средних.
Сравнение количественных периоперационных параметров между группами
Сравнительный анализ показал, что в группах A-WALM и V-WALM время локализации было значительно короче, общий уровень осложнений ниже, а общие затраты на госпитализацию меньше по сравнению с группой CT-GL (P < 0.05, Таблица 2). Однако в группах A-WALM и V-WALM наблюдались большие объемы послеоперационного дренажа и более длительное время нахождения грудного дренажа (P < 0.05). При прямом сравнении групп A-WALM и V-WALM в группе A-WALM было отмечено более короткое время локализации, но большие объемы дренажа, более длительное время нахождения грудного дренажа и повышенная частота осложнений (P < 0.05), в то время как значимых различий в общих затратах на госпитализацию обнаружено не было (P > 0.05). Между тремя группами не было выявлено значимых различий по частоте успешной резекции R0 при первичной клиновидной резекции (показатель успешности локализации), общей продолжительности пребывания в стационаре, ширине края резекции опухоли или патоморфологическим результатам (P > 0.05). При категоризации осложнений по времени возникновения все осложнения, связанные с CT-GL, представляли собой события, связанные с предоперационной пункцией, тогда как в группах WALM таких предоперационных событий не наблюдалось. Интраоперационные осложнения встречались исключительно в группах WALM. Послеоперационные осложнения, включая длительную утечку воздуха и кровотечение, наблюдались во всех трех группах, при этом более высокие показатели отмечались в группах WALM (подробности см. в Таблице 3). Результаты многофакторного анализа с поправкой на расстояние от узла до плевры, локализацию в доле и оперирующего хирурга подтвердили выводы однофакторных сравнений. Метод локализации оставался значимым независимым фактором, связанным как со временем процедуры локализации, так и с общим объемом послеоперационного дренажа (P < 0.001 для обоих показателей). Значимые межгрупповые различия (A-WALM против V-WALM против CT-GL), выявленные при однофакторном анализе, сохранились после поправки на эти потенциальные искажающие факторы. Примечательно, что основные выводы остались неизменными после учета потенциальных искажающих факторов в модели многофакторной логистической регрессии (см. Дополнительную таблицу S1).
| Параметр | A-WALM (n=48) | V-WALM (n=53) | CT-GL (n=47) | χ2/F-значение/H-значение | Значение p (p-value) |
| Успешная локализация [n (%)] | 1.177 | 0.555 | |||
| Да | 45 (93.75) | 48 (90.57) | 41 (87.23) | ||
| Нет | 3 (6.25) | 5 (9.43) | 6 (12.77) | ||
| Время процедуры локализации (мин) | 17.47 ± 1.69*& | 20.45 ± 1.21# | 27.89 ± 5.07 | 6.253 | <0.001 |
| Объем послеоперационного дренажа (мл) | 137.5 (8)*& | 118 (8.5)# | 103 ( 14) | 121.782 | <0.001 |
| Время нахождения плеврального дренажа в грудной клетке (дни) | 2.13 ± 0.42*& | 1.89 ± 0.19# | 1.73 ± 0.15 | 28.810 | <0.001 |
| Продолжительность пребывания в стационаре (дни) | 3.86 ± 0.28 | 3.77 ± 0.27 | 3.56 ± 0.28 | 0.007 | 0.993 |
| Осложнения, связанные с локализацией [n (%)] | 6.182 | 0.033 | |||
| Представить | 8 (16.66)*& | 5 (9.43)# | 13 (27.66) | ||
| Отсутствует | 42 (83.34) | 48 (90.57) | 34 (72.34) | ||
| Общие затраты на госпитализацию (CNY) | 20085.04± 1243.37& | 20126.44± 1182.14# | 22562.98± 1396.95 | 59.177 | <0.001 |
| Расстояние от края резекции опухоли (см) | 2.13 ± 0.76 | 2.09 ± 0.87 | 2.16 ± 0.52 | 0.010 | 0.529 |
| Окончательный патологический диагноз [n (%)] | 6.274 | 0.617 | |||
| Доброкачественные образования | 2 (4.17) | 4 (7.54) | 1 (2.13) | ||
| Атипическая аденоматозная гиперплазия | 1 (2.08) | 2 (3.77) | 1 (2.13) | ||
| Аденокарцинома in situ | 18 (37.50) | 10 (18.87) | 12 (25.53) | ||
| Минимально инвазивная аденокарцинома | 15 (31.25) | 20 (37.74) | 17 (36.17) | ||
| Инвазивная аденокарцинома | 12 (25.00) | 17 (32.08) | 16 (34.04) |
Таблица 2: Периоперационные исходы клиновидной резекции в исследуемых группах. Успешная локализация для всех групп была единообразно определена как достижение R0-резекции (микроскопически негативные края) при первичной клиновидной резекции без необходимости в дополнительном иссечении (т. е. успех первичной клиновидной резекции). Случаи, потребовавшие корректирующих процедур, считались неудачами для этого первичного исхода, но были включены в анализ исходя из назначенного лечения (intention-to-treat) для всех остальных периоперационных исходов. Время процедуры локализации измерялось как интервал от начального выделения водораздельного сосуда до полной визуализации границ целевой ткани для A-WALM/V-WALM и от начала КТ-сканирования до успешного размещения маркера для CT-GL. Важно отметить, что эти измерения представляют разные фазы клинического рабочего процесса. Время WALM отражает чисто интраоперационный этап, тогда как время CT-GL охватывает всю процедуру предоперационной локализации, включая позиционирование пациента и сканирование. Следовательно, прямое сравнение этих числовых значений следует интерпретировать с осторожностью. Наблюдаемое более короткое зарегистрированное время для WALM отражает преимущество рабочего процесса интраоперационной локализации, а не более высокую техническую скорость, поскольку время CT-GL включает дополнительные предоперационные этапы. Статистическая значимость указана следующим образом: «*» означает значимые различия между A-WALM и V-WALM (P < 0.05, поправка Бонферрони); «#» указывает на значимые различия между A-WALM и CT-GL (P < 0.05, поправка Бонферрони); «&» отмечает значимые различия между V-WALM и CT-GL (P < 0.05, поправка Бонферрони). Сокращения: A-WALM = артериальный метод локализации по водоразделу; CT = компьютерная томография; ICG = индоцианин зеленый; V-WALM = венозный метод локализации по водоразделу; CT-GL = локализация под контролем КТ.
| Группа | Случаи (n) | Предоперационные осложнения | Интра-/послеоперационные осложнения | Общее количество осложнений | |||
| Боль | Пневмоторакс | Смещение маркера | Кровотечение | Длительная утечка воздуха | |||
| A-WALM | 48 | 0 | 0 | 0 | 4 (8.33) | 4 (8.33) | 8 (16.66) |
| V-WALM | 53 | 0 | 0 | 0 | 2 (3.76) | 3 (5.67) | 5 (9.43) |
| CT-GL | 47 | 6 (12.77) | 2 (4.26) | 2 (4.26) | 1 (2.12) | 2 (4.26) | 13 (27.67) |
Таблица 3: Частота осложнений, связанных с локализацией, при торакоскопических клиновидных резекциях в группах [n (%)]. Осложнения разделены по времени возникновения: (1) предоперационные осложнения (характерны только для CT-GL): боль, пневмоторакс и смещение маркера; (2) интраоперационные осложнения: кровотечение и дислокация маркера; (3) послеоперационные осложнения (возникающие в любой группе): длительная утечка воздуха (＞5 дней) и кровотечение (объем дренажа ≥200 mL в первые сутки после операции). Длительная утечка воздуха: утечка воздуха продолжительностью ＞ 5 дней; послеоперационное кровотечение: объем дренажа ≥ 200 mL в первые сутки после операции. Предоперационные осложнения специфичны для процедуры CT-GL. Интра- и послеоперационные осложнения (послеоперационное кровотечение: объем дренажа ≥ 200 mL в первые сутки после операции; длительная утечка воздуха ＞ 5 дней) могли возникнуть в любой из групп. «Общий уровень осложнений» приводится в качестве обобщающего показателя общего бремени нежелательных явлений, связанных с каждой стратегией локализации. Однако, поскольку время возникновения и характер осложнений принципиально различаются для CT-GL и WALM, прямое сравнение общего уровня осложнений для оценки безопасности не является целесообразным. Читателям рекомендуется обратиться к конкретным профилям осложнений для содержательного сравнения различных паттернов риска между методами. Сокращения: A-WALM = метод локализации по артериальному водоразделу; CT = компьютерная томография; ICG = индоцианин зеленый; V-WALM = метод локализации по венозному водоразделу; CT-GL = локализация под контролем КТ.
Дополнительная таблица S1. Многофакторные обобщенные линейные модели и логистический регрессионный анализ основных периоперационных конечных точек в группах A-WALM, V-WALM и CT-GL. Примечание: (1) Тип модели & согласование размера выборки: для непрерывных показателей (время процедуры локализации, объем послеоперационного дренажа, общая стоимость госпитализации, время нахождения грудного дренажа) используются обобщенные линейные модели; для бинарных показателей (успех локализации, осложнения, связанные с локализацией) используется логистическая регрессия. (2) Референсные группы: "Группа" использует CT-GL в качестве эталона; "Локализация узелка" использует правую верхнюю долю в качестве эталона; "Хирург" использует хирурга 1 в качестве референсного значения. Для бинарных исходов референсная категория представляет собой "исходное состояние" (например, "Отказ" для успешной локализации). (3) Интерпретация параметров: для непрерывных показателей, "Коэффициент" указывает на изменение конечной точки при увеличении независимой переменной на 1 единицу (или по сравнению с контрольной группой для категориальных переменных). Для бинарных исходов используется отношение шансов (ОШ) > 1 указывает на повышение вероятности наступления конечной точки, в то время как ОШ < 1 указывает на снижение шансов. (4) Валидность модели: обобщенные линейные модели соответствуют допущениям (линейность, гомоскедастичность), что подтверждено анализом остатков; логистическая регрессия демонстрирует хорошее соответствие согласно критерию Хосмера-Лемешоу (показатель успешности: χ2 = 5,28, P = 0,721; осложнения: χ2 = 4,85, P = 0,774). VIF < 1,5 для всех переменных, что подтверждает отсутствие сильной мультиколлинеарности. Сокращения: A-WALM = метод локализации в артериальных водоразделах; КТ = компьютерная томография; V-WALM = метод локализации в венозных водоразделах; CT-GL = локализация под контролем КТ; ОШ = отношение шансов; ДИ = доверительный интервал; VIF = фактор инфляции дисперсии. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Рекомендации по выбору метода A-WALM или V-WALM при клиновидной резекции легочного узла (Таблица 4)
Приоритетные принципы выбора между A-WALM и V-WALM были сформулированы на основе комплексной оценки нескольких периоперационных показателей, включая возможность идентификации сосудов при предоперационной 3D-реконструкции, интраоперационную сложность доступа к сосудам, продолжительность флуоресцентного окрашивания и послеоперационные результаты, такие как объем дренажа. Эти принципы также учитывают анатомические особенности сегментарных сосудов и степень полноты легочных щелей, которые оказывают критическое влияние на техническую осуществимость и профиль рисков каждого метода.
При наличии полностью сформированных междолевых щелей метод A-WALM может быть рассмотрен для узлов, расположенных в (1) заднем сегменте верхней доли правого легкого; (2) средней доле правого легкого; (3) апикопостериорном сегменте верхней доли левого легкого; (4) дорсальном сегменте обеих нижних долей; (5) антеромедиальных базальных сегментах нижней доли левого легкого; и (6) медиальном и переднем базальных сегментах нижней доли правого легкого. Напротив, метод V-WALM рекомендуется для узлов, расположенных в (1) переднем и лингулярном сегментах верхней доли левого легкого, и (2) задних и латеральных базальных сегментах обоих легких. Для узлов, расположенных в апикальном и переднем сегментах верхней доли правого легкого, с сопоставимой эффективностью могут применяться как A-WALM, так и V-WALM. При неполных междолевых щелях метод V-WALM может быть предпочтительным для узлов в средней доле правого легкого и апикопостериорном сегменте верхней доли левого легкого, в то время как критерии выбора для других сегментов остаются такими же, как и при полных щелях. Данный дифференцированный подход учитывает как сосудистый доступ, так и техническую осуществимость при различных анатомических условиях.
| Nраспределение узлов в сегментах легких | A-WALM | V-WALM | A-WALM | V-WALM | |||
| Полная легочная щель | Неполная междолевая щель легкого | ||||||
| Остаточный ресурс (RUL) | Апикальный сегмент | △ | △ | ||||
| Задний сегмент | √ | √ | |||||
| Передний сегмент | △ | △ | |||||
| RML | Латеральный сегмент | √ | √ | ||||
| Медиальный сегмент | √ | √ | |||||
| RLL | Дорсальный сегмент | √ | √ | ||||
| Медиальный базальный сегмент | √ | √ | |||||
| Передний базальный сегмент | √ | √ | |||||
| Латеральный базальный сегмент | √ | √ | |||||
| Задний базальный сегмент | √ | √ | |||||
| LUL | Апикопостериорный сегмент | √ | √ | ||||
| Передний отдел глаза | √ | √ | |||||
| Верхний сегмент язычка | √ | √ | |||||
| Нижний сегмент язычка легкого | √ | √ | |||||
| LLL | Дорсальный сегмент | √ | √ | ||||
| Передний медиальный базальный сегмент | √ | √ | |||||
| Латеральный базальный сегмент | √ | √ | |||||
| Задний базальный сегмент | √ | √ | |||||
Таблица 4: Рекомендательный обзор по выбору A-WALM и V-WALM при торакоскопической клиновидной резекции легкого (на основе анатомического обоснования и институционального опыта)."√" указывает на предпочтительный метод локализации; "△" указывает на отсутствие значимой разницы между двумя методами локализации. Данные рекомендации носят предварительный характер и основаны на анатомическом обосновании и институциональном опыте, а не на анализе подгрупп данных об исходах для конкретных сегментов. Они предназначены для практического руководства при принятии клинических решений и требуют проспективной валидации в будущих исследованиях. В случаях неполного разделения долей V-WALM рекомендуется только тогда, когда соответствующую сегментарную вену можно безопасно идентифицировать и окклюдировать; если диссекция вены также затруднена, следует рассмотреть альтернативные стратегии. Сокращения: A-WALM = артериальный метод локализации по водоразделу; V-WALM = венозный метод локализации по водоразделу.
Доступность данных
Наборы данных, подтверждающие выводы этой статьи, представлены в самой статье, а также в Дополнительной таблице S1 и Дополнительной таблице S2.
Рисунок 1. Схемы локализации A-WALM, V-WALM и CT-GL. (A1–A5) A-WALM: (A1) Предоперационная КТ органов грудной клетки, показывающая расположение узла и планируемый край резекции. (A2) 3D-реконструкция с определением целевой водораздельной артерии и сегмента легкого, подлежащего резекции. (A3) Интраоперационная диссекция и временная окклюзия целевой артерии. (A4) Флуоресцентная визуализация и маркировка границы ткани после инъекции ICG. (A5) Завершение клиновидной резекции и освобождение артерии. (B1–B5) V-WALM: (B1) Предоперационная КТ органов грудной клетки, показывающая расположение узла и планируемый край резекции. (B2) 3D-реконструкция с определением целевой водораздельной вены и сегмента легкого, подлежащего резекции. (B3) Интраоперационная диссекция и временная окклюзия целевой вены. (B4) Флуоресцентная визуализация и маркировка границы ткани после инъекции ICG. (B5) Завершение клиновидной резекции и освобождение вены. (C1–C5) CT-GL: (C1) Предоперационная КТ органов грудной клетки, показывающая расположение узла. (C2) Предпроцедурное планирование глубины и угла введения пункционной иглы. (C3) Проведение направляющей иглы в межреберное пространство, прилегающее к узлу. (C4) Развертывание пункционной иглы в целевой зоне. (C5) Интраоперационный вид пункционной иглы в паренхиме легкого. Сокращения: A-WALM = артериальный метод локализации по водоразделу; CT = компьютерная томография; ICG = индоцианин зеленый; V-WALM = венозный метод локализации по водоразделу; CT-GL = локализация под контролем КТ. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Дополнительная таблица S2. Исходные данные, подтверждающие выводы данного исследования. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Обсуждение
Широкое применение КТ с низкой дозой облучения привело к росту выявляемости рака легких на ранних стадиях, при этом основным рентгенологическим признаком является GGO8,9. Технология 3D-реконструкции в настоящее время широко применяется при предоперационном планировании лечения рака легких, предоставляя высококачественные цифровые модели в качестве ориентиров для клиновидной резекции легкого10,11,12. Кроме того, метод визуализации плоскости целевого сегмента легкого путем блокирования кровотока в легочных сосудах был признан безопасным и надежным13,14. Метод WALM объединяет технологию 3D-реконструкции с принципом окклюзии водораздельных сосудов для идентификации межсегментарной плоскости. Путем предоперационной реконструкции взаимосвязи между зоной окрашивания водораздельного сосуда и расположением узла, эта методика позволяет временно перекрывать водораздельный сосуд во время операции для обеспечения интраоперационной локализации в режиме реального времени, визуализации сегмента легкого, содержащего узел, и выполнения клиновидной резекции целевой ткани легкого. A-WALM основан на принципе окклюзии артериального кровотока, что вызывает прекращение перфузии крови в водораздельной ткани легкого. Поскольку ICG распределяется в зависимости от кровотока, его способность достигать дистального сосудистого русла в таких условиях нарушается. Это приводит к локальному "дефекту флуоресценции", что позволяет проводить ретроградное окрашивание водораздельной ткани легкого15.
Напротив, V-WALM модулирует давление кровотока, чтобы препятствовать венозному возврату в окклюзированной области, в результате чего капиллярное давление превышает сегментарное артериальное давление. Это физиологическое изменение препятствует попаданию ICG в сосуды местной плевральной поверхности, тем самым обеспечивая ретроградное окрашивание водораздельных тканей легкого16. Таким образом, окклюзия либо целевой артерии, либо вены позволяет четко визуализировать плоскость целевой ткани легкого. Для читателей без клинического опыта хирургический рабочий процесс выглядит следующим образом: предоперационная 3D-реконструкция позволяет идентифицировать целевой сосуд; интраоперационно сосуд временно окклюзируют; ICG вводят внутривенно; отмечают границу между флуоресцирующим и не флуоресцирующим легким; окклюзию сосуда снимают; затем проводят клиновидную резекцию вдоль отмеченной линии. Весь этап локализации занимает примерно 1–2 min. Однако в настоящее время в клинической практике отсутствует систематическая оценка или анализ выбора между A-WALM и V-WALM.
В данном исследовании изучались преимущества и недостатки различных методов локализации у 148 пациентов, перенесших клиновидную резекцию легкого. Результаты показали, что по сравнению с CT-GL, методы A-WALM и V-WALM были связаны с сокращением времени локализации, более низкой частотой осложнений, связанных с локализацией, и снижением общих затрат на госпитализацию. Однако применение WALM сопровождалось увеличением объема послеоперационного дренажа и более длительным пребыванием грудной трубки. Это может быть обусловлено необходимостью дополнительного выделения сосудов при использовании WALM во время локализации, что повышает риск кровотечения и утечки воздуха, тем самым задерживая удаление трубки. Не было выявлено значимых различий между WALM и CT-GL в частоте успешной локализации, расстоянии до края резекции опухоли, продолжительности госпитализации или распределении послеоперационных патологоанатомических результатов. Это указывает на то, что, подобно традиционному методу CT-GL, WALM позволяет добиться точного удаления легочных узлов без ущерба для послеоперационной патологоанатомической оценки, что подчеркивает его потенциал для локализации узлов.
Кроме того, трое пациентов в группе CT-GL не прошли процедуру CT-GL, так как их узлы были перекрыты крупными сосудами сердца, ребрами и лопатками. Вместо этого была применена локализация WALM, что дополнительно подтверждает применимость метода локализации на основе анализа водораздела для определения местоположения легочных узлов в сложных анатомических зонах. Данное исследование также показало, что A-WALM потребовала меньшего времени локализации, чем V-WALM, что может быть связано со сложным и вариабельным характером разветвления вен, затрудняющим их идентификацию. Однако по сравнению с V-WALM, A-WALM сопровождалась большим объемом послеоперационного дренирования, более длительным временем нахождения плеврального дренажа и более высокой частотой осложнений, связанных с локализацией. Эти различия, вероятно, отражают повышенные риски кровотечения и утечки воздуха при проведении процедур A-WALM. Существенных различий в продолжительности пребывания в стационаре или общей стоимости госпитализации между двумя подходами выявлено не было. Примечательно, что в то время как при A-WALM окрашенная красителем зона стабильно сохранялась в течение примерно 3–4 min, при V-WALM стабильное окрашивание наблюдалось только в течение 1–2 min. Тем не менее, этого окна в 1–2 min было достаточно для полного разграничения краев, что согласуется с данными предыдущих отчетов17.
В общей сложности в трех группах данного исследования было отмечено 14 случаев неудачной первичной клиновидной резекции, включая 3 случая в группе A-WALM, 5 случаев в группе V-WALM и 6 случаев в группе CT-GL. Основными причинами неудач при технической локализации были следующие: анатомические особенности сегментарных легочных сосудов (1 случай в группе A-WALM и 2 случая в группе V-WALM), плохое флуоресцентное окрашивание ICG (2 случая в группе A-WALM и 3 случая в группе V-WALM), специфическое расположение узла, скрытое за крупными сосудами сердца или костными структурами (3 случая в группе CT-GL), а также смещение или выпадение иглы для локализации (3 случая в группе CT-GL). Во всех неудачных случаях были своевременно приняты интраоперационные корректирующие меры, включая расширение зоны клиновидной резекции, переход к сегментарной локализации или повторную пункционную локализацию. Окончательная резекция R0 была успешно достигнута у всех 148 пациентов. При расчете первичного исхода (доли успешных первичных клиновидных резекций) 14 неудачных случаев были включены в знаменатель как неудачи.
Для вторичных конечных точек (например, время процедуры локализации, объем послеоперационного дренажа, продолжительность пребывания в стационаре) в анализ были включены все 148 пациентов в соответствии с назначенными группами (принцип «intention-to-treat»), независимо от того, потребовались ли корректирующие меры. Тяжелых послеоперационных осложнений не наблюдалось, и прогноз существенно не отличался от прогноза в группе успешной локализации. Анализ осложнений выявил различные профили безопасности для данных методик. Поскольку время возникновения и характер осложнений при CT-GL и WALM принципиально различаются, общий уровень осложнений не следует использовать в качестве прямого показателя для сравнения безопасности. Более высокий общий уровень осложнений при CT-GL был обусловлен главным образом предоперационными рисками (например, боль при пункции, пневмоторакс), характерными для чрескожного введения иглы. Напротив, осложнения при A-WALM и V-WALM были исключительно интра- или послеоперационными, главным образом кровотечение и длительная утечка воздуха, возникшие в результате диссекции и окклюзии прикорневых сосудов. Кроме того, хотя обе методики WALM продемонстрировали значительно меньшее зарегистрированное время, чем CT-GL, данное сравнение требует тщательной интерпретации из-за фундаментальных различий в измеряемых параметрах. Время WALM отражает отдельный интраоперационный этап (от диссекции сосудов до маркировки границы), в то время как время CT-GL охватывает весь процесс предоперационной локализации (от КТ-сканирования до установки маркера). Таким образом, наблюдаемое временное преимущество WALM в первую очередь отражает оптимизированный рабочий процесс, интегрированный в операционную, а не только более быстрое техническое исполнение. Такая интеграция устраняет необходимость в отдельной предоперационной процедуре, что потенциально обеспечивает более высокую общую эффективность.
При выборе подходящего метода локализации легочного узла основным критерием является вероятность успеха локализации, так как она напрямую определяет успех хирургического вмешательства и существенно влияет на восстановление пациента и медицинский опыт. В данном исследовании не было выявлено значимых различий в показателях успеха локализации между A-WALM, V-WALM и CT-GL, что может быть обусловлено использованием высококачественных данных КТ, передовых технологий 3D-реконструкции и высокого уровня клинического опыта. Для клиницистов и медицинских учреждений с разным уровнем подготовки CT-GL может быть более подходящим выбором при наличии любого из следующих препятствий: (1) невозможность получения данных КТ высокого разрешения; (2) невозможность выполнения точной 3D-реконструкции легочных сосудов; (3) трудности в точной локализации водораздельных сосудов из-за выраженных вариаций сосудистого русла или ограниченного технического мастерства. Кроме того, легочные вены характеризуются сложным и вариабельным характером ветвления, тогда как легочные артерии часто проходят параллельно бронхам, имеют меньше вариаций и более регулярные траектории. Таким образом, A-WALM может быть предпочтительным вариантом локализации WALM в тех случаях, когда интраоперационная идентификация водораздельных легочных вен затруднена.
При наличии полных междолевых щелей для заднего сегмента верхней доли правого легкого, средней доли правого легкого, апикопостериорного сегмента верхней доли левого легкого, а также дорсальных и антеромедиальных базальных сегментов нижних долей обоих легких предпочтительным является метод A-WALM. Данное предпочтение обусловлено более четкой анатомической структурой артерий в этих областях, легкостью их обнажения, более длительным временем визуализации после окклюзии, а также меньшим количеством ветвей или анатомических вариаций. Напротив, метод V-WALM может иметь преимущества для переднего сегмента верхней доли левого легкого, лингулярного сегмента верхней доли левого легкого и латерально-постериорных базальных сегментов нижних долей обоих легких из-за поверхностного расположения легочных вен в этих зонах. В апикальном и переднем сегментах верхней доли правого легкого и артерии, и вены расположены поверхностно и легко обнажаются, при этом хирургические доступы и анатомическая сложность сопоставимы, что позволяет использовать как A-WALM, так и V-WALM. В случаях с неполными междолевыми щелями, требующими разделения, A-WALM может вызвать дополнительную травму, что делает более подходящим метод V-WALM, где поверхностные вены служат водораздельными сосудами. Например, при неполных щелях в средней доле правого легкого или апикопостериорном сегменте верхней доли левого легкого рекомендуются анатомическая диссекция и временная окклюзия водораздельных вен. Однако это преимущество не является универсальным и зависит от конкретной локализации узла и индивидуальной анатомии сосудов. Таким образом, наша рекомендация по использованию V-WALM при неполных щелях должна применяться с оговоркой, что V-WALM предпочтителен только в том случае, если соответствующую сегментарную вену можно безопасно идентифицировать и окклюзировать. Если венозная анатомия также неблагоприятна, следует рассмотреть альтернативные стратегии, такие как CT-GL. Когда узлы расположены рядом с корнем легкого, глубокое анатомическое расположение легочных артерий в этой области затрудняет артериальную диссекцию, повышая риск повреждения тканей и возможного кровотечения. В таких случаях V-WALM может стать менее рискованной альтернативой, позволяя избежать глубокой диссекции артерий.
Несмотря на то, что метод WALM продемонстрировал высокую общую частоту успеха, случаи неудачной локализации в нашей когорте требуют детального анализа для совершенствования будущей практики. Основные способствующие факторы можно разделить на следующие три области: сложные паттерны венозного дренажа, несоответствие между границей водораздела и расположением узелка, а также естественный период освоения данной технической методики.
Данное исследование имеет несколько ограничений: (1) Долгосрочные осложнения, связанные с WALM, такие как венозный тромбоз вследствие V-WALM или анатомические нарушения ворот легкого в результате A-WALM, а также долгосрочное влияние обоих методов на функцию легких, требуют дальнейшего мониторинга и наблюдения. (2) Особые анатомические вариации или наличие эмфиземы могут препятствовать ретроградному окрашиванию целевой легочной ткани; однако в данном исследовании этот аспект не оценивался. (3) Предложенные приоритетные принципы методов локализации носят предварительный характер и были сформулированы в предположении, что все три метода локализации не имеют ограничивающих факторов, без учета множества объективных переменных. Таким образом, обосновано проведение дальнейших исследований с привлечением клиницистов и медицинских учреждений с различным уровнем клинического опыта. (4) Ввиду различий в процедурах проведения вмешательств, маскирование врачей или пациентов было невозможно, что могло привести к возникновению систематической ошибки исполнения. Тем не менее, систематическая ошибка измерения строго контролировалась путем маскирования лиц, оценивающих результаты. (5) Данное исследование было ретроспективным и проводилось без рандомизации; выбор метода локализации зависел от расположения узла, целостности междолевых щелей, анатомии сосудов и предпочтений хирурга, что могло привести к систематической ошибке отбора. Хотя для корректировки смешивающих факторов применялись подбор по показателю склонности (propensity score matching) и многофакторный анализ, остаточное или неизмеренное влияние смешивающих факторов не может быть полностью исключено. Для подтверждения сравнительной эффективности трех методов локализации необходимы будущие проспективные рандомизированные исследования. Разработка новых методик в будущих исследованиях будет иметь решающее значение для преодоления этих методологических ограничений.
WALM функционирует как интуитивно понятный инструмент интраоперационной навигации, дополняющий, а не заменяющий тщательную предоперационную оценку. Метод оптимально показан для клиновидной резекции у тщательно отобранных пациентов (например, с небольшими, преимущественно матовым стеклом или преинвазивными узлами), обеспечивая визуализацию в режиме реального времени для установления точных границ резекции. Однако, учитывая ретроспекный характер данного исследования и вероятность систематической ошибки отбора, наши результаты следует интерпретировать с осторожностью. При выборе метода локализации также следует учитывать повышенный объем послеоперационного дренажа и более длительное время нахождения плеврального дренажа, связанные с использованием WALM. Таким образом, WALM может быть допустимой альтернативой CT-GL у отдельных пациентов, однако текущие данные не позволяют делать более широкие утверждения о его превосходстве. Его потенциальная роль в качестве вспомогательного метода при анатомической сегментэктомии требует дальнейшего изучения.
Раскрытие информации
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Благодарности
Данное исследование было профинансировано Проектом в области науки и технологий для сельскохозяйственного и социального развития района Иньчжоу, Нинбо, Китай (номер: 20201YZQ010102).
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Шелковая шовная нить 7-0 | Ethicon (или местный поставщик) | Недоступно | Недоступно |
| Зажим «бульдог» | Medline (или местный поставщик) | Недоступно | Недоступно |
| Индоцианиновый зеленый (ICG) | Дженерик (напр., Yichuang Pharmaceutical) | Недоступно | Недоступно |
| Линейный степлер | Ethicon или Medtronic | Недоступно | Недоступно |
| Программное обеспечение SPSS | IBM Corp., Armonk, NY, USA | Версия 26.0 | RRID: SCR_002865 |
| Система флуоресценции Storz IMAGE1 S 3D | Karl Storz SE&Co.KG, Tuttlingen, Germany | Недоступно | Недоступно |
| Система анализа United Imaging (ПО для 3D реконструкции) | United Imaging Healthcare, Shanghai, China | Недоступно | Недоступно |
Ссылки
- Lancaster HL, Heuvelmans MA, Oudkerk M. Low-dose computed tomography lung cancer screening: clinical evidence and implementation research. J Intern Med. 2022;292(1):68-80.
- Yang YH, et al. Comparison of the effectiveness of anchoring needles and coils in localizing multiple nodules in the lung. BMC Pulm Med. 2022;22(1):393.
- Wang Y, Chen E. Advances in the localization of pulmonary nodules: a comprehensive review. J Cardiothorac Surg. 2024;19(1):396.
- Wang L, et al. Computed tomography-guided localization of pulmonary nodules prior to thoracoscopic surgery. Thorac Cancer. 2023;14(2):119-26.
- Chu XP, et al. Watershed analysis of the target pulmonary artery for real-time localization of non-palpable pulmonary nodules. Transl Lung Cancer Res. 2021;10(4):1711-9.
- Luo Z, Wang T. Watershed analysis in wedge resection of pulmonary pure ground-glass nodules hardly localized by CT-guided puncture. BMC Surg. 2023;23(1):139.
- Li H, et al. Study of the intersegmental veins between S5 and S8 based on 3D reconstruction. J Gastrointest Surg. 2023;27(10):2085-91.
- Woo W, et al. Histopathologic fate of resected pulmonary pure ground glass nodule: a systematic review and meta-analysis. J Thorac Dis. 2024;16(2):924-34.
- Wei Y, et al. Integrating multimodal features to predict the malignancy of pulmonary ground-glass nodules: a multicenter prospective model development and validation study. Front Oncol. 2025;15:1547816.
- Shi J, Xing F, Liu Y, Liang T. Three-dimensional reconstruction for the whole lung with early multiple pulmonary nodules. J Vis Exp. 2023;(200):e65786.
- Chen C, et al. Study on high-precision three-dimensional reconstruction of pulmonary lesions and surrounding blood vessels based on CT images. Opt Express. 2024;32(2):1371-90.
- Kato H, et al. Thoracoscopic anatomical lung segmentectomy using 3D computed tomography simulation without tumour markings for non-palpable and non-visualized small lung nodules. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2017;25(3):434-41.
- Zhang J, et al. Application of indocyanine green injection guided by electromagnetic navigation bronchoscopy in localization of pulmonary nodules. Transl Lung Cancer Res. 2021;10(12):4414-22.
- Zhou S, et al. Application of arterial basin analysis for localization in thoracoscopic pulmonary wedge resection. Chin J Gen Pract. 2024;22(1):26-9.
- Huang C, et al. Vein watershed analysis locational method versus computed tomography-guided percutaneous localization for detecting non-palpable peripheral pulmonary nodules: a real-world study of non-inferiority. Interdiscip Cardiovasc Thorac Surg. 2025;40(1):ivae225.
- Xu G, et al. Intersegmental plane simulation based on the bronchus-vein-artery triad in pulmonary segmentectomy. Transl Cancer Res. 2021;10(11):4702-13.
- Misaki N, et al. New clinically applicable method for visualizing adjacent lung segments using an infrared thoracoscopy system. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;140(4):752-6.
Перепечатки и разрешения
Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE
Запросить разрешение