Данное ретроспективное исследование было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией (в редакции 2013 года) и одобрено Комитетом по медицинской этике при Аффилированной народной больнице Нинбоского университета (номер одобрения: 2025-135). Все участники предоставили письменное информированное согласие до включения в исследование. Исследование было зарегистрировано в Китайском реестре клинических исследований (регистрационный номер: ChiCTR2500115862). Все процедуры с участием людей проводились в соответствии с правилами учреждения.
Дизайн исследования и отбор пациентов
Клинические данные были собраны у пациентов, перенесших видеоторакоскопическую клиновидную резекцию легкого с использованием локализации по методам A-WALM, V-WALM или CT-GL в отделении сердечно-сосудистой хирургии Прияранской народной больницы Нинбоского университета в период с 1 октября 2023 г. по 1 октября 2025 г. Критерии включения были следующими: (1) наличие легочного узла диаметром 8–20 mm, расположенного в периферической трети легочного поля; (2) данные предоперационной биопсии, свидетельствующие о наличии преинвазивных поражений или компонента «матового стекла» (GGO) ≥ 50%; (3) наличие высококачественных изображений компьютерной томографии (КТ) грудной клетки, подходящих для точной трехмерной (3D) реконструкции; и (4) четкие показания к клиновидной резекции при отсутствии хирургических противопоказаний. Критерии исключения: (1) пневмокониоз, туберкулез, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) или другие значимые сопутствующие заболевания легких в анамнезе; (2) аллергия на йодсодержащие контрастные вещества; (3) необходимость проведения сегментэктомии или лобэктомии; (4) предшествующие операции на легком с той же стороны; или (5) невозможность перенести хирургическое вмешательство.
Пациенты были распределены в группы A-WALM, V-WALM или CT-GL в зависимости от используемого метода локализации. Для минимизации потенциального систематического смещения было проведено сопоставление по показателю склонности (PSM). Всего в исследование было включено 148 пациентов. После PSM группы A-WALM, V-WALM и CT-GL составили 48, 53 и 47 пациентов соответственно (Таблица 1). После сопоставления был достигнут адекватный баланс всех ковариат, при этом стандартизированная разность средних (SMD) для всех переменных составила менее 0,1 (P > 0,05; Таблица 1).
Выбор метода локализации (A-WALM, V-WALM или CT-GL) определялся совместно хирургической бригадой на основании данных предоперационной 3D-реконструкции, расположения узла, целостности легочных щелей, анатомии сосудов и возможности выполнения пункции под контролем КТ. Окончательное решение принималось в ходе мультидисциплинарного обсуждения и фиксировалось в медицинской документации. Также учитывались предпочтения хирурга и согласие пациента; все решения принимались до начала операции.
Предоперационная 3D-реконструкция
Изображения КТ грудной клетки с тонким срезом (толщина среза 1 mm) были получены при задержке дыхания на конечном вдохе. Данные в формате Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM) были импортированы в систему анализа изображений. Трехмерные (3D) модели были созданы с помощью автоматической сегментации с последующей ручной коррекцией для реконструкции легочных артерий, вен и бронхиального дерева. В случаях с анатомическими особенностями предоперационная 3D-модель использовалась для планирования хирургического выделения структур. Сегментарная легочная артерия в водоразборной области узла была определена как целевой сосуд для A-WALM, тогда как соответствующая сегментарная легочная вена была выбрана в качестве целевого сосуда для V-WALM. Водоразборные области были реконструированы для имитации обратного окрашивания поверхности легкого после периферического введения индоцианина зеленого (ICG) при временном перекрытии целевого сосуда (Рисунок 1A1,A2,B1,B2).
Локализация под контролем КТ (CT-GL)
Легочные узелки в группе CT-GL локализовали предоперационно с помощью повторных пункций тонкой иглой под контролем КТ (Рисунок 1C1–C4).
Хирургическая процедура
Видеоторакоскопическая операция была выполнена с использованием системы 3D-флуоресцентной торакоскопии. Ранее идентифицированные водораздельные сосуды были выделены и изолированы, после чего целевой сосуд временно перекрыли с помощью зажима-бульдога или шелковой нити 7-0. В течение 10 s после перекрытия сосуда через периферическую вену ввели 3 mL раствора ICG (2,5 mg/mL; общая доза 7,5 mg). Затем граница между окрашенной и неокрашенной легочной тканью была отмечена электрохирургическим ножом. Перекрытие сосуда обычно поддерживали в течение 1–2 min. При недостаточном флуоресцентном окрашивании зажим снимали на 3–5 min перед повторным введением ICG; максимальное количество повторных инъекций — две. После разметки границы зажим или шов удаляли.
Затем с помощью линейного сшивающего аппарата была выполнена клиновидная резекция с обеспечением достаточного хирургического края (Рисунок 1A3–A5,B3–B5). В группе CT-GL клиновидная резекция проводилась в соответствии с положением иглы для предоперационной локализации (Рисунок 1C5).
Показатели исхода
Основные показатели, связанные с локализацией, включали технический успех локализации, успех первичной клиновидной резекции и конечный показатель резекции R0. Технический успех локализации определялся как успешное завершение назначенной процедуры локализации без непосредственных неудач, требующих отказа от выбранного метода; для WALM это включало успешную окклюзию сосуда с адекватным флуоресцентным окрашиванием, а для CT-GL — успешное размещение маркера в целевой зоне. Успех первичной клиновидной резекции определялся как достижение резекции R0 (микроскопически отрицательные края резекции) после первой клиновидной резекции без необходимости дополнительного иссечения, и соответствовал показателю успеха локализации, указанному в качестве основного результата данного исследования. Конечный показатель резекции R0 определялся как достижение резекции R0 после всех корректирующих процедур, включая расширенную клиновидную резекцию, переход к сегментарной локализации или повторную пункционную локализацию в случаях, когда первичная клиновидная резекция оказалась безуспешной.
Вторичные исходы включали время проведения процедуры локализации (определяемое как интервал от начального выделения сосуда до полной визуализации границ для WALM и от начала КТ-сканирования до успешного размещения маркера для CT-GL), общий объем послеоперационного дренажа, время нахождения плевральной трубки, расстояние до края резекции, продолжительность пребывания в стационаре, общие затраты на госпитализацию (включая расходы на локализацию, хирургические гонорары и послеоперационный уход), осложнения, связанные с локализацией (боль, пневмоторакс, смещение маркера, кровотечение и затяжная утечка воздуха продолжительностью > 5 дней), изменения в стратегии локализации из-за интраоперационных затруднений, сложность идентификации сосудов (оцениваемая оперирующим хирургом как легкая, умеренная или высокая) и ее связь с неполным формированием междолевых щелей легких, а также патоморфологические результаты.
Статистический анализ
Непрерывные переменные сначала проверялись на нормальность распределения с помощью теста Шапиро–Уилка. Переменные, соответствующие критерию нормальности, представлены как среднее значение ± стандартное отклонение (SD) и анализировались с помощью однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) с применением апостериорных сравнений с поправкой Бонферрони, где это было уместно. Переменные с ненормальным распределением сравнивались с помощью критерия Краскела–Уоллиса H с последующими попарными тестами Манна–Уитни U с поправкой Бонферрони. Различия в категориальных переменных оценивались с помощью теста χ2. Чтобы определить, остаются ли основные результаты независимыми от важных клинических факторов, был проведен дополнительный многофакторный анализ с использованием обобщенных линейных моделей и логистической регрессии, где в качестве ковариат учитывались расстояние от узла до плевры, локализация узла и оперирующий хирург.
Учитывая ретроспективный нерандомизированный дизайн исследования, для повышения сопоставимости трех групп лечения использовался метод сопоставления по показателю склонности (PSM). Для генерации показателей склонности была построена модель логистической регрессии, в которой зависимой переменной выступал метод локализации (A-WALM, V-WALM или CT-GL), а в качестве переменных сопоставления были введены возраст, пол, индекс массы тела, анамнез курения, диаметр узла, расстояние от узла до плевры, локализация узла, целостность легочной щели и индекс коморбидности Чарльсона. Пациенты сопоставлялись в соотношении 1:1 с использованием метода ближайшего соседа без возврата, при этом ширина калипера составляла 0,2 стандартного отклонения логит-преобразованного показателя склонности. Успех процедуры сопоставления оценивали с помощью стандартизированных средних разностей (SMD), при этом значения ниже 0,1 указывали на удовлетворительный баланс между группами. Для каждой исследовательской группы было зафиксировано количество пациентов, включенных до и после сопоставления.