Методическая статья

Сочетание дыхательных упражнений и упражнений Кегеля для послеоперационного восстановления после лапароскопической гистерэктомии: ретроспективное контролируемое исследование

101 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/72718

⸱

1 октября 2026 г.

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Nursing, Hebei PetroChina Central Hospital, 2Department of Anesthesiology, Hebei PetroChina Central Hospital

* These authors contributed equally

В этой статье

Краткое содержание

В данном ретроспективном исследовании представлен структурированный протокол комбинированной реабилитации с использованием дыхательных упражнений и упражнений Кегеля после лапароскопической гистерэктомии, а также оценивается ее связь с ранним восстановлением, острой болью, симптомами со стороны тазового дна, функциональными показателями мышц тазового дна и качеством жизни.

Аннотация

В данном исследовании представлен структурированный протокол, сочетающий дыхательные упражнения и упражнения Кегеля для послеоперационной реабилитации после лапароскопической гистерэктомии, а также приводится ретроспективная оценка связи данного протокола с результатами восстановления. Были ретроспективно проанализированы данные 94 пациенток, проходивших лечение в период с января 2022 г. по август 2023 г., на основании зафиксированной в медицинских картах послеоперационной реабилитации: 47 пациенток получали комбинированные дыхательные упражнения и упражнения Кегеля в дополнение к стандартной реабилитации (группа наблюдения), и 47 пациенток получали только стандартную реабилитацию (контрольная группа). Комбинированная программа начиналась на 1-е сутки после операции после клинической стабилизации и продолжалась в период госпитализации, а также в течение 2 месяцев после выписки; точный час проведения первого сеанса реабилитации после операции в ретроспективных записях фиксировался непоследовательно. Поскольку исследование было ретроспективным, генерация случайной последовательности, сокрытие распределения и проспективное ослепление не проводились. Исходные демографические и клинические характеристики не выявили явного дисбаланса между группами. В группе наблюдения наблюдалось более раннее отхождение газов, более раннее возобновление перорального приема пищи и более короткий срок пребывания в стационаре после операции. При контрольном обследовании через 2 месяца в группе наблюдения было выявлено меньше признаков дисфункции тазового дна и более высокая эффективность мышц тазового дна при длительном и быстром сокращении. Острая послеоперационная боль через 12 ч и 24 ч была ниже в группе наблюдения. Поскольку возобновление перорального приема пищи, первое отхождение газов и оценка боли через 12 ч происходили до или во время начала реабилитации, эти ранние послеоперационные результаты были интерпретированы как описательные межгрупповые различия, а не как эффекты, обусловленные реабилитационным вмешательством. В группе наблюдения также наблюдались более высокие показатели по шкале качества жизни при недержании (Incontinence Quality of Life) и более низкие показатели по опроснику влияния состояния тазового дна (Pelvic Floor Impact Questionnaire-7), что указывает на более благоприятный профиль качества жизни. Прохождение комбинированной реабилитации с дыхательными упражнениями и упражнениями Кегеля было связано с более благоприятным послеоперационным восстановлением, хотя ретроспективный одноцентровой дизайн исследования требует осторожной интерпретации и проспективного подтверждения.

Введение

Лапароскопическая гистерэктомия широко применяется при гинекологических заболеваниях, включая миому матки, эндометриоз, гинекологические злокачественные новообразования и опущение матки1,2. По сравнению с традиционной открытой хирургией, лапароскопическая гистерэктомия обычно сопровождается меньшей хирургической травмой, меньшей интраоперационной потерей крови, меньшей послеоперационной болью и более быстрым восстановлением3,4. Тем не менее, после лапароскопической гистерэктомии все еще могут наблюдаться послеоперационная боль, тошнота и рвота, задержка восстановления функций желудочно-кишечного тракта и нарушение раннего восстановления5,6. Гистерэктомия может изменить анатомические и функциональные взаимосвязи между мышцами тазового дна, фасциями, связками и нервами, что потенциально может способствовать возникновению симптомов, связанных с мочевыделительной системой, кишечником и пролапсом. В долгосрочном обсервационном когортном исследовании пролапс свода влагалища был выявлен у 4,4% женщин после лапароскопической гистерэктомии, что указывает на возможность сохранения клинически значимых последствий для тазового дна даже после малоинвазивного вмешательства7. Следовательно, послеоперационная реабилитация должна быть направлена не только на заживление разреза и раннее физическое восстановление, но и на восстановление функции тазового дна и улучшение качества жизни.

Дыхательная гимнастика и тренировка мышц тазового дна могут быть направлены на разные, но функционально взаимосвязанные компоненты послеоперационного восстановления. Дыхательные упражнения могут способствовать улучшению торакоабдоминальной подвижности, оптимизации вентиляции, облегчению релаксации и поддержке ранней послеоперационной мобилизации. Диафрагма, мышцы брюшного пресса и мышцы тазового дна также участвуют в координированном регулировании внутрибрюшного давления. Экспериментальные данные показали, что мышцы тазового дна вносят вклад в респираторные и постуральные функции, что создает физиологическую основу для координации дыхания с сокращением и расслаблением мышц тазового дна8. Упражнения Кегеля напрямую тренируют произвольное сокращение мышц тазового дна, их выносливость и нервно-мышечный контроль; они широко применяются в реабилитации при недержании мочи и дисфункции тазового дна9,10. Соответственно, сочетание дыхательных упражнений и упражнений Кегеля может теоретически способствовать координированному дыханию и активации мышц тазового дна, поддерживая раннее послеоперационное восстановление и последующую реабилитацию тазового дна.

В предыдущих исследованиях дыхательные упражнения включались в программы мультимодальной реабилитации после гинекологических операций на брюшной полости, и сообщалось о благоприятных результатах в отношении купирования боли и восстановления11. Также оценивались программы реабилитации мышц тазового дна у пациенток, перенесших лечение гинекологического рака, при этом отмечалось улучшение функции тазового дна и качества жизни12. Однако имеющиеся данные остаются неполными. В недавнем систематическом обзоре тренировок мышц тазового дна после гистерэктомии были обнаружены доказательства умеренного качества в отношении улучшения сексуальной функции, тогда как влияние на мочевые симптомы, работу мышц тазового дна, качество жизни и опущение стенок влагалища осталось неопределенным13. Лишь немногие исследования оценивали комбинированную программу дыхательных упражнений и упражнений Кегеля специально после лапароскопической гистерэктомии, одновременно анализируя раннее восстановление желудочно-кишечного тракта, острую послеоперационную боль, симптомы тазового дна, работу мышц тазового дна и качество жизни. Таким образом, целью данного ретроспективного контролируемого исследования была оценка взаимосвязи между применением комбинированной программы дыхательных упражнений и упражнений Кегеля и послеоперационным восстановлением после лапароскопической гистерэктомии. Мы предположили, что выполнение комбинированной программы будет связано с более ранним восстановлением желудочно-кишечного тракта, сокращением срока послеоперационной госпитализации, снижением интенсивности острой послеоперационной боли, уменьшением количества показателей симптомов тазового дна, улучшением работы мышц тазового дна и более высоким качеством жизни.

Протокол

Исследование было одобрено Комитетом по этике Центрального госпиталя Hebei PetroChina (номер одобрения FKWK_HLLC2304) и проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией. От всех участников было получено письменное информированное согласие на использование клинических данных.

1. Дизайн исследования и идентификация участников

  1. Изучите электронные медицинские карты пациентов, которым в период с января 2022 года по август 2023 года была проведена лапароскопическая гистерэктомия в Центральном госпитале Hebei PetroChina.
  2. Проведите отбор всех потенциально подходящих записей, используя заранее определенные критерии включения и исключения.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Всего за период исследования было проанализировано 128 записей. Тридцать четыре записи были исключены по следующим причинам: предшествующая дисфункция мышц тазового дна (n = 8), инфекция мочевыводящих путей или активное воспалительное заболевание органов малого таза (n = 5), кесарево сечение или другие операции на органах малого таза в течение предыдущих 12 месяцев (n = 6), клинически значимая дисфункция печени или почек (n = 3), хроническое респираторное заболевание, препятствующее выполнению дыхательных упражнений (n = 4), и неполные клинические данные (n = 8). Остальные 94 пациента были включены в итоговую когорту. Схема распределения участников представлена на Дополнительной фигуре 1.
  3. Соберите исходные демографические и клинические переменные, включая возраст, индекс массы тела (BMI), показания к гистерэктомии, паритет, менопаузальный статус, основные сопутствующие заболевания и продолжительность операции.
  4. Распределите пациентов по группам в соответствии с послеоперационной реабилитацией, зафиксированной в медицинских картах.
    1. Определите группу наблюдения (OG) как пациентов, которые помимо стандартной реабилитации выполняли комплекс дыхательных упражнений и упражнений Кегеля.
    2. Определите контрольную группу (CG) как пациентов, получавших только стандартную реабилитацию.
      ПРИМЕЧАНИЕ: В данной когорте в каждой группе находилось по 47 пациентов.
  5. Задокументируйте стратегию реабилитации, которая была применена в ходе стандартного клинического лечения до ретроспективного сбора данных. Не описывайте исследование как рандомизированное. Укажите, что генерация случайной последовательности и скрытие распределения не применялись, а также что проспективного ослепления пациентов, реабилитологов, лиц, оценивающих результаты, или статистиков не проводилось.

2. Критерии соответствия

  1. В исследование включали пациенток, которым были показаны лапароскопическая гистерэктомия; имевших ясное сознание и стабильные показатели жизненно важных функций; состоявших в браке и не имевших требований к сохранению фертильности; успешно перенесших лапароскопическую гистерэктомию; а также имевших полный набор клинических данных.
  2. Исключали пациенток с предшествующей дисфункцией мышц тазового дна; клинически значимой печеночной или почечной недостаточностью; инфекциями мочевыводящих путей; активными воспалительными заболеваниями органов малого таза, включая вагинит или генитальный герпес; перенесенным кесаревым сечением или другими операциями на органах малого таза в течение последних 12 месяцев; неврологическими расстройствами, влияющими на моторный контроль или реабилитацию мышц тазового дна; заболеваниями соединительной ткани, влияющими на поддержку органов малого таза; хроническими респираторными заболеваниями, препятствующими выполнению дыхательных упражнений; гематологическими заболеваниями или психическими расстройствами, влияющими на участие в исследовании или оценку результатов.
  3. Наличие в анамнезе кесарева сечения или других операций на органах малого таза более чем за 12 месяцев до индексной гистерэктомии не являлось основанием для исключения, если пациентка клинически восстановилась и не имела стойкой дисфункции мышц тазового дна или функциональных нарушений, связанных с операцией.
  4. 12-месячный интервал использовался для снижения возможного влияния факторов восстановления после недавно перенесенной операции.

3. Реабилитационные мероприятия

  1. Обеспечьте обеим группам стандартный предоперационный и послеоперационный сестринский уход, включая санитарно-просветительскую работу перед операцией, психологическую поддержку, предоперационную подготовку, интраоперационный мониторинг, базовый послеоперационный уход, рекомендации по двигательной активности, рекомендации по питанию и инструкции при выписке. Не проводите для контрольной группы (CG) структурированные дыхательные упражнения, упражнения Кегеля или другие специфические тренировки мышц тазового дна.
  2. Для основной группы (OG) начните комплексную реабилитацию с применением дыхательных упражнений и упражнений Кегеля на 1-е сутки после операции после подтверждения стабильности показателей жизненно важных функций и отсутствия противопоказаний к физическим нагрузкам. Не начинайте или временно приостановите упражнения при гемодинамической нестабильности, активном послеоперационном кровотечении, лихорадке или подозрении на острую инфекцию, сильных или неконтролируемых болях, выраженном головокружении или синкопе, острой одышке или дискомфорте в груди, а также при любом другом состоянии, которое, по мнению клинической команды, делает выполнение упражнений небезопасным. Поскольку данное исследование было ретроспективным, точный час после операции начала первого сеанса реабилитации не был последовательно задокументирован в доступных записях. Продолжайте программу в период госпитализации и после выписки в общей сложности в течение 2 месяцев.
  3. Выполняйте дыхательные упражнения три раза в день.
    1. Положите пациента в положение лежа на спине. Инструктируйте пациента медленно вдыхать через нос, позволяя животу расширяться, а затем выдыхать через рот, осторожно втягивая брюшную стенку внутрь без форсированного сгибания туловища или внешнего сжатия.
    2. Поместите пациента в положение сидя и попросите его положить одну руку на верхнюю часть груди, а другую — на живот. Инструктируйте пациента медленно вдыхать через нос и выдыхать через слегка сжатые губы, позволяя брюшной стенке двигаться внутрь.
    3. Используйте соотношение вдоха к выдоху примерно 1:2. Поддерживайте частоту дыхания на уровне 6–8 дыхательных циклов/мин.
  4. Выполняйте упражнения Кегеля, инструктируя пациентов сокращать и приподнимать мышцы тазового дна, имитируя попытку остановить мочеиспускание или отхождение газов, избегая при этом сокращения ягодичных мышц и мышц брюшного пресса, а также задержки дыхания14,15,16.
    1. Выполняйте по 10 сокращений мышц тазового дна за подход, всего 3 подхода за один сеанс.
    2. Соблюдайте интервал отдыха 60 s между подходами.
    3. В течение 1-й послеоперационной недели поддерживайте каждое сокращение в течение 3–5 s, после чего следует равный или чуть более длительный период расслабления.
    4. На 2–4 неделях увеличьте продолжительность сокращения до 5–8 s в зависимости от переносимости.
    5. На 5–8 неделях стимулируйте сокращения продолжительностью примерно 8–10 s с сильной, но комфортной произвольной интенсивностью, без боли или явных компенсаторных движений.
      ​ПРИМЕЧАНИЕ: Если пациент не переносил предписанную продолжительность сокращения, используйте нижний порог временного диапазона для данного этапа и при необходимости увеличьте интервал расслабления. При сохранении дискомфорта, утомляемости или явных компенсаторных движений, а также при возникновении боли, выраженного головокружения, активного кровотечения, одышки, дискомфорта в груди или других признаков непереносимости, немедленно прекратите сеанс и переведите пациента в безопасное положение для отдыха.
    6. При необходимости оцените показатели жизненно важных функций, состояние кровотечения или операционной раны, уведомьте ответственную клиническую группу и возобновите упражнения только после исчезновения симптомов и подтверждения безопасности дальнейшего продолжения занятий.
  5. Проводите каждый комбинированный сеанс примерно в течение 30 min три раза в день, используя около 10 min для дыхательных упражнений, после чего следуют примерно 20 min циклов сокращения-расслабления мышц тазового дна, включая предписанные 60 s интервалы отдыха между подходами.
  6. Во время госпитализации обученная медсестра по реабилитации должна продемонстрировать и проконтролировать выполнение упражнений, корректировать компенсацию за счет ягодичных мышц или мышц брюшного пресса, а также задержку дыхания; перед выпиской пациенты должны продемонстрировать выполнение упражнений самостоятельно.
  7. Документируйте приверженность пациентов в стационаре в записях по сестринской реабилитации. Записывайте любой сеанс, прекращенный из-за плохой переносимости, как незавершенный. После выписки используйте ежедневный журнал упражнений и еженедельный телефонный контроль. Рассчитывайте приверженность как (количество выполненных сеансов / количество предписанных сеансов) × 100%; выполнение на уровне не менее 80% считайте удовлетворительным.
  8. Обеспечьте стандартный послеоперационный уход следующим образом:
    1. Поддерживайте стандартную гидратацию и мониторинг показателей жизненно важных функций. В течение первых 6 h после операции держите пациента в положении лежа на спине без подушки.
    2. Удалите мочевой катетер в течение 6 h после операции в соответствии с клиническим протоколом лечения. Начните assisted движения конечностями с 6-го часа после операции.
    3. Рекомендуйте пациентам начинать ходить на 2-е сутки после операции.
    4. Дайте рекомендации по питанию, подчеркнув необходимость частого дробного приема пищи и исключения молочных продуктов и бобовых в ранний период восстановления.
    5. Применяйте одни и те же заранее определенные критерии выписки из учреждения для обеих групп, независимо от распределения по группам реабилитации.

4. Оценка результатов

  1. Определите статус симптомов тазового дна при контрольном осмотре через 2 месяца как заранее установленную первичную конечную точку, оцениваемую с помощью пяти предопределенных бинарных показателей: дискомфорт в нижней части живота или в области таза, недержание мочи, нарушение мочеиспускания, нарушение дефекации и аномальные вагинальные симптомы. Анализируйте эти пять показателей по отдельности, не объединяя их в совокупный балл.
  2. Определите раннее послеоперационное восстановление, острую послеоперационную боль, функциональное состояние мышц тазового дна и качество жизни в качестве вторичных исходов.
  3. Соберите исходные демографические и клинические характеристики и проведите скрининг на наличие предшествующей дисфункции тазового дна перед операцией.
  4. Зафиксируйте время до первого отхождения газов (h), время до возобновления перорального приема пищи (h) и продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре (days) во время основной госпитализации.
  5. При контрольном осмотре через 2 месяца оцените заранее установленную первичную конечную точку с помощью пяти бинарных показателей симптомов тазового дна: дискомфорт в нижней части живота или в области таза, недержание мочи, нарушение мочеиспускания, нарушение дефекации и аномальные вагинальные симптомы.
  6. Интерпретируйте терминологию в соответствии со стандартизированной терминологией Международной ассоциации урогинекологии/Международного общества континенции (IUGA/ICS)17. Записывайте каждый показатель как отсутствующий (0) или присутствующий (1) и анализируйте каждый из них отдельно.
  7. Оцените функциональное состояние мышц тазового дна при контрольном осмотре через 2 месяца с помощью компьютеризированной интравагинальной системы реабилитации тазового дна, оснащенной многоразовым интравагинальным датчиком биологической обратной связи (см. Таблицу материалов).
    1. Попросите пациента опорожнить мочевой пузырь. Обеспечьте отдых пациента в положении лежа на спине в течение примерно 5 min перед тестированием.
    2. Нанесите небольшое количество водорастворимого проводящего лубриканта на датчик. С согласия пациента обученный специалист должен ввести датчик в среднюю часть влагалищного канала.
    3. Отрегулируйте положение датчика для обеспечения стабильного контакта со стенкой влагалища. Допускается одно или два пробных сокращения перед началом официального тестирования.
  8. Проведите официальную оценку функционального состояния мышц тазового дна следующим образом:
    1. Инструктируйте пациента сокращать и поднимать мышцы тазового дна максимально сильно, без напряжения мышц живота или ягодиц. Используйте максимальное произвольное усилие, а не заданный процент от максимального произвольного сокращения.
    2. Для оценки устойчивого сокращения поручите пациенту выполнить три максимальных произвольных сокращения продолжительностью примерно по 5 s каждое. Обеспечьте примерно 10 s расслабления между сокращениями.
    3. Для оценки быстрого сокращения поручите пациенту выполнить пять коротких максимальных сокращений продолжительностью примерно 1–2 s каждое. Обеспечьте полное расслабление между сокращениями.
    4. Контролируйте дыхание и видимую компенсацию мышцами живота или ягодиц во время тестирования. Повторите сокращение, если наблюдается явная компенсация или задержка дыхания.
  9. Записывайте генерируемые устройством показатели устойчивого и быстрого сокращения отдельно по шкале от 0 до 5: 0 — эффективное сокращение отсутствует; 1 — очень слабое; 2 — слабое; 3 — умеренное; 4 — хорошее; 5 — сильное. ПРИМЕЧАНИЕ: количественные показатели функционального состояния мышц тазового дна до операции были недоступны.
  10. Оцените острую послеоперационную боль по данным стандартных сестринских записей через 12 h и 24 h после операции, используя четырехкатегорийную порядковую классификацию, документируемую в клинической практике: отсутствие боли (0), слабая боль (1), умеренная боль (2) и сильная боль (3). Рассматривайте это как специфический для данного исследования порядковый клинический показатель, а не как валидированную ВАШ или НРС. Эти временные точки предназначены для характеристики острой боли в непосредственный послеоперационный период восстановления, а не боли на протяжении всего 2-месячного периода реабилитации.
  11. При контрольном осмотре через 2 месяца оцените качество жизни с помощью опросника качества жизни при недержании (I-QOL) и опросника влияния симптомов тазового дна Pelvic Floor Impact Questionnaire-7 (PFIQ-7).
  12. Переведите данные 22-пунктового опросника I-QOL в шкалу от 0 до 100, где более высокие баллы указывают на лучшее качество жизни, связанное с недержанием18. Оцените PFIQ-7 от 0 до 300 баллов, где более высокие баллы указывают на более сильное негативное влияние симптомов тазового дна на повседневную деятельность и качество жизни19.

5. Статистический анализ

  1. Выполните статистический анализ с помощью программного обеспечения для статистического анализа и создайте графики с помощью программного обеспечения для построения научных графиков (см. Таблица материалов). Обезличенный набор данных, использованный для статистического анализа, представлен в Дополнительный файл 1.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Поскольку исследование является ретроспективным, следует включить всех подходящих пациентов за период исследования, вместо проведения проспективного расчета размера выборки. Анализ чувствительности показал, что включение 47 пациентов в каждой группе обеспечивает примерно 80% мощность для выявления стандартизированной межгрупповой разницы 0,58 при двустороннем уровне значимости альфа 0,05.
  2. Проведите анализ непрерывных и категориальных переменных следующим образом.
    1. Оцените нормальность распределения непрерывных переменных с помощью критерия Шапиро-Уилка. Представьте непрерывные данные в виде среднего значения ± стандартное отклонение (SD).
    2. Сравнивайте непрерывные переменные с нормальным распределением с помощью t-критерия для независимых выборок. Сравнивайте непрерывные переменные с ненормальным распределением с помощью U-критерия Манна-Уитни.
    3. Представляйте категориальные переменные в виде числа (процента). Сравнивайте категориальные переменные с помощью критерия хи-квадрат или точного теста Фишера, в зависимости от применимости.
  3. Проанализируйте повторные порядковые измерения боли через 12 и 24 часа с помощью обобщенных оценочных уравнений для учета внутрипациентной корреляции. Представьте оценки эффекта с 95-процентными доверительными интервалами, где это применимо. Используйте двусторонние критерии и учитывайте P-значение. < статистически значимо при p < 0,05.

Результаты

Исходные характеристики

Всего было включено 94 пациента, по 47 пациентов в каждой группе. Средний возраст составил 48,94 ± 6,73 года в OG и 49,25 ± 6,98 года в CG; соответствующие значения ИМТ составили 22,18 ± 1,86 kg/m2 и 22,26 ± 1,78 kg/m2. Не было обнаружено значимых межгрупповых различий по возрасту, ИМТ, показаниям к гистерэктомии, количеству родов, менопаузальному статусу, гипертензии, сахарному диабету или продолжительности операции (все P > 0.05), что указывает на отсутствие явного дисбаланса в измеренных исходных характеристиках (Таблица 1).

ХарактеристикаГруппа наблюдения (n = 47)Контрольная группа (n = 47)Пожалуйста, предоставьте исходный текст для перевода.χ2P
Возраст, лет48.94 ± 6.7349.25 ± 6.980.2190.827
ИМТ, кг/м²²22.18 ± 1.8622.26 ± 1.780.2130.832
Показания к гистерэктомии, n (%)0.0550.973
Миома матки25 (53.2)24 (51.1)
Аденомиоз14 (29.8)15 (31.9)
Эндометриоз8 (17.0)8 (17.0)
Паритет, n (%)0.1720.678
122 (46.8)20 (42.6)
≥225 (53.2)27 (57.4)
Менопаузальный статус, n (%)0.0520.820
Пременопаузальный34 (72.3)33 (70.2)
Постменопаузальный13 (27.7)14 (29.8)
Гипертензия, n (%)8 (17.0)9 (19.1)0.0720.789
Сахарный диабет, n (%)4 (8.5)5 (10.6)—1.000
Продолжительность операции, мин102.60 ± 18.40104.30 ± 19.100.4390.661

Таблица 1: Исходные демографические и клинические характеристики двух групп. Непрерывные переменные представлены как среднее ± SD, категориальные переменные — как n (%). BMI — индекс массы тела. Для сахарного диабета использовался точный тест Фишера из-за малого ожидаемого количества наблюдений в ячейках. 

Послеоперационные клинические показатели

Ранние послеоперационные клинические показатели различались между двумя группами. Поскольку возобновление перорального приема пищи и первое отхождение газов произошли до или в момент начала реабилитации, эти данные были интерпретированы как описательные межгрупповые различия, а не как эффекты, обусловленные комбинированной программой упражнений. Время до первого отхождения газов составило 15,65 ± 2,11 h против 23,65 ± 3,45 h (средняя разница [MD], -8,00 h; 95% CI, от -9,17 до -6,83; P < 0,001). Возобновление перорального приема пищи произошло через 6,15 ± 1,88 h против 9,56 ± 2,89 h (MD, -3,41 h; 95% CI, от -4,41 до -2,41; P < 0,001). Продолжительность пребывания в стационаре после операции составила 3,18 ± 1,11 дня против 6,08 ± 1,89 дня (MD, -2,90 дня; 95% CI, от -3,54 до -2,26; P < 0,001) (Рисунок 1).

figure-results-1
Рисунок 1: Сравнение параметров послеоперационного клинического восстановления в двух группах.Данные представлены как среднее значение ± SD. *P < 0.05. Нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Симптомы заболеваний тазового дна

В начале исследования ни у одного из включенных пациентов не было задокументировано симптомов дисфункции мышц тазового дна, так как наличие данной дисфункции в анамнезе являлось критерием исключения. При контрольном осмотре через 2 месяца дискомфорт в нижней части живота или области таза наблюдался у 1/47 (2,1%) пациентов в OG и у 8/47 (17,0%) в CG; недержание мочи — у 1/47 (2,1%) и 5/47 (10,6%); нарушения мочеиспускания — у 4/47 (8,5%) и 11/47 (23,4%); нарушения дефекации — у 2/47 (4,3%) и 10/47 (21,3%); и патологические вагинальные симптомы — у 3/47 (6,4%) и 13/47 (27,7%) соответственно. В целом, в группе OG наблюдалась более низкая частота проявления послеоперационных индикаторов симптомов дисфункции тазового дна (Рисунок 2).

figure-results-2
Рисунок 2: Сравнение показателей симптомов тазового дна между двумя группами при контрольном обследовании через 2 месяца. Данные представлены как количество пациентов (n). Ни у одного из включенных пациентов на исходном уровне не было задокументированных симптомов дисфункции тазового дна, так как предшествующая дисфункция тазового дна являлась критерием исключения. *P < 0.05. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Функциональное состояние мышц тазового дна

Количественные показатели функционального состояния мышц тазового дна были получены при контрольном обследовании через 2 месяца. Показатель способности к устойчивому сокращению составил 3,25 ± 0,33 в OG и 2,71 ± 0,21 в CG (MD, 0,54; 95% CI, 0,43-0,65; P < 0,001). Показатель способности к быстрому сокращению составил 2,08 ± 0,14 и 1,53 ± 0,11 соответственно (MD, 0,55; 95% CI, 0,50-0,60; P < 0,001). В рамках заранее определенной шкалы оценки от 0 до 5 эти значения примерно соответствуют умеренной способности к устойчивому сокращению против слабой или умеренной, и слабой способности к быстрому сокращению против очень слабой или слабой. Поскольку для данной специфической шкалы прибора у пациенток после гистерэктомии не установлены валидированные нормативные пороговые значения или минимально значимая клиническая разница, полученные данные следует интерпретировать описательно, а не как доказательство нормализации (Рисунок 3).

figure-results-3
Рисунок 3: Сравнение функционального состояния мышц тазового дна в двух группах. Данные представлены как средний балл оценки функции (0–5) ± SD. *P < 0.05. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Ранний послеоперационный болевой синдром

Интенсивность послеоперационной боли оценивали через 12 ч и 24 ч для характеристики острой боли в период непосредственного восстановления. Анализ повторных измерений показал более низкую интенсивность боли в OG по сравнению с CG в обеих временных точках (P < 0.05). Эти результаты представляют собой описательные межгрупповые различия в острой послеоперационной боли; поскольку оценка через 12 ч могла предшествовать началу реабилитации или совпадать с ней, их не следует интерпретировать как анальгетический эффект, обусловленный комбинированной программой физических упражнений (Рисунок 4).

figure-results-4
Рисунок 4: Распределение степени выраженности острой послеоперационной боли через 12 и 24 ч после операции. Данные представлены как количество пациентов (n). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть этот рисунок в большем размере.

Качество жизни

При контрольном обследовании через 2 месяца показатель I-QOL в группе ОГ был выше, чем в группе КГ (79,58 ± 8,11 против 69,87 ± 8,71 балла; MD, 9,71 балла; 95% CI, 6,26–13,16; P < 0,001), что свидетельствует о более высоком качестве жизни в связи с недержанием. Напротив, показатель PFIQ-7 в группе ОГ был ниже (36,89 ± 9,77 против 51,95 ± 11,89 балла; MD, -15,06 балла; 95% CI, от -19,52 до -10,60; P < 0,001), что указывает на меньшее негативное влияние симптомов тазового дна на повседневную жизнь. Таким образом, оба инструмента показали согласованные по направленности результаты (Рисунок 5).

figure-results-5
Рисунок 5: Сравнение показателей качества жизни в двух группах. Данные представлены как средний балл (баллы) ± SD. *P < 0.05. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Дополнительная фигура 1: Диаграмма потока участников. На данной схеме показано количество прошедших скрининг записей, количество исключенных записей (с указанием причин), а также окончательное число включенных в группу наблюдения и контрольную группу участников. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Дополнительный файл 1: Обезличенный набор данных, использованный для статистического анализа. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Обсуждение

Лапароскопическая гистерэктомия представляет собой малоинвазивный подход, который характеризуется относительно небольшими разрезами, меньшей потерей крови, снижением послеоперационного болевого синдрома и сокращением периода восстановления по сравнению с открытой хирургией, хотя послеоперационный дискомфорт, тошнота и задержка восстановления все еще могут наблюдаться20,21. Гистерэктомия может изменить анатомические и функциональные взаимосвязи поддерживающих структур таза и, как следствие, в разной степени повлиять на поддержку и функцию тазового дна22,23. Данное утверждение описывает потенциальные анатомические эффекты гистерэктомии в целом и не подразумевает, что специфическая резекция поддерживающих структур таза единообразно выполнялась у всех пациентов в данной когорте. Эти соображения обосновывают необходимость внимания как к непосредственному восстановлению, так и к реабилитации тазового дна после лапароскопической гистерэктомии.

В настоящем исследовании в группе OG отмечалось более раннее отхождение газов, более раннее начало приема пищи через рот и более короткий послеоперационный период госпитализации. Однако, поскольку прием пищи и первое отхождение газов произошли до или в период начала реабилитации, эти ранние различия не могут быть приписаны комбинированной программе физических упражнений. Дыхательные тренировки могут поддерживать вентиляцию, торакоабдоминальную подвижность, функцию дыхательных мышц и раннюю активность24,25. Упражнения Кегеля изначально были разработаны как структурированный подход к тренировке мышц тазового дна и до сих пор широко используются для улучшения произвольного сокращения и контроля мышц тазового дна16,26,27. Наблюдаемые различия также согласуются с последними данными, подтверждающими эффективность тренировки мышц тазового дна после тотальной гистерэктомии28. Тем не менее, в ходе систематического обзора были обнаружены более убедительные доказательства эффективности тренировки мышц тазового дна, чем дыхательных упражнений, и был сделан вывод, что дополнительная польза от сочетания дыхательных упражнений с тренировкой мышц тазового дна остается неопределенной29. Таким образом, полученные результаты обосновывают необходимость дальнейшего изучения комбинированного подхода, но не устанавливают независимый аддитивный эффект дыхательных упражнений.

В группе OG также наблюдалось меньше показателей симптомов мышц тазового дна и более высокие оценки показателей длительного и быстрого сокращения через 2 месяца. Эффективность работы мышц тазового дна при произвольном сокращении отражает скоординированное нейромышечное рекрутирование, а не изолированную активацию одного гистологического типа волокон30,31. Соответственно, индексы длительного и быстрого сокращения интерпретировались только как показатели функциональной эффективности. Различия между группами, составляющие примерно половину балла, указывают на относительное функциональное преимущество, однако отсутствие валидированного нормального порогового значения или минимально значимой клинической разницы для этой специфической шкалы прибора у пациенток после гистерэктомии ограничивает выводы о нормализации или клинической значимости. Несколько процедурных этапов имеют решающее значение для правильного выполнения протокола. Пациентки должны придерживаться предписанного режима дыхания и выполнять сокращения мышц тазового дна без компенсации за счет ягодичных или брюшных мышц и без задержки дыхания; поэтому важны контролируемый инструктаж и обратная связь, особенно в начальный период тренировок32,33,34,35. Для пациенток, которые не могут выдержать предписанную длительность сокращения, можно использовать нижний предел диапазона длительности для конкретного этапа и увеличить интервал расслабления. Если сохраняются дискомфорт, утомляемость, боль, головокружение, кровотечение или другие признаки непереносимости, сеанс следует прекратить и возобновить только после того, как клиническое повторное обследование подтвердит возможность безопасного продолжения упражнений.

Результаты оценки качества жизни по обоим инструментам были согласованны по направлению: более высокие показатели I-QOL и более низкие показатели PFIQ-7 в группе OG в обоих случаях указывали на более благоприятный профиль через 2 месяца. Помимо статистической значимости, более раннее отхождение газов (на 8.00 h раньше), более раннее возобновление перорального приема пищи (на 3.41 h раньше) и сокращение срока послеоперационной госпитализации (на 2.90 day) свидетельствуют о потенциальной практической значимости для раннего восстановления. Тем не менее, ретроспективный нерандомизированный дизайн исследования не исключает наличия остаточных искажающих факторов. Неучтенные факторы, такие как использование периоперационных анальгетиков, индивидуальная мотивация к реабилитации и поддержка на дому, могли повлиять на восстановление; поэтому наблюдаемые различия следует интерпретировать как ассоциации, а не как определенные причинно-следственные связи. С клинической точки зрения данный протокол может обеспечить структурированный сестринский подход к реабилитации клинически стабильных пациенток, восстанавливающихся после лапароскопической гистерэктомии и не имеющих противопоказаний к физическим нагрузкам. Его поэтапный формат позволяет начать программу под наблюдением во время госпитализации и продолжить ее в качестве программы домашней реабилитации после выписки. Протокол предназначен для дополнения, а не для замены стандартного послеоперационного ухода, а его применение при других гинекологических операциях или у групп высокого риска требует дальнейшего изучения.

Следует учитывать несколько ограничений. Во-первых, это было ретроспективное нерандомизированное исследование, и проспективное ослепление пациентов, терапевтов по реабилитации, лиц, оценивающих результаты, и статистиков не проводилось. Таким образом, осведомленность о прохождении реабилитации могла повлиять на субъективные результаты, особенно на показатели боли и качества жизни, сообщаемые пациентами. Послеоперационная боль оценивалась с помощью разработанной для данного исследования четырехкатегориальной порядковой классификации, а не официально валидированных шкал VAS или NRS, и оценивалась только через 12 ч и 24 ч; следовательно, результаты по боли относятся только к острому послеоперационному периоду. Во-вторых, соблюдение режима после выписки основывалось на журналах упражнений и еженедельном телефонном наблюдении и не подтверждалось с помощью объективного электронного мониторинга. В-третьих, одноцентровой характер исследования и относительно небольшая выборка могут ограничивать внешнюю валидность и обобщаемость результатов. Наконец, период последующего наблюдения был ограничен 2 месяцами, а количественные данные инструментальной оценки тонуса мышц тазового дна на исходном этапе отсутствовали; в связи с этим невозможно было определить индивидуальные изменения функционального состояния мышц и долгосрочную устойчивость наблюдаемых различий.

В данном ретроспективном контролируемом исследовании было установлено, что применение комбинированной реабилитации, включающей дыхательные упражнения и упражнения Кегеля, ассоциировалось с лучшими результатами восстановления мышц тазового дна и более благоприятными показателями качества жизни при контрольном обследовании через 2 месяца после лапароскопической гистерэктомии. Раннее послеоперационное восстановление и интенсивность боли также различались между двумя группами, однако эти ранние различия не следует приписывать реабилитационному вмешательству, так как они предшествовали началу реабилитации или совпадали с ней по времени. Данные результаты следует интерпретировать с учетом ретроспективного одноцентрового дизайна исследования; они требуют подтверждения в более масштабных многоцентровых проспективных исследованиях с более длительным периодом наблюдения.

Раскрытие информации

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Благодарности

Данная работа была поддержана Проектом поддержки науки и технологий Ланфан провинции Хэбэй (грант № 2023013232).

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Система реабилитации мышц тазового дна PHENIX USB4Electronic Concept Lignon Innovation (France)PHENIX USB4Используется для оценки функционального состояния мышц тазового дна.
Интравагинальный биофидбэк-зонд, совместимый с PHENIX USB4Не указано в исходных записяхНе указано в исходных записяхС системой PHENIX USB4 использовался вагинальный/интравагинальный биофидбэк-зонд. Точный производитель/модель аксессуара должен быть подтвержден по инвентарному списку больницы перед окончательной подачей.
IBM SPSS StatisticsIBM Corp.Version 26.0Используется для статистического анализа.
GraphPad PrismGraphPad Software, LLCVersion 8Используется для построения графиков.

Ссылки

  1. Sokol AI, Green IC. Laparoscopic hysterectomy. Clin Obstet Gynecol. 2009;52(3):304–312.
  2. Hawe JA, Garry R. Laparoscopic hysterectomy. Semin Laparosc Surg. 1999;6(2):80–89.
  3. Sandberg EM, et al. Total laparoscopic hysterectomy versus vaginal hysterectomy: a systematic review and meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2017;24(2):206–217.e22.
  4. Nesbitt-Hawes EM, et al. Laparoscopic subtotal hysterectomy: evidence and techniques. J Minim Invasive Gynecol. 2013;20(4):424–434.
  5. Inania M, Sharma P, Parikh M. Role of enhanced recovery after surgery in total laparoscopic hysterectomy. J Minim Access Surg. 2022;18(2):186–190.
  6. Liu J, et al. Effect of esketamine-based opioid-sparing anesthesia strategy on postoperative pain and recovery quality in patients undergoing total laparoscopic hysterectomy: a randomized controlled trial. Heliyon. 2024;10(3):e24941.
  7. Vermeulen CKM, et al. Pelvic organ prolapse after laparoscopic hysterectomy compared with vaginal hysterectomy: the POP-UP study. Int Urogynecol J. 2021;32(4):841–850.
  8. Hodges PW, Sapsford R, Pengel LHM. Postural and respiratory functions of the pelvic floor muscles. Neurourol Urodyn. 2007;26(3):362–371.
  9. Urvaylıoğlu AE, Kutlutürkan S, Kılıç D. Effect of Kegel exercises on the prevention of urinary and fecal incontinence in patients with prostate cancer undergoing radiotherapy. Eur J Oncol Nurs. 2021;51:101913.
  10. Cho ST, Kim KH. Pelvic floor muscle exercise and training for coping with urinary incontinence. J Exerc Rehabil. 2021;17(6):379–387.
  11. Yılmaz S, Terzioğlu F. The effects of Kinesio taping and breathing exercises on pain management after gynaecological abdominal surgery: a randomized controlled study. Int J Nurs Pract. 2023;29(2):e13088.
  12. Yang EJ, Lim JY, Rah UW, Kim YB. Effect of a pelvic floor muscle training program on gynecologic cancer survivors with pelvic floor dysfunction: a randomized controlled trial. Gynecol Oncol. 2012;125(3):705–711.
  13. de Oliveira NFF, et al. Pelvic floor muscle training for urinary symptoms, vaginal prolapse, sexual function, pelvic floor muscle strength, and quality of life after hysterectomy: a systematic review with meta-analyses. Braz J Phys Ther. 2024;28(5):101122.
  14. Mikuš M, et al. Efficacy comparison between Kegel exercises and extracorporeal magnetic innervation in treatment of female stress urinary incontinence: a randomized clinical trial. Medicina (Kaunas). 2022;58(12):1863.
  15. Ojukwu CP, et al. Comparative effects of selected abdominal and lower limb exercises in the recruitment of the pelvic floor muscles: determining adjuncts to Kegel exercises. J Bodyw Mov Ther. 2022;29:180–186.
  16. Kegel AH. Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles. Am J Obstet Gynecol. 1948;56(2):238–248.
  17. Haylen BT, et al. An International Urogynecological Association/International Continence Society joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourol Urodyn. 2010;29(1):4–20.
  18. Wagner TH, et al. Quality of life of persons with urinary incontinence: development of a new measure. Urology. 1996;47(1):67–71.
  19. Zhu L, et al. Chinese validation of the Pelvic Floor Impact Questionnaire Short Form. Menopause. 2011;18(9):1030–1033.
  20. Orhan A, et al. Laparoscopic hysterectomy trends in challenging cases (1995–2018). J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2019;48(10):791–798.
  21. Delgado-Sánchez E, et al. Laparoscopic single-port versus mini-laparoscopic hysterectomy: an international study. Gynecol Obstet Invest. 2022;87(6):381–388.
  22. Deprest JA, Munro MG, Koninckx PR. Review on laparoscopic hysterectomy. Zentralbl Gynakol. 1995;117(12):641–651.
  23. Margulies SL, et al. Comparing benign laparoscopic and abdominal hysterectomy outcomes by time. Surg Endosc. 2020;34(2):758–769.
  24. Toprak N, Sen S, Varhan B. The role of diaphragmatic breathing exercise on urinary incontinence treatment: a pilot study. J Bodyw Mov Ther. 2022;29:146–153.
  25. Pu CY, et al. Effects of preoperative breathing exercise on postoperative outcomes for patients with lung cancer undergoing curative intent lung resection: a meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2021;102(12):2416–2427.e4.
  26. Huang YC, Chang KV. Kegel exercises. In: StatPearls. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL); 2023. PMID: 32310358.
  27. Cavkaytar S, et al. Effect of home-based Kegel exercises on quality of life in women with stress and mixed urinary incontinence. J Obstet Gynaecol. 2015;35(4):407–410.
  28. Madill SJ, McLean L. Quantification of abdominal and pelvic floor muscle synergies in response to voluntary pelvic floor muscle contractions. J Electromyogr Kinesiol. 2008;18(6):955–964.
  29. Madill SJ, Harvey MA, McLean L. Women with SUI demonstrate motor control differences during voluntary pelvic floor muscle contractions. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009;20(4):447–459.
  30. Wang Y, Wang J, Li W. Basic vs electromyographic biofeedback-assisted pelvic floor muscle training for the improvement of sexual function after total hysterectomy: a prospective study. Sex Med. 2024;12(3):qfae034.
  31. Bø K, Driusso P, Jorge CH. Can you breathe yourself to a better pelvic floor? A systematic review. Neurourol Urodyn. 2023;42(6):1261–1279.
  32. Mundet L, et al. Kegel exercises, biofeedback, electrostimulation, and peripheral neuromodulation improve clinical symptoms of fecal incontinence and affect specific physiological targets: a randomized controlled trial. J Neurogastroenterol Motil. 2021;27(1):108–118.
  33. Hooley JS. Kegel exercises. J Fla Med Assoc. 1993;80(3):213.
  34. Begić M, et al. Comparison of Kegel exercises and a combination of Kegel exercises with the use of the KegelSmart biofeedback device in the treatment of static urinary incontinence. Med Glas (Zenica). 2023;20(2):276.
  35. Harvey MA. Pelvic floor exercises during and after pregnancy: a systematic review of their role in preventing pelvic floor dysfunction. J Obstet Gynaecol Can. 2003;25(6):487–498.

Перепечатки и разрешения

Больше статей

Дыхательные упражненияреабилитация мышц тазового днаретроспективное исследованиесимптомы со стороны тазового днакачество жизнимышцы тазового днапослеоперационная боль
Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.