Описание случая

Мультидисциплинарный подход к лечению рецидивирующей плоскоклеточной карциномы промежностного отдела уретры

28 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/72725

⸱

3 сентября 2026 г.

 ,  ,  ,  , 
1Department of Urology and Robotic Urology, Diakonie Klinikum Siegen, 2Department of Urology, Pediatric Urology, and Andrology, Justus-Liebig University of Giessen, 3Department of Plastic, Reconstructive, and Aesthetic Surgery, Klinikum Siegen

В этой статье

Краткое содержание

В данном клиническом случае представлено успешное мультидисциплинарное лечение рецидивирующей плоскоклеточной карциномы промеального отдела уретры, включающее робот-ассистированную радикальную цистопростатовезикоуретректомию и реконструкцию лоскутом из тонкой мышцы (m. gracilis).

Аннотация

Перинеальный рецидив плоскоклеточного рака (ПКР) уретры после радикальной пенэктомии представляет собой редкое и технически сложное состояние, при котором нехирургические методы, такие как лучевая терапия или системная химиотерапия, могут не обеспечить оптимальный местный контроль, что требует агрессивной хирургической резекции в сочетании со сложными реконструктивными методами. Мы сообщаем о мультидисциплинарном подходе к лечению обширного перинеального рецидива у мужчины 56 лет с первичным ПКР уретры в анамнезе (pT2 pN0 G2, впервые диагностирован в 2013 году), которому была проведена радикальная пенэктомия и двусторонняя паховая лимфаденэктомия, и который обратился в апреле 2021 года в связи с рецидивом опухоли в промежности. После эндоскопического и диагностического обследования была выполнена резекция тканей промежности, в результате которой была выявлена стадия rpT4 G2 с положительными краями резекции краниально в сторону мочевого пузыря и вентрально в сторону симфиза. Было определено, что полное удаление опухоли традиционным способом недостижимо. После дополнительных консультаций пациенту была проведена робот-ассистированная радикальная цистопростатовезикоуретральная резекция с эн-блок иссечением перинеальной опухоли, двусторонней тазовой и спасительной паховой лимфаденэктомией с лимфангиографией под контролем ICG, профилактической аппендэктомией, а также отведением мочи и кала через илеальный кондуит и колостомию. Гистопатологическое исследование подтвердило резекцию R0. Через три недели после первичной абляционной операции возникший обширный дефект промежности, простирающийся от симфиза спереди до прямой кишки сзади, был закрыт левым осевым лоскутом тонкой мышцы бедра. Пятилетний период наблюдения прошел без онкологических и функциональных осложнений (последняя КТ 03/2026). Данный случай подчеркивает важность междисциплинарного взаимодействия с участием урологов, висцеральных хирургов, реконструктивных хирургов и радиологов. Он также демонстрирует преимущества интеграции малоинвазивных роботизированных технологий.

Введение

Первичная карцинома уретры представляет собой редкое злокачественное новообразование, на которое приходится менее 1% всех опухолей мочеполовой системы1. Плоскоклеточный рак (ПКР) составляет примерно 16%–34% случаев карциномы уретры у мужчин и часто связан с хроническим раздражением или инфекцией2.

Ежегодная заболеваемость составляет примерно 4,3 на миллион у мужчин и 1,5 на миллион у женщин, при этом более высокие показатели наблюдаются у пациентов пожилого возраста и лиц африканского происхождения3. При плоскоклеточном раке проксимального отдела уретры радикальное хирургическое вмешательство обеспечивает контроль над местным процессом, однако даже при проведении системной терапии данное заболевание связано с низкими показателями выживаемости и высоким риском отдаленного метастазирования4.

Руководства EAU рекомендуют обсуждать всех пациентов с местнораспространенным процессом (≥T3N0-2M0) в рамках мультидисциплинарного консилиума5; мужчинам с местнораспространенным плоскоклеточным раком в качестве основного лечения может быть предложена радикальная лучевая терапия в сочетании с радиосенсибилизирующей химиотерапией. В случаях местного рецидива в уретре могут быть рассмотрены как палливирующая операция, так и лучевая терапия5. 

Кроме того, при местнораспространенном плоскоклеточном раке уретры рекомендации EAU советуют рассмотреть возможность проведения неоадъювантной химиотерапии на основе цисплатина перед радикальным хирургическим вмешательством. Данная рекомендация подтверждается ретроспективными сериями случаев, демонстрирующими, что неоадъювантная химиотерапия связана с улучшением безрецидивной и общей выживаемости у пациентов с местнораспространенным процессом, в то время как адъювантная химиотерапия не показала стабильного преимущества в отношении общей выживаемости6. Согласно данным 27-летнего опыта одного учреждения, 45,7% пациентов с первичным плоскоклеточным раком уретры получили неоадъювантную химиотерапию, при этом показатели 5-летней безрецидивной и общей выживаемости составили 56,8% и 93,8% соответственно7. Более того, неоадъювантные схемы, содержащие препараты платины, продемонстрировали частоту ответа 72% при распространенных карциномах уретры8. Однако редкость данного заболевания исключает проведение проспективных рандомизированных исследований, поэтому решения о лечении должны приниматься индивидуально в рамках мультидисциплинарного подхода9.

В случаях немышечно-инвазивного и локализованного мышечно-инвазивного уротелиального рака мочевого пузыря Del Giudice и соавт. обнаружили, что уретральную резекцию можно безопасно отложить, если уротелиальное поражение не было четко выявлено до или во время операции, что не влияет на показатели выживаемости и позволяет снизить количество хирургических осложнений при проведении радикальной цистэктомии10.

Промежностный рецидив после предшествующей радикальной операции (пенэктомии и уретректомии) представляет особую сложность из-за обширной локальной инвазии, перенесенной лимфаденэктомии, риска контаминации и образования крупных дефектов мягких тканей, которые трудно закрыть первичным швом9. Для устранения возникшего промежностного дефекта временная терапия ран отрицательным давлением (NPWT) способствует формированию грануляционной ткани и подготовке раневого ложа, в то время как перенесенный лоскут тонкой мышцы (m. gracilis) обеспечивает покрытие раны массивной, хорошо васкуляризированной тканью при низкой заболеваемости в донорской зоне и высоких показателях успеха, тем самым сокращая время заживления промежностного дефекта путем вторичного натяжения11,12.

Однако необходимо признать, что эта ультрарадикальная мультидисциплинарная стратегия ресурсозатратна и требует высокого уровня институционального опыта. Для успешной реализации необходима скоординированная доступность роботизированной хирургии органов малого таза, реконструктивной микрохирургии, интервенционной радиологии, специализированной стома-терапии и интенсивной терапии. Следовательно, данный подход применим преимущественно в специализированных центрах с налаженным взаимодействием мультидисциплинарных команд и не должен обобщаться на все случаи промежностных рецидивов без тщательного предоперационного отбора пациентов. Представленное ниже описание клинического случая иллюстрирует техническую осуществимость и онкологический потенциал данной стратегии, при этом следует учитывать, что единичный характер представленных данных исключает широкую обобщаемость результатов.

Описание клинического случая:

Пациент — мужчина 56 лет с хорошим функциональным статусом и нормальным телосложением, в анамнезе гипоспадия и ее хирургическая коррекция. У пациента наблюдались многочисленные уретральные свищи и абсцессы промежности; после множественных эндоскопических вмешательств по поводу стеноза уретры и двух уретропластик с использованием сетчатых трансплантатов ему было выполнено инфравезикальное отведение мочи через промежностную стому (boutonnière). В 2013 году в дистальном отделе уретры полового члена был выявлен рак уретры. Были проведены радикальная пенэктомия с последующей паховой лимфаденэктомией (справа — 7 лимфоузлов, слева — 11 лимфоузлов), а в связи с подозрением на поражение лимфоузлов при последующем наблюдении была выполнена повторная правая надпаховая лимфаденэктомия (5 лимфоузлов). Результат гистологического исследования: pT2 pN0 (0/23) cM0 R0 G2. Позже, из-за образования абсцессов в области стомы, отведение мочи было... посредством надлобковый катетер (НПК). Повторно в 2019 году у него развился абсцесс промежности с колонией MRSA, который был успешно дренирован. В апреле 2021 года пациент обратился с жалобами на крупное симптоматическое образование в области промежности. Клинический осмотр и магнитно-резонансная томография (МРТ) подтвердили диагноз: локальный рецидив плоскоклеточного рака (ПКР) уретры (выявленного в 2013 году) размером около 6 см (Рисунок 1 и Рисунок 2). Опухоль была резектирована посредством провели промежностную резекцию, однако края резекции остались положительными. После тщательного консультирования пациентов мы приняли решение применить более радикальный подход и выполнили рекомендованную расширенную операцию.

Диагноз, оценка и план лечения>:

Клинический осмотр выявил обширный локальный рецидив в области промежности в районе «замочной скважины» (Boutonière). Рубец после радикальной пенэктомии был без особенностей. Анус также оставался интактным. Была проведена проверка подозрительного пахового лимфоузла слева. В остальном двусторонние паховые рубцы после лимфаденэктомии также были без особенностей. Биопсия подтвердила злокачественную природу образования.

Компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением не выявила отдаленных метастазов. МРТ показала наличие четко очерченного солидного образования по срединной линии, локализованного в промежностной/уретральной области. Новообразование располагалось кпереди от прямой кишки и кзади от лобкового симфиза, занимало околоуретральное пространство и имело промежуточную интенсивность сигнала на T2-взвешенных последовательностях. Между задней поверхностью образования и передней стенкой прямой кишки сохранялся слой жировой клетчатки, что указывало на отсутствие прямой инвазии в прямую кишку. Окружающие мышцы тазового дна и ишиоректальные ямки appeared не затронуты (Рисунок 1 и Рисунок 2).

Была выполнена промежностная резекция, в результате которой была установлена стадия rpT2 cN0 cM0 G2 (IV стадия по UICC) с положительными краями резекции краниально в сторону мочевого пузыря и вентрально в сторону лобкового симфиза. Было признано, что достижение полного удаления опухоли conventional способом невозможно. Пациент был представлен на заседании мультидисциплинарного консилиума для определения плана лечения. После того как промежностная эксцизия опухоли не позволила добиться отрицательных краев резекции, была признана необходимость в более радикальном вмешательстве. Одной радикальной простатэктомии могло быть достаточно для обеспечения радикальности операции. Однако у относительно молодого пациента с SPC и отведений мочи вопрос возникновения вторичной SCC в мочевом пузыре был лишь вопросом времени, не говоря уже об осложнениях, связанных с дислокацией, обструкцией и связанными с катетером инфекциями SPC.

После междисциплинарного разбора клинического случая была определена стратегия, включающая роботизированную радикальную цистопростатовезикоуретректомию с анблок-иссечением опухоли в области промежности, двусторонней пельвэктомией, удалением подозрительного левого пахового лимфатического узла, аппендэктомией, созданием мочевого и калового отведения через подвздошный кондуит и временной колостомией. Перед операцией была проведена консультация пластического хирурга для реконструкции с использованием осевого лоскута из m. gracilis. Обоснованием данной тактики было стремление достичь R0-резекции, минимизировав при этом заболеваемость за счет малоинвазивных методов и ускорив процессы заживления в области промежности с помощью реконструктивного вмешательства.

Несколько предоперационных попыток санации колонизации MRSA в области SPC и последующий анализ результатов оказались неудачными. В связи с этим было запланировано проведение еще одного этапа санации в послеоперационном периоде.

Протокол

Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией и было одобрено комитетами по этике Медицинской ассоциации Вестфален-Липпе и Университета Мюнстера (2023–500-f-S) для ретроспективного управления данными. Пациент дал письменное согласие на все этапы лечения и анонимную публикацию. Используемые реагенты и оборудование перечислены в Таблице материалов.

1. Робот-ассистированная радикальная цистопростатовезикоуретректомия и промежностное иссечение опухоли

  1. Предоперационное планирование и подготовка пациента
    1. Для оценки предоперационных рисков были проведены консультации с бригадами анестезиологии и интенсивной терапии.
    2. Были подготовлены две единицы крови. Согласно стандартам учреждения, подготовка кишечника не проводилась.
    3. В периоперационном периоде был введен антибиотик широкого спектра действия (цефалоспорин и метронидазол), прием которого продолжался в течение 1 недели.
  2. Позиционирование пациента
    1. Пациента осторожно поместили в литотомическое положение с наклоном по Тренделенбургу. Такое положение обеспечило оптимальный доступ как к брюшному, так и к промежностному операционным полям.

2. Создание капноперитонеума, установка троакаров и стыковка робота

  1. Создание капноперитонеума
    1. Пневмоперитонеум создавали путем минилапаротомии в супраумбиликальной области.
    2. Давление инсуффляции изначально устанавливали на уровне 12 mmHg и поддерживали на уровне 8 mmHg в ходе процедуры, чтобы минимизировать сердечно-легочные осложнения, обеспечивая при этом достаточное рабочее пространство.
  2. Установка троакаров.
    1. Использовали трансперитонеальный доступ для максимального расширения рабочего пространства и лучшего понимания анатомии брюшной полости.
    2. Выполняли стандартную установку робот-ассистированных троакаров для цистэктомии (8 mm), включая супраумбиликальный порт для камеры и билатеральные рабочие порты, которые устанавливали под прямым визуальным контролем латеральнее прямых мышц живота на уровне пупка с расстоянием 8 cm между троакарами. Третий манипулятор располагали с левой стороны. Все эти троакары устанавливали горизонтальной линией выше пупка.
    3. С правой стороны устанавливали два ассистентских троакара (12 mm). Первый располагали между портом камеры и правым робот-ассистированным троакаром. Второй — в правом нижнем квадранте живота.
  3. Докинг робота
    1. Роботизированную хирургическую систему стыковали (докинг) между ног пациента для обеспечения глубокого доступа к полости таза вплоть до промежности.

3. Радикальная операция

  1. После идентификации и резекции дистальных отделов обоих мочеточников была проведена систематическая мобилизация мочевого пузыря и предстательной железы с применением острого и тупого расслоения с помощью роботизированных монополярных ножниц для устранения плотных спаек, возникших в результате предыдущих операций.
  2. Кровоснабжение мочевого пузыря и предстательной железы было перекрыто с помощью клипс, после чего сосуды были пересечены. Нервно-сосудистые пучки были сохранены. Предстательная железа и опухоль промежности были осторожно отделены от прямой кишки с помощью монополярных ножниц с сохранением их целостности. Затем была выполнена резекция оставшейся массы опухоли промежности единым блоком (en bloc) с обеспечением широких радиальных краев резекции вокруг рецидивирующей плоскоклеточной карциномы при максимально возможном сохранении критически важных нервно-сосудистых структур и минимизации риска диссеминации опухоли.
  3. Перинеальный дефект закрывали со стороны брюшной полости с помощью безразрывного шва 3-0, сближая волокна мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani), для закрытия дефекта и обеспечения достаточного контроля кровотечения.
  4. Была выполнена двусторонняя пельвическая лимфаденэктомия с использованием роботизированных монополярных ножниц и биполярного пинцета для обеспечения тщательного онкологического стадирования и удаления возможных микрометастазов; при этом проводилось тщательное клипирование лимфатических сосудов для снижения последующего риска формирования лимфоцеле.
  5. Паховая лимфаденэктомия была выполнена открытым хирургическим способом через паховый разрез. Видимые лимфатические сосуды подвергались тщательному лигированию.
  6. Был удален подозрительный лимфатический узел с левой стороны посредством открытое хирургическое иссечение
  7. Было выполнено уретральное перенаправление (отведение мочи) посредством создание илеального кондуита. Для забора 20-см сегмента подвздошной кишки, расположенного проксимальнее илеоцекального клапана на 20 см, использовался эндостеплер. В соответствии с внутренними стандартами учреждения укрепляющий шов при энтеротомии не накладывался.
    1. Брыжеечное окно сегмента подвздошного кондуита было ушито монофиламентной нитью 3-0. Левый мочеточник был проведен под сигмовидную кишку через брыжеечный туннель. Для соединения обоих мочеточников по технике Уоллеса использовали монофиламентную нить 5-0. Уретероэнтероанастомоз был выполнен с помощью колющей нити 4-0.
  8. Отведение каловых масс было осуществлено путем формирования терминальной колостомы, также с использованием эндостеплера. Данные способы отведения были выбраны стратегически с целью разделения мочевых и каловых потоков, что позволило значительно снизить риск контаминации и развития инфекции в обширной ране промежности.
  9. Были установлены дренажи Chariere-Robinson диаметром 15: один абдоминальный дренаж и два паховых дренажа (по одному с каждой стороны). Абдоминальный дренаж был удален на 1-е сутки после операции (СПО1), когда уровень креатинина в экссудате из дренажа стал эквивалентен уровню в плазме. Паховые дренажи были удалены на второй послеоперационной неделе, после того как объем экссудата снизился до значений менее 30 мл в сутки.
  10. В день операции пациенту было разрешено пить. В первые сутки после операции назначалась постепенная диета, состоящая из жидкой пищи и йогурта, с переходом на обычное питание на 2-е и 3-е сутки после операции.

4. Лечение промежностей ран с помощью вакуумной терапии ран (NPWT)

ПРИМЕЧАНИЕ: Обоснование: устранение возникшего обширного контаминированного дефекта мягких тканей в области промежности, осложненного колонизацией MRSA и высокой бактериальной нагрузкой, потребовало поэтапного подхода. Терапия ран отрицательным давлением (NPWT) послужила эффективным промежуточным этапом, способствуя грануляции, уменьшая отек и подготавливая чистое васкуляризированное ложе раны для окончательной реконструкции.

  1. Сразу после резекции опухоли и гемостаза на обширный дефект промежности была установлена вакуумная система. Параметры непрерывного введения NaCl и отрицательного давления (-125 mmHg) были оптимизированы для облегчения удаления экссудата, снижения бактериальной колонизации и стимуляции ангиогенеза в этой зоне высокого риска.
  2. Серийная оперативная обработка раны в сочетании со сменой повязок проводилась на 4-е, 8-е, 10-е и 17-е сутки после операции. Каждый сеанс включал тщательную оценку и удаление любых остатков некротических или фибринозных тканей под соответствующей анестезией. Такой поэтапный подход способствовал формированию здоровой, плотной грануляционной ткани, оптимизировал состояние раны и значительно снизил риск несостоятельности лоскута при последующей реконструкции.

5. Реконструкция с помощью лоскута из тонкой мышцы бедра

  1. Для реконструкции был выбран ножкастый лоскут тонкой мышцы бедра (m. gracilis) благодаря ее надежной сосудистой анатомии, достаточному объему для заполнения мертвых пространств, отличной досягаемости области промежности и низкой заболеваемости в донорской зоне. Этот этап реконструкции был необходим для обеспечения долговечного, хорошо васкуляризированного покрытия обнаженных органов малого таза, предотвращения промежностных грыж и восстановления функциональной и эстетической целостности промежности.
  2. Отведение мочи с помощью илеального кондуита, наряду с отведением каловых масс через колостому и применением NPWT, позволило успешно провести санацию при колонизации MRSA после операции, что облегчило проведение реконструкции лоскутом.
  3. Последовательная оценка состояния раны на этапе терапии отрицательным давлением продемонстрировала прогрессирующее развитие хорошо васкуляризированного основания из грануляционной ткани, покрытого фибрином, без признаков некротических масс, гнойного экссудата или окружающего целлюлита. Эти результаты свидетельствовали о надлежащей подготовке раневого ложа и обосновывали решение о переходе к реконструкции лоскутом.
  4. Забор левой тонкой мышцы бедра выполняли через продольный медиальный разрез бедра. Мышцу осторожно мобилизовали, сохраняя доминирующую проксимальную сосудистую ножку (медиальную артерию, огибающую бедренную кость, и сопутствующие вены) для обеспечения полноценной перфузии. Дистальные сухожильные прикрепления были рассечены, а двигательные ветви нервов пожертвованы в зависимости от необходимости для обеспечения мобильности лоскута.
  5. Затем лоскут ротировали и путем подкожного туннелирования без натяжения через широкий туннель доставляли к дефекту промежности. Лоскут тщательно фиксировали множественными прерывистыми рассасывающимися швами, чтобы заполнить все мертвые пространства, закрыть критически важные структуры и создать стабильную платформу для пересадки кожи или вторичного закрытия раны при необходимости.
  6. Послойное закрытие как донорской зоны, так и реципиентной раны промежности было выполнено над дренажами. В течение 4 недель поддерживалась строгая послеоперационная иммобилизация с ограничением абдукции и сгибания бедра для защиты сосудистой ножки, предотвращения натяжения или перегиба, а также для оптимизации интеграции и заживления лоскута.

Результаты

Гистопатологическое исследование подтвердило R0-резекцию с rpT4 pN0 (0/14) cM0 R0 G3. Аблативная операция длилась почти 3 ч 30 мин, кровопотеря была минимальной. Отхождение газов было отмечено на 2-е сутки после операции (ПО), а стул — на 3-и сутки ПО. Пациент был выписан из урологического отделения через 10 дней после операции и направлен в отделение реконструктивной хирургии, откуда он был выписан на 36-е сутки ПО. Последовательная оценка раны на этапе NPWT продемонстрировала прогрессирующее формирование грануляционной ткани: дно раны перешло от преимущественно фибринозной экссудативной поверхности в начале лечения к хорошо васкуляризированному чистому грануляционному основанию к 17-м суткам ПО, что подтвердило адекватную подготовку ложа раны для реконструкции лоскутом. Лоскут из m. gracilis интегрировался хорошо, обеспечив стабильное покрытие промежности. Повторная госпитализация по поводу инфицированного тазового лимфоцеле (Staphylococcus aureus) была успешно купирована с помощью КТ-направляемого дренирования и антибиотикотерапии, что привело к полному разрешению процесса. При контрольном осмотре через 5 лет (последняя КТ, март 2026 г.) у пациента не наблюдалось локальных рецидивов и отдаленных метастазов, признаков регионарной лимфаденопатии не выявлено. С функциональной точки зрения пациент сообщил об удовлетворительном отведении мочи через илеальный кондуит и стабильном отведении кала через терминальную колостому; эпизодов стеноза стомы, парастомальной грыжи или рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей, требующих госпитализации, не наблюдалось. Кроме того, пациенту было предложено закрытие колостомы, от чего он отказался. Реконструкция промежности оставалась стабильной, без признаков нарушения жизнеспособности лоскута, расхождения краев раны или промежностной грыжи. Статус по шкале ECOG пациента оставался равным 0, сохранялись полная способность к передвижению и независимость в повседневной деятельности (Рисунок 3).

МРТ-сканирование с выделением области живота, красный круг указывает на фокусную точку, медицинская визуализация.
Рисунок 1: Сагиттальное изображение магнитно-резонансной томографии рецидивирующей опухоли уретры (апрель 2021 г.). Сагиттальное Т2-взвешенное МР-изображение, демонстрирующее четко очерченное солидное срединное образование в промежно-уретральной области. Поражение расположено кпереди от прямой кишки и кзади от лобкового симфиза, занимает околоуретральное пространство и характеризуется промежуточной интенсивностью Т2-сигнала. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

МРТ-срез, демонстрирующий анатомию таза, с отображением мышечных тканей и выделенной аномальной областью.
Рисунок 2: Аксиальное изображение магнитно-резонансной томографии рецидива опухоли уретры (апрель 2021 г.). Аксиальное МР-изображение, демонстрирующее сохранную жировую прослойку между задним краем опухоли и передней стенкой прямой кишки, что свидетельствует об отсутствии прямой инвазии в прямую кишку. Мышцы тазового дна и ишиоректальные ямки выглядят незатронутыми. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Схема КТ-сканирования, демонстрирующая структуры позвоночника и брюшной полости в сагиттальной проекции для медицинского анализа.
Рисунок 3: Сагиттальный снимок компьютерной томографии таза и промежности в ходе последующего наблюдения (март 2026 г.). Сагиттальный снимок компьютерной томографии, полученный во время планового наблюдения, демонстрирует отсутствие опухолевого процесса в области хирургического вмешательства, признаков локального рецидива, образования абсцессов или метастазов в регионарных лимфатических узлах. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

ЗадачаПрофилактикаУправление
загрязнение раныПериоперационная антибиотикотерапия с учетом результатов посева; NPWT с промыванием (-125 мм рт. ст.); серийная хирургическая обработка раныОтсроченное перемещение лоскута до получения отрицательных результатов культурного посева и формирования здоровой грануляционной ткани; колостомия для отведения фекального потока
колонизация MRSAИсследование предоперационной деколонизации (например, применение местных антисептиков, таргетных антибиотиков)Если предоперационная деколонизация не удалась, отведение мочи/фекалий и NPWT способствуют послеоперационному искоренению микрофлоры
Тазовая/паховая лимфоцелеТщательная перевязка/клипирование лимфатических сосудов; биполярная коагуляция; тазовый дренаж (удалить при снижении объема отделяемого) <30 мл/день)дренирование под КТ-контролем + антибиотикотерапия на основании результатов посева; склеротерапия/хирургическая марсупиализация при рефрактерности
Натяжение/застой в лоскуте из m. gracilisВыполните диссекцию ножки до ее начала; сформируйте широкий подкожный туннель (≥4–5 см); подтвердите перфузию (с помощью ICG, если доступно)Зафиксировать без натяжения; осторожная послеоперационная мобилизация тазобедренного сустава (ограничение отведения/сгибания в течение 4 недель)

Таблица 1: Руководство по устранению типичных проблем.

Обсуждение

 Данный клинический случай демонстрирует ценность скоординированного мультидисциплинарного подхода к лечению рецидивирующего плоскоклеточного рака промежного отдела уретры — редкого и агрессивного заболевания, при котором имеется ограниченное количество высокоуровневых доказательств для разработки тактики ведения пациентов.13Методы с использованием робота-ассистента обеспечили точность онкологической резекции, в то время как NPWT эффективно позволила закрыть обширный дефект за счет стимуляции грануляции и снижения риска инфицирования.14Последующая реконструкция лоскутом из тонкой мышцы бедра обеспечила надежное васкуляризированное покрытие с высокими показателями долгосрочного успеха и минимальной заболеваемостью в области донорского участка даже при сложных ранах промежности.15,16.

После того как первичная промежностная резекция привела к выявлению положительного края резекции (краниально в сторону мочевого пузыря и вентрально в сторону симфиза), стандартные варианты паллиативного лечения были исчерпаны. Учитывая анамнез пациента с длительным супрапубическим отведением мочи и присущий риск развития вторичного злокачественного новообразования в хронически раздраженном мочевом пузыре, вместо одной лишь простатэктомии была выбрана робот-ассистированная радикальная цистопростатовезикоуретрактэктомия. Этот ультрарадикальный подход позволил добиться резекции R0, устранить дефункционализированный мочевой пузырь как потенциальный источник рака в будущем и убрать положительные глубокие края резекции в ходе одной процедуры единым блоком.

Более того, клиническое течение заболевания у пациента, включавшее коррекцию гипоспадии, рецидивирующие свищи и абсцессы уретры, многократные эндоскопические вмешательства по устранению стриктур, две уретропластики с использованием сетчатых трансплантатов и промежностную диверсию по методу Boutonière, представляет собой классический пример хронического раздражения и инфекции слизистой оболочки. Длительное воспаление, особенно на фоне колонизации MRSA и повторных хирургических травм, вероятно, индуцировало плоскоклеточную метаплазию и последующую злокачественную трансформацию. Данный случай подтверждает растущее признание того, что многолетнее инфекционное и инородное воспаление является значимым фактором риска развития плоскоклеточного рака (SCC) уретры, независимо от классической ассоциации с вирусом папилломы человека17,18.

После экстирпации опухоли обширный дефект промежности с контаминированным полем и наличием MRSA в анамнезе потребовал использования жизнеспособной васкуляризированной ткани. Лоскут из тонкой мышцы бедра (m. gracilis) на ножке был выбран вместо альтернативных вариантов (например, VRAM-лоскута или лоскута из кожной складки ягодицы), так как он обеспечивает: надежный доминантный сосудистый стебель, достаточный объем мышечной массы для заполнения мертвого пространства и защиты тазового дна, низкую заболеваемость в донорской зоне, малозаметный разрез на бедре и доказанную эффективность при инфицированных ранах15. Этапная терапия ран с отрицательным давлением послужила эффективным промежуточным звеном, подготовив ложе раны и снизив бактериальную нагрузку перед окончательным закрытием дефекта лоскутом14.

Лечение локально рецидивирующего плоскоклеточного рака (ПКР) уретры основывается на рекомендациях EAU5, которые настоятельно рекомендуют многодисциплинарный подход к принятию решений и признают роль неоадъювантной химиотерапии на основе цисплатина и радикальной химиолучевой терапии для определенных групп пациентов. Однако опубликованные серии хирургических случаев подчеркивают неблагоприятный прогноз при проксимальной локализации заболевания: 5-летняя общая выживаемость варьирует от 10% до 60% в зависимости от объема резекции и применения системной терапии6,7. В данном случае рассматривался вопрос о проведении радикальной химиолучевой терапии. Тем не менее, в итоге от нее отказались из-за перенесенного пациентом ранее промежностного хирургического вмешательства с положительным краем резекции, обширного рубцевания промежности, колонизации MRSA и наличия долгосрочно выведенного мочевого пузыря. Эти факторы предрасполагают к низкой толерантности к облучению и риску развития вторичных злокачественных новообразований. Следовательно, для достижения единственного потенциально куративного варианта — резекции R0 — была выбрана роботизированная радикальная резекция en bloc с последующей этапной реконструкцией лоскутом m. gracilis. Такой подход соответствует рекомендациям EAU по проведению палливирующей операции при рецидивирующем заболевании и обеспечил показатель 5-летней безрецидивной выживаемости, который сопоставим с опубликованными сериями случаев местнораспространенного ПКР уретры7. Основываясь на нашем опыте, в Таблице 1 обобщены типичные трудности, с которыми можно столкнуться при данном подходе, а также практические стратегии по их преодолению.

Ограничения

Следует учитывать ряд ограничений. Данный отчет об одном клиническом случае подвержен систематической ошибке отбора, и благоприятный исход может отражать специфические особенности пациента, которые невозможно экстраполировать на более широкие группы населения. Данный подход ресурсозатратен и требует скоординированной доступности роботизированной хирургии органов таза, общей хирургии, реконструктивной хирургии, интервенционной радиологии, стоматерапии и интенсивной терапии — опыта, который обычно ограничен крупными специализированными центрами. Хирург, проводивший данную операцию, имеет опыт выполнения ~3 000 роботизированных процедур; выполнение подобных случаев требует продвинутых навыков, которые могут быть доступны не всем хирургам. Хотя у пациента не наблюдается признаков заболевания в течение 5 лет, такой период наблюдения является скромным для рецидивирующего плоскоклеточного рака (SCC) с известным риском позднего рецидива. Мы не использовали валидированные PROMs для систематической оценки качества жизни, образа тела или сексуальной функции.  Отсутствие контрольной группы исключает возможность прямого сравнения с альтернативными стратегиями. Пациент не получал неоадъювантную химиотерапию, так как в предоперационном периоде предполагалось наличие локализованного процесса, не требующего системной терапии. Наконец, поскольку данный отчет описывает случай с положительным исходом, рукопись подвержена ошибке публикации, что может привести к завышению показателей успеха.

Перспективы дальнейших исследований

Редкость рецидивирующего плоскоклеточного рака (ПКР) уретры определяет несколько приоритетных направлений исследований: создание проспективных регистров; проведение будущих клинических испытаний для изучения иммунотерапии (ингибиторов PD-1/PD-L1), использования ctDNA в качестве биомаркера минимальной остаточной болезни и применения pCR в качестве суррогатной конечной точки. Реконструктивные исследования: Сравнительные исследования типов лоскутов должны включать оценку заболеваемости в донорской зоне, функциональных исходов и качества жизни. Современные методы лучевой терапии могут снизить токсичность при достижении достаточного контроля над опухолью. Наконец, обширный анамнез воспаления уретры у данного пациента указывает на то, что изучение воспалительного канцерогенеза, иммунного микроокружения и состава микробиома с помощью трансляционных исследований может выявить новые терапевтические мишени.

Раскрытие информации

Авторы не имеют конфликтов интересов, подлежащих раскрытию. Авторы использовали языковую модель (Gemini) исключительно для стилистической правки и грамматического улучшения текста. Все научное содержание было проверено, верифицировано и одобрено авторами, которые несут полную ответственность за окончательный вариант рукописи.

Благодарности

Авторы благодарят всю многопрофильную команду (урологов, общих хирургов, интервенционных радиологов и патоморфологов) за совместную помощь пациентам. Данная работа не имела внешнего финансирования.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Хирургическая система da Vinci XiIntuitive Surgicalwww.intuitive.com
Монополярные изогнутые ножницыIntuitive Surgicalwww.intuitive.com
Биполярный зажим MarylandIntuitive Surgicalwww.intuitive.com
Клипсы Hem-o-lokTeleflexwww.teleflex.com
Самофиксирующийся шовный материал V-LocMedtronicwww.medtronic.com
Сшивающий аппарат Endo GIAMedtronicwww.medtronic.com
Система NPWT VerafloSolventum (3M)www.solventum.com
Дренаж Chariere-Robinson—www.convatec.com (или фактический производитель)
Роботизированный троакар 8 mmIntuitive Surgicalwww.intuitive.com
Ассистентский троакар 12 mm—www.medtronic.com (или производитель)
Монофиламентная нить 3-0Ethiconwww.ethicon.com
Самофиксирующаяся нить 4-0Medtronicwww.medtronic.com
Монофиламентная нить 5-0Ethiconwww.ethicon.com
Физраствор—www.baxter.com (или производитель)

Ссылки

  1. Wnętrzak I, et al. Epidemiology of primary urethral cancer: insights from four European countries with a focus on Poland. Cancers (Basel). 2026;18(2):290.
  2. Aleksic I, et al. Primary urethral carcinoma: a Surveillance, Epidemiology, and End Results data analysis identifying predictors of cancer-specific survival. Urol Ann. 2018;10(2):170-174.
  3. Wenzel M, et al. Incidence rates and contemporary trends in primary urethral cancer. Cancer Causes Control. 2021;32(6):627-634.
  4. Castiglione F, et al. Primary squamous cell carcinoma of the male proximal urethra: outcomes from a single centre. Eur Urol Focus. 2021;7(1):163-169.
  5. Gakis G, et al. European Association of Urology guidelines on primary urethral carcinoma: 2020 update. Eur Urol Oncol. 2020;3(4):424-432.
  6. Aijaz P, et al. A systematic review of the clinical features, management, and outcomes in urethral squamous cell carcinoma. Cureus. 2025;17(12):e100444.
  7. Zahir M, Doshi C, Escobar D, Daneshmand S. Primary urethral squamous cell carcinoma: insights and outcomes from a 27-year institutional experience. J Clin Oncol. 2026;44(7 Suppl):627.
  8. Dayyani F, et al. Retrospective analysis of survival outcomes and the role of cisplatin-based chemotherapy in patients with urethral carcinomas referred to medical oncologists. Urol Oncol. 2013;31(7):1171-1177.
  9. Janisch F, et al. Current disease management of primary urethral carcinoma. Eur Urol Focus. 2019;5(5):722-734.
  10. Del Giudice F, et al. Delayed versus concomitant urethrectomy for non-metastatic urothelial carcinoma of the urinary bladder undergoing radical cystectomy: perioperative and survival outcomes from a single tertiary centre in the United Kingdom. J Pers Med. 2025;15(8):375.
  11. Walma MS, Burbach JP, Verheijen PM, Pronk A, van Grevenstein WM. Vacuum-assisted closure therapy for infected perineal wounds after abdominoperineal resection: a retrospective cohort study. Int J Surg. 2016;26:18-24.
  12. Rinkinen JR, et al. Long-term outcomes analysis of flap-based perineal reconstruction. J Gastrointest Surg. 2024;28(1):57-63.
  13. Laukhtina E, et al. Follow-up of the urethra and management of urethral recurrence after radical cystectomy: a systematic review and proposal of a management algorithm by the European Association of Urology Young Academic Urologists Urothelial Carcinoma Working Group. Eur Urol Focus. 2022;8(6):1635-1642.
  14. Cahill C, Fowler A, Williams LJ. The application of incisional negative pressure wound therapy for perineal wounds: a systematic review. Int Wound J. 2018;15(5):740-748.
  15. Felmerer G, et al. Effectiveness and outcome of gracilis muscle flap reconstruction following perineal surgery: a retrospective single-center cohort study. Ann Med Surg (Lond). 2026;88(2):1255-1263.
  16. Thiele JR, et al. Reconstruction of perineal defects: a comparison of the myocutaneous gracilis and the gluteal fold flap in interdisciplinary anorectal tumor resection. Front Oncol. 2020;10:668.
  17. Francis S, et al. Implant-associated malignancies in the genitourinary system: a comprehensive review of evidence and gaps. Int Urol Nephrol. 2026;58(3):803-810.
  18. Velazquez EF, et al. Epithelial abnormalities and precancerous lesions of the anterior urethra in patients with penile carcinoma: a report of 89 cases. Mod Pathol. 2005;18(7):917-923.

Перепечатки и разрешения

Теги

Эта статья была опубликована

Видео скоро будет доступно

Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.