Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.

Методическая статья

Периферическая вено-артериальная канюляция для экстракорпоральной мембранной оксигенации у взрослых пациентов под контролем ультразвукового исследования по месту оказания медицинской помощи

115 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/72871

⸱

14 августа 2026 г.

 ,  ,  , 
1Department of Emergency Medicine, Sir Run Run Shaw Hospital, 2Department of Ultrasound, Sir Run Run Shaw Hospital, 3Key Laboratory of Precision Medicine in Diagnosis and Monitoring Research of Zhejiang Province, Sir Run Run Shaw Hospital, 4School of Medicine, Shaoxing University, 5Key Laboratory of Emergency and Trauma of Ministry of Education, Engineering Research Center for Hainan Biological Sample Resources of Major Diseases

В этой статье

Краткое содержание

В данном протоколе демонстрируется использование прикроватного ультразвукового исследования для проведения канюляции при периферической вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации, включая предоперационную оценку, ультразвуковое сопровождение в режиме реального времени и верификацию после канюляции.

Аннотация

Ультразвуковое исследование у постели больного (POCUS) стало важным методом визуализации для проведения периферической вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации (VA-ECMO). В данном протоколе описывается интеграция POCUS на всех этапах процесса периферической канюляции при VA-ECMO, включая предоперационную оценку, интрапроцедурное сопровождение в реальном времени и верификацию после канюляции. В ходе предоперационной оценки POCUS облегчает дифференциацию артерий и вен, измерение диаметра сосудов для подбора подходящего размера канюли, а также выявление сосудистой патологии, включая бляшки, тромбозы и стенозы. При проведении канюляции комбинирование техник ультразвукового сканирования вне плоскости и в плоскости сосуда позволяет в реальном времени визуализировать проводник, подтвердить его положение в целевом сосуде и избежать перфорации задней стенки или повреждения прилегающих структур. После канюляции POCUS используется для проверки положения дренажной канюли на уровне перехода нижней полой вены в правое предсердие и положения артериальной возвратной канюли на уровне наружной или общей подвздошной артерии, а также для диагностики таких осложнений, как тампонада сердца, неправильное положение канюли и тромбоз. По сравнению с методами, основанными на анатомических ориентирах или флюороскопическом контроле, POCUS обеспечивает визуализацию у постели больного без ионизирующего излучения и позволяет осуществлять непрерывное сопровождение процедуры, не прерывая реанимационные мероприятия. Данный протокол представляет собой практический, основанный на доказательствах подход к ультразвуковой периферической канюляции при VA-ECMO и фокусируется непосредственно на сосудистом доступе и канюляции, а не на общем ведении пациента при VA-ECMO.

Введение

Вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация (ВА-ЭКМО) применяется в качестве терапии спасения для пациентов с тяжелым кардиогенным шоком, рефрактерной остановкой сердца и глубокой сердечно-легочной недостаточностью1,2. По мере расширения применения ВА-ЭКМО возросла потребность в безопасных, быстрых и надежных методах канюляции. Перкутанная канюляция с использованием техники Сельдингера обычно применяется при периферической ВА-ЭКМО, поскольку она позволяет избежать осложнений, связанных с хирургическим обнажением сосуда, и может быть выполнена непосредственно у постели больного3,4. Данный метод предназначен специально для периферической канюляции при ВА-ЭКМО под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) и не охватывает более широкое применение УЗИ при других конфигурациях ЭКМО или комплексное гемодинамическое ведение пациента после канюляции.

Периферическая каннюляция при VA-ECMO традиционно проводилась с ориентированием по анатомическим ориентирам или под контролем флюороскопии. Методы, основанные на анатомических ориентирах, сопряжены с риском неправильного расположения канюли и сосудистыми осложнениями5. Хотя флюороскопия обеспечивает точное визуальное руководство, она может потребовать транспортировки пациента в рентгеноперационную, подвергает пациентов и персонал воздействию ионизирующего излучения и может потребовать использования контрастных веществ с риском развития нефропатии6. Ультразвуковое исследование по месту оказания медицинской помощи (POCUS) представляет собой неинвазивную, воспроизводимую и портативную альтернативу, которую можно использовать непосредственно у постели больного, не прерывая существенно проводимые реанимационные мероприятия7. Используя фазированные, конвексные или линейные датчики в зависимости от ситуации, оператор может оценить целевые сосуды, визуализировать проводник и канюлю в режиме реального времени, подтвердить их положение на стыке нижней полой вены (НПВ) и правого предсердия или в системе подвздошных артерий, а также выявить такие осложнения, как неправильное положение канюли или тромбоз8. В состояниях с низким кровотоком или при проведении сердечно-легочной реанимации пульсация и сжимаемость могут быть менее надежными признаками для дифференциации сосудов; поэтому следует также учитывать морфологию сосуда, характеристики стенки, анатомическое расположение и положение проводника.

Общая цель данного протокола — описать применение POCUS на всех этапах периферической канюляции при VA-ЭКМО, включая предоперационную оценку сосудов, наведение в режиме реального времени при пункции иглой и проведении проводника, проверку положения канюли после установки, а также оценку осложнений. Протокол предназначен для центров, выполняющих или внедряющих методику bedside-канюляции бедренных сосудов при VA-ЭКМО, и может быть наиболее актуален в случаях, когда флюороскопия недоступна, нецелесообразна или может привести к задержке реанимационных мероприятий. Основным вкладом данного протокола является интеграция ультразвукового исследования по месту оказания медицинской помощи (point-of-care ultrasound) в весь рабочий процесс периферической канюляции при VA-ЭКМО, охватывающий предоперационную оценку сосудов, процедурное наведение в реальном времени и послеоперационную проверку6. Все специалисты прошли стандартную программу обучения по применению ограниченных медицинских технологий в провинции Чжэцзян и получили необходимую сертификацию перед выполнением процедуры. Старшие лечащие врачи контролировали ход процедур для обеспечения соблюдения институциональных протоколов и безопасности манипуляций.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Данное исследование было одобрено комитетом по этике больницы имени Сэра Ран Ран Шоу при медицинском факультете Чжэцзянского университета (номер одобрения 2026-2186). Критерием включения был любой пациент, получающий VA-ECMO, а критерием исключения — отказ от проведения ультразвукового исследования. Письменное информированное согласие на публикацию описания клинического случая и сопровождающих изображений было получено от законного представителя. Потенциальные риски, связанные с данной процедурой, включают повреждение сосудов, разрыв сосуда, тампонаду сердца, разрыв сердца, ретроперитонеальную гематому и другие клинически значимые нежелательные явления.

1. Техника безопасности

  1. Наденьте нитриловые перчатки или перчатки без латекса.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Если у пациента имеются хирургические раны на активных стадиях заживления, используйте стерильный ультразвуковой гель в индивидуальной упаковке.
  2. Нанесите нестерильный ультразвуковой гель на датчик и наденьте на него стерильный чехол для соблюдения асептики во время процедуры. В качестве акустической связующей среды в месте пункции используйте стерильный физиологический раствор или раствор повидон-йода.

2. Выбор зонда

  1. Используйте фазированный датчик (1.0–5.0 MHz) для оценки сердца и нижней полой вены (НПВ).
  2. Используйте высокочастотный линейный датчик (5.0–10.0 MHz) для оценки бедренной артерии и вены, а также для визуального контроля сосудистого доступа при канюляции.
  3. Используйте конвексный датчик (2.5–5.0 MHz) для оценки подвздошной артерии и НПВ.

3. Позиционирование пациента

  1. Положите пациента в положение на спине.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Если положение на спине невозможно, поддерживайте пациента в наиболее благоприятном положении, чтобы избежать смещения канюль VA-ECMO.

4. Процедура канюляции для VA-ЭКМО под контролем ультразвукового исследования

  1. Проведите ультразвуковое исследование перед канюляцией.
    1. Идентифицируйте артерии и вены.
      1. Идентифицируйте артерию, подтвердив округлую форму в короткой оси, толстую стенку сосуда с видимой интимальной линией, пульсацию в течение сердечного цикла и пульсирующий допплеровский профиль.
      2. Идентифицируйте вену, подтвердив неправильную форму в короткой оси, тонкую стенку сосуда с видимыми венозными клапанами, отсутствие пульсации и непрерывный низкоскоростной допплеровский профиль.
      3. Окажите легкое давление датчиком для оценки компрессионности сосуда. Подтвердите, что вены постепенно спадаются, в то время как артерии остаются неизменными.
      4. При проведении экстракорпоральной сердечно-легочной реанимации (ЭСЛР) отличайте артерии от вен по морфологии сосудов, толщине стенки и анатомическому расположению. В качестве альтернативы, после введения проводника, подтвердите, что проводник находится в нижней полой вене или в брюшной аорте.
    2. Выберите подходящий размер канюли ЭКМО. Измерьте внутренний диаметр (D) целевого сосуда в короткой оси с помощью двухмерного ультразвукового исследования. Рассчитайте максимальный размер канюли по формуле: French (Fr) = D (mm) × 3.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Проверьте наличие артериальных бляшек, венозных тромбозов, стеноза просвета, расслоевающей аневризмы, артериовенозных фистул и других сосудистых патологий. Избегайте выбора сосудов со значительной патологией для канюляции.
  2. Обеспечьте ультразвуковой контроль в режиме реального времени во время канюляции.
    1. Локализуйте целевой сосуд с помощью УЗИ. Выполните пункцию сосуда, используя комбинированный подход: в плоскости датчика (in-plane) и вне плоскости датчика (out-of-plane).
    2. Выполните пункцию сосуда по методу Сельдингера и проведите проводник.
    3. Измерьте и отметьте целевую глубину введения проводника перед продвижением канюли (например, используя расстояние от мечевидного отростка до места пункции). После введения проводника проведите прикроватное УЗИ, чтобы подтвердить, что кончик проводника расположен на стыке нижней полой вены и правого предсердия, прежде чем продвигать канюлю.
    4. Сделайте разрез кожи длиной 0.5 cm скальпелем. Последовательно расширьте подкожную клетчатку и сосуд с помощью дилататоров.
    5. Продвиньте артериальную или венозную канюлю по проводнику.
    6. Непрерывно отслеживайте положение проводника и кончика канюли на протяжении всей пункции и канюляции под ультразвуковым контролем.
    7. После подтверждения правильного положения канюли зафиксируйте её швами и защитите место введения стерильной повязкой.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Комбинируйте подходы вне плоскости и в плоскости датчика. Используйте сканирование в короткой оси, чтобы подтвердить нахождение кончика иглы в просвете сосуда и избежать повреждения соседних сосудов. Используйте сканирование в длинной оси, чтобы подтвердить соосность иглы с целевым сосудом и избежать перфорации задней стенки. Отрегулируйте угол, направление и глубину введения иглы в соответствии с анатомией сосудов и телосложением пациента. Выполняйте артериальную пункцию ниже нижней надбрюшной артерии и выше бифуркации общей бедренной артерии. Выполняйте венозную пункцию выше бифуркации общей бедренной вены.
  3. Проведите оценку после канюляции.
    1. Выполните эхокардиографию после успешной канюляции для выявления таких осложнений, как тампонада сердца.
    2. Подтвердите положение кончика канюли.
      1. Расположите кончик дренажной канюли на стыке нижней полой вены и правого предсердия.
      2. Расположите кончик бедренной артериальной возвратной канюли на уровне наружной подвздошной артерии.
    3. Установите катетер для дистальной перфузии в поверхностную бедренную артерию, чтобы снизить риск ишемии нижних конечностей, связанный с периферической бедренной артериальной VA-ECMO канюляцией.
      ПРИМЕЧАНИЕ: У пациентов с атеросклерозом бедренной артерии, стенозом или в анамнезе сердечно-легочной реанимации рассмотрите возможность профилактической установки катетера для дистальной перфузии. Установите катетер в поверхностную бедренную артерию. Если стеноз сосуда или снижение кровотока затрудняют установку, используйте ультразвуковой контроль для направления пункции и канюляции в соответствии с ходом сосуда.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

Наше учреждение представляет собой многопрофильный стационар третичного уровня на 2000 коек. Канюляция при периферическом VA-ECMO у постели больного выполняется лечащими врачами отделений неотложной и интенсивной терапии; ежегодный объем процедур составляет примерно 30–40 случаев. Стандартным методом первой линии в нашем учреждении является канюляция у постели больного под контролем УЗИ. Репрезентативные ультразвуковые изображения были получены в ходе процедур периферической VA-ECMO канюляции, проведенных врачами интенси...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

POCUS стал незаменимым методом визуализации на всех этапах процесса периферической канюляции при VA-ЭКМО. В нашем протоколе подробно описан систематический подход, включающий предоперационную оценку сосудов, интрапроцедурное руководство в режиме реального времени и верификацию после канюляции. Предоперационная оценка сосудов начинается с выбора оптимального места пункции, после чего следует исследование с помощью POCUS для дифференциации артерии и вены. Измерение диаметра сосуда для определения максимально допустимого ра...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

При подготовке данной статьи использовались сервисы на базе искусственного интеллекта (ИИ) для стилистической правки текста.

Благодарности

Z.Z. получил финансирование в рамках Национального основного проекта в области науки и технологий по предотвращению и контролю новых и основных инфекционных заболеваний (№ 2025ZD01902500 и № 2025ZD01902501); Национальной ключевой программы исследований и разработок Китая (№ 2023YFC3603104); Национального фонда естественных наук Китая (№ 82472243 и № 82272180); Фонда фундаментальных исследований центральных университетов (№ 226-2025-00024); совместных фондов медицины Хуадун провинциального фонда естественных наук Чжэцзяна (№ LHDMD24H150001); Ключевого проекта исследований и разработок провинции Чжэцзян (№ 2024C03240); совместного научного проекта, созданного Департаментом науки и технологий Национального управления традиционной китайской медицины и Управлением традиционной китайской медицины провинции Чжэцзян (№ GZY-ZJ-KJ-24082); Общей программы в области охраны здоровья, науки и технологий провинции Чжэцзян (№ 2024KY1099); Проекта инновационного центра Лунцюань Чжэцзянского университета (№ ZJDXLQCXZCJBGS2024016); Фонда естественных наук Пекина (№ 7252298); специального исследовательского гранта Медицинского фонда имени У Цзепина (№ 320.6750.2024-23-07); а также Программы науки и технологий провинции Чжэцзян по контролю и предотвращению заболеваний (№ 2026JKZ042).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Конвексный ультразвуковой датчик (2.5–5.0 MHz)Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.120-018844-00Спецификация: C5-1s
Конвексный ультразвуковой датчик (2.5–5.0 MHz)Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.120-018844-00Спецификация: C5-1s
ПроводникTerumo Corporation20153032566Спецификация: RF*GA35153M
ПроводникTerumo Corporation20153032566Спецификация: RF*GA35153M
Высокочастотный линейный ультразвуковой датчик (5.0–10.0 MHz)Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.120-018844-00Спецификация: L12-4s
Высокочастотный линейный ультразвуковой датчик (5.0–10.0 MHz)Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.120-018844-00Спецификация: L12-4s
Перчатки без латексаARMEDICOM (M) SDN. BHD.20190299Альтернатива нитриловым перчаткам для соблюдения техники безопасности
Перчатки без латексаARMEDICOM (M) SDN. BHD.20190299Альтернатива нитриловым перчаткам для соблюдения техники безопасности
Нитриловые перчаткиShandong Blue Sail Innovation Co., Ltd.20160003Необходимы для соблюдения техники безопасности
Нитриловые перчаткиShandong Blue Sail Innovation Co., Ltd.20160003Необходимы для соблюдения техники безопасности
Канюля для периферической экстракорпоральной мембранной оксигенации и аксессуары для пункцииMaquet Cardiopulmonary GmbH20183101652Спецификация: BE-PAL1723
Канюля для периферической экстракорпоральной мембранной оксигенации и аксессуары для пункцииMaquet Cardiopulmonary GmbH20183101652Спецификация: BE-PAL1723
Фазированный ультразвуковой датчик (1.0–5.0 MHz)Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.120-018844-00Спецификация: SP5-1S
Фазированный ультразвуковой датчик (1.0–5.0 MHz)Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.120-018844-00Спецификация: SP5-1S
СкальпельHangzhou Huawei Pharmaceutical Co., Ltd.20152020713Используется для выполнения разреза кожи длиной 0.5 cm
СкальпельHangzhou Huawei Pharmaceutical Co., Ltd.20152020713Используется для выполнения разреза кожи длиной 0.5 cm
Стерильная повязкаShaoxing Fuqing Health Products Co., Ltd.20172140349Используется для защиты места канюляции
Стерильная повязкаShaoxing Fuqing Health Products Co., Ltd.20172140349Используется для защиты места канюляции
Шовный материалEthicon, LLCXJ8720.O31Используется для фиксации канюли 
Шовный материалEthicon, LLCXJ8720.O31Используется для фиксации канюли 
Ультразвуковой гельHangzhou Kaipule Medical Devices Co., Ltd.20150031Спецификация: KL-250 Type II
Ультразвуковой гельHangzhou Kaipule Medical Devices Co., Ltd.20150031Спецификация: KL-250 Type II
Система ультразвуковой визуализацииShenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.20193061691Спецификация: M9
Система ультразвуковой визуализацииShenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.20193061691Спецификация: M9
Сосудистый интродьюсерTerumo Corporation20193031784Спецификация: RS*A60K10SQ
Сосудистый интродьюсерTerumo Corporation20193031784Спецификация: RS*A60K10SQ
Набор расширителей сосудовMaquet Cardiopulmonary GmbH20183101652Используется для последовательного расширения тканей и сосудов
Набор расширителей сосудовMaquet Cardiopulmonary GmbH20183101652Используется для последовательного расширения тканей и сосудов

Ссылки

  1. Guglin M, et al. Venoarterial ECMO for adults: JACC Scientific Expert Panel. J Am Coll Cardiol. 2019;73:698-716.
  2. Lorusso R, et al. ELSO interim guidelines for venoarterial extracorporeal membrane oxygenation in adult cardiac patients. ASAIO J. 2021;67:827-44.
  3. Conrad SA, et al. Percutaneous cannulation for extracorporeal membrane oxygenation by intensivists: A retrospective single-institution case series. Crit Care Med. 2015;43:1010-5.
  4. Rupprecht L, et al. Pitfalls in percutaneous ECMO cannulation. Heart Lung Vessels. 2015;7:320-6.
  5. Bonicolini E, et al. Limb ischemia in peripheral veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation: A narrative review of incidence, prevention, monitoring, and treatment. Crit Care. 2019;23:266.
  6. Ahn HJ, et al. Point-of-care ultrasound-guided percutaneous cannulation of extracorporeal membrane oxygenation: Make it simple. J Emerg Med. 2018;54:507-13.
  7. Douflé G, Roscoe A, Billia F, Fan E. Echocardiography for adult patients supported with extracorporeal membrane oxygenation. Crit Care. 2015;19:326.
  8. Hussey PT, et al. Echocardiography for extracorporeal membrane oxygenation. Echocardiography. 2022;39:339-70.
  9. Chen Y, et al. Impact factors of POCUS-guided cannulation for peripheral venoarterial extracorporeal membrane oxygenation: One single-center retrospective clinical analysis. Medicine (Baltimore). 2022;101:e29489.
  10. Nakatsutsumi K, et al. Time-saving effect of real-time ultrasound-guided cannulation for extracorporeal cardiopulmonary resuscitation: A multicenter retrospective cohort study. Resuscitation. 2023;191:109927.
  11. Guy A, et al. The relationship between no-flow interval and survival with favourable neurological outcome in out-of-hospital cardiac arrest: Implications for outcomes and extracorporeal cardiopulmonary resuscitation eligibility. Resuscitation. 2020;155:219-25.
  12. Oren-Grinberg A, Talmor D, Brown SM. Focused critical care echocardiography. Crit Care Med. 2013;41:2618-26.
  13. Adriaansen EJM, et al. Cardiac tamponade during venoarterial extracorporeal membrane oxygenation: A case report. J Med Case Rep. 2023;17:50.
  14. Napp LC, et al. Cannulation strategies for percutaneous extracorporeal membrane oxygenation in adults. Clin Res Cardiol. 2016;105:283-96.
  15. Mayo PH, et al. American College of Chest Physicians/La Société de Réanimation de Langue Française statement on competence in critical care ultrasonography. Chest. 2009;135:1050-60.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Теги

Каннюляция под ультразвуковым контролемпериферическая ВА-ЭКМОвено-артериальная ЭКМОсосудистый доступультразвук в реальном временивизуализация проводникапозиционирование канюлисосудистые осложненияприкроватная визуализация
Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.