В данном протоколе описывается только задняя ревизионная операция при инфекции после вертебропластики, включая отбор пациентов, принятие решения об удалении или сохранении цемента, таргетный дебридмент, тестирование на патогены, реконструкцию и структурированное последующее наблюдение.
Методическая статья
Протокол ревизионной операции с задним доступом и селективным сохранением цемента при инфекциях после вертебропластики и кифопластики
* These authors contributed equally
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Инфекция после вертебропластики или кифопластики встречается редко, но представляет серьезную клиническую проблему, особенно у пожилых пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями и хрупкой костной тканью позвоночника. Ревизионное хирургическое вмешательство является сложной задачей, так как хирургам необходимо элиминировать инфекцию, при необходимости декомпрессировать нервные структуры, восстановить стабильность и принять решение о возможности безопасного сохранения цемента из полиметилметакрилата. В данной статье описывается протокол исключительно заднего доступа для диагностики и лечения инфекций после аугментации тел позвонков; алгоритм работы проиллюстрирован на примере ретроспективной репрезентативной когорты пациентов, пролеченных в период с января 2015 г. по декабрь 2024 г. Из 48 пациентов, прооперированных хирургическим путем, 12 перенесли удаление цемента, а у 36 цемент был сохранен селективно, когда соблюдались все предопределенные условия сохранения и отсутствовали критерии обязательного удаления или интраоперационной конверсии. В протоколе особое внимание уделяется подтверждению диагноза, дебридменту с акцентом на пораженные компартменты, поэтапной логике принятия решения по цементу, микробиологическому посеву, включая метагеномное секвенирование следующего поколения, задней стабилизации и послеоперационной переоценке. Медиана периода последующего наблюдения в репрезентативной когорте составила 14,0 месяцев (межквартильный размах 12,0–28,5 месяцев). У отдельных пациентов путь с сохранением цемента был связан с меньшим нескорректированным операционным объемом, в то время как конечный контроль инфекции, подтвержденный компьютерной томографией спондилодез, уменьшение болевого синдрома и частота осложнений были описательно схожи в обеих группах. Данный протокол предназначен для хирургов-вертебрологов, лечащих инфекции после PVA, в случаях, когда доступ исключительно через задний коридор позволяет воздействовать на активный инфицированный компартмент и обеспечить стабильную реконструкцию.
Введение
Чрескожная вертебральная аугментация (ЧВА), включая чрескожную вертебропластику (ЧВП) и чрескожную кифопластику (ЧКП), широко применяется для лечения болезненных остеопорозных компрессионных переломов позвонков. Инфекции после аугментации встречаются редко, но могут привести к развитию дискита, разрушению позвонков, образованию эпидуральных или паравертебральных абсцессов, неврологическому дефициту, нарушению фиксации и необходимости длительного приема противомикробных препаратов1,2. Спасательная операция часто бывает технически сложной, поскольку у пожилых пациентов с ограниченным физиологическим резервом вокруг соответствующего позвонка могут одновременно присутствовать цемент, некротизированная кость и инфицированные мягкие ткани3,4,5.
Многие опубликованные стратегии спасения делают акцент на радикальном удалении цемента или комбинированной передне-задней ревизии. Описанная здесь стратегия с использованием только заднего доступа была разработана для обеспечения воспроизводимой альтернативы в тех случаях, когда декомпрессия, дебридмент, реконструкция и инструментация инфицированного сегмента возможны через задний коридор6. Ее основные преимущества заключаются в консолидации этапов процедуры, отсутствии необходимости во втором хирургическом доступе, контроле кровопотери и минимизации повреждения мягких тканей (при соответствующей анатомии), а также в наличии четкого интраоперационного алгоритма принятия решений о переходе от селективного сохранения цемента к его удалению в случае, если этого требуют безопасность или контроль инфекции. Данный протокол не претендует на универсальное превосходство; он предназначен для стандартизации процесса принятия решений и оперативного исполнения в сложных условиях ревизионного вмешательства7,8,9,10.
Данный протокол предназначен прежде всего для хирургов позвоночника, знакомых с методами задней декомпрессии, дебридмента, фиксации и межтеловой реконструкции при лечении инфекций. Он наиболее применим при хирургически показанных инфекциях после PVA, когда доступ к активному инфицированному отделу возможен сзади, стабилизация достижима с помощью задней инструментации, а удаление цемента резервируется для случаев с механической нестабильностью, миграцией, обструкцией, гнойным вкраплением или при несоблюдении критериев сохранения.
Протокол
Ретроспективное когортное исследование и протокол отчетности были одобрены комитетом по этике Второй общей больницы города Фучжоу (этический номер 2025202-X1). От всех включенных пациентов было получено письменное информированное согласие на участие в данном ретроспективном исследовании. От всех пациентов было получено письменное информированное согласие на хирургическое вмешательство. От представленных пациентов было получено письменное информированное согласие на публикацию деидентифицированных клинических изображений, показанных на Рисунке 1 и Рисунке 2.
1. Подтверждение диагноза и определение схемы лечения
- Выявите пациентов, перенесших PVA, включая PVP или PKP. Подозрение на инфекцию после PVA возникает при наличии стойких или рецидивирующих болей в спине, лихорадки, отделяемого из раны, нового неврологического дефицита, радикулярной боли или деструктивных изменений на послеоперационных снимках.
- Подтвердите наличие инфекции с помощью клинического обследования, определения количества лейкоцитов, уровня С-реактивного белка, скорости оседания эритроцитов, магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ) и рентгенографии. При клинически стабильном состоянии пациента возьмите два набора посевов крови до начала приема новых антибиотиков.
- Изучите запись о первичной аугментации. Определите активный инфицированный отдел как анатомическое пространство, в котором все еще содержится гной, инфицированная грануляционная ткань, некротизированный диск или кость, либо имеется сообщение с полостью симптоматического абсцесса. Зафиксируйте уровень позвонка, распределение цемента, время от момента аугментации до появления симптомов, ранее применяемые антибиотики, сопутствующие заболевания и исходный неврологический статус.
- Выберите оперативное лечение при наличии неврологического дефицита, нестабильности позвоночника, прогрессирующей деструкции позвонков, увеличения абсцесса, сепсиса или неэффективности консервативного лечения. Внимательно переоценивайте состояние любого кандидата на консервативное лечение и переходите к хирургическому вмешательству при появлении этих факторов риска.
2. Подготовка пациента и план инфекционного контроля
- Перед операцией совместно изучите результаты МРТ и КТ. Определите основной инфицированный отдел, степень компрессии нервных структур, степень разрушения тела позвонка, морфологию цемента и наиболее прямой задний доступ к очагу поражения.
- При стабильном состоянии пациента и предстоящем интраоперационном заборе проб воздержитесь от введения дополнительных антибиотиков до момента разреза. Если предоперационную терапию невозможно безопасно прервать, задокументируйте дозу, путь введения и время последнего приема антибиотика.
- Подготовьте отдельные стерильные контейнеры для посева на аэробные и анаэробные культуры, гистопатологического исследования и метагеномного секвенирования следующего поколения (mNGS).
- Спланируйте установку задней инструментации, выбор трансплантатов, объем необходимых компонентов крови и проведение нейромониторинга в зависимости от качества костной ткани и неврологического риска.
3. Определите необходимость удаления цемента
- Классифицируйте ревизию как удаление цемента или селективное сохранение цемента, интегрируя данные КТ, МРТ, рентгенографии и алгоритм на Рисунке 3. Применяйте правила сохранения, обязательного удаления и интраоперационной конверсии, приведенные в Дополнительной таблице 1.
- Выбирайте удаление цемента при наличии любого условия обязательного удаления, включая расшатанный, смещенный, фрагментированный, механически обструктивный, оказывающий прямое компрессионное воздействие, грубо обнаженный в зоне гнойного некроза или не подлежащий реконструкции цемент. Пересматривайте любой первоначальный план по сохранению, если выявлено любое из условий обязательного удаления.
- Выбирайте селективное сохранение цемента только в том случае, если соблюдены все условия сохранения. Подтвердите стабильность цемента, отсутствие прямой нейрокомпрессии, вызванной цементом, наличие заднего доступа к активному инфицированному отделу, а также возможность проведения полного дебридмента и стабильной реконструкции без извлечения цемента.
- Рассматривайте сохранение как условное, а не гарантированное. Переходите к удалению цемента интраоперационно, если цемент становится подвижным, гнойные ходы проходят непрерывно вдоль сохраненного цемента, невозможно достичь жизнеспособных краев при дебридменте или если фиксация или реконструкция становятся небезопасными без извлечения.
- Зафиксируйте в протоколе операции окончательный выбранный путь и точную причину удаления, сохранения или интраоперационной конверсии. Используйте Дополнительную таблицу 1 в качестве практического набора правил.
4. Позиционирование, экспозиция, отбор проб и стабилизация
- После общего наркоза поместите пациента в положение на животе на рентгенопрозрачную раму. Защитите точки давления, обеспечьте свободный доступ к области живота и подтвердите уровень операции с помощью переднезадней и боковой флюороскопии.
- Выполните задний срединный разрез и обнажите запланированные уровни фиксации субпериостально. Ограничьте избыточное отслоение незатронутых мягких тканей.
- Установите транспедикулярные винты в соответствии с предоперационным планом фиксации и установите временный стержень перед проведением основной декомпрессии или дебридмента, если стабильность конструкции может быть нарушена11.
- По возможности соберите образцы глубоких тканей до проведения окончательного промывания.
5. Выполнение процедуры удаления цемента
- Для достижения границы раздела «цемент — инфекция» используйте доступ путем ламинэктомии, фасетэктомии, транспедикулярный или трансфораминальный доступ. В процессе мобилизации обеспечьте защиту твердой мозговой оболочки, нервных корешков и сегментарных сосудов.
- Удалите разрыхленный или обструктивный цемент, гной, некротические ткани, инфицированный диск, стенку абсцесса и девитализированную кость до полной очистки всех хирургически доступных инфицированных полостей. Избегайте использования цемента в качестве рычага непосредственно против нейральных структур.
- При необходимости реконструируйте передний или средний столб, выполните окончательную заднюю фиксацию и спондилодез. Перед закрытием раны подтвердите достаточность декомпрессии и стабильность конструкции.
6. Выполнение процедуры консервации в цементе
- Используйте этот метод только в тех случаях, когда активный инфицированный отдел может быть санирован без удаления цемента. Сохраняйте стабильный цемент только после подтверждения того, что оставшийся цемент не является недоступным резервуаром продолжающегося гнойного процесса.
- Сформируйте задний межпозвонковый или трансфораминальный коридор со стороны, которая является более безопасной согласно данным предоперационной визуализации. Проведите дебридмент инфицированного межпозвонкового пространства, грануляционной ткани замыкательных пластинок, полости паравертебрального абсцесса и некротических тканей вокруг цемента.
- Под адекватным дебридментом понимается удаление видимого гноя и девитализированных тканей из всех хирургически доступных инфицированных полостей, декомпрессия сдавленных нервных структур и отсутствие непрерывных гнойных ходов вдоль оставшегося цемента. Подтвердите достижение конечной точки операции, используя критерии, изложенные в разделе 6.4.
- Прекращайте дебридмент только тогда, когда в доступной полости не остается видимого гноя, девитализированные ткани удалены, а оставшийся цемент сохраняет механическую стабильность. Немедленно переходите к удалению цемента, если эти конечные точки не могут быть безопасно достигнуты.
- После дебридмента и полной задней фиксации установите местный аутотрансплантат или другой одобренный учреждением материал для спондилодеза. Избегайте повторных манипуляций с оставшимся цементом после окончательной проверки стабильности.
7. Сбор образцов и идентификация патогенов
- По возможности соберите от трех до пяти образцов глубоких тканей из различных инфицированных участков перед финальным промыванием. При наличии клинической значимости возьмите пробы из межпозвонкового пространства, очага поражения позвонка, полости абсцесса и тканей, прилегающих к интерфейсу «цемент-ткань».
- Направьте отдельные образцы на стандартный бактериологический посев, гистопатологическое исследование и mNGS. Образцы для mNGS и посева должны быть нефиксированными; точно укажите источник получения каждого образца.
- Интерпретируйте результаты mNGS в соответствии с критериями отчетности, валидированными клинической лабораторией, выполнявшей анализ.
ПРИМЕЧАНИЕ: Универсальный порог количества чтений для данного исследования предварительно не определялся. - Оцените клиническую значимость каждого обнаруженного организма, сопоставив данные лабораторного отчета с источником образца, результатами стандартного посева, данными гистопатологии, результатами визуализации и общим клиническим синдромом12–15.
8. Ушивание раны и начало послеоперационного лечения
- После забора проб и окончательной очистки раны промойте операционное поле стерильным физиологическим раствором. Перед закрытием раны повторно проверьте состояние нейронных структур, положение инструментов, расположение трансплантата и наличие остатков цемента.
- Установите закрытый аспирационный дренаж в случае наличия мертвого пространства или остаточного просачивания жидкости, задокументировав место расположения дренажа. Удалите дренаж после постепенного уменьшения объема отделяемого, при условии, что рана остается сухой и нет подозрений на продолжающееся скопление жидкости или утечку спинномозговой жидкости.
- Начните эмпирическую внутривенную антибиотикотерапию после забора проб, за исключением случаев предоперационного сепсиса или неврологического ухудшения, требующих более раннего лечения. Скорректируйте терапию до узкоспециализированной после получения результатов культур или mNGS при участии специалиста по инфекционным заболеваниям16.
- Перейдите с внутривенного введения на патоген-ориентированную пероральную терапию, когда у пациента отсутствует лихорадка, состояние раны стабильно, маркеры воспаления снижаются и доступен активный пероральный препарат с адекватной биодоступностью.
9. Мобилизация, отслеживание и устранение проблем при отсутствии ответа
- Начинайте мобилизацию пациента после подтверждения хирургической бригадой стабильности фиксации, адекватного неврологического статуса, контроля боли и безопасности раны. Используйте внешнюю ортезную фиксацию, если стабильность конструкции или качество костной ткани требуют дополнительной поддержки.
- В период госпитализации контролируйте состояние раны, температуру, объем отделяемого по дренажам, количество лейкоцитов, уровень С-реактивного белка, скорость оседания эритроцитов и неврологический статус. Регистрируйте любые отклонения, приводящие к продлению дренирования или антимикробной терапии.
- Повторно оцените симптомы, состояние раны, маркеры воспаления и проведите МРТ примерно через 6 недель после операции. Проведите МРТ раньше, если стойкая лихорадка, отделяемое из раны, рецидивирующая боль, ухудшение неврологического статуса или неопределенный ответ на лечение требуют более раннего обследования.
- Выполните КТ в ходе послеоперационного наблюдения для оценки структурной стабильности и костного сращения.
ПРИМЕЧАНИЕ: Сроки проведения КТ определялись клинически, а не были заданы заранее; окончательное рентгенологическое сращение оценивалось по последнему доступному клинически значимому послеоперационному КТ-исследованию. - Рассматривайте стойкую лихорадку, отделяемое из раны, рост маркеров воспаления, прогрессирующие изменения на МРТ, новую нестабильность или ухудшение неврологического статуса как контрольные точки отсутствия ответа на терапию.
- Перед продлением терапии или планированием повторной операции проведите повторную оценку возбудителя, спектра действия антибиотиков, состояния остатков цемента и стабильности металлоконструкций17.
Результаты
В период с января 2015 по декабрь 2024 года во Второй общей больнице города Фучжоу было проведено 7 506 первичных процедур PVA. Семь случаев инфекций после PVA возникли после проведения процедуры в данном учреждении, и еще 46 пациентов были направлены после проведения PVA в других клиниках. В общей сложности инфекция после PVA была диагностирована у 53 пациентов, из которых 48 прошли хирургическое лечение (Рисунок 4).
Средний возраст 48 пациентов, прооперированных хирургическим путем, составил 73,0 ± 8,8 года, из них 23 пациента (47,9%) были женщинами. Медианный интервал от ПВА до проявления инфекции составил 3,0 месяца (межквартильный размах [IQR], 1,0–10,5 месяца), а медианная продолжительность последующего наблюдения составила 14,0 месяца (IQR, 12,0–28,5 месяца) (Таблица 1). Двенадцати пациентам была проведена процедура по удалению цемента, в то время как тридцать шести — процедура по сохранению цемента (Таблица 2).
Этиологическое выявление на уровне пациента с помощью mNGS или традиционного культурального метода было положительным у 35 из 48 пациентов (72,9%), включая 10 из 12 пациентов в группе удаления цемента и 25 из 36 пациентов в группе сохранения цемента (Рисунок 5A). При нескорректированном сравнении групп время операции, кровопотеря и частота переливания крови были ниже в группе сохранения цемента, в то время как окончательный контроль инфекции, подтвержденный КТ сращение, частота повторных госпитализаций, улучшение показателей боли и частота осложнений были описательно схожими в обеих группах (Рисунок 5B, Дополнительная таблица 2).
При последнем доступном наблюдении контроль инфекции был зафиксирован у всех 12 пациентов в группе с удалением цемента и у 33 из 36 пациентов в группе с сохранением цемента. Полное сращение, подтвержденное КТ, было зафиксировано соответственно у 9 из 12 пациентов и у 24 из 36 пациентов (Рисунок 5B; Таблица 2). Послеоперационная МРТ обычно проводилась примерно через 6 недель, при этом более ранние исследования выполнялись по клиническим показаниям (Рисунок 1 и Рисунок 2). Поскольку КТ-мониторинг определялся клинически, а не проводился в фиксированный заранее установленный момент времени, окончательное рентгенологическое сращение оценивали по последнему доступному клинически значимому послеоперационному КТ-исследованию. Аналогичным образом, окончательный контроль инфекции оценивали при последнем доступном клиническом наблюдении.
Рисунок 1: Репрезентативный случай ревизии по удалению цемента. Мужчина 53 лет перенес PVP L1 по поводу перелома L1. (A–B) На этих панелях представлены предоперационные рентгенограммы в передне-заднем и боковом направлениях с цементной аугментацией. (C–E) На этих панелях представлены результаты МРТ в сагиттальной и аксиальной проекциях, демонстрирующие инфекцию после PVA и паравертебральный абсцесс через шесть месяцев после PVP. (F–G) На этих панелях представлены послеоперационные рентгенограммы, демонстрирующие удаление цемента только через задний доступ, реконструкцию титановой сеткой и фиксацию педикулярными винтами. (H) На этой панели показано уменьшение воспаления на МРТ через шесть недель. (I–J) На этих панелях представлено сращение, подтвержденное КТ через один год. Сокращения: PVP = чрескожная вертебропластика; PVA = чрескожная аугментация тел позвонков; MRI = магнитно-резонансная томография; CT = компьютерная томография. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Репрезентативный случай ревизии с сохранением цемента. Мужчине 67 лет была проведена PVP L1 по поводу остеопорозного компрессионного перелома позвонка. (A–C) На этих панелях представлены предоперационные рентгенограммы и КТ с аугментацией цементом. (D, E) показаны сагиттальные и аксиальные МРТ-признаки инфекции после PVA и паравертебрального абсцесса. На панелях f и g показаны только задний межпозвоночный дебридмент, сохранение цемента, спондилодез и внутренняя фиксация. (H–I) На этих панелях показано уменьшение воспаления по данным МРТ через шесть недель, а (J) на этой панели — подтвержденный КТ спондилодез через шесть месяцев. Сокращения: PVP = чрескожная вертебропластика; PVA = чрескожная аугментация тел позвонков; MRI = магнитно-резонансная томография; CT = компьютерная томография. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Алгоритм действий при применении протокола только для заднего доступа и схема принятия решения об удалении цемента при инфекции после PVA. Должны быть соблюдены все критерии сохранения; любой обязательный критерий удаления или интраоперационной конверсии влечет за собой удаление цемента или конверсию метода. Сокращения: PVA = чрескожная вертебропластика/кифопластика; MRI = магнитно-резонансная томография; CT = компьютерная томография; CRP = С-реактивный белок; ESR = скорость оседания эритроцитов. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4: Годовой объем процедур PVA в учреждении, нагрузка по случаям инфекций после PVA, происхождение пациентов и схема лечения. (A) Приведен общее количество процедур PVA, проведенных в учреждении за год, всех пациентов с инфекциями, получивших лечение, и случаев инфекций после PVA, возникших в самом учреждении. (B) Приведены данные по 53 пациентам с диагностированной инфекцией после PVA, включая 7 случаев в данном учреждении и 46 направленных пациентов, а также распределение методов лечения. Сокращение: PVA = чрескожная вертебропластика. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть этот рисунок в большем размере.
Рисунок 5: Спектр патогенов и выбранные показатели на уровне пациентов после повторной операции только на заднем доступе. (A) На этом рисунке представлены результаты исследования патогенов на уровне изолятов (всего 39 изолятов; 11 изолятов из группы удаления цемента и 28 изолятов из группы сохранения цемента). (B) На этом рисунке представлены описательные периоперационные показатели и показатели исходов на уровне пациентов (12 пациентов в группе удаления цемента и 36 пациентов в группе сохранения цемента); соответствующие статистические тесты и нескорректированные значения P приведены в Таблице 2. Сокращения: CT = компьютерная томография; VAS = визуально-аналоговая шкала; ODI = индекс инвалидности Освестри; MCID = минимально значимое клиническое различие. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Таблица 1: Демографические данные пациентов и исходные клинические характеристики 48 пациентов, прооперированных хирургическим путем. Все представленные переменные были проанализированы у всех 48 пациентов, отсутствующие данные отсутствуют. Другие заболевания включали редко регистрируемые сопутствующие состояния и были оставлены в виде сводной категории. Сокращения: BMI = индекс массы тела; CRP = С-реактивный белок; WBC = количество лейкоцитов; ESR = скорость оседания эритроцитов; VAS = визуально-аналоговая шкала; ASIA = Американская ассоциация по травмам спинного мозга; mNGS = метагеномное секвенирование следующего поколения. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.
Таблица 2: Сравнение группы с удалением цемента и группы с сохранением цемента. Оценки эффекта представлены как разность между группой B и группой A; положительные значения указывают на более высокие показатели или доли в группе с сохранением цемента, а отрицательные значения — на более низкие показатели или доли в этой группе. Определения групп: группа A = группа с удалением цемента; группа B = группа с сохранением цемента. Анализируемое n указано как знаменатель по переменной для группы A / группы B. Пропущенные значения указаны как количество недоступных данных для группы A / группы B. Сокращения: CT = компьютерная томография; VAS = визуально-аналоговая шкала; ODI = индекс инвалидности Освестри; MCID = минимально клинически значимое различие; PVP = чрескожная вертебропластика. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.
Дополнительная таблица 1: Практические критерии сохранения, критерии обязательного удаления и триггеры интраоперационной конверсии при селективном сохранении цемента. Требуется соблюдение всех критериев сохранения; любой критерий обязательного удаления или интраоперационный триггер приводит к удалению или конверсии. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Дополнительная таблица 2: Ретроспективный обзор пяти пациентов, потребовавших повторной госпитализации в послеоперационном периоде. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Обсуждение
Данный протокол представляет ревизию только заднего отдела при инфекции после PVA как рабочий процесс, основанный на принятии решений, а не как фиксированную стратегию сохранения цемента. Основной практический вопрос заключается в том, можно ли безопасно получить доступ к активному инфицированному отделу, провести его дебридмент, декомпрессию и реконструкцию через задний доступ, оставив только механически стабильный цемент, который не служит недоступным инфекционным очагом.
Основным техническим преимуществом данного протокола является объединение декомпрессии, дебридмента, установки инструментария и планирования спондилодеза в одну заднюю операцию, если это позволяет анатомия. Для отдельных пациентов это может ограничить объем операционной травмы по сравнению с более обширными комбинированными подходами, однако данный протокол не следует интерпретировать как доказательство того, что селективное сохранение цемента является однозначно более предпочтительным методом. В данной ретроспективной когорте метод сохранения применялся к пациентам, которые уже имели более благоприятные анатомические условия, что вносит явную систематическую ошибку отбора.
Таким образом, применимость данного протокола ограничена отдельными клиническими сценариями. Удаление цемента остается обязательным в случаях, когда цемент разболтан, смещен, вызывает обструкцию, обнажен в условиях выраженного гнойного процесса или когда иными способами невозможно достичь полного дебридмента и стабильной реконструкции. Данный протокол наиболее полезен для хирургов позвоночника, способных оценить пути заднего доступа, определить триггеры для конверсии операции и сбалансировать необходимость санации инфекции с рисками агрессивного удаления цемента у пожилых или соматически тяжелых пациентов.
Следует четко указать на несколько ограничений. Представленное сравнение является ретроспективным, последовательным и нерандомизированным; размер выборки невелик; последующее МРТ- и КТ-наблюдение основывалось на ретроспективной клинической практике, а не на заранее определенном графике визуализации; а некоторые операционные параметры, такие как ведение дренажей, переход с внутривенного на пероральный прием препаратов и документирование моделей устройств, определялись спецификой учреждения, а не были протоколированы в данном исследовании. Эти ограничения затрудняют причинно-следственную интерпретацию и воспроизводимость специфических для данного учреждения послеоперационных деталей.
Идентификация патогена и послеоперационное наблюдение остаются критически важными аспектами. Традиционный бактериологический посев может быть малоэффективен из-за предшествующего приема антибиотиков или низкой бактериальной нагрузки, поэтому данный протокол сочетает посев с mNGS и гистопатологическим исследованием. Современные серии случаев послеоперационных инфекций позвоночника также демонстрируют значительную микробиологическую гетерогенность и необходимость повторных оперативных вмешательств или корректировки антибиотикотерапии18,19. Отсутствие терапевтического ответа в послеоперационном периоде должно стать поводом для структурированного пересмотра данных по идентификации микроорганизма, охвата антимикробными препаратами, состояния оставшегося цемента и стабильности конструкции, а не для автоматического продления курса терапии.
Доказательства в пользу задней стабилизации без проведения полноценного дебридмента у отдельных ослабленных пациентов ограничены и не оправдывают сохранение неконтролируемого инфицированного отдела20. Следовательно, настоящий протокол требует проведения дебридмента с воздействием на отдел, и любой случай недостижения адекватных границ рассматривается как критический фактор, требующий удаления цемента или конверсии.
Раскрытие информации
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для редактирования языка и пересмотра рукописи использовался генеративный ИИ. Все научное содержание, интерпретация данных и окончательные формулировки были проверены и утверждены авторами.
Благодарности
Авторы выражают благодарность пациентам, медицинскому персоналу и членам исследовательской группы, которые внесли вклад в диагностику, проведение хирургических операций, последующее наблюдение и сбор данных.
Данная работа была поддержана Фуцзяньским провинциальным клиническим медицинским исследовательским центром оказания первой помощи и реабилитации при ортопедических травмах (2020Y2014).
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Среда или контейнер для анаэробного транспорта | BD | 221606 | BBL Port-A-Cul tube |
| Система для бактериального и грибкового посева | bioMerieux | 410851; 410852 | BACT/ALERT VIRTUO; BACT/ALERT FA Plus; FN Plus |
| Инструменты для костной пластики | DePuy Synthes | 01.211.003 | Bone Harvesting Set |
| Система C-дугового флюороскопического контроля | Siemens Healthineers | / | Cios Select with FD |
| Анализ на С-реактивный белок | Roche Diagnostics | 07876033190 | Tina-quant C-Reactive Protein IV (CRP4) |
| Дренажи с закрытой системой аспирации | Cardinal Health | SU130-1000 | Jackson-Pratt 400 cc reservoir |
| Компьютерный томограф | Siemens Healthineers | / | SOMATOM go.Top |
| Кюретки и кусачки для кости | B. Braun Aesculap | FK841R; OK711R | VOLKMANN bone curette; KERRISON bone punch |
| Высокоскоростной бор и ультразвуковой костный скальпель | Misonix BoneScalpel | BCM-SY | BoneScalpel System |
| Система магнитно-резонансной томографии | Siemens Healthineers | / | MAGNETOM Skyra 3T |
| Сервис/платформа метагеномного секвенирования нового поколения | Ajian (Fuzhou) Gene Medical Laboratory Co., Ltd. | / | PathoSeq mNGS pathogen detection platform |
| Платформа для тестирования на микобактерии | BD | 445870 | BACTEC MGIT 960 |
| Система фиксации с помощью транспедикулярных винтов и стержней | Medtronic CD Horizon Solera | / | CD Horizon Solera; модель и размеры зависели от клинического случая |
| Стерильный физиологический раствор для ирригации | Baxter | NACLIRR | Sodium Chloride for Irrigation |
| Стерильные контейнеры для культур тканей | Thermo Fisher Scientific | 010001 | Samco Wide-Mouth Bio-Tite 120 mL specimen container |
| Титановая сетчатая клетка | DePuy Synthes SYNMESH | / | SYNMESH |
Ссылки
- Anselmetti GC, et al. Percutaneous vertebroplasty: multi-centric results from EVEREST experience in large cohort of patients. Eur J Radiol. 2012;81(12):4083-6.
- Tsoumakidou G, et al. CIRSE guidelines on percutaneous vertebral augmentation. Cardiovasc Intervent Radiol. 2017;40(3):331-42.
- Mounika C, Tadge T, Keerthana M, Velyutham R, Kapusetti G. Advancements in poly(methyl methacrylate) bone cement for enhanced osteoconductivity and mechanical properties in vertebroplasty: a comprehensive review. Med Eng Phys. 2023;120:104049.
- Yuan H, et al. Spinal infection after vertebral augmentation: a covert complication with serious havoc. Arch Orthop Trauma Surg. 2024;144(4):1461-71.
- Park JW, et al. Infection following percutaneous vertebral augmentation with polymethylmethacrylate. Arch Osteoporos. 2018;13(1):47.
- Abdelrahman H, Siam AE, Shawky A, Ezzati A, Boehm H. Infection after vertebroplasty or kyphoplasty: a series of nine cases and review of literature. Spine J. 2013;13(12):1809-17.
- Zampetakis K, et al. Infection following vertebroplasty or kyphoplasty: a systematic review of risk factors, treatment options and outcomes. Global Spine J. 2026;16(3):1598-607.
- Chiu YC, Yang SC, Chen HS, Kao YH, Tu YK. Posterior transpedicular approach with circumferential debridement and anterior reconstruction as a salvage procedure for symptomatic failed vertebroplasty. J Orthop Surg Res. 2015;10:28.
- Zhang S, Wang S, Wang Q, Yang J, Xu S. Debridement and corpectomy via single posterior approach to treat pyogenic spondylitis after vertebral augmentation. BMC Musculoskelet Disord. 2021;22(1):591.
- Hu X, Jiang W, Chen Y, Wang Y, Ma W. Revision surgery after cement augmentation for osteoporotic vertebral fracture. Orthop Traumatol Surg Res. 2021;107(7):102796.
- Talia AJ, Wong ML, Lau HC, Kaye AH. Safety of instrumentation and fusion at the time of surgical debridement for spinal infection. J Clin Neurosci. 2015;22(7):1111-6.
- Lin W, et al. Diagnostic performance of metagenomic next-generation sequencing and conventional microbial culture for spinal infection: a retrospective comparative study. Eur Spine J. 2023;32(12):4238-45.
- Li Z, et al. Value of metagenomic next-generation sequencing in the diagnosis of native pyogenic spinal infections: a multicenter, retrospective observational study. Spine J. 2025;25(4):640-8.
- Li C, Xiao NS, Ke BY, Li S, Lin Y. Application of metagenomic next-generation sequencing in suspected spinal infectious diseases. World Neurosurg. 2024;185:e542-8.
- Lv H, et al. Application of metagenomic next-generation sequencing for rapid molecular identification in spinal infection diagnosis. Front Cell Infect Microbiol. 2024;14:1382635.
- Bernard L, et al. Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12 weeks in patients with pyogenic vertebral osteomyelitis: an open-label, non-inferiority, randomised, controlled trial. Lancet. 2015;385(9971):875-82.
- Kramer A, et al. Diagnosis and management of de novo non-specific spinal infections: European Association of Neurosurgical Societies Spine Section Delphi consensus recommendations. Brain Spine. 2025;5:104178.
- Zhao A, et al. The microbiology of postoperative spine surgical site infections: an institutional experience of 170 cases. J Clin Orthop Trauma. 2026;81:103553.
- Mace W, et al. Incidence and surgical management of secondary spine infections: a retrospective case series study of 4,921 consecutive patients. J Clin Orthop Trauma. 2026;80:103512.
- Elmajee M, et al. Posterior stabilisation without formal debridement for the treatment of non-tuberculous pyogenic spinal infection in frail and debilitated population: a systematic review and meta-analysis. J Clin Orthop Trauma. 2021;15:9-15.