В данном ретроспективном исследовании определены факторы риска развития ранней послеоперационной кишечной непроходимости после лапароскопической радикальной цистэктомии. Благодаря использованию стандартизированного определения исхода, многофакторной логистической регрессии, внутренней бутстрэп-валидации и эксплораторного анализа маркеров воспаления, работа предлагает воспроизводимую основу для оценки факторов риска, позволяя избежать необоснованных утверждений об этиологических подтипах и избыточной интерпретации результатов в данных условиях.
Исследовательская статья
Факторы риска развития раннего послеоперационного пареза кишечника после лапароскопической радикальной цистпростатэктомии
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Ранний послеоперационный илеус (РПИ) замедляет восстановление после радикальной цистэктомии, однако представленные в литературе определения и связанные с ним факторы различаются. В данном ретроспективном исследовании были обследованы 549 взрослых пациентов с раком мочевого пузыря, которым в период с января 2014 по декабрь 2022 года была проведена лапароскопическая радикальная цистэктомия и отвод мочи с целью излечения. РПИ определялся по наличию как минимум двух заранее установленных клинических или радиологических критериев в период с 3-го по 30-й послеоперационный день. Потенциальные факторы оценивались с помощью одномерного анализа и многофакторной логистической регрессии. Проводилась оценка дискриминации и калибровки модели, а также внутренняя валидация методом бутстрепа с 1000 повторными выборками. В рамках исследовательского анализа подгрупп оценивались маркеры воспаления, измеренные в течение 24 ч после операции. РПИ развился у 76 пациентов (13,84%). После многофакторной корректировки женский пол был связан с более низкой вероятностью развития РПИ, тогда как курение в анамнезе, сахарный диабет, перенесенные ранее операции на брюшной полости, большая интраоперационная кровопотеря и большее количество удаленных лимфатических узлов были связаны с более высокой вероятностью. Видимая площадь под ROC-кривой (AUC) основной модели составила 0,881, а AUC с поправкой на оптимизм — 0,869. В подгруппе из 138 пациентов, у которых измерялись маркеры воспаления, послеоперационное количество лейкоцитов и уровень С-реактивного белка были выше у пациентов, которые впоследствии соответствовали установленным критериям РПИ; количество лейкоцитов продемонстрировало исследовательскую дискриминацию с AUC 0,727. Эти результаты позволяют выявить связанные с пациентом и хирургическим вмешательством факторы, ассоциированные с РПИ, однако модель, полученные на основе данных пороговые значения и результаты анализа биомаркеров требуют проспективной многоцентровой внешней валидации перед применением в клинической практике.
Введение
Рак мочевого пузыря входит в число наиболее распространенных злокачественных новообразований в мире и встречается значительно чаще у мужчин, чем у женщин1,2. Примерно в трех четвертях newly diagnosed случаев диагностируется немышечно-инвазивный рак, в то время как в остальных случаях наблюдается мышечно-инвазивное заболевание3. Радикальная цистэктомия с лимфаденэктомией малого таза остается рекомендуемым методом лечения мышечно-инвазивного и некоторых форм немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря с очень высоким риском3,4.
Несмотря на достижения в области малоинвазивной хирургии и периоперационного ухода, послеоперационный илеус остается клинически значимым осложнением после радикальной цистэктомии. В систематическом обзоре, посвященном цистэктомии, сообщалось о существенных различиях в частоте возникновения послеоперационного илеуса, поскольку диагностические определения, хирургические подходы и периоперационные схемы различались в зависимости от исследования5. Ранний послеоперационный илеус (РПОИ) характеризуется задержкой восстановления моторики желудочно-кишечного тракта и может проявляться тошнотой, рвотой, вздутием живота, непереносимостью перорального приема пищи, а также задержкой отхождения газов или стула6. РПОИ может привести к увеличению срока госпитализации, росту числа повторных госпитализаций и замедлению послеоперационного восстановления. В когорте пациентов, перенесших радикальную цистэктомию с применением протокола ускоренного восстановления, Bazargani и соавт. отметили развитие послеоперационного илеуса у 11,6% пациентов7.
Данные о факторах, связанных с развитием послеоперационного воспаления (EPOI) после лапароскопической радикальной цистэктомии, остаются неоднозначными, частично из-за того, что в предыдущих исследованиях использовались разные определения исходов и внимание уделялось различным клиническим и периоперационным переменным. Кроме того, дискриминационная способность рутинно измеряемых ранних послеоперационных маркеров воспаления в данной конкретной хирургической ситуации остается недостаточно изученной. Новизна настоящего исследования заключается в сочетании стандартизированного, заранее определенного критерия EPOI с относительно большой когортой пациентов после лапароскопической радикальной цистэктомии, многофакторной оценке факторов, связанных с пациентом и операцией, формальной оценке дискриминации и калибровки модели с использованием внутренней бутстреп-валидации, а также четко отделенном эксплораторном анализе послеоперационных маркеров воспаления. Мы предположили, что EPOI будет связано с комбинацией факторов, связанных с пациентом и хирургическим вмешательством, и что отдельные маркеры воспаления, измеренные в течение 24 ч после операции, могут предоставить дополнительную дискриминационную информацию. Таким образом, целью данного ретроспективного исследования было выявление факторов, связанных с пациентом и операцией, которые ассоциированы с EPOI после лапароскопической радикальной цистэктомии, внутренний анализ полученной многофакторной модели и изучение дискриминационной ценности выбранных послеоперационных маркеров воспаления.
Протокол
Данное ретроспективное исследование было одобрено Комитетом по этике больницы Drum Tower в Нанкине (№ 2021-085-01). Требование о получении письменного информированного согласия на участие было отменено Комитетом по этике, поскольку исследование представляло собой ретроспективный анализ существующих медицинских записей. Перед началом анализа данные пациентов были обезличены. Все методы были выполнены в соответствии с Хельсинкской декларацией и соответствующими институциональными рекомендациями.
Дизайн исследования и исходная когорта
Были отобраны пациенты с раком мочевого пузыря, перенесшие лапароскопическую радикальную цистэктомию в сочетании с отведением мочи в больнице Нанкинской Барабанной Башни в период с января 2014 года по декабрь 2022 года. В исследование были включены взрослые в возрасте 18 лет и старше с гистопатологически подтвержденным раком мочевого пузыря, которым была проведена лапароскопическая радикальная цистэктомия с целью излечения и для которых имелись полные предоперационные, интраоперационные и послеоперационные данные, достаточные для оценки EPOI вплоть до 30-го дня после операции.
Пациенты исключались, если у них имелась предшествующая кишечная непроходимость, воспалительное заболевание кишечника или другое заболевание желудочно-кишечного тракта, существенно влияющее на моторику кишечника, перенесенная лучевая терапия органов малого таза, переход с лапароскопической на открытую операцию, неполные медицинские записи, недостаточность послеоперационной информации для оценки EPOI или смерть до того, как статус EPOI мог быть надлежащим образом оценен в течение 30-дневного послеоперационного периода. Пациенты, получавшие только неоадъювантную химиотерапию, не исключались при условии, что впоследствии им была проведена операция с целью полного излечения и они соответствовали всем остальным критериям отбора. Также исключались пациенты с отдаленными метастазами, которым была проведена паллиативная, а не радикальная операция. Количество пациентов, прошедших первоначальный скрининг, исключенных согласно каждому критерию отбора и включенных в итоговую аналитическую когорту, приведено на Дополнительном рисунке 1.
Демографические, клинические и операционные переменные
Были зарегистрированы следующие переменные: пол, возраст, стаж курения, рост, вес, индекс массы тела (ИМТ), гипертензия, сахарный диабет, перенесенные операции на брюшной полости, предоперационный уровень гемоглобина, альбумина, креатинина, время операции, интраоперационная кровопотеря, объем интраоперационной трансфузии, количество удаленных лимфатических узлов и тип отведения мочи.
Послеоперационная продолжительность пребывания в стационаре и незапланированная повторная госпитализация в течение 30 дней были зафиксированы как описательные послеоперационные исходы, а не как потенциальные предикторы. Послеоперационная продолжительность пребывания в стационаре определялась как количество календарных дней с момента операции до выписки из стационара в рамках основного периода госпитализации. Незапланированная повторная госпитализация в течение 30 дней определялась как любое незапланированное поступление в стационар, произошедшее в течение 30 дней после выписки.
Определение исследования EPOI
Для определения EPOI использовалось комплексное определение, предложенное Vather и соавт.6. Диагноз EPOI ставился при наличии как минимум двух из следующих критериев в период между 3 и 30 сутками после операции: тошнота и рвота в течение предыдущих 12 ч; прекращение отхождения газов и дефекации в течение предыдущих 24 ч; стойкое вздутие живота; непереносимость твердой или полужидкой пищи во время двух предыдущих приемов пищи; или расширение желудка, расширение петель кишечника и уровни жидкости и газа в кишечнике, выявленные при рентгенографии органов брюшной полости в вертикальном положении или компьютерной томографии. Пациенты были разделены на группы с EPOI и без EPOI. Термин «механическая кишечная обструкция» резервировался для случаев с четко задокументированной механической причиной, такой как заворот кишечника или внутренняя грыжа. Четко задокументированные причины описывались повествовательно. Формальная классификация этиологических подтипов не проводилась из-за отсутствия стандартизированного анализа изображений, операционного подтверждения и предварительно определенного экспертного заключения.
Электронные медицинские карты первоначально были проанализированы одним исследователем с использованием стандартизированной формы извлечения данных. Случаи, в которых критерии EPOI были соблюдены или соответствующая документация была неоднозначной, независимо пересматривались вторым исследователем. Разногласия разрешались путем обсуждения, а неразрешенные случаи выносились на рассмотрение старшего уролога. Рецензенты не были формально ослеплены в отношении потенциальных предикторов, так как эти переменные содержались в тех же исходных записях; тем не менее, статус EPOI присваивался исключительно в соответствии с заранее определенными клиническими и радиологическими критериями до проведения моделирования предикторов. Симптом или радиологический признак считались присутствующими только в том случае, если они были четко задокументированы. Неоднозначные или недокументированные результаты не учитывались как положительные критерии, а пациенты, чьи доступные записи были недостаточны для определения статуса EPOI, исключались из исследования.
Периоперационное ведение
Был обобщен внутренний институтский периоперационный протокол, действовавший на момент проведения операций. В данной когорте предоперационное ведение обычно включало анестезиологическую оценку, оптимизацию сопутствующих заболеваний, коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, а также антибиотикопрофилактику и профилактику венозных тромбоэмболических осложнений при наличии клинических показаний. Послеоперационный период обычно включал мультимодальную анальгезию, коррекцию водно-электролитного баланса, раннюю мобилизацию и постепенное возобновление перорального приема пищи по мере восстановления функций желудочно-кишечного тракта. Поскольку в течение периода исследования не использовался проспективно стандартизированный контрольный список ускоренного восстановления после хирургического вмешательства (ERAS), на основании ретроспективных записей невозможно было рассчитать индивидуальный балл ERAS для пациентов. Также не удалось единообразно восстановить данные о соблюдении отдельных компонентов протокола и о совокупном объеме применения опиоидов в периоперационном периоде.
Исследовательская подгруппа по маркерам воспаления
Были отобраны пациенты, для которых в течение 24 ч после операции были получены полные данные по количеству лейкоцитов (WBC), уровню С-реактивного белка (CRP), интерлейкина-6 (IL-6) и прокальцитонина. Все измерения биомаркеров были проведены до первой подходящей оценки EPOI, которая начиналась на 3-и сутки после операции. Поскольку данное исследование было ретроспективным и желудочно-кишечные симптомы не оценивались по стандартизированному протоколу точно в момент забора крови, отсутствие легкой или развивающейся дисфункции кишечника при измерении биомаркеров не могло быть подтверждено для каждого пациента. В данной когорте этому критерию соответствовали 138 пациентов: у 20 развился EPOI, а у 118 — нет. Принадлежность к подгруппе определялась исключительно наличием всех четырех измерений биомаркеров, а не статусом EPOI. Для оценки возможного систематического отклонения при отборе подгруппа с данными по маркерам воспаления сравнивалась с остальной частью когорты. Анализ биомаркеров носил исследовательский характер. Эти биомаркеры не использовались для определения этиологического подтипа. Поскольку в подгруппе произошло всего 20 случаев EPOI, стандартная многофакторная модель с четырьмя маркерами не была принята.
Статистический анализ
Статистический анализ проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics. Нормальность распределения непрерывных переменных оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилка. Непрерывные переменные с нормальным распределением представляли в виде среднего значения ± стандартного отклонения и сравнивали с помощью t-критерия для независимых выборок. Непрерывные переменные с ненормальным распределением представляли в виде медианы и межквартильного размаха [M (Q1, Q3)] и сравнивали с помощью U-критерия Манна-Уитни. Категориальные переменные сравнивали с помощью критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера, в зависимости от ситуации.
Для основного многофакторного логистического регрессионного анализа пол и анамнез курения были заранее определены как ковариаты с принудительным вводом, независимо от их значений p при одномерном анализе, так как в предыдущих исследованиях послеоперационного илеуса специфически при цистэктомии они оценивались как потенциально значимые исходные факторы и могли выступать в качестве конфаундеров8,9. Эти две переменные были введены в первый блок с использованием метода Enter и сохранялись на протяжении всего процесса разработки модели. Остальные переменные со значением p < 0,10 при одномерном анализе — рост, ИМТ, сахарный диабет, перенесенные операции на брюшной полости, предоперационный уровень альбумина, интраоперационная кровопотеря и количество удаленных лимфатических узлов — рассматривались как потенциальные предикторы, отобранные на основе данных. Они были введены во второй блок и оценивались с помощью обратного отбора по критерию отношения правдоподобия. В окончательную модель были включены пол, анамнез курения, сахарный диабет, перенесенные операции на брюшной полости, интраоперационная кровопотеря и количество удаленных лимфатических узлов.
Непрерывные предикторы были оставлены в качестве непрерывных переменных. Интраоперационная кровопотеря вводилась с шагом в 100 mL для улучшения интерпретируемости, а количество извлеченных лимфатических узлов — за каждый дополнительный резецированный узел. Поисковые пороговые значения были получены с помощью анализа рабочих характеристик приемника (ROC-анализа) и индекса Юдена, но не использовались для дихотомизации переменных в основной модели.
Женский пол кодировали как 1, мужской — как 0. Наличие в анамнезе курения, сахарного диабета и перенесенных ранее операций на брюшной полости кодировали как 1, их отсутствие — как 0. Мультиколлинеарность оценивали с помощью значений толерантности и фактора инфляции дисперсии (VIF). Линейность логита для непрерывных предикторов оценивали по методу Бокса — Тидвелла. Для выявления потенциально влиятельных наблюдений анализировали стандартизированные остатки и расстояние Кука.
Калибровка модели оценивалась с помощью теста согласия Хосмера-Лемешоу, интерсепта калибровки, наклона калибровки и оценки Брайера. Дискриминационная способность модели оценивалась по площади под ROC-кривой. При исследовательском пороге вероятности, выбранном с помощью индекса Юдена, были рассчитаны чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного результата (PPV) и прогностическая ценность отрицательного результата (NPV). Внутренняя валидация проводилась с использованием 1 000 бутстреп-выборок для оценки дискриминации и калибровки с поправкой на оптимизм.
Поскольку для включения в исследование требовалась полная основная клиническая и периоперационная информация, импутация данных для основной модели не проводилась. Исходные и периоперационные характеристики, а также частота возникновения EPOI, сравнивались между 138 пациентами с полными данными по маркерам воспаления и остальными 411 пациентами. Сравнение биомаркеров считалось предварительным. ROC-анализ послеоперационного количества лейкоцитов (WBC) не был задан заранее; WBC был выбран постфактум в качестве единственного репрезентативного, рутинно доступного маркера, чтобы ограничить количество предварительных ROC-анализов в малой подгруппе, в которой было зарегистрировано всего 20 случаев EPOI. Этот выбор не основывался на основной многофакторной модели, так как послеоперационные биомаркеры в неё не включались. Отдельный ROC-анализ СРБ не проводился. Продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре и частота незапланированных повторных госпитализаций в течение 30 дней были представлены описательно и не включались в подбор предикторов или построение многофакторной модели.
Результаты
Характеристики когорты и частота возникновения EPOI
За период исследования был проведен скрининг 612 пациентов, перенесших лапароскопическую радикальную цистэктомию с отведением мочи, для определения соответствия критериям включения. Из них были исключены 63 человека: у 10 наблюдались предшествующие желудочно-кишечные заболевания, влияющие на моторику кишечника, у 5 операция была конвертирована в открытую, у 21 данные в медицинских картах были неполными, и у 27 отсутствовала достаточная послеоперационная информация для оценки EPOI. Таким образом, итоговая аналитическая когорта составила 549 пациентов. Процесс отбора пациентов представлен на Дополнительном рисунке 1. В окончательную когорту вошли 465 мужчин и 84 женщины. EPOI возникли у 76 пациентов, что соответствует частоте возникновения 13,84%.
Одномерный анализ
При проведении однофакторного анализа в группе EPOI наблюдались меньший медианный рост, более высокий медианный ИМТ, большая доля пациентов с сахарным диабетом и перенесенными ранее операциями на брюшной полости, более низкие предоперационные концентрации альбумина в сыворотке крови, большая интраоперационная кровопотеря и большее количество извлеченных лимфатических узлов по сравнению с группой без EPOI (все p < 0.05). Значимых межгрупповых различий по полу, возрасту, наличию курения в анамнезе, массе тела, гипертензии, предоперационному уровню гемоглобина, предоперационному уровню креатинина, времени операции, объему интраоперационной трансфузии или типу отведения мочи выявлено не было (все p > 0.05), что показано в Таблице 1.
Многофакторный логистический регрессионный анализ
Пол и анамнез курения были включены в качестве заранее определенных ковариат с принудительным вводом. Рост, ИМТ, сахарный диабет, перенесенные ранее операции на брюшной полости, предоперационный уровень альбумина, интраоперационная кровопотеря и количество извлеченных лимфатических узлов соответствовали критерию однофакторного отбора P < 0.10 и были оценены как потенциальные предикторы на основе анализа данных. После обратного отбора этих потенциальных предикторов по отношению правдоподобия в окончательную модель вошли две ковариаты с принудительным вводом, а также сахарный диабет, перенесенные ранее операции на брюшной полости, интраоперационная кровопотеря и количество извлеченных лимфатических узлов (Таблица 2). Наличие в анамнезе операций на брюшной полости было связано с более высокими шансами развития EPOI по сравнению с их отсутствием (OR = 6.024, 95% CI: 1.242–29.412; p = 0.026). Каждое увеличение интраоперационной кровопотери на 100 mL было связано с повышением шансов развития EPOI на 10.5% (OR = 1.105, 95% CI: 1.007–1.213; p = 0.036). Каждый дополнительный диссекированный лимфатический узел был связан с повышением шансов развития EPOI на 4.6% (OR = 1.046, 95% CI: 1.002–1.091; p = 0.039).
Основная модель была статистически значимой (омнибусный критерий: χ2 = 60.201, p < 0.001). Тест Хосмера–Лемешоу показал приемлемую калибровку (p = 0.469). Видимая AUC составила 0.881 (95% ДИ: 0.834–0.928), а AUC с поправкой на оптимизм после 1 000 итераций бутстреп-ресемплинга — 0.869. Скорректированный по бутстрепу наклон калибровки составил 0.93, точка пересечения калибровки — 0.01, а показатель Брайера — 0.083. При исследовательском пороге предсказанной вероятности 0.15 чувствительность составила 78.9%, специфичность — 82.5%, PPV — 42.0%, а NPV — 96.1%. Видимая ROC-кривая основной модели представлена на Рисунке 1, в то время как AUC с поправкой на оптимизм приведена только в числовом виде; график калибровки показан на Дополнительном рисунке 2. Значения толерантности варьировались от 0.63 до 0.91, значения VIF находились в диапазоне 1.10–1.59, тесты Бокса–Тидуэлла для интраоперационной кровопотери и количества удаленных лимфатических узлов оказались незначимыми (p = 0.286 и p = 0.418 соответственно), а максимальное расстояние Кука составило 0.087.
В ходе эксплоративного ROC-анализа, проведенного в данной когорте, значения порогов, полученные на основе индекса Юдена, составили 475 mL для интраоперационной кровопотери и 14,5 иссеченных лимфатических узлов. Поскольку количество извлеченных лимфатических узлов является целым числом, статистический порог в 14,5 узлов клинически соответствует значению ≥15 иссеченных лимфатических узлов. Эти полученные из данных пороговые значения не использовались для дихотомизации переменных в основной многофакторной модели логистической регрессии и не должны интерпретироваться как валидированные пороги для принятия клинических решений.
Документированные причины у пациентов с EPOI
Из 76 пациентов с EPOI конкретная причина была задокументирована в шести случаях: три случая заворота кишки, один случай внутренней грыжи через дефект брыжейки и два случая кишечной дисмобильности, связанной с гипокалиемией. Остальные случаи не были отнесены к этиологическому подтипу, поскольку в ретроспективных записях отсутствовали заранее определенные и воспроизводимые критерии для классификации механизмов.
Поисковый анализ маркеров воспаления
Данные 138 пациентов с полным набором маркеров воспаления были compared с данными остальных 411 пациентов для оценки возможной систематической ошибки отбора. Статистически значимых различий по возрасту, распределению пола, анамнезу курения, ИМТ, сахарному диабету, перенесенным ранее операциям на брюшной полости, предоперационному уровню альбумина, продолжительности операции, интраоперационной кровопотере, количеству извлеченных лимфатических узлов, типу отведения мочи или частоте возникновения EPOI между двумя группами обнаружено не было (все p > 0,05; Дополнительная таблица 1). EPOI возникла у 20 из 138 пациентов (14,49%) в подгруппе с маркерами воспаления и у 56 из 411 пациентов (13,63%) среди остальных пациентов (p = 0,798).
В исследовательской подгруппе послеоперационные концентрации WBC и CRP, измеренные в течение 24 ч после операции, были достоверно выше у пациентов, которые впоследствии соответствовали заранее определенным критериям EPOI, чем у тех, кто им не соответствовал, в то время как уровни IL-6 и прокальцитонина существенно не различались (Таблица 3). В связи с ограниченным количеством случаев EPOI, в качестве единственного репрезентативного маркера для эксплораторного ROC-анализа post hoc был выбран WBC; данный выбор не подразумевал превосходства этого показателя над CRP. Эксплораторный ROC-анализ послеоперационного количества WBC показал AUC 0,727 (95% ДИ: 0,604–0,850). При пороговом значении 12,35 x 109/L, определенном по индексу Юдена, чувствительность составила 75,0%, специфичность — 72,0%, PPV — 31,3%, а NPV — 94,4%. ROC-кривая представлена на Рисунке 2. Поскольку пороговое значение и оценки эффективности были получены и оценены в одной и той же ограниченной подгруппе, их следует рассматривать как формирующие гипотезу, и они требуют независимой валидации перед клиническим применением.
ДОСТУПНОСТЬ ДАННЫХ:
Надлежащим образом деидентифицированные индивидуальные данные, использованные для получения результатов данного исследования, представлены в виде Дополнительный файл 1Набор данных включает клинические, периоперационные переменные, показатели исходов и маркеры воспаления, использованные в представленных анализах.
Рисунок 1: Видимая ROC-кривая для основной многофакторной модели логистической регрессии. Представленная кривая является видимой ROC-кривой с AUC 0.881 (95% CI: 0.834–0.928). AUC с поправкой на оптимизм после 1 000 бутстрэп-перевыборок составила 0.869 и приведена только в числовом виде; ROC-кривая с поправкой на оптимизм не представлена. При исследовательском пороге прогнозируемой вероятности 0.15 чувствительность составила 78.9%, специфичность — 82.5%, PPV — 42.0%, а NPV — 96.1%. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Исследовательская ROC-кривая для послеоперационного количества лейкоцитов (WBC) в подгруппе с маркерами воспаления. Площадь под кривой (AUC) составила 0.727 (95% ДИ: 0.604–0.850). При пороговом значении 12.35 x 109/L, определенном по индексу Юдена, чувствительность составила 75.0%, специфичность — 72.0%, прогностическая значимость положительного результата (PPV) — 31.3%, а прогностическая значимость отрицательного результата (NPV) — 94.4%. Эти оценки эффективности были получены и проанализированы в той же ограниченной подгруппе и не проходили независимую валидацию. Нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
| Переменная | Общая когорта (n = 549) | Группа без EPOI (n = 473) | Группа с EPOI (n = 76) | Значение p |
| Пол, муж/жен | 465/84 | 401/72 | 64/12 | 0.898 |
| Возраст, лет, M (Q1, Q3) | 68.00 (61.00, 75.00) | 68.00 (61.00, 75.00) | 68.00 (63.00, 74.50) | 0.817 |
| Курение в анамнезе, n (%) | 146 (26.59) | 123 (26.00) | 23 (30.26) | 0.435 |
| Рост, cm, M (Q1, Q3) | 169.00 (163.00, 172.00) | 170.00 (165.00, 173.00) | 165.50 (160.00, 170.00) | 0.001 |
| Вес, kg, M (Q1, Q3) | 67.00 (60.00, 74.00) | 67.00 (60.00, 74.00) | 67.25 (60.00, 74.75) | 0.714 |
| ИМТ, kg/m², M (Q1, Q3) | 23.83 (21.93, 25.83) | 23.72 (21.72, 25.62) | 24.54 (23.07, 26.12) | 0.016 |
| Гипертензия, n (%) | 250 (45.54) | 210 (44.40) | 40 (52.63) | 0.181 |
| Сахарный диабет, n (%) | 91 (16.58) | 71 (15.01) | 20 (26.32) | 0.014 |
| Предыдущие операции на брюшной полости, n (%) | 14 (2.55) | 8 (1.69) | 6 (7.89) | 0.001 |
| Предоперационный гемоглобин, g/L, M (Q1, Q3) | 127.00 (112.00, 140.00) | 127.00 (112.00, 140.00) | 127.00 (110.00, 140.75) | 0.937 |
| Предоперационный альбумин, g/L, M (Q1, Q3) | 39.10 (37.10, 41.40) | 39.20 (37.10, 41.50) | 37.90 (36.33, 40.88) | 0.047 |
| Предоперационный креатинин, μmol/L, M (Q1, Q3) | 73.00 (63.00, 88.00) | 73.00 (62.90, 88.00) | 74.00 (63.25, 83.00) | 0.774 |
| Время операции, min, M (Q1, Q3) | 375.00 (325.00, 450.00) | 375.00 (325.00, 445.00) | 387.50 (327.50, 463.75) | 0.478 |
| Интраоперационная кровопотеря, mL, M (Q1, Q3) | 300.00 (200.00, 500.00) | 300.00 (200.00, 500.00) | 400.00 (262.50, 600.00) | 0.005 |
| Объем интраоперационной трансфузии, mL, M (Q1, Q3) | 0.00 (0.00, 300.00) | 0.00 (0.00, 300.00) | 0.00 (0.00, 175.00) | 0.312 |
| Количество удаленных лимфатических узлов, M (Q1, Q3) | 16.00 (11.00, 21.00) | 15.00 (10.00, 21.00) | 17.50 (13.00, 22.00) | 0.047 |
| Тип отведения мочи | 0.273 | |||
| Уретерокутанеостомия, n (%) | 182 (33.15) | 162 (34.25) | 20 (26.32) | |
| Илеальный кондуит по Бриккеру, n (%) | 286 (52.09) | 240 (50.74) | 46 (60.53) | |
| Ортотопический неомочевой пузырь, n (%) | 81 (14.75) | 71 (15.01) | 10 (13.16) |
Таблица 1: Исходные и периоперационные характеристики пациентов с ранним послеоперационным илеусом (РПОИ) и без него после лапароскопической радикальной цистэктомии. Значения представлены как медиана (Q1, Q3) или n (%). Значение p для типа отведения мочи представляет общее сравнение по трем категориям отведения. Сокращения: EPOI = ранний послеоперационный илеус; BMI = индекс массы тела.
| Переменная | β | СЭ | ИЛИ | 95% ДИ | p значение |
| Женский пол | -1.930 | 0.717 | 0.145 | 0.036–0.592 | 0.007 |
| Анамнез курения | 1.257 | 0.513 | 3.514 | 1.285–9.606 | 0.014 |
| Сахарный диабет | 1.872 | 0.755 | 6.503 | 1.480–28.578 | 0.013 |
| Перенесенная операция на брюшной полости | 1.794 | 0.805 | 6.024 | 1.242–29.412 | 0.026 |
| Интраоперационная кровопотеря на 100 мл | 0.100 | 0.048 | 1.105 | 1.007–1.213 | 0.036 |
| Количество извлеченных лимфатических узлов на каждый дополнительный узел | 0.045 | 0.022 | 1.046 | 1.002–1.091 | 0.039 |
Таблица 2: Многофакторный логистический регрессионный анализ факторов, связанных с развитием EPOI после лапароскопической радикальной цистэктомии. Женский пол был закодирован как 1, мужской — как 0. Курение в анамнезе, сахарный диабет и предшествующие операции на брюшной полости были закодированы как 1 при наличии и 0 при отсутствии. Интраоперационная кровопотеря вводилась с шагом в 100 mL, а количество извлеченных лимфоузлов — за каждый дополнительный диссекированный лимфоузел. Сокращения: β = коэффициент регрессии; SE = стандартная ошибка; OR = отношение шансов; CI = доверительный интервал.
| Маркер | Группа без EPOI (n = 118), M (Q1, Q3) | Группа EPOI (n = 20), M (Q1, Q3) | Значение p |
| WBC, ×10⁹/L | 9.90 (8.10, 12.90) | 13.70 (11.13, 15.68) | 0.001 |
| CRP, mg/L | 24.25 (17.00, 56.25) | 54.40 (40.93, 78.03) | <0.001 |
| IL-6, pg/mL | 97.34 (46.06, 160.14) | 99.57 (51.58, 213.93) | 0.685 |
| Прокальцитонин, ng/mL | 0.057 (0.025, 0.078) | 0.042 (0.031, 0.052) | 0.553 |
Таблица 3: Предварительное сравнение маркеров воспаления, измеренных в течение 24 ч после лапароскопической радикальной цистэктомии. Значения представлены как медиана (Q1, Q3) и сравнивались с помощью U-критерия Манна-Уитни. Сокращения: WBC = количество лейкоцитов; CRP = С-реактивный белок; IL-6 = интерлейкин-6; EPOI = ранний послеоперационный илеус.
Дополнительный рисунок 1: Отбор пациентов и аналитические когорты. Всего был проведен скрининг 612 пациентов, перенесших лапароскопическую радикальную цистэктомию с созданием мочеотводящего канала. Шестьдесят три пациента были исключены в соответствии с заранее определенными критериями отбора, в результате чего в основную аналитическую когорту вошли 549 пациентов. Из них 76 пациентов соответствовали заданным критериям EPOI, а 473 — нет. Полные послеоперационные данные по WBC, CRP, IL-6 и прокальцитонину были доступны для 138 пациентов, включая 20 пациентов с EPOI и 118 без EPOI. Сокращения: EPOI = ранний послеоперационный илеус; WBC = количество лейкоцитов; CRP = С-реактивный белок; IL-6 = интерлейкин-6.Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Дополнительный рисунок 2: График калибровки с бутстрэп-коррекцией для основной многофакторной модели логистической регрессии. Диагональная линия соответствует идеальному совпадению прогнозируемых и наблюдаемых вероятностей EPOI. Бутстрэп-корректированный наклон калибровки составил 0.93, интерцепт калибровки — 0.01, а показатель Брайера (Brier score) — 0.083.Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Дополнительная таблица 1: Сравнение пациентов с полными данными по маркерам воспаления и остальной части когорты. Значения представлены как медиана (Q1, Q3) или n (%). Подгруппа с маркерами воспаления была определена по наличию полных послеоперационных измерений WBC, CRP, IL-6 и прокальцитонина, полученных в течение 24 h после операции.Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Дополнительный файл 1: Обезличенные данные на уровне отдельных пациентов, использованные для получения результатов данного исследования. Книга Excel содержит отдельные рабочие листы для групп EPOI и не-EPOI и включает демографические, клинические, периоперационные, послеоперационные исходы, а также показатели маркеров воспаления, проанализированные в исследовании. Прямые идентификаторы пациентов не включены.Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Обсуждение
Частота развития EPOI после лапароскопической радикальной цистэктомии в данном исследовании составила 13,84%, что сопоставимо с показателем 11,6%, сообщаемым Bazargani и соавт.7. У пациентов с EPOI также наблюдались более длительные сроки послеоперационной госпитализации и более высокая частота незапланированных повторных госпитализаций в течение 30 дней, что указывает на повышенную краткосрочную нагрузку на систему здравоохранения, связанную с этим осложнением. Предыдущие исследования, посвященные конкретно цистэктомии, показали, что регистрируемая частота и связанные с ней факторы варьируют в зависимости от определения EPOI, хирургического доступа, типа отведения мочи, периоперационного протокола, воздействия опиоидов и интраоперационного управления жидкостным балансом8,9,10,11,12. На фоне этой неоднородности основной вклад настоящего исследования заключается не в предложении окончательного инструмента клинического прогнозирования, а в интеграции стандартизированного определения EPOI, когорты из 549 пациентов после лапароскопической радикальной цистэктомии, внутренне валидированной многофакторной модели и эксплицитно поисковой оценки ранних послеоперационных маркеров воспаления в рамках единого аналитического подхода.
После многофакторной корректировки женский пол был связан с более низкой вероятностью развития EPOI, тогда как курение в анамнезе, сахарный диабет, перенесенные операции на брюшной полости, большая интраоперационная кровопотеря и большее количество удаленных лимфатических узлов были связаны с более высокой вероятностью развития EPOI. Курение может быть связано с воспалительными реакциями и нарушением микроциркуляции в кишечнике. Сахарный диабет может оказывать влияние через вегетативную нейропатию, нарушение моторики кишечника и микрососудистые повреждения. Перенесенные операции на брюшной полости могут привести к увеличению числа внутрибрюшных спаек и осложнить последующее хирургическое вмешательство в области таза. Однако эта взаимосвязь была основана всего на 14 пациентах с перенесенными операциями на брюшной полости и сопровождалась широким доверительным интервалом; следовательно, оценку эффекта следует интерпретировать с осторожностью, и она требует подтверждения на более крупных когортах. Связь интраоперационной кровопотери и количества удаленных лимфатических узлов с EPOI может отражать последствия более выраженной хирургической травмы и объема операции, хотя обсервационный дизайн исследования не позволяет установить причинно-следственную связь. Таким образом, полученные с помощью ROC-анализа значения 475 mL для интраоперационной кровопотери и ≥15 диссекированных лимфатических узлов следует интерпретировать исключительно как предварительные, зависящие от данных пороги, а не как установленные точки для клинического вмешательства.
Первичная модель продемонстрировала хорошую видимую дискриминационную способность, однако прогностическая ценность положительного результата (PPV) была умеренной при исследовательском рабочем пороге, что частично отражает относительно низкую частоту возникновения EPOI. Несмотря на высокую прогностическую ценность отрицательного результата (NPV), модель была разработана и оценена в одной и той же когорте одного центра. Следовательно, ее эффективность не следует интерпретировать как установление непосредственной клинической полезности; требуется внешняя валидация. Тип отведения мочи не был значимо связан с EPOI в однофакторном анализе и не был включен в окончательную модель, хотя этот результат не следует интерпретировать как доказательство отсутствия влияния типа отведения на послеоперационное восстановление кишечника.
Полученные результаты частично согласуются с данными предыдущих исследований, посвященных конкретно цистэктомии, но не идентичны им. Xue и др. определили хронический запор, повышенное использование слабительных средств, повышенный предоперационный уровень креатинина, задержку послеоперационной активизации и проведение уретрального отведения с использованием кишечника в качестве факторов, связанных с развитием послеоперационного илеуса после лапароскопической радикальной цистэктомии9. Zennami и др. сообщили о другом профиле предикторов у пациентов, перенесших робот-ассистированную радикальную цистэктомию10. Koo и др. обнаружили, что большая периоперационная экспозиция опиоидов была связана с замедленным восстановлением функции кишечника после радикальной цистэктомии с созданием илеокондуита11, в то время как Shim и др. сообщили, что более интенсивная интраоперационная инфузионная терапия была связана с длительным послеоперационным илеусом после робот-ассистированной радикальной цистэктомии12. Различия между исследованиями обосновывают необходимость осторожного сравнения индивидуальных оценок эффекта и дополнительно указывают на то, что EPOI является многофакторным послеоперационным состоянием.
Давно предполагается, что воспалительные механизмы способствуют развитию послеоперационного илеуса посредством отека кишечной стенки, воспалительного экссудата, нарушения моторики кишечника и взаимодействия с адгезивными или механическими факторами. Хирургическая травма и манипуляции с тканями могут активировать нейронные и воспалительные пути, что приводит к привлечению лейкоцитов, отеку стенки кишечника, нарушению сократительной способности гладких мышц и задержке восстановления функции кишечника13,14,15. Эти воспалительные изменения могут сосуществовать с послеоперационным нейронным торможением, метаболическими нарушениями, дизмоторикой кишечника, спайками или другими механическими факторами. Соответственно, воспаление следует рассматривать как один из компонентов многофакторной патофизиологии послеоперационного илеуса, а не как отдельную диагностическую единицу. В настоящем исследовании EPOI определялся в соответствии с заранее установленными клиническими и радиологическими критериями, а не на основании предполагаемого воспалительного механизма6.
Систематические обзоры и данные по большим когортам пациентов с колоректальным раком продемонстрировали значительную неоднородность в зарегистрированной частоте возникновения и предикторах послеоперационного илеуса, что отчасти объясняется различиями в диагностических определениях, методах оперативного вмешательства, характеристиках популяций пациентов и периоперационных протоколах16,17,18,19. Малоинвазивная хирургия в сочетании с мультимодальным уходом для ускоренного восстановления была связана с более быстрым восстановлением функции желудочно-кишечного тракта по сравнению с традиционным периоперационным ведением20. Для пациентов, переносящих радикальную цистэктомию, рекомендации ERAS и последующие клинические исследования описывают мультимодальные периоперационные протоколы, включающие надлежащий контроль водно-электролитного баланса, опиоид-сберегающую анальгезию, раннюю мобилизацию и раннее начало перорального приема пищи21,22,23. Однако эти исследования не устанавливают эффективность какого-либо одного отдельного вмешательства для предотвращения EPOI, и их результаты следует интерпретировать как фоновые данные, а не как прямое обоснование конкретной стратегии профилактики в данной когорте.
В данной когорте у четырех пациентов была выявлена четко задокументированная механическая причина, включая три случая заворота кишечника и один случай внутренней грыжи через дефект брыжейки, в то время как дискинезия кишечника, связанная с гипокалиемией, была зафиксирована у двух пациентов. Клинические и радиологические данные считались подтверждающими диагноз EPOI, но не использовались независимо для odнесения пациентов к конкретному этиологическому подтипу. Поскольку стандартизированный пересмотр снимков, оперативное подтверждение и предварительно определенная экспертная оценка были недоступны для всех случаев, оставшиеся 70 пациентов не могли быть воспроизводимо классифицированы как имеющие динамическую, воспалительную или смешанную обструкцию. Следовательно, настоящее исследование не подтверждает возможность классификации остальных случаев как отдельного воспалительного этиологического подтипа.
Первичное лечение обычно основывается на повторных клинических обследованиях и исключении корректируемых механических причин. Меры поддерживающей терапии могут включать временное ограничение перорального приема пищи, декомпрессию желудочно-кишечного тракта по показаниям, коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, соответствующую нутритивную поддержку и минимизацию приема препаратов, которые могут дополнительно нарушить моторику кишечника. Срочное хирургическое обследование warranted при подозрении на механическую причину или такие осложнения, как ишемия, strangulation или перфорация кишечника, а также при наличии перитонеальных признаков24.
Все измерения маркеров воспаления были проведены в течение 24 ч после операции и, следовательно, предшествовали первой подходящей оценке EPOI на 3-и сутки после операции. Такая временная последовательность обосновала их предварительную оценку в качестве ранних дискриминационных маркеров. Однако, поскольку желудочно-кишечные симптомы не оценивались с помощью стандартизированного протокола непосредственно в момент забора крови, нельзя исключить наличие незначительной или развивающейся дисфункции кишечника. Таким образом, повышенные концентрации WBC и CRP могли отражать неспецифическое раннее послеоперационное воспаление или развивающееся осложнение, а не истинный прогностический сигнал последующего EPOI. В подгруппе с доступными данными о маркерах воспаления количество WBC и концентрация CRP после операции были выше у пациентов, которые впоследствии соответствовали заранее определенным критериям EPOI, в то время как уровни IL-6 и прокальцитонина значимо не различались. Количество WBC после операции было выбрано post hoc для одного предварительного ROC-анализа из-за ограниченного числа случаев EPOI и стремления избежать множественных предварительных ROC-анализов. Этот выбор не основывался на основной многофакторной модели, и отдельный ROC-анализ CRP не проводился; следовательно, настоящее исследование не устанавливает, что WBC обладает более высокой дискриминационной способностью, чем CRP. Предварительный ROC-анализ количества WBC после операции дал AUC 0,727. Однако биомаркеры не использовались для определения воспалительного этиологического подтипа, и наблюдаемые различия не позволяют утверждать, что воспаление является основной причиной EPOI. Учитывая ограниченный размер подгруппы, преобладание полных измерений биомаркеров в более поздний период исследования и включение всего 20 случаев EPOI, количество WBC после операции следует рассматривать как предварительный дискриминационный маркер, а не как независимо валидированный маркер раннего предупреждения. Требуется валидация на более крупной проспективной когорте.
Данное исследование характеризуется рядом преимуществ, включая сравнительно большую когорту пациентов, перенесших лапароскопическую радикальную цистэктомию, использование единых клинических и радиологических критериев EPOI, детальную оценку переменных, связанных с пациентами и ходом операции, а также внутреннюю валидацию основной многофакторной модели методом бутстрэпа. Тем не менее следует признать наличие некоторых ограничений.
Во-первых, ретроспективный одноцентровой дизайн мог привести к систематической ошибке отбора и информации, а также ограничить обобщаемость полученных результатов. Несмотря на то, что для основной модели была проведена внутренняя валидация методом бутстрепа, независимая внешняя когорта отсутствовала; следовательно, оценки эффективности модели и выведенные из данных пороговые значения могли быть завышены из-за оптимистического смещения.
Во-вторых, период исследования охватывал 2014–2022 годы, в течение которых могли измениться хирургические методы, подходы к обезболиванию и протоколы периоперационного ухода. На протяжении всего периода исследования не имелось проспективно стандартизированного контрольного списка ERAS, а соблюдение отдельными пациентами конкретных компонентов ERAS, протоколов подготовки кишечника и совокупный объем воздействия опиоидов в периоперационном периоде не могли быть единообразно реконструированы на основе ретроспективных записей.
В-третьих, несмотря на анализ уровня сывороточного альбумина перед операцией, комплексные оценки нутритивного статуса отсутствовали. Стадия опухоли, неоадъювантная терапия и послеоперационные осложнения не были последовательно включены в основную модель, и нельзя исключить остаточное влияние этих факторов. В-четвертых, полные данные по маркерам воспаления были доступны только для 138 пациентов и были сосредоточены в более поздний период исследования; кроме того, в этой подгруппе было зарегистрировано всего 20 случаев EPOI. Наконец, имеющиеся записи не позволили провести стандартизированную этиологическую классификацию всех случаев EPOI, а дизайн исследования не был рассчитан на оценку конкретных профилактических или терапевтических вмешательств.
Заключение
Среди 549 пациентов, перенесших лапароскопическую радикальную цистэктомию, у 76 развилась EPOI, что соответствует частоте возникновения 13,84%. После многофакторной корректировки было установлено, что женский пол ассоциировался с более низким шансом развития EPOI (OR = 0,145, 95% CI: 0,036–0,592), тогда как анамнез курения (OR = 3,514, 95% CI: 1,285–9,606), сахарный диабет (OR = 6,503, 95% CI: 1,480–28,578), предшествующие операции на брюшной полости (OR = 6,024, 95% CI: 1,242–29,412), большая интраоперационная кровопотеря (OR = 1,105 на каждые 100 mL, 95% CI: 1,007–1,213) и большее количество удаленных лимфатических узлов (OR = 1,046 на один узел, 95% CI: 1,002–1,091) ассоциировались с более высоким шансом развития EPOI. В подгруппе из 138 пациентов, в которой оценивались маркеры воспаления, послеоперационный уровень WBC показал исследовательскую дискриминационную способность в отношении EPOI (AUC = 0,727, 95% CI: 0,604–0,850), но не был включен в основную многофакторную модель. Эти взаимосвязи и полученные в ходе исследования данные о биомаркерах требуют проспективной многоцентровой внешней валидации перед их использованием для клинической оценки рисков.
Раскрытие информации
Авторы не заявляют о наличии конфликта интересов.
Благодарности
Неприменимо.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| AU5400 Automated Chemistry Analyzer | Beckman Coulter, Inc., Brea, CA, USA | AU5400 | Автоматическая платформа для клинической химии, используемая для послеоперационного измерения уровня C-реактивного белка. |
| cobas e 411 Analyzer (rack system) | Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Germany | 04775201001 | Автоматический анализатор для электрохемилюминесцентного иммуноанализа, используемый для послеоперационного измерения уровней интерлейкина-6 и прокальцитонина. |
| CRP Latex Reagent | Beckman Coulter, Inc., Brea, CA, USA | OSR6199 | Иммунотурбидиметрический реагент для количественного определения C-реактивного белка на анализаторах серии AU. |
| Elecsys BRAHMS PCT | Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Germany | 08828644190 | Набор реагентов для электрохемилюминесцентного иммуноанализа для количественного определения прокальцитонина в сыворотке или плазме крови человека; 100 тестов; совместим с анализатором cobas e 411. |
| Elecsys IL-6 | Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Germany | 05109442190 | Набор реагентов для электрохемилюминесцентного иммуноанализа для количественного определения интерлейкина-6 в сыворотке или плазме крови человека; 100 тестов; совместим с анализатором cobas e 411. |
| Electronic medical record system | Nanjing Drum Tower Hospital, Nanjing, China | Institutional system | Используется для выявления подходящих пациентов и извлечения демографической, клинической, операционной, послеоперационной информации, а также данных последующего наблюдения. |
| IBM SPSS Statistics | IBM Corp., Armonk, NY, USA | Version 26.0 | Используется для описательной статистики, сравнения групп, многофакторной логистической регрессии, анализа рабочих характеристик приемника (ROC-анализа) и внутренней валидации методом бутстрэпа. |
| Picture archiving and communication system (PACS) | Nanjing Drum Tower Hospital, Nanjing, China | Institutional system | Используется для поиска и анализа результатов рентгенографии брюшной полости в вертикальном положении и компьютерной томографии, подтверждающих диагноз раннего послеоперационного илеуса. |
| XE-5000 Automated Hematology System | Sysmex Corporation, Kobe, Japan | XE-5000 | Автоматический гематологический анализатор, используемый для послеоперационного измерения количества лейкоцитов. |
| Примечание: Рентгенография брюшной полости в вертикальном положении и компьютерная томография выполнялись в рамках стандартного клинического лечения и анализировались ретроспективно. Поскольку данное исследование охватывало период 2014–2022 годов и не предусматривало специального протокола визуализации, в таблице материалов не указана конкретная модель рентгеновского аппарата или КТ-сканера. |
Ссылки
- Bray F, Laversanne M, Sung H, et al. Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2024;74(3):229-263.
- Richters A, Aben KKH, Kiemeney LALM. The global burden of urinary bladder cancer: an update. World J Urol. 2020;38(8):1895-1904.
- Lenis AT, Lec PM, Chamie K. Bladder cancer: a review. JAMA. 2020;324(19):1980-1991.
- Witjes JA, Bruins HM, Cathomas R, et al. European Association of Urology guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer: summary of the 2020 guidelines. Eur Urol. 2021;79(1):82-104.
- Ramirez JA, McIntosh AG, Strehlow R, et al. Definition, incidence, risk factors, and prevention of paralytic ileus following radical cystectomy: a systematic review. Eur Urol. 2013;64(4):588-597.
- Vather R, Trivedi S, Bissett I. Defining postoperative ileus: results of a systematic review and global survey. J Gastrointest Surg. 2013;17(5):962-972.
- Bazargani ST, Djaladat H, Ahmadi H, et al. Gastrointestinal complications following radical cystectomy using enhanced recovery protocol. Eur Urol Focus. 2018;4(6):889-894.
- Forbes CM, Chehroudi AC, Mannas M, et al. Defining postoperative ileus and associated risk factors in patients undergoing radical cystectomy with an Enhanced Recovery After Surgery program. Can Urol Assoc J. 2021;15(2):33-39.
- Xue X, Wang D, Ji Z, et al. Risk factors of postoperative ileus following laparoscopic radical cystectomy and developing a points-based risk assessment scale. Transl Androl Urol. 2021;10(6):2397-2409.
- Zennami K, Sumitomo M, Hasegawa K, et al. Risk factors for postoperative ileus after robot-assisted radical cystectomy with intracorporeal urinary diversion. Int J Urol. 2022;29(6):553-558.
- Koo KC, Yoon YE, Chung BH, et al. Analgesic opioid dose is an important indicator of postoperative ileus following radical cystectomy with ileal conduit: experience in the robotic surgery era. Yonsei Med J. 2014;55(5):1359-1365.
- Shim JS, Noh TI, Ku JH, et al. Effect of intraoperative fluid volume on postoperative ileus after robot-assisted radical cystectomy. Sci Rep. 2021;11(1):10522.
- Venara A, Neunlist M, Slim K, et al. Postoperative ileus: pathophysiology, incidence, and prevention. J Visc Surg. 2016;153(6):439-446.
- Vather R, O’Grady G, Bissett IP, et al. Postoperative ileus: mechanisms and future directions for research. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2014;41(5):358-370.
- Livingston EH, Passaro EP Jr. Postoperative ileus. Dig Dis Sci. 1990;35(1):121-132.
- Wolthuis AM, Bislenghi G, Fieuws S, et al. Incidence of prolonged postoperative ileus after colorectal surgery: a systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis. 2016;18(1):O1-O9.
- Moghadamyeghaneh Z, Hwang GS, Hanna MH, et al. Risk factors for prolonged ileus following colon surgery. Surg Endosc. 2016;30(2):603-609.
- Vather R, Josephson R, Jaung R, et al. Development of a risk stratification system for the occurrence of prolonged postoperative ileus after colorectal surgery: a prospective risk factor analysis. Surgery. 2015;157(4):764-773.
- Chapuis PH, Bokey L, Keshava A, et al. Risk factors for prolonged ileus after resection of colorectal cancer: an observational study of 2400 consecutive patients. Ann Surg. 2013;257(5):909-915.
- Vlug MS, Wind J, Hollmann MW, et al. Laparoscopy in combination with fast track multimodal management is the best perioperative strategy in patients undergoing colonic surgery: a randomized clinical trial (LAFA study). Ann Surg. 2011;254(6):868-875.
- Cerantola Y, Valerio M, Persson B, et al. Guidelines for perioperative care after radical cystectomy for bladder cancer: Enhanced Recovery After Surgery Society recommendations. Clin Nutr. 2013;32(6):879-887.
- Palumbo V, Giannarini G, Crestani A, et al. Enhanced Recovery After Surgery pathway in patients undergoing open radical cystectomy is safe and accelerates bowel function recovery. Urology. 2018;115:125-132.
- Wessels F, Lenhart M, Kowalewski KF, et al. Early recovery after surgery for radical cystectomy: comprehensive assessment and meta-analysis of existing protocols. World J Urol. 2020;38(12):3139-3153.
- Vilz TO, Stoffels B, Strassburg C, et al. Ileus in adults: pathogenesis, investigation and treatment. Dtsch Arztebl Int. 2017;114(29-30):508-518.