Данное рандомизированное контролируемое исследование представляет собой воспроизводимый протокол применения стандартизированного иглоукалывания в сочетании с модифицированным отваром Сяосюмин (Xiaoxuming Decoction) в качестве вспомогательного метода лечения острого ишемического инсульта. Вмешательство было связано с умеренным улучшением неврологического статуса на 28-й день и различиями в показателях отдельных биомаркеров; анализ на уровне участников не подтвердил наличие медиации или причинно-следственной связи через медиатор.
Исследовательская статья
Стандартизированная акупунктура в сочетании с модифицированным отваром Сяо Сюмин при остром ишемическом инсульте: рандомизированное контролируемое исследование
* These authors contributed equally
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Острый ишемический инсульт сопровождается системным воспалением и нарушением микробиоты кишечника. В данном одноцентровом рандомизированном контролируемом исследовании с ослеплением оценивающего проверялось, способствует ли стандартизированное иглоукалывание в сочетании с модифицированным отваром Сяосюмин (Xiaoxuming Decoction), добавленное к стандартному лечению, улучшению раннего неврологического восстановления и связано ли оно с заранее определенными биомаркерами кишечника и воспаления. Взрослые пациенты с подтвержденным данными визуализации острым ишемическим инсультом в течение 72 h и баллом по шкале инсульта Национальных институтов здравоохранения (NIHSS) от 4 до 15 были рандомизированы в соотношении 1:1 в группу стандартного лечения или группу комбинированного вмешательства на 28 дней, по 64 участника в каждой группе. Первичной конечной точкой был показатель NIHSS на 28-й день, скорректированный по исходному NIHSS, возрасту, полу, применению реперфузионной терапии и времени от начала заболевания до рандомизации; пропущенные данные обрабатывались методом 30-кратного множественного импутирования. Вторичные и исследовательские исходы включали индекс Бартела, модифицированную шкалу Rankin (mRS) на 90-й день, нежелательные явления, маркеры воспаления, липополисахарид (LPS), разнообразие фекальной микробиоты, отдельные роды микроорганизмов и короткоцепочечные жирные кислоты. Анализ с множественным импутированием показал более низкий балл NIHSS на 28-й день в группе вмешательства (скорректированная разница: −1.30 балла; 95% доверительный интервал: от −2.36 до −0.24; P = 0.017). Индекс Бартела на 28-й день был выше, в то время как показатели NIHSS, индекса Бартела и наблюдаемый mRS 0–2 на 90-й день существенно не различались. На 28-й день в группе вмешательства наблюдались более высокие индекс разнообразия Шеннона и уровень бутирата в фекалиях, а также более низкие уровни интерлейкина-6 и LPS. Изменения бутирата, интерлейкина-6, LPS и индекса Шеннона на уровне отдельных участников не были значимо связаны с изменением NIHSS, в связи с чем анализ медиации не проводился. Серьезных нежелательных явлений, связанных с вмешательством, выявлено не было. Комбинированное вмешательство было связано с умеренным ранним неврологическим улучшением и различиями в отдельных биомаркерах, однако биологические результаты носят исследовательский характер и не устанавливают причинно-следственную связь в оси «мозг — кишечник».
Введение
Инсульт остается одной из ведущих причин смерти и долгосрочной инвалидности во всем мире, при этом большинство случаев приходится на ишемический инсульт. Стандартное лечение предусматривает быструю диагностику, реперфузию при наличии показаний, антиагрегантную терапию, контроль факторов риска, профилактику осложнений и реабилитацию1,2. Несмотря на эти меры, остаточный неврологический дефицит встречается часто, что обуславливает необходимость оценки воспроизводимых дополнительных методов вмешательства.
Постишемическое воспаление, стресс эндотелия и гематоэнцефалического барьера, периферическая иммунная активация и метаболические нарушения способствуют развитию вторичного повреждения и влияют на восстановление3. Инсульт также может изменять моторику кишечника, его проницаемость, микробный состав и иммунную сигнализацию, исходящую из кишечника, создавая двунаправленные связи, которые обычно описываются как ось «мозг-кишечник»4.
Клинические исследования связали острый ишемический инсульт с дисбиозом кишечника, изменением профилей короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК) и более неблагоприятными исходами5. Бутират представляет особый интерес, так как он поддерживает целостность эпителиального барьера и регулирует иммунную сигнализацию6. Эти наблюдения обосновывают необходимость измерения микробного разнообразия, микробных метаболитов, воздействия эндотоксинов и воспалительных медиаторов наряду с неврологическими исходами, при этом учитывая, что параллельные изменения не доказывают наличие медиации.
Акупунктура оценивалась в качестве вспомогательной терапии при инсульте, однако опубликованные исследования различаются по времени проведения, выбору акупунктурных точек, частоте сеансов и методам оценки результатов7,8. Следовательно, воспроизводимый протокол требует четкого описания процедур введения игл, стимуляции, времени выдержки, мер безопасности и соблюдения режима лечения. Отвар Сяо Сюминг (Xiaoxuming Decoction) представляет собой классический травяной сбор, используемый при состояниях, связанных с инсультом. Системные и фармакологические исследования указывают на возможную пользу, однако клинические доказательства остаются ограниченными из-за малого размера выборки, гетерогенности и риска систематической ошибки9,10. Его вклад невозможно отделить от воздействия акупунктуры при использовании двухгруппового дизайна с комбинированным вмешательством.
В данном исследовании оценивалась стандартизированная комбинированная терапия с использованием клинических исходов, а также заранее определенных исследовательских биомаркеров воспаления и состояния кишечника11. Гипотеза заключалась в том, что добавление стандартизированного иглоукалывания и модифицированного отвара Сяо Сюмин (Xiaoxuming Decoction) к стандартному лечению улучшит раннее неврологическое восстановление и благоприятно изменит определенные биомаркеры, связанные с осью «мозг-кишечник».
Протокол
Одобрение по вопросам этики для данного исследования было выдано Медицинским этическим комитетом Больницы традиционной китайской и западной медицины в городе Дачжоу 10 июня 2025 года (номер одобрения 2025–29; срок действия до 9 июня 2027 года). Каждый участник или его законный представитель предоставил письменное информированное согласие перед рандомизацией. Согласие охватывало проведение иглоукалывания, прием растительных препаратов, забор крови и фекалий, защиту данных о микробиоме, а также возможность отказа от биологического забора образцов без потери качества стандартного медицинского обслуживания. Процедуры проводились в соответствии с Хельсинкской декларацией. Инструменты исследования, использованные в протоколе, перечислены в Таблице материалов. Испытание не было зарегистрировано проспективно, так как регистрация не была завершена до начала набора участников.
1. Дизайн исследования и рандомизация
Участники набирались в период с 1 марта по 31 декабря 2025 года; наблюдение за каждым участником продолжалось 90 дней. В исследовании использовался одноцентровой дизайн с параллельными группами и «ослеплением» оценивающего, при этом активное вмешательство длилось 28 дней. Соответствующие критериям участники были распределены в соотношении 1:1 в группу стандартного лечения или группу стандартного лечения в сочетании с иглоукалыванием и модифицированным отваром Xiaoxuming. Рандомизация проводилась с использованием компьютерно-генерируемых блоков по 4 или 6 человек и была стратифицирована по исходному баллу по шкале NIHSS (4–8 против 9–15). Распределение было скрыто с помощью последовательно пронумерованных, непрозрачных запечатанных конвертов.
Завершающий 28-дневный этап вмешательства был окончен 28 января 2026 года, финальный последующий контроль был проведен 31 марта 2026 года, база данных была закрыта 15 апреля 2026 года, а заранее определенный анализ был завершен к 30 апреля 2026 года. Исследование проводилось в соответствии с принципами CONSORT12; схема распределения участников представлена на Рисунке 1, а график оценок приведен в Таблице 1.
2. Скрининг и набор участников
Пациенты с острым ишемическим инсультом, подтвержденным с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии, проходили скрининг в течение 72 ч с момента появления симптомов или последнего известного времени нахождения в нормальном состоянии. Критериями включения были: возраст от 40 до 80 лет, исходный балл по шкале инсульта Национальных институтов здравоохранения (NIHSS) от 4 до 15, стабильные показатели жизненно важных функций после экстренного обследования, возможность начать назначенное вмешательство в течение 24 ч, а также согласие на предоставление образцов крови и кала. Оценка по шкале NIHSS проводилась обученными специалистами13.
Критериями исключения были: внутричерепное кровоизлияние; транзиторная ишемическая атака без инфаркта; кома; запланированная декомпрессионная операция; невозможность безопасного приема пищи перорально; активная инфекция, требующая системного применения антибиотиков; прием антибиотиков, пробиотических или пребиотических добавок в течение 4 недель; воспалительные заболевания кишечника; хроническая диарея; хирургические вмешательства на желудочно-кишечном тракте в течение последних 6 месяцев; злокачественные новообразования; тяжелая печеночная или почечная недостаточность; неконтролируемая гипертензия; нестабильная ишемическая болезнь сердца; неприемлемая аритмия; количество тромбоцитов < 80 × 109/L; противопоказания к иглоукалыванию; аллергия на травяной сбор; беременность или лактация; участие в другом интервенционном исследовании в течение 3 месяцев; или невозможность завершить последующее наблюдение. Обычные растительные продукты, маринованные овощи и ферментированный тофу не классифицировались как запрещенные продукты, так как стандартный китайский рацион не мог быть полностью унифицирован.
3. Стандартный уход и воздействия, влияющие на микробиом
Обе группы получали помощь в соответствии с клиническими рекомендациями, включая внутривенный тромболизис и/или механическую тромбэктомию по показаниям; антиагрегационную, гиполипидемическую, антигипертензивную и сахароснижающую терапию; гидратацию и питание; скрининг на дисфагию; профилактику пневмонии и тромбоза глубоких вен; реабилитацию и вторичную профилактику14. Реперфузионная терапия не была отложена или заменена в связи с участием в исследовании.
С момента рандомизации и до 28-го дня было запрещено применение сторонних методов иглоукалывания, прижигания, прием растительных препаратов для лечения инсульта, добавок пробиотиков/пребиотиков/синбиотиков и препаратов, направленных на воздействие на микробиоту. Участники и лица, осуществляющие уход, были проинформированы о том, что данные ограничения относятся к биологически активным добавкам и коммерческим пробиотическим продуктам, а не к обычным продуктам питания.
Регистрации подлежали данные о проведении реперфузионной терапии и отклонениях от протокола. В качестве потенциальных искажающих факторов, связанных с микробиомом, регистрировались диета, степень тяжести дисфагии, энтеральное питание, применение антибиотиков после рандомизации, использование ингибиторов протонной помпы, запоры и продолжительность пребывания в стационаре. Данные переменные не были включены в качестве ковариат в статистические модели микробиома и, следовательно, рассматривались как остаточные искажающие факторы.
4. Конспирация распределения
Последовательность рандомизации была создана независимым статистиком. Координатор, не участвовавший в наборе пациентов, лечении, оценке результатов, лабораторных исследованиях или статистическом анализе, подготовил непрозрачные запечатанные конверты с последовательной нумерацией. Следующий конверт вскрывался только после получения информированного согласия, подтверждения соответствия критериям включения и завершения исходного обследования. Последовательность рандомизации хранилась в файле, защищенном паролем, который оставался недоступным для лиц, оценивающих результаты, лабораторного персонала и аналитиков до завершения основного анализа.
5. Ослепление при определении результатов, проведении лабораторных исследований и анализе
Оценки по шкале NIHSS, индексу Бартел и модифицированной шкале Рэнкина (mRS) проводились специалистами, не участвовавшими в оказании лечения. Участникам и лицам, осуществляющим уход, было поручено не раскрывать распределение по группам лечения специалистам, оценивающим результаты. Биологические образцы маркировались с использованием кодированных идентификаторов; персонал лаборатории и статистики оставались «ослепленными» в отношении кодов групп до завершения предварительно определенного анализа. Случаи случайного раскрытия слепого метода документировались.
6. Стандартизированное ручное иглоукалывание
Акупунктурное лечение начинали в течение 24 ч после рандомизации, после того как лечащий невролог подтверждал гемодинамическую стабильность и приемлемый риск кровотечения. Курс лечения состоял из одного 30-минутного сеанса в день, 5 дней в неделю в течение 4 недель, что в общей сложности составляло 20 запланированных сеансов.
Участников расположили в безопасном положении, и перед введением игл кожу дезинфицировали. Иглы вводили в точки Байхуэй (GV20), Шуйгоу (GV26), двусторонние Фэнчи (GB20), Цычи (LI11), Хэгу (LI4), Цзусаньли (ST36), Янлинцюань (GB34) и Саньиньцзяо (SP6) в соответствии со стороной и глубиной введения, указанными в Таблице 215.
Использовались стерильные одноразовые иглы для акупунктуры из нержавеющей стали размером 0.25 mm × 40 mm. Иглы вводились на глубину 10–25 mm в зависимости от акупунктурной точки и телосложения пациента. До достижения состояния де-ци или локального ответа на иглоукалывание применялись ручные техники подъема-введения и вращения. Иглы оставляли на 30 min, осуществляя ручную рестимуляцию каждые 10 min. Электроакупунктура не применялась.
Акупунктура проводилась лицензированными специалистами по иглоукалыванию с клиническим стажем работы не менее 5 лет. Сеансы переносились при наличии лихорадки, нестабильного артериального давления, неврологического ухудшения, активного кровотечения, сильного возбуждения или утомляемости, а также в случае отказа участника. Причина переноса и любые связанные с этим нежелательные явления регистрировались.
7. Модифицированный отвар Сяосюмин
Каждая суточная доза содержала Ephedrae Herba 6 g, Cinnamomi Ramulus 9 g, Paeoniae Radix Alba 12 g, Saposhnikoviae Radix 9 g, Zingiberis Rhizoma Recens 6 g, Glycyrrhizae Radix et Rhizoma 6 g, Angelicae Sinensis Radix 10 g, Chuanxiong Rhizoma 10 g, Astragali Radix 20 g, Poria 15 g и Paeoniae Radix Rubra 12 g. Подлинность назначенных лекарственных трав была подтверждена аптекой больницы перед приготовлением; соблюдались стандартные процедуры отпуска и отваривания. Состав формулы подробно описан в Таблице 39˒16.
Допускались только заранее определенные модификации. При запоре могли быть добавлены Cannabis Fructus в дозе 10 g, при жидком стуле доза Poria могла быть увеличена до 20 g, а при выраженном спонтанном потоотделении доза Astragali Radix могла быть увеличена до 30 g. Каждая модификация, пропуск дозы, эпизод рвоты и прерывание лечения регистрировались.
Одна суточная доза отваривалась в аптеке больницы и концентрировалась до 400 mL. Препарат разделяли на две порции по 200 mL и вводили после завтрака и ужина в течение 28 дней. Введение прекращали в случаях нарушения глотания, стойкой рвоты, аллергии, повышения уровней аланинаминотрансферазы/аспартатаминотрансферазы >3× верхней границы нормы, расчетной скорости клубочковой фильтрации <45 mL/min/1.73 m2, неконтролируемого артериального давления, клинически значимой тахиаритмии, появления новых болей в груди или по решению исследователя при наличии риска.
8. Ограничения для контрольной группы
Участники, распределенные в контрольную группу, получали только стандартный уход. До 28-го дня было запрещено применение не предусмотренного протоколом иглоукалывания, прижигания, травяной терапии при инсульте, добавок пробиотиков/пребиотиков/синбиотиков, а также продуктов, воздействующих на микробиоту. Любое использование этих методов фиксировалось как отклонение от протокола.
9. Контроль приверженности лечению и безопасности
Приверженность лечению иглоукалыванием рассчитывали как отношение количества завершенных сеансов к 20 запланированным сеансам. Приверженность приему травяных препаратов оценивали по возвращенным упаковкам и дневникам приема лекарств. Приверженность по протоколу определяли как прохождение не менее 16 сеансов иглоукалывания и употребление не менее 80% назначенных доз отвара. Стационарных больных наблюдали ежедневно, а амбулаторных больных контролировали во время запланированных повторных визитов. Зарегистрированные нежелательные явления включали локальное кровотечение, гематомы, боль, головокружение, обморок, инфекцию, желудочно-кишечные симптомы, сыпь, нарушения функции печени или почек, сердцебиение, колебания артериального давления и аллергию. Серьезные нежелательные явления и их причинно-следственная связь независимо классифицировались двумя клиницистами как не связанные, возможно связанные, вероятно связанные или определенно связанные.
10. Оценка клинических исходов
Оценка по шкале NIHSS проводилась на исходном этапе, а также на 14-й, 28-й и 90-й дни. Первичной конечной точкой был показатель NIHSS на 28-й день с поправкой на исходный уровень NIHSS. Индекс Бартела оценивался на исходном этапе, а также на 28-й и 90-й дни, а модифицированная шкала Рэнкина (mRS) — на 90-й день. Рецидивы инсульта, смертность от всех причин и нежелательные явления регистрировались до 90-го дня17. Благоприятным исходом на 90-й день считался показатель mRS 0–2. Клинические и биологические исходы, временные точки оценки, определения и классификации анализа обобщены в Таблице 4.
11. Сбор крови и анализ биомаркеров
Венозную кровь собирали в исходном состоянии до начала вмешательства, а также на 14-й и 28-й дни, предпочтительно между 06:30 и 08:30 после ночного голодания. В соответствующих случаях фиксировался сбор крови без соблюдения режима голодания.
Образцы обрабатывали в течение 2 h. Центрифугирование проводили при 850 × g в течение 10 min при 4 °C. Сыворотку и плазму разделяли на аликвоты в стерильные криопробирки и хранили при −80 °C. Образцы одного и того же участника по возможности объединяли в одну серию анализа.
С помощью указанных методов анализа было проведено количественное определение высокочувствительного С-реактивного белка, интерлейкина-6 (IL-6), фактора некроза опухоли-альфа, липополисахарида (LPS) и зонулина. Уровни IL-6, фактора некроза опухоли-альфа, LPS и зонулина измерялись в дубликатах; измерения повторяли в тех случаях, когда коэффициент вариации дубликатов превышал 15%.
Технические характеристики из каталогов производителей (а не результаты валидации в рамках данного исследования) были следующими: чувствительность к hs-CRP — 5.36 pg/mL; диапазон — 18.75–1,200 pg/mL; внутри- и межсерийные коэффициенты вариации (CV) для сыворотки — 1.4%/4.0%; чувствительность к IL-6 — 0.7 pg/mL; диапазон — 3.12–300 pg/mL; внутрисерийный CV для сыворотки/плазмы — 1.6%–4.2%; межсерийный CV — 3.3%–6.4%; чувствительность к фактору некроза опухоли-альфа — 6.23 pg/mL; диапазон — 15.6–1,000 pg/mL; внутрисерийный CV — 2.2%–3.0%; межсерийный CV — 7.3%–8.4%; предел обнаружения зонулина — 0.183 ng/mL; предел количественного определения — 0.183 ng/mL; линейность — 3.03–40.25 ng/mL; CV повторяемости — 3.5%–6.0%; CV воспроизводимости — 7.7%–8.3%. Предел обнаружения и предел количественного определения зонулина были указаны производителем до применения коэффициента разведения образца.
Концентрации LPS были указаны в EU/mL, а концентрации триметиламин-N-оксида в плазме — в µmol/L. Оба показателя рассматривались как исследовательские результаты биомаркеров.
12. Сбор кала и секвенирование 16S рРНК
Образцы кала собирали в стерильные пробирки на исходном этапе и на 28-й день, при этом фиксировали время дефекации и заморозки. В случаях, когда участник не мог сходить в туалет в запланированное окно сбора, собирали следующий спонтанный стул, как только это становилось клинически возможным. В итоге все рандомизированные участники предоставили образцы кала, подходящие для анализа микробиома и короткоцепочечных жирных кислот; задержки в процедурах сбора не привели к отсутствию образцов для запланированных анализов кала. Задержка сбора и наличие запоров документировались; слабительные средства исключительно для целей исследовательского отбора проб не назначались.
Свежий кал транспортировали в течение 2 h. В случаях, когда немедленная транспортировка была невозможна, образцы выдерживали при 4 °C не более 6 h перед хранением при −80 °C. Повторных циклов замораживания-оттаивания избегали. ДНК экстрагировали с помощью специализированного набора для экстракции ДНК из фекалий. Область V3–V4 амплифицировали с использованием праймеров 338F и 806R, затем проводили парно-концевое секвенирование с длиной чтения 300 bp. В программе QIIME 2 версии 2024.10.1 (RRID: SCR_021258) выполняли демультиплексирование чтений и обрезку праймеров. DADA2 использовали для фильтрации по качеству, денойзинга, объединения парных чтений, удаления химер и определения вариантов последовательностей ампликонов (ASV). Таксономическое присвоение проводили по базе SILVA версии 138.1 (RRID: SCR_006423).
Для оценки альфа-разнообразия рассчитывались индексы Шеннона и Chao1. Для анализа бета-разнообразия использовались расстояния Брея-Кёртиса и анализ главных координат, а для оценки различий в бета-разнообразии применялся перестановочный многомерный дисперсионный анализ (PERMANOVA)18.
13. Количественное определение короткоцепочечных жирных кислот в фекалиях
Примерно 100 mg размороженного кала смешивали с 1.0 mL 0.5% фосфорной кислоты, перемешивали на вортексе в течение 60 s и центрифугировали при 14,000 × g в течение 10 min при 4 °C. Супернатант экстрагировали этилацетатом, содержащим 4-метилвалериановую кислоту в качестве внутреннего стандарта.
Аликвот объемом 1 µL анализировали методом газовой хроматографии с масс-селективным детектированием с использованием колонки DB-FFAP размером 30 m × 0.25 mm × 0.25 µm. Гелий подавали со скоростью 1.0 mL/min при соотношении разделения 10:1 и электронной ионизации при 70 eV.
Было проведено количественное определение ацетата, пропионата, бутирата, изобутирата, валерата и изовалерата, а общая сумма короткоцепочечных жирных кислот определялась как их совокупность. Аналитики не знали о распределении групп по видам лечения, и анализ короткоцепочечных жирных кислот рассматривался как предварительный.
14. Исследовательский ответ биомаркеров
Исследовательский комбинированный ответ определялся как наличие как минимум двух из четырех изменений на 28-й день: увеличение индекса Шеннона > 0.20, увеличение содержания бутирата в кале > 20%, снижение уровня ЛПС в плазме > 15% и снижение уровня IL-6 > 20%. Эти прагматичные пороги были установлены, чтобы исключить незначительные аналитические колебания; они не проходили клиническую валидацию и использовались только для исследовательского описания. Порог индекса Шеннона < 1.5 не применялся.
15. Расчет размера выборки
Расчет размера выборки основывался на предполагаемой разнице в 1,2 балла между группами по изменению показателя NIHSS на 28-й день, стандартном отклонении 2,3, двустороннем уровне значимости альфа 0,05 и мощности 80%. Согласно этому расчету, в каждой группе требовалось по 58 участников. С учетом 10% неполных данных по первичным конечным точкам целевой показатель набора составил 64 участника в каждой группе, что в общей сложности составило 128 рандомизированных участников19.
16. Управление данными и контроль качества
Клинические данные регистрировались с использованием стандартизированных индивидуальных регистрационных карт и подвергались двойному вводу. Перед блокировкой базы данных проводились проверки диапазона и согласованности, а расхождения устранялись путем сверки с первичной документацией. Оценщики результатов прошли обучение до начала включения участников в исследование. Сбор образцов, время обработки, температура хранения, циклы замораживания-оттаивания, серия анализа и серия секвенирования отслеживались с помощью кодовых идентификаторов.
17. Статистический анализ
Все 128 рандомизированных участников были включены в основной анализ исходя из назначенного лечения (intention-to-treat). Популяция по протоколу была определена как группа лиц, прошедших обследование на 28-й день, получивших не менее 80% назначенного объема вмешательства и не имевших серьезных нарушений протокола. Все участники, прошедшие лечение, были включены в анализ безопасности. Анализы микробиома и короткоцепочечных жирных кислот проводились с использованием пригодных для оценки образцов фекалий, собранных в начале исследования и на 28-й день. Поскольку все рандомизированные участники предоставили анализируемые образцы фекалий, никто не был исключен, и для анализов на основе фекалий не потребовалось импутации пропущенных образцов.
Пропущенные значения NIHSS на 28-й день были импутированы 30 раз исходя из предположения о случайным образом пропущенных данных с использованием байесовских ридж-моделей на основе цепочек уравнений, которые включали данные о лечении, исходный уровень NIHSS и NIHSS на 14-й день, исходный индекс Бартелла, возраст, пол, реперфузионную терапию и время от начала заболевания до рандомизации. Оценки были объединены по правилам Рубина, а анализ полных случаев был проведен в качестве анализа чувствительности.
Проводили анализ гистограмм и графиков Квантиль-Квантиль (Q–Q plots), а также применяли критерии Шапиро-Уилка для проверки остатков модели. Остатки основной ANCOVA по полным случаям соответствовали нормальному распределению (P = 0.308). Биомаркеры с сильной правосторонней асимметрией при необходимости подвергали трансформации перед линейным моделированием. Для логистической регрессии нормальность распределения бинарного исхода не требовалась; оценивались линейность непрерывных предикторов и наличие влиятельных наблюдений.
Для анализа показателей NIHSS на 28-й день использовали ковариационный анализ (ANCOVA), включив в модель группу лечения, исходный уровень NIHSS, возраст, пол, проведение реперфузионной терапии и время от начала заболевания до рандомизации20. Для анализа непрерывных исследовательских исходов на 28-й день применяли линейные модели с поправкой на исходный уровень. Для сравнения пропорций использовали критерий хи-квадрат или точный тест Фишера, а для анализа расстояний Брея-Кертиса — PERMANOVA с 9 999 перестановками. Анализ разнообразия микробиома и структуры сообщества не корректировался с учетом диеты, степени тяжести дисфагии, энтерального питания, приема антибиотиков после рандомизации, использования ингибиторов протонной помпы, запоров или продолжительности пребывания в стационаре; данные факторы рассматривались как потенциальные остаточные искажающие переменные.
Для трех представленных родов была применена поправка Бенджамини–Хохберга на уровень ложноположительных результатов; в отчет включены как номинальные значения P, так и значения q. Для изучения предварительных ассоциаций на уровне участников использовался коэффициент корреляции Спирмена (rho) с 5 000 бутстреп-ресамплов; коэффициенты корреляции Пирсона не использовались для инференциальной интерпретации. Анализ медиации планировалось проводить только в случае подтверждения ассоциаций между воздействием и медиатором, а также между медиатором и исходом. Для основных и предварительно определенных клинических исходов использовалось двустороннее значение P < 0,05.
Рисунок 1: Поток участников и график обследований. (A) Схема в стиле CONSORT, отображающая скрининг (n = 176), исключения (n = 48), рандомизацию (64/группа), внутривенный тромболизис (16 в контрольной группе; 18 в группе вмешательства), механическую тромбэктомию (4; 5), доступность данных NIHSS на 28-й день (59; 58), проведенное наблюдение на 90-й день (57; 56) и популяции для анализа. (B) График вмешательства и обследований. NIHSS — шкала инсульта Национальных институтов здравоохранения (National Institutes of Health Stroke Scale); ITT — анализ исходя из назначенного лечения (intention-to-treat); mRS — модифицированная шкала Рэнкина (modified Rankin Scale). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
| Процедура исследования | Скрининг | Исходный уровень | День 1–28 | День 14 | День 28 | День 90 |
| Окно календаря | 1 марта – 31 декабря 2025 г. | В тот же день, что и рандомизация | март 2025 г. – январь 2026 г. | ±2 дня | ±3 дня | ±7 дней |
| Оценка соответствия критериям включения | ✓ | |||||
| Письменное информированное согласие | ✓ | |||||
| Подтверждение ишемического инсульта с помощью КТ/МРТ | ✓ | |||||
| Сбор демографических и клинических данных | ✓ | |||||
| Рандомизация | ✓ | |||||
| Стандартная медицинская помощь при остром ишемическом инсульте | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | |
| Стандартизированная мануальная акупунктура | ✓ | |||||
| Модифицированный отвар Сяосюмин (Xiaoxuming Decoction) | ✓ | |||||
| Оценка по шкале NIHSS | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ||
| Оценка по индексу Бартел | ✓ | ✓ | ✓ | |||
| Оценка по модифицированной шкале Рэнкина | ✓ | |||||
| Забор образцов периферической крови | ✓ | ✓ | ✓ | |||
| Сбор образцов фекалий | ✓ | ✓ | ||||
| Мониторинг нежелательных явлений | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | |
| Завершение финального клинического наблюдения | До 31 марта 2026 г. | |||||
| Очистка данных и статистический анализ | 1 апреля – 30 апреля 2026 г. |
Таблица 1: График исследования, воздействие вмешательства, сбор образцов и оценка результатов. CT, компьютерная томография; MRI, магнитно-резонансная томография; NIHSS, шкала инсульта Национальных институтов здоровья.
| Акупункт | Категория локализации | Латеральность | Глубина введения иглы | Метод стимуляции | Время экспозиции | Частота лечения | Меры предосторожности |
| Baihui (GV20) | Точка скальпа | Одиночная | 10–15 mm | Косое введение с легкой мануальной стимуляцией | 30 min | 5 сеансов/неделю в течение 4 недель | Избегать чрезмерной стимуляции у пациентов с нестабильными показателями жизненно важных функций |
| Shuigou (GV26) | Точка лица | Одиночная | 5–10 mm | Косое введение с легкой мануальной стимуляцией | 30 min | 5 сеансов/неделю в течение 4 недель | Избегать иглоукалывания при наличии местных повреждений кожи, инфекций или плохом сотрудничестве пациента |
| Fengchi (GB20) | Точка головы и шеи | Билатеральная | 15–25 mm | Косое введение; глубокое медиальное введение иглы не проводилось | 30 min | 5 сеансов/неделю в течение 4 недель | Избегать глубокого введения иглы в сторону спинномозгового канала или области позвоночной артерии |
| Quchi (LI11) | Точка верхних конечностей | Билатеральная | 15–25 mm | Мануальное приподнимание-вдавливание и вращение | 30 min | 5 сеансов/неделю в течение 4 недель | Избегать иглоукалывания через поврежденную, отечную или инфицированную кожу |
| Hegu (LI4) | Точка верхних конечностей | Билатеральная | 10–20 mm | Мануальное приподнимание-вдавливание и вращение | 30 min | 5 сеансов/неделю в течение 4 недель | Избегать чрезмерных манипуляций у ослабленных пациентов или пациентов с низкой переносимостью боли |
| Zusanli (ST36) | Точка нижних конечностей | Билатеральная | 20–25 mm | Мануальное приподнимание-вдавливание и вращение | 30 min | 5 сеансов/неделю в течение 4 недель | Избегать иглоукалывания в областях с отеком, инфекцией или локальной травмой |
| Yanglingquan (GB34) | Точка нижних конечностей | Билатеральная | 20–25 mm | Мануальное приподнимание-вдавливание и вращение | 30 min | 5 сеансов/неделю в течение 4 недель | Избегать иглоукалывания у пациентов с сильной болью в конечностях, травмами или психомоторным возбуждением |
| Sanyinjiao (SP6) | Точка нижних конечностей | Билатеральная | 15–25 mm | Мануальное приподнимание-вдавливание и вращение | 30 min | 5 сеансов/неделю в течение 4 недель | Избегать при беременности и у пациентов с местными поражениями кожи |
Таблица 2: Стандартизированный план иглоукалывания и протокол процедуры. Операционные примечания: Использовались стерильные одноразовые иглы из нержавеющей стали размером 0.25 mm × 40 mm. Ручная стимуляция проводилась до появления ощущения де-ци или возникновения локальной реакции на иглоукалывание. Иглы удерживались в течение 30 min, при этом ручная стимуляция повторялась каждые 10 min в период экспозиции.
| Компонент | Латинское фармацевтическое наименование | Суточная доза | Функциональная роль в формуле | Примечания по контролю качества и технике безопасности |
| Эфедра | Трава Эфедры (Ephedrae Herba) | 6 г | Компонент для выведения ветра и раскрытия каналов | В ходе лечения проводился мониторинг артериального давления, сердцебиения, дискомфорта в груди и бессонницы. |
| Веточка корицы | Корица (веточки) | 9 г | Компонент для согревания и поддержания циркуляции | Применять с осторожностью у пациентов с избыточным потоотделением или симптомами, вызванными воздействием высоких температур |
| Корень пиона белого | Корень пиона белого | 12 г | Гармонизирующий и спазмолитический компонент | Требовалась аутентификация аптеки и документация по серии (партии) |
| Корень сапошниковии | Saposhnikoviae Radix (корень сапошникова) | 9 г | Компонент для устранения ветра | Требовались аутентификация аптеки и документация по серии (партии). |
| Свежий имбирь | Свежий корневищ имбиря | 6 г | Компонент для гармонизации желудочно-кишечного тракта | Введение препарата прекращали при возникновении стойкой рвоты |
| Корень солодки | Корня и корневища солодки | 6 г | Компонент для гармонизации состава | У пациентов из группы высокого риска проводился мониторинг электролитных нарушений и отеков |
| Корень дягиля | Корень дудника китайского | 10 г | Компонент для восполнения крови и улучшения кровообращения | Был зарегистрирован сопутствующий прием антиагрегантов или антикоагулянтов |
| Корневище чуаньсиона (Chuanxiong) | Корень chuanxiong (Корневище Chuanxiong) | 10 г | Компонент активации крови | Нежелательные явления, связанные с кровотечением, контролировались и регистрировались |
| Корень астрагала | Корень астрагала | 20 г | Компонент, поддерживающий ци | При выраженном спонтанном потоотделении дозировку можно увеличить до 30 г, если это будет зафиксировано как модификация, предусмотренная протоколом. |
| Пория | Пория | 15 г | Компонент для поддержки селезенки и устранения сырости | При наличии неоформленного стула масса образца может быть увеличена до 20 г, если это будет зафиксировано как модификация, определенная протоколом. |
| Корень красного пиона | Корень пиона красного | 12 г | Кровоактивирующий и противовоспалительный компонент | Требовались аутентификация аптеки и документация по серии (партии) препарата |
| Семена конопли | Плоды конопли (Cannabis Fructus) | 10 г, при необходимости | Коррекция только запора | Добавлено только при запоре и зафиксировано как модификация, определенная протоколом |
Таблица 3: Состав и протокол применения модифицированного отвара Сяосюмин (Xiaoxuming Decoction). Протокол применения: суточная доза отвара готовилась в аптеке при больнице и концентрировалась до 400 mL. Отвар разделяли на две дозы по 200 mL, которые вводили перорально после завтрака и ужина в течение 28 дней подряд. Применение прекращали у пациентов с нарушением глотания, стойкой рвотой, подозрением на аллергическую реакцию, уровнем аланинаминотрансферазы или аспартатаминотрансферазы, превышающим верхний предел нормы более чем в три раза, расчетной скоростью клубочковой фильтрации ниже 45 mL/min/1.73 m2, неконтролируемым артериальным давлением после стандартной терапии, клинически значимой тахиаритмией, новыми болями в груди или при любом другом опасении за безопасность, определенном исследователем.
| Категория исхода | Переменная | Точка оценки | Определение или метод измерения | Классификация анализа |
| Неврологический дефицит | Шкала NIHSS | Исходный уровень, день 14, день 28, день 90 | Шкала инсульта Национальных институтов здоровья (NIH), оцениваемая неврологами в слепом методе | Первичный клинический исход на 28-й день; вторичный на 14-й/90-й дни |
| Функции повседневной жизни | Индекс Бартел | Исходный уровень, день 28, день 90 | Показатель повседневной активности, оцениваемый обученными специалистами в слепом методе | Вторичный клинический исход |
| Общая инвалидизация | Модифицированная шкала Рэнкина | День 90 | Показатель функциональной инвалидности 0–6 | Вторичный клинический исход; наблюдаемое распределение и отдельно обозначенная дихотомия ITT |
| Благоприятный функциональный исход | mRS 0–2 | День 90 | Участники с mRS 0, 1 или 2 | Вторичный клинический исход |
| Рецидив инсульта | Рецидивирующий ишемический инсульт | По 90-й день | Диагноз невролога с подтверждением данными визуализации при их наличии | Исход, связанный с безопасностью |
| Смертность | Смертность от всех причин | По 90-й день | Смерть от любой причины | Исход безопасности |
| Системное воспаление | hs-CRP, IL-6, TNF-alpha | Исходный уровень, день 14, день 28 | Концентрации в сыворотке/плазме | Поисковый биомаркерный исход |
| Маркеры эндотоксинов/барьера | LPS, зонулин | Исходный уровень, день 14, день 28 | Концентрации в крови | Поисковый биомаркерный исход |
| Микробный метаболит | TMAO | Исходный уровень, день 28 | Концентрация в плазме | Поисковый биомаркерный исход |
| Разнообразие микробиоты кишечника | Шеннон, Chao1, Брей–Кертис | Исходный уровень, день 28 | Разнообразие на основе 16S rRNA | Поисковый биомаркерный исход |
| Микробный состав | Выбранные роды | День 28 | Относительная численность на уровне рода | Поисковый анализ; номинальное P и BH-FDR q для трех представленных родов |
| Короткоцепочечные жирные кислоты | Ацетат, пропионат, бутират, общие КЦЖК | День 28 | Концентрации в фекалиях методом ГХ-МС | Поисковый биомаркерный исход |
| Поисковый ответ | Комбинированный ответ | День 28 | Как минимум два показателя: Шеннон >0.20; бутират >20%; снижение LPS >15%; снижение IL-6 >20% | Поисковый анализ; пороги не прошли клиническую валидацию |
| Безопасность вмешательства | Нежелательные явления и серьезные нежелательные явления | Дни 1–90 | События и их атрибуция, зафиксированные исследователем | Исход безопасности |
Таблица 4: Клинические и биологические исходы, временные интервалы, определения и классификация анализа.В этой таблице обобщены заранее определенные клинические и биологические исходы, моменты времени их оценки, операциональные определения и классификации анализа. FDR — ложноположительный результат (false discovery rate); hs-CRP — высокочувствительный С-реактивный белок; IL-6 — интерлейкин-6; LPS — липополисахарид; mRS — модифицированная шкала Рэнкина; NIHSS — шкала инсульта Национальных институтов здоровья (NIH); SCFA — короткоцепочечные жирные кислоты; TMAO — триметиламиноксид.
Результаты
Поток участников и анализ популяций
Из 176 прошедших скрининг пациентов 48 были исключены до рандомизации, и 128 были рандомизированы (64 в каждой группе; Рисунок 1). Все рандомизированные участники были включены в популяции анализа исходя из назначенного лечения (ITT) и популяции безопасности. Оценка по шкале NIHSS на 28-й день была проведена для 59 участников контрольной группы и 58 участников группы вмешательства; последующее наблюдение на 90-й день завершили 57 и 56 участников соответственно. Популяции по протоколу включали 58 и 57 участников (Рисунок 2).
Исходные характеристики
Исходные характеристики в группах были схожи (Таблица 5). Средний возраст составил 65,1 ± 8,7 против 64,7 ± 9,1 года, исходный показатель NIHSS — 8,6 ± 2,6 против 8,4 ± 2,9, а исходный индекс Бартел — 43,5 ± 13,2 против 44,8 ± 12,7. Внутривенный тромболизис был проведен 16/64 (25,0%) участникам контрольной группы и 18/64 (28,1%) участникам группы вмешательства; механическая тромбэктомия была выполнена у 4/64 (6,3%) и 5/64 (7,8%) соответственно.
Соблюдение режима вмешательства
В группе вмешательства медианное количество сеансов иглоукалывания составило 18 (межквартильный размах, 17–20); 57 участников прошли ≥ 16 сеансов, и 58 приняли ≥ 80% отварa. Прием пробиотиков/пребиотиков, не предусмотренный протоколом, наблюдался у двух участников контрольной группы и одного участника группы вмешательства; эти участники были включены в анализ исходя из назначенного лечения (intention-to-treat), но исключены из анализа по протоколу (per-protocol) (Дополнительная таблица 1).
Клинические исходы
Наблюдаемый показатель NIHSS снизился с 8,6 ± 2,6 до 5,5 ± 3,1 в контрольной группе (n = 59 на 28-й день) и с 8,4 ± 2,9 до 4,1 ± 2,9 в группе вмешательства (n = 58; Рисунок 3A). Наблюдаемые средние изменения составили −3,34 ± 4,14 и −3,97 ± 4,03 балла соответственно (Рисунок 3B). В заранее определенном ANCOVA с 30-кратной импутацией скорректированный показатель NIHSS на 28-й день был на 1,30 балла ниже при вмешательстве (95% доверительный интервал [CI], от −2,36 до −0,24; P = 0,017).
Показатель NIHSS на 14-й день составил 5,49 ± 2,45 по сравнению с 4,61 ± 2,23 (P с поправкой на исходный уровень = 0,041), а наблюдаемый показатель NIHSS на 90-й день составил 3,68 ± 2,68 (n = 57) по сравнению с 2,88 ± 2,36 (n = 56; P = 0,091; Рисунок 3A).
Индекс Бартел на 28-й день составил 61,39 ± 18.80 в сравнении с 68.82 ± 19,36 (P с поправкой на исходный уровень = 0,040); наблюдаемые значения на 90-й день составили 75,56 ± 19.22 в сравнении с 81.49 ± 17,67 (P = 0,098; Рисунок 3C). Среди участников, включенных в анализ модифицированной шкалы Рэнкина (mRS) на 90-й день по методу анализа имеющихся данных (observed-case analysis), благоприятный исход наблюдался у 32/57 человек в контрольной группе (56,1%) и у 38/56 участников в группе вмешательства (67,9%; P = 0,200). Полное распределение категорий mRS по методу анализа имеющихся данных представлено на Рисунок 3D и Дополнительная таблица 1Оценки по принципу ITT для дихотомизированного исхода по шкале mRS с использованием множественной импутации (36/64 в сравнении с 44/64; P = 0,144) указаны отдельно.
Биомаркеры, связанные с осью «кишечник-мозг»
Образцы кала были доступны и успешно проанализированы для всех рандомизированных участников (по 64 в каждой группе) в запланированный момент анализа. Индекс разнообразия Шеннона на 28-й день составил 3,08 ± 0,52 против 3,31 ± 0,57 (P с поправкой на исходный уровень = 0,019; Рисунок 4A), а уровень бутирата в кале составил 10,21 ± 4,27 против 12,91 ± 5,08 µmol/g (P = 0,002; Рисунок 4B).
Уровень IL-6 составил 18,23 ± 9.44 в сравнении с 15.62 ± 8,06 пг/мл на 14-й день (номинальное P = 0,095) и 14,61 ± 8.18 в сравнении с 11.84 ± 6,83 пг/мл на 28-й день (P = 0,041 с поправкой на исходный уровень; Рисунок 4C). Содержание LPS составляло 0,85 ± 0.32 в сравнении с 0.78 ± 0,30 МЕ/мл на 14-й день (P = 0,204) и 0,78 ± 0.31 в сравнении с 0.66 ± 0,28 МЕ/мл на 28-й день (с поправкой на исходный уровень P = 0,023; Рисунок 4D).
На 28-й день уровни Faecalibacterium и Roseburia были выше в группе вмешательства (номинальное P = 0,006 и 0,009; в обоих случаях q = 0,013), тогда как для Bifidobacterium номинальная значимость не была достигнута (P = q = 0,056; Рисунок 4E). Поправка Бенджамини — Хохберга была применена для трех представленных родов.
Исследовательский комбинированный ответ наблюдался у 21/64 человек в контрольной группе (32,8%) и у 34/64 участников в группе вмешательства (53,1%; P = 0,020). Результаты по отдельным компонентам представлены в Рисунок 4F и Дополнительная таблица 2; данные пороговые значения носят исследовательский характер и не прошли клиническую валидацию.
Поисковый анализ ассоциаций на уровне участников
Исследовательские ассоциации на уровне участников оценивали с помощью коэффициента корреляции Спирмена (rho) с использованием 5 000 бутстрэп-ресемплов. Изменения уровней бутирата в фекалиях, IL-6, LPS и индекса разнообразия Шеннона не имели статистически значимой связи с соответствующими изменениями неврологических показателей или биомаркеров (Рисунок 5).
Изменения содержания бутирата в фекалиях и показателей NIHSS не были значимо связаны (rho Спирмена = −0.05; 95% бутстрэп-доверительный интервал [CI], от −0.23 до 0.13; P = 0.601; n = 117). Изменение уровня IL-6 не было связано с изменением NIHSS (rho = −0.01; 95% бутстрэп CI, от −0.18 до 0.15; P = 0.887; n = 117), а изменение уровня LPS не было связано с изменением уровня IL-6 (rho = −0.14; 95% бутстрэп CI, от −0.29 до 0.03; P = 0.125; n = 128).
Изменение индекса разнообразия Шеннона не имело статистически значимой связи с изменением по шкале NIHSS (rho = −0.15; 95% CI, −0.34 to 0.06; P = 0.119; n = 117). Поскольку заранее определенные связи на уровне участников между воздействием и медиатором, а также между медиатором и исходом не подтвердились, анализ медиации не проводился, и никаких косвенных эффектов или причинно-следственных путей взаимодействия между мозгом и кишечником выявлено не было.
Показатели безопасности
Любые нежелательные явления наблюдались у 8/64 участников контрольной группы и у 11/64 участников группы вмешательства (12,5% против 17,2%; P = 0.456). Гематомы в месте прокола иглы возникли у 0 против 5 участников (P = 0.023) и прошли без лечения; легкий желудочно-кишечный дискомфорт наблюдался у 3 против 6 участников (P = 0.300; Таблица 6).
Серьезные нежелательные явления наблюдались у 3 участников контрольной группы и 2 участников группы вмешательства (P = 0.648). В каждой группе был зафиксирован один случай смерти; ни одно из серьезных нежелательных явлений не было расценено как однозначно связанное с иглоукалыванием или модифицированным отваром Xiaoxuming.
Таким образом, комбинированное вмешательство было связано с умеренным улучшением показателей NIHSS и определенных биомаркеров на 28-й день. Клинические различия на 90-й день не были статистически значимыми, а данные на уровне участников не подтвердили наличие медиации через измеренные биомаркеры.
Рисунок 2: Схема сбора клинических и биологических образцов. Образцы крови и фекалий собирали для анализа микробиома, содержания короткоцепочечных жирных кислот (SCFA), показателей воспаления и целостности кишечного барьера. Данная схема определяет эксплораторные ассоциации и не утверждает наличие причинно-следственного механизма взаимодействия между мозгом и кишечником. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Клинические исходы. (A) Траектория NIHSS; точки представляют собой среднее значение ± SD, n указано для каждой временной точки. (B) Наблюдаемое изменение NIHSS от исходного уровня к 28-му дню, представленное как среднее ± SD (контроль n = 59; вмешательство n = 58); в аннотации приведены данные ANCOVA с 30-кратной импутацией, скорректированные по исходному NIHSS, возрасту, полу, реперфузии и времени от начала заболевания до рандомизации. (C) Индекс Бартел, представленный как среднее ± SD, n указано. (D) Категории mRS на 90-й день по наблюдаемым случаям (контроль n = 57; вмешательство n = 56); проценты рассчитаны с использованием наблюдаемых знаменателей. P-значения двусторонние. Символы значимости не используются. CI — доверительный интервал; MI — множественная импутация; SD — стандартное отклонение. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4: Исследовательские биомаркеры. Столбцы и точки представляют собой среднее значение ± SD. Все рандомизированные участники предоставили образцы, пригодные для соответствующих анализов; таким образом, для каждой панели было доступно n = 64/группа. Образцы кала были успешно собраны и обработаны у всех участников, включая тех, кому потребовался отсроченный сбор в пределах заранее определенного окна сбора. (A) Индекс Шеннона и (B) бутират кала: линейные модели с поправкой на исходный уровень на 28-й день. (C) Траектории IL-6 и (D) LPS: критерии Уэлча на 14-й день и модели с поправкой на исходный уровень на 28-й день. (E) Выбранные роды на 28-й день: критерии Уэлча с поправкой Бенджамини–Хохберга для трех представленных родов; показаны как номинальные значения P, так и значения q. (F) Компоненты ответа: критерии хи-квадрат Пирсона. Все значения P двусторонние; символы значимости не используются. IL-6, интерлейкин-6; LPS, липополисахарид; SCFA, короткоцепочечные жирные кислоты; SD, стандартное отклонение. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 5: Поисковый анализ взаимосвязей на уровне участников. (A) Изменение уровня бутирата в сравнении с изменением по шкале NIHSS (n = 117). (B) Изменение уровня ИЛ-6 в сравнении с Изменение по шкале NIHSS (n = 117). (С) Изменение ЛПС в сравнении с изменением ИЛ-6 (n = 128). Линии показаны только для наглядности и не представляют регрессионный вывод. Статистический вывод был сделан на основе коэффициента корреляции Спирмена (rho) с 5 000 бутстрэп-выборками. (D) Оценки Спирмена с 95% доверительными интервалами, полученными методом бутстрэпа с 5000 повторными выборками, включая сравнение изменения индекса Шеннона с изменением шкалы NIHSS (n = 117). Ни одна из взаимосвязей не достигла значения P < 0,05; следовательно, анализ медиации не проводился. Значимые символы не используются. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
| Переменная | Контрольная группа (n = 64) | Группа вмешательства (n = 64) | Значение p |
| Возраст, лет | 65.1 ± 8.7 | 64.6 ± 9.0 | 0.775 |
| Мужской пол, n (%) | 40 (62.5) | 39 (60.9) | 0.855 |
| Время от начала заболевания до рандомизации, ч | 41.7 ± 14.9 | 40.9 ± 15.7 | 0.773 |
| Исходный балл по шкале NIHSS | 8.6 ± 2.6 | 8.4 ± 2.9 | 0.665 |
| Исходный индекс Бартел | 43.5 ± 13.2 | 44.8 ± 12.7 | 0.573 |
| Артериальная гипертензия, n (%) | 42 (65.6) | 41 (64.1) | 0.855 |
| Сахарный диабет, n (%) | 18 (28.1) | 17 (26.6) | 0.839 |
| Внутривенный тромболизис, n (%) | 16 (25.0) | 18 (28.1) | 0.690 |
| Механическая тромбэктомия, n (%) | 4 (6.3) | 5 (7.8) | 0.732 |
| вч-СРБ, мг/л | 7.21 ± 4.18 | 7.04 ± 4.03 | 0.813 |
| ИЛ-6, пг/мл | 24.03 ± 10.14 | 23.62 ± 9.96 | 0.817 |
| ФНО-альфа, пг/мл | 30.5 ± 11.2 | 30.0 ± 11.0 | 0.799 |
| Индекс Шеннона | 2.84 ± 0.55 | 2.86 ± 0.56 | 0.833 |
| фекальный бутират, µmol/g | 8.41 ± 3.99 | 8.53 ± 4.04 | 0.859 |
| ЛПС, ЕЭ/мл | 0.94 ± 0.34 | 0.93 ± 0.35 | 0.870 |
| Зонулин, нг/мл | 54.50 ± 15.60 | 54.11 ± 15.08 | 0.885 |
Таблица 5: Исходные демографические, клинические характеристики и показатели биомаркеров. В этой таблице обобщены исходные демографические, клинические, связанные с лечением и биомаркерные характеристики в контрольной и интервенционной группах. Значения представлены как среднее ± SD или n (%). Внутривенный тромболизис и механическая тромбэктомия указаны как отдельные категории стандартной терапии.
| Результаты безопасности | Контрольная группа (n=64) | Группа вмешательства (n=64) | Значение p |
| Любое нежелательное явление, n (%) | 8 (12.5) | 11 (17.2) | 0.456 |
| Гематомы в месте введения иглы, n (%) | 0 | 5 (7.8) | 0.023 |
| Легкий желудочно-кишечный дискомфорт, n (%) | 3 (4.7) | 6 (9.4) | 0.3 |
| Преходящее головокружение, n (%) | 2 (3.1) | 3 (4.7) | 0.648 |
| Слабая сыпь, n (%) | 1 (1.6) | 2 (3.1) | 0.56 |
| Нарушение функции печени, n (%) | 1 (1.6) | 2 (3.1) | 0.56 |
| Нарушение функции почек, n (%) | 1 (1.6) | 1 (1.6) | 1 |
| Колебания артериального давления, n (%) | 2 (3.1) | 3 (4.7) | 0.648 |
| Сердцебиение, n (%) | 0 | 1 (1.6) | 0.315 |
| Серьезное нежелательное явление, n (%) | 3 (4.7) | 2 (3.1) | 0.648 |
| Серьезное нежелательное явление, связанное с вмешательством, n (%) | 0 | 0 | -- |
| Смертность от всех причин, n (%) | 1 (1.6) | 1 (1.6) | 1 |
Таблица 6: Нежелательные явления и серьезные нежелательные явления. В данной таблице обобщены данные о нежелательных явлениях, серьезных нежелательных явлениях, серьезных нежелательных явлениях, связанных с вмешательством, и смертности от всех причин в контрольной группе и группе вмешательства. Значения представлены как n (%).
ДОСТУПНОСТЬ ДАННЫХ:
Обезличенные данные на уровне участников, лежащие в основе представленных анализов клинических показателей, биомаркеров, микробиома, приверженности лечению и безопасности, доступны в открытом доступе в Zenodo (https://zenodo.org/records/22725409).
Дополнительная таблица 1: Последующее наблюдение, приверженность лечению и клинические исходы. Популяции для наблюдаемого и импутированного анализа указаны отдельно. Основная оценка получена с использованием 30-кратной многократной импутации и ковариационного анализа (ANCOVA) с поправкой на исходный балл по шкале NIHSS, возраст, пол, реперфузию и время от начала заболевания до рандомизации. CI — доверительный интервал; IQR — межквартильный размах; mRS — модифицированная шкала Рэнкина; NIHSS — шкала инсульта Национальных институтов здравоохранения.Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Дополнительная таблица 2: Результаты эксплораторного анализа биомаркеров. Значения представлены как среднее ± SD или n (%). Номинальные значения P и скорректированные с учетом FDR значения q разграничены. Композитный ответ требовал наличия как минимум двух из четырех заранее определенных изменений и не прошел клиническую валидацию. Корреляционный анализ носит эксплораторный характер; медиационный анализ не проводился, так как предварительные ассоциации на уровне участников не были значимыми.Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Дополнительный файл 1: Необработанные данные, соответствующие рисункам и таблицам.Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Обсуждение
Комбинированный протокол привел к умеренному улучшению раннего неврологического дефицита; при использовании ANCOVA с множественным импутированием расчетная разница по шкале NIHSS на 28-й день составила −1.30 балла. Индекс Бартелла на 28-й день и выбранные биомаркеры на 28-й день также различались, в то время как результаты на 90-й день не достигли статистической значимости. Эти данные подтверждают целесообразность рассмотрения комбинированного вмешательства в качестве вспомогательного метода, а не замены реперфузии, антитромботической терапии, реабилитации или другого стандартного лечения.
Клинический эффект, наблюдаемый в данном исследовании, согласуется с растущим мнением о том, что иглоукалывание может способствовать восстановлению после инсульта, выходя за рамки простого купирования симптомов. Предыдущие работы указывали на то, что акупунктура может улучшить неврологические функции и снизить воспалительную активность при остром ишемическом инсульльте, хотя степень и продолжительность терапевтического эффекта варьируются в разных исследованиях21. Настоящие результаты расширяют этот массив данных, рассматривая иглоукалывание как часть комбинированного вмешательства со стандартизированным травяным сбором и связывая клинический эффект с заранее определенными биомаркерами оси «мозг-кишечник». Величина эффекта была умеренной, а не резкой, что важно для интерпретации. Скорректированная разница в 1 балл по шкале NIHSS может быть значимой при инсульте легкой и средней степени тяжести, если она сопровождается функциональными и биологическими сигналами, однако её не следует интерпретировать как доказательство того, что само по себе вмешательство определяет восстановление. Наиболее критичными с точки зрения воспроизводимости этапами являются соблюдение сроков включения пациентов, скрытое распределение, безопасное введение игл, стандартизированный прием отвара, слепая оценка результатов, а также быстрая обработка образцов с соблюдением температурного режима. К распространенным операционным проблемам относятся пропущенные сеансы иглоукалывания, риск аспирации при глотании, задержка стула и размораживание при транспортировке. Эти проблемы решались путем документирования переносов, отмены перорального лечения при небезопасности приема, сбора следующего спонтанного стула без использования слабительных средств, предназначенных только для исследовательских целей, фиксации случаев запоров и задержек сбора, а также отслеживания истории обработки и циклов замораживания-оттаивания.
Различия в индексе разнообразия Шеннона, уровнях бутирата, IL-6 и LPS на 28-й день представляли собой предварительные ассоциации на групповом уровне. Предварительный анализ ассоциаций между бутиратом и NIHSS, IL-6 и NIHSS, LPS и IL-6, а также индексом Шеннона и NIHSS на уровне отдельных участников не подтвердил наличие взаимосвязей, необходимых для проведения медиационного анализа; следовательно, медиационный анализ не проводился, и полученные данные не устанавливают причинно-следственную связь в оси «мозг-кишечник». Альтернативные подходы, включая дробовое метагеномное секвенирование, таргетную метаболомику с использованием стандартов, меченных изотопами, серийные дневники питания и повторный отбор биомаркеров, позволили бы более точно охарактеризовать функции и временную последовательность событий, чем секвенирование 16S рРНК и анализ двух временных точек сбора фекалий22,23,24.
Интерпретация результатов ограничена тем, что выборка была собрана в одном центре, отсутстволо ослепление участников, не была проведена проспективная регистрация исследования до набора пациентов, а дизайн комбинированного вмешательства не предусматривал групп только с иглоукалыванием или только с приемом отваров. Таким образом, данный дизайн не позволяет приписать эффекты отдельному компоненту или их синергии. Обычный рацион, степень тяжести дисфагии, энтеральное питание, применение антибиотиков после рандомизации, прием ингибиторов протонной помпы, запоры, интенсивность реабилитации и продолжительность пребывания в стационаре могли повлиять на результаты анализа микробиома. Эти факторы не были включены в скорректированные модели микробиома и, следовательно, остаются потенциальными остаточными конфаундерами. Коррекция FDR для выбранных родов была ограничена тремя представленными родами, а эксплораторные пороги ответа не прошли внешнюю валидацию. Анализы биомаркеров носили поисковый характер; некоторые концентрации IL-6 и TNF-alpha оказались ниже номинальных диапазонов анализа производителя, что требует осторожной интерпретации.
В будущих работах следует использовать проспективную регистрацию, многоцентровой набор участников, факториальный дизайн, верифицированные по первоисточнику данные о сопутствующем лечении, стандартизированные методы учета диеты/воздействий, а также независимо воспроизводимые конвейеры обработки данных микробиома и метаболомики. Для проверки медиации, эффектов отдельных компонентов лечения или выбора терапии на основе микробиома необходимы большие выборки и более частый отбор проб. Мониторинг безопасности не выявил серьезных нежелательных явлений, однозначно связанных с вмешательством, однако выборка была слишком мала, чтобы исключить редкие осложнения. При сочетании акупунктуры и фитотерапии с лечением острого инсульта особое внимание следует уделять риску кровотечения, безопасности глотания, желудочно-кишечной переносимости, функции печени/почек, артериальному давлению и аритмии.
В заключение, стандартизированное иглоукалывание в сочетании с модифицированным отваром Сяосяомин (Xiaoxuming Decoction) при добавлении к стандартной терапии было связано с умеренным неврологическим улучшением на 28-й день и различиями в уровне некоторых биомаркеров. Биологические результаты носят характер выдвижения гипотез и не демонстрируют наличие причинно-следственного механизма взаимодействия между мозгом и кишечником.
Раскрытие информации
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Автор Вклад авторов:
Чжицян Хуан внес вклад в концептуализацию, методологию, исследование, курирование данных и написание первого варианта статьи; Бо Ван внес вклад в формальный анализ, программное обеспечение, визуализацию, а также рецензирование и редактирование текста; Чжэнь Чэнь внес вклад в исследование, предоставление ресурсов и валидацию; Айпин Ван внесла вклад в исследование, курирование данных и управление проектом; Лунхай Ван внес вклад в концептуализацию, руководство, управление проектом, а также рецензирование и редактирование текста. Все авторы одобрили окончательный вариант рукописи.
Благодарности
Авторы выражают искреннюю благодарность клиническому и лабораторному персоналу Больницы традиционной китайской и западной медицины в городе Дачжоу, провинция Сычуань, за поддержку при наборе участников, оказание клинической помощи и сборе данных. Авторы также благодарят пациентов и их семьи за участие в данном рандомизированном контролируемом исследовании. Данная работа не получила специального гранта от каких-либо финансирующих организаций в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| 4-метилвалериановая кислота | Sigma-Aldrich, США | 142342 | Внутренний стандарт для ГХ-МС |
| праймеры к гену 16S рРНК (V3–область V4) | Sangon Biotech, Китай | Синтез на заказ | пара праймеров 341F/806R |
| Иглы для акупунктуры | Hwato (Suzhou Medical Appliance Factory), Китай | 0.25 × 40 мм | Стерильные одноразовые иглы из нержавеющей стали |
| Оценка по индексу Бартеля | Неприменимо | Неприменимо | Оценка повседневной активности |
| Криопробирки | Corning, США | 430659 | Хранение образцов кала |
| Этилацетат (для хроматографии) | Merck, Германия | 109623 | Органический экстракционный растворитель |
| Наконечники для фильтрующих пипеток | Axygen, США | Разное | без РНКаз/ДНКаз |
| Газовый хроматограф | Agilent Technologies, США | ГХ 7890B | Система газохроматографического разделения |
| Набор для ИФА на ИЛ-6 человека | R&D Systems, США | D6050 | Количественное определение ИЛ-6 в сыворотке крови |
| Набор для ИФА на липополисахарид (ЛПС) человека | Cusabio, Китай | CSB-E13066h | Количественное определение ЛПС в сыворотке крови |
| Набор для определения ТМАО у человека | Sigma-Aldrich, США | MAK264 | Колориметрическое/флуориметрическое количественное определение ТМАО |
| Масс-селективный детектор | Agilent Technologies, США | 5977B MSD | Квадрупольный масс-спектрометр |
| Программное обеспечение MassHunter Workstation | Agilent Technologies, США | G1701EA | Сбор и анализ данных ГХ-МС |
| Микропипетки | Eppendorf, Германия | Серия Research plus | Работа с жидкостями в лаборатории |
| Набор реагентов MiSeq Reagent Kit v3 (600 циклов) | Illumina, США | MS-102-3003 | Парноконцевое чтение 2 × секвенирование фрагментов длиной 300 п.н. |
| Система MiSeq | Illumina, США | SY-410-1003 | Платформа для парноконцевого секвенирования; 2 × химия секвенирования фрагментов длиной 300 п.н. |
| Оценка по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) | Неприменимо | Неприменимо | Оценка функциональных исходов на 90-й день |
| Модифицированный отвар Сяосюмин (травяной сбор) | Больничная аптека, Больница традиционной китайской и западной медицины города Дачжоу | Неприменимо | Приготовлено в соответствии со стандартами госпитальной аптеки; проверено и выдано госпитальными фармацевтами |
| Форма оценки по шкале инсульта Национальных институтов здоровья (NIHSS) | Национальный институт неврологических расстройств и инсульта | Неприменимо | Стандартизированный инструмент клинической оценки |
| NumPy | разработчики NumPy | RRID: SCR_008633 | Версия 1.26.x |
| pandas | команда разработчиков pandas | RRID: SCR_018239 | Версия 2.1.x |
| Фосфорная кислота | Sigma-Aldrich, США | 79619 | Реактив квалификации «чистый» (ч.д.а.) |
| Python | Python Software Foundation | RRID: SCR_008394 | Версия 3.11.x |
| Набор QIAamp PowerFecal Pro DNA Kit | Qiagen, Германия | 51804 | Экстракция ДНК микробиома кала |
| QIIME 2 | команда разработчиков QIIME 2 | RRID: SCR_008249 | Версия 2024.5 |
| Набор реагентов Qubit dsDNA HS Assay Kit | Thermo Fisher Scientific, США | Q32851 | Количественное определение ДНК на основе флуоресценции |
| scikit-learn | разработчики scikit-learn | RRID: SCR_002577 | Версия 1.4.x |
| SciPy | разработчики SciPy | RRID: SCR_008058 | Версия 1.11.x |
| База данных рРНК SILVA | Проект SILVA | RRID: SCR_006423 | Версия 138.1 |
| Низкотемпературный морозильник | Thermo Fisher Scientific | TSX60086A | −80 °C хранение |
Ссылки
- GBD 2019 Stroke Collaborators. Global, regional, and national burden of stroke and its risk factors, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet Neurol. 2021;20(10):795-820. doi:10.1016/S1474-4422(21)00252-0.
- Campbell BCV et al. Ischaemic stroke. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):70. doi:10.1038/s41572-019-0118-8.
- Iadecola C, Anrather J. The immunology of stroke: from mechanisms to translation. Nat Med. 2011;17(7):796-808. doi:10.1038/nm.2399.
- Benakis C et al. Commensal microbiota affects ischemic stroke outcome by regulating intestinal gamma delta T cells. Nat Med. 2016;22(5):516-523. doi:10.1038/nm.4068.
- Xia GH et al. Stroke Dysbiosis Index (SDI) in gut microbiome are associated with brain injury and prognosis of stroke. Front Neurol. 2019;10:397. doi:10.3389/fneur.2019.00397.
- Dalile B, Van Oudenhove L, Vervliet B, Verbeke K. The role of short-chain fatty acids in microbiota-gut-brain communication. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2019;16(8):461-478. doi:10.1038/s41575-019-0157-3.
- Tsai CY et al. Acupuncture improves neurological function and anti-inflammatory effect in patients with acute ischemic stroke: a double-blinded randomized controlled trial. Complement Ther Med. 2024;82:103049. doi:10.1016/j.ctim.2024.103049.
- Cao JP et al. Acupuncture as adjunctive therapy for acute cerebral infarction: a randomized clinical trial. Front Neurol. 2025;16:1509204. doi:10.3389/fneur.2025.1509204.
- Fu DL et al. Xiaoxuming decoction for acute ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis. J Ethnopharmacol. 2013;148(1):1-13. doi:10.1016/j.jep.2013.04.002.
- Li DH et al. A network pharmacology-based identification study on the mechanism of Xiao-Xu-Ming Decoction for cerebral ischemic stroke. Evid Based Complement Alternat Med. 2020;2020:2507074. doi:10.1155/2020/2507074.
- Winek K, Dirnagl U, Meisel A. The gut microbiome as therapeutic target in central nervous system diseases: implications for stroke. Neurotherapeutics. 2016;13(4):762-774. doi:10.1007/s13311-016-0475-x.
- Moher D et al. CONSORT 2010 explanation and elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. BMJ. 2010;340:c869. doi:10.1136/bmj.c869.
- Brott T et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke. 1989;20(7):864-870. doi:10.1161/01.STR.20.7.864.
- Powers WJ et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2019;50(12):e344-e418. doi:10.1161/STR.0000000000000211.
- Chen L et al. Additional effects of acupuncture on early comprehensive rehabilitation in patients with mild to moderate acute ischemic stroke: a multicenter randomized controlled trial. BMC Complement Altern Med. 2016;16:226. doi:10.1186/s12906-016-1193-y.
- Lan R et al. Xiao-Xu-Ming Decoction protects against blood-brain barrier disruption and neurological injury induced by cerebral ischemia and reperfusion in rats. Evid Based Complement Alternat Med. 2013;2013:629782. doi:10.1155/2013/629782.
- Broderick JP, Adeoye O, Elm J. Evolution of the Modified Rankin Scale and its use in future stroke trials. Stroke. 2017;48(7):2007-2012. doi:10.1161/STROKEAHA.117.017866.
- Battaglini D et al. Gut microbiota in acute ischemic stroke: from pathophysiology to therapeutic implications. Front Neurol. 2020;11:598. doi:10.3389/fneur.2020.00598.
- Xu M, Li D, Zhang S. Acupuncture for acute stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2018;3(3):CD003317. doi:10.1002/14651858.CD003317.pub3.
- Vickers AJ, Altman DG. Statistics notes: analysing controlled trials with baseline and follow up measurements. BMJ. 2001;323(7321):1123-1124. doi:10.1136/bmj.323.7321.1123.
- Yu F et al. Usage, anti-inflammatory effect and safety of adjunctive acupuncture for cerebral infarction: an Apriori algorithm-based data mining and meta-analysis. Front Neurol. 2025;16:1546194. doi:10.3389/fneur.2025.1546194.
- Iadecola C, Buckwalter MS, Anrather J. Immune responses to stroke: mechanisms, modulation, and therapeutic potential. J Clin Invest. 2020;130(6):2777-2788. doi:10.1172/JCI135530.
- Tan C et al. Dysbiosis of gut microbiota and short-chain fatty acids in acute ischemic stroke and the subsequent risk for poor functional outcomes. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2021;45(3):518-529. doi:10.1002/jpen.1861.
- Zhang W, Dong XY, Huang R. Gut microbiota in ischemic stroke: role of gut bacteria-derived metabolites. Transl Stroke Res. 2023;14(6):811-828. doi:10.1007/s12975-022-01096-3.
- Zhang Q et al. Xiaoxuming Decoction: a traditional herbal recipe for stroke with emerging therapeutic mechanisms. Front Pharmacol. 2021;12:802381. doi:10.3389/fphar.2021.802381.