В данном ретроспективном когортном исследовании оценивается эффективность применения состава Zhuyang-Huazheng для предоперационного контроля кровотечения у женщин с аномальными маточными кровотечениями, связанными с полипами эндометрия, а также изучаются профили биомаркеров Ki-67/p53 в полипах, которые коррелируют с результатами лечения.
Исследовательская статья
Применение формулы Чжуян-Хуачжэн для предоперационного контроля кровотечения при аномальных маточных кровотечениях, связанных с полипами эндометрия: ретроспективное когортное исследование
* These authors contributed equally
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Полипы эндометрия (ПЭ) являются распространенной структурной причиной аномальных маточных кровотечений (АМК) у женщин в пременопаузе, и кратковременный контроль кровотечения перед гистероскопической полипэктомией имеет важное клиническое значение. В данном одноцентровом ретроспективном когортном исследовании оценивались предоперационные результаты купирования кровотечения при применении формулы Чжуян-Хуачжэн (ZHF), режима традиционной китайской медицины, разработанного в условиях стационара, в сравнении с транексамовой кислотой (TXA), а также изучались профили экспрессии Ki-67/p53 в тканях полипа. В исследование были включены 181 женщина в пременопаузе с АМК, ассоциированными с ПЭ, проходивших лечение в период с января 2022 года по декабрь 2024 года; 87 пациенток получали ZHF и 94 — TXA. Первичной конечной точкой было изменение показателя по иллюстрированной шкале оценки кровопотери (PBAC). Вторичные исходы включали частоту ответа по шкале PBAC, улучшение показателей гемоглобина, время до достижения клинической стабильности (TtCS), нежелательные явления и экспрессию Ki-67/p53 в тканях полипа и прилежащего эндометрия.
Исходные характеристики были сопоставимы между группами. Показатели PBAC значительно снизились в обеих группах: с 210,70 ± 56,60 до 93,03 ± 27,56 в группе ZHF и с 221,04 ± 54,27 до 92,85 ± 29,56 в группе TXA. Абсолютное снижение показателя PBAC было значительно более выраженным при применении TXA, чем при ZHF (128,19 ± 34,11 против 117,67 ± 35,99; P = 0,045). Не было выявлено значимых межгрупповых различий в частоте ответа по PBAC, приросте гемоглобина, TtCS или частоте нежелательных явлений; серьезных нежелательных явлений не наблюдалось. Индексы Ki-67 и H-баллы p53 в прилегающем эндометрии были схожи между группами, в то время как в тканях полипа группы ZHF наблюдались более низкие индексы Ki-67 и H-баллы p53. Более высокие соотношения биомаркеров в полипе и прилегающей ткани были связаны с большей интенсивностью кровотечения и более длительным TtCS. Применение ZHF было связано с краткосрочным улучшением предоперационного кровотечения у женщин с AUB, ассоциированным с EP, хотя TXA привел к значительно более выраженному снижению показателя PBAC. Несколько вторичных клинических исходов значимо не различались между группами. Более низкие индексы Ki-67 и H-баллы p53 в тканях полипа, наблюдаемые в группе ZHF, являются предварительными результатами и не должны интерпретироваться как доказательство биологической модификации, вызванной лечением.
Введение
Полипы эндометрия (ПЭ) представляют собой доброкачественные разрастания желез и стромы эндометрия, которые выступают в полость матки и часто проявляются аномальными маточными кровотечениями (АМК). Современные обзоры и рекомендации указывают на то, что АМК являются наиболее частым симптомом ПЭ, встречаясь примерно у двух третей женщин с данной патологией1. АМК ухудшают качество жизни, связанное со здоровьем, и часто приводят к железодефицитной анемии и повторным обращениям за медицинской помощью, что подчеркивает необходимость эффективного контроля симптомов перед окончательным лечением2.
При симптоматических ЭП стандартным методом лечения является гистероскопическая полипэктомия, так как она позволяет устранить структурный источник кровотечения и провести гистопатологическое исследование3. Поскольку аномальные маточные кровотечения, вызванные структурным внутриматочным образованием, могут сочетаться с предраковыми или злокачественными патологиями эндометрия, адекватная диагностика остается крайне важной до и во время предоперационной подготовки. Клиническое обследование и трансвагинальное ультразвуковое исследование, а также гистероскопическая оценка при наличии показаний, имеют важное значение для характеристики образования, в то время как гистопатологическое исследование остается необходимым для постановки окончательного диагноза. Таким образом, кратковременный фармакологический контроль кровотечения следует рассматривать как промежуточную терапию; он не должен задерживать или заменять надлежащее исследование основной патологии эндометрия. Тем не менее, многие пациентки продолжают испытывать АМК, пока проводятся исследования или ожидается операция. Поэтому руководство NICE NG88 рекомендует в этот период использовать кратковременный фармакологический контроль, в частности, назначать транексамовую кислоту (TXA) и/или НПВП4. TXA снижает объем менструальной кровопотери примерно на 26%–60% и обычно хорошо переносится, хотя в случае пациенток с риском тромбоэмболии следует соблюдать осторожность.
Учитывая кратковременный эффект и потенциальные риски применения традиционных препаратов, дополнительные подходы могут быть полезны в предоперационный период. Препараты традиционной китайской медицины (TCM), которые «активируют кровь и устраняют стаз», давно используются в клинической практике при кровотечениях и болях при гинекологических заболеваниях. Обсервационные данные из Тайваня свидетельствуют о том, что женщины с дисфункциональным маточным кровотечением (категория АУБ без структурных изменений) часто используют TCM, и в некоторых анализах применение дополнительных китайских травяных сборов было связано с более низким процентом последующих хирургических вмешательств, хотя высококачественных рандомизированных доказательств по-прежнему недостаточно5. Предыдущий систематический обзор также указал на потенциальную пользу китайской травяной медицины при дисфункциональном маточном кровотечении, подчеркивая при этом неоднородность данных и методологические ограничения6,7. Эти данные обосновывают необходимость изучения стандартизированных, детально описанных формул в качестве дополнительных предоперационных вариантов для облегчения симптомов.
Помимо симптоматического контроля, исследовательская оценка профилей тканевых биомаркеров может дать дополнительный биологический контекст клиническим особенностям, наблюдаемым в ходе предоперационной подготовки. Ki-67 является каноническим маркером клеточной пролиферации в тканях эндометрия8, в то время как p53 представляет собой опухолевый супрессорный белок, иммуногистохимическая экспрессия которого зависит от контекста и может отражать изменения в регуляции клеточного цикла9. Таким образом, оценка Ki-67 и p53 в резецированной ткани полипа может помочь охарактеризовать паттерны тканевых биомаркеров, связанных с клиническим фенотипом, не подразумевая, что какие-либо межгрупповые различия были вызваны лечением10. Исходя из этих соображений, данное одноцентровое ретроспективное когортное исследование было направлено на оценку краткосрочных результатов купирования предоперационного кровотечения при применении стандартизированного госпитального состава ТКМ — формулы Zhuyang-Huazheng — у женщин с ЭП, ожидающих гистероскопической полипэктомии, а также на изучение того, различались ли профили экспрессии Ki-67 и p53 в резецированной ткани полипов в группах ZHF и TXA.
Протокол
Протокол исследования был рассмотрен и одобрен Комитетом по этике Больницы интегрированной традиционной китайской и западной медицины города Цанчжоу провинции Хэбэй (номер одобрения CZX2023-KY-164) и проведен в соответствии с Хельсинкской декларацией. Этот же комитет освободил исследователей от необходимости получения письменного информированного согласия в связи с ретроспективным характером исследования и использованием полностью анонимизированных данных.
Дизайн и условия исследования
Данное ретроспективное сравнительное когортное исследование было проведено в госпитале интегрированной традиционной китайской и западной медицины Хэбэй Цанчжоу в период с января 2022 года по декабрь 2024 года. Целью исследования была оценка клинических результатов гемостаза, эксплораторных профилей тканевых биомаркеров и безопасности применения ZHF по сравнению с TXA у женщин в пременопаузе с АМК на фоне ЭП.
Отбор пациентов
Для проверки соответствия критериям отбора были привлечены женщины в возрасте 25–50 лет, которым была проведена гистероскопическая оценка с последующей гистероскопической полипэктомией и гистопатологическим подтверждением доброкачественных полипов эндометрия. Окончательным критерием включения было гистопатологическое подтверждение доброкачественности полипов эндометрия, что позволило исключить из аналитической когорты образования с гиперплазией, атипией или злокачественными изменениями.
Критерии включения были следующими: регулярный менструальный цикл до появления АМК; подтвержденный методом ультразвукового исследования или гистероскопии диагноз ЭП; наличие аномальных маточных кровотечений, вызванных полипами эндометрия (АМК-П), сохранявшихся в течение как минимум двух циклов; а также наличие полных клинических, лабораторных данных и данных последующего наблюдения для анализа. Критериями исключения были: наличие миом матки размером ≥3 cm, аденомиоз или внутриматочные синехии; беременность, лактация или перименопаузальный статус; применение гормональной терапии, внутриматочных устройств или антикоагулянтов в течение предшествующих 3 месяцев; наличие в анамнезе или в настоящее время гистопатологических признаков гиперплазии эндометрия с атипией, атипичных поражений эндометрия или злокачественных новообразований; а также неполные медицинские записи или период последующего наблюдения короче одного цикла лечения. После применения этих критериев в исследование было включено 181 пациент: 87 получали ZHF и 94 получали TXA.
Протоколы лечения
Пациенты были разделены на группы лечения в соответствии с режимом, назначенным в рамках стандартного амбулаторного наблюдения перед гистероскопической полипэктомией. Выбор метода лечения определялся рутинной клинической практикой, а не протоколом исследования, и не был рандомизирован.
В группе ZHF пациенты получали стандартизированный госпитальный состав формулы Чжуян-Хуачжэн (Zhuyang-Huazheng Formula), приготовленный и выданный аптекой традиционной китайской медицины госпиталя интегрированной традиционной китайской и западной медицины Хэбэй Цанчжоу. Состав формулы оставался неизменным на протяжении всего периода исследования и не корректировался индивидуально в зависимости от симптомов пациента. Ежедневный рецепт включал: Bupleuri Radix (Chaihu; Bupleurum chinense DC., корень), 10 g; Curcumae Rhizoma (Ezhu; Curcuma phaeocaulis Valeton, корневище), 10 g; Paeoniae Radix Alba (Baishao; Paeonia lactiflora Pall., корень), 15 g; Sparganii Rhizoma (Sanleng; Sparganium stoloniferum Buch.-Ham., клубень), 10 g; Astragali Radix (Huangqi; Astragalus membranaceus [Fisch.] Bunge, корень), 20 g; и Agrimoniae Herba (Xianhecao; Agrimonia pilosa Ledeb., надземная часть), 30 g. Подробный состав, ботанические источники, используемые части растений и количество компонентов формулы приведены в Дополнительной таблице 1.
Все исходные растительные материалы были получены через больничную аптеку и прошли стандартную проверку подлинности и качества в соответствии с применимыми институциональными стандартами и Фармакопеей Китайской Народной Республики. Для каждого ежедневного рецепта растительные материалы смешивали, замачивали в приблизительно 800 mL очищенной воды на 30 min, а затем дважды кипятили, используя стандартную процедуру приготовления отваров в больничной аптеке. Первую экстракцию проводили в течение 30 min после закипания, за чем следовала вторая экстракция с добавлением примерно 600 mL воды в течение 25 min. Два водных экстракта фильтровали, объединяли и концентрировали до конечного объема примерно 400 mL. Полученный отвар разделяли на две герметичные однодозные упаковки по 200 mL и хранили в холодильнике (2–8 °C) до момента выдачи. Пациентам было рекомендовано подогревать отвар перед применением и принимать по 200 mL перорально дважды в день, утром и вечером после еды, в течение 15 дней подряд в рамках предоперационного цикла лечения.
Состав, процедура приготовления, дозировка и курс лечения были задокументированы достаточно подробно, чтобы обеспечить воспроизводимость в соответствии с установленными рекомендациями по точному описанию вмешательств с использованием китайских лекарственных трав11.
В группе TXA пациенты принимали таблетки транексамовой кислоты по 500 mg три раза в день в течение 5 последовательных дней в соответствующем цикле предоперационной подготовки. Пациентам обеих групп было рекомендовано придерживаться обычного режима питания и физических нагрузок, а также избегать одновременного применения гормональных или гемостатических препаратов. Впоследствии всем пациентам была проведена гистероскопическая резекция полипа с использованием стандартных электрохирургических методов опытными гинекологами. Гистероскопическая полипэктомия предпочтительно планировалась после прекращения менструальных кровотечений и в начале пролиферативной фазы, если это было клинически возможно. Однако, поскольку лечение и хирургическое вмешательство проводились в рамках стандартной клинической практики, сроки операции не были строго стандартизированы по идентичной фазе менструального цикла для всех пациентов.
Клиническая и лабораторная оценка
Исходные характеристики:
Демографические и клинические параметры, включая возраст, индекс массы тела (ИМТ), продолжительность менструального цикла и паритет, были извлечены из медицинских карт. Трансвагинальное ультразвуковое исследование проводилось в ранней пролиферативной фазе для измерения толщины эндометрия и размера полипа. Количество образований фиксировалось как единичное или множественное.
Конечные точки эффективности:
Основной конечной точкой эффективности было изменение объема менструальных кровопотерь, оцениваемое с помощью иллюстрированной шкалы оценки кровопотери (PBAC). Показатели PBAC сравнивались между циклом до начала лечения (C–2) и циклом, непосредственно предшествовавшим гистероскопической полипэктомии (C–1).
Вторичные конечные точки:
Концентрация гемоглобина (g/dL) до и после лечения;
Доля пациентов с ответом на лечение PBAC, определяемая как снижение PBAC на ≥50% относительно исходного уровня;
Время до достижения клинической стабильности (TtCS), определяемое как количество дней, необходимых для прекращения или нормализации маточных кровотечений в течение цикла лечения.
Гистопатологическая и биомаркерная оценка:
Образцы эндометрия были собраны как из тканей полипа, так и из прилегающего нормального эндометрия во время гистероскопической операции. Прилегающим эндометрием считалась неполипоидная ткань эндометрия, полученная от того же пациента в ходе той же гистероскопической процедуры и гистологически отличающаяся от тела полипа и непосредственной зоны перехода полипа в эндометрий. Для сравнительного анализа включалась только морфологически пригодная ткань эндометрия с сохраненной архитектурой желез и стромы. Образцы фиксировали в 10% нейтральном буферизованном формалине, заливали в парафин и срезали толщиной 4 µm.
Иммуногистохимический анализ (ИГХ) проводили с использованием моноклональных антител к Ki-67 (клон MIB-1, 1:200) и p53 (клон DO-7, 1:100). Слайды инкубировали в течение ночи при 4 °C, визуализацию осуществляли с помощью хромогена DAB, докрашивание проводили гематоксилином. Оба метода анализа с использованием антител были валидированы для рутинного диагностического использования в патологоанатомической лаборатории учреждения в соответствии с установленными лабораторными процедурами. В каждую серию окрашивания включали соответствующие срезы положительного контроля; также регулярно проверяли имеющееся внутреннее положительное окрашивание в качестве дополнительной меры контроля качества для подтверждения адекватности окрашивания. Препараты отрицательного контроля, обработанные без первичных антител, также оценивали согласно рутинному лабораторному протоколу. Технически достоверными и включенными в количественную оценку считались только те серии окрашивания, в которых были получены ожидаемые результаты контроля.
Перед количественной оценкой каждый препарат просматривали при малом увеличении для выявления репрезентативных и хорошо сохранившихся участков эпителия. Затем из этих пригодных для анализа областей выбирали пять неперекрывающихся полей зрения при большом увеличении для количественной оценки. Выбор полей не основывался на участках с наибольшей интенсивностью окрашивания. Области с выраженным воспалением, обширным кровоизлиянием, распадом или фрагментацией тканей, артефактами сдавления или иным ненадлежащим сохранением тканей исключались из количественной оценки. Все иммуногистохимические препараты независимо оценивали два патолога, которые не имели информации о группах лечения. Каждый патолог самостоятельно оценивал пять выбранных полей зрения при большом увеличении и фиксировал индекс Ki-67 и H-score p53, не имея доступа к оценке другого патолога. После завершения независимой оценки случаи с расхождениями в результатах рассматривались совместно, и итоговые значения, использованные для анализа, устанавливались путем консенсуса.
Индекс Ki-67 (%) рассчитывали как средний процент положительно окрашенных ядер среди ≥500 эпителиальных клеток. Экспрессию p53 количественно оценивали с помощью метода H-score в диапазоне от 0 до 300 (интенсивность × процент положительных ядер). Как указано выше, H-score для p53 рассматривался как предварительный непрерывный показатель иммуногистохимической экспрессии, а не как формальная классификация статуса p53 на основе паттернов. Отношения экспрессии в полипе по отношению к прилегающим тканям для Ki-67 и p53 рассчитывали как предварительные относительные показатели иммуногистохимической экспрессии между парными отделами ткани.
Оценка безопасности:
Данные о нежелательных явлениях (НЯ) ретроспективно собирались из амбулаторных карт и журналов телефонного наблюдения. Оцениваемые параметры включали желудочно-кишечные реакции (тошнота, рвота, дискомфорт в области живота), повышение активности печеночных ферментов, нарушения функции почек (расчетная скорость клубочковой фильтрации <60 mL/min/1.73 m2) и аллергические проявления. Комбинированная конечная точка безопасности (не желудочно-кишечная) была предопределена как возникновение нарушения функции печени, нарушения функции почек, аллергического проявления или любого серьезного нежелательного явления (СНЯ).
Анализ Каплана-Мейера по времени достижения клинической гемостатической стабильности:
Были построены кривые кумулятивной вероятности по методу Каплана-Мейера для визуализации временного хода достижения клинической гемостатической стабильности после начала лечения. Время до достижения клинической стабильности определялось как количество дней от начала лечения до первого документированного прекращения или нормализации маточного кровотечения в течение цикла лечения. Профили кумулятивной стабилизации в группах ZHF и TXA сравнивали с помощью лог-рангового критерия.
Статистический анализ
Непрерывные переменные проверялись на нормальность распределения с помощью теста Шапиро-Уилка и выражались как среднее значение ± стандартное отклонение (SD). Сравнение групп проводили с использованием t-критерия Стьюдента или U-критерия Манна-Уитни, в зависимости от ситуации. Категориальные переменные анализировали с помощью критерия χ2 или точного теста Фишера. Для внутригрупповых сравнений «до и после» использовали парный t-критерий. Метод Каплана-Мейера с лог-ранговым тестом применяли для сравнения совокупной вероятности достижения клинической гемостатической стабильности между группами лечения. Корреляционный анализ Спирмена проводили для оценки взаимосвязи между соотношением уровней биомаркеров в полипе и прилежащих тканях и клиническими параметрами, связанными с кровотечением. Кроме того, был проведен исследовательский одномерный и многомерный линейный регрессионный анализ, где в качестве непрерывных зависимых переменных использовали исходный балл PBAC и время до достижения клинической стабильности (TtCS). Для модели исходного балла PBAC в качестве потенциальных ковариат рассматривались возраст, индекс массы тела, исходный уровень гемоглобина, размер полипа, наличие множественных полипов, толщина эндометрия, соотношение Ki-67 в полипе и прилежащих тканях, а также соотношение p53 в полипе и прилежащих тканях. Для модели TtCS потенциальными ковариатами были группа лечения, исходный балл PBAC, исходный уровень гемоглобина, размер полипа, наличие множественных полипов, соотношение Ki-67 в полипе и прилежащих тканях, а также соотношение p53 в полипе и прилежащих тканях. Все анализы экспрессии Ki-67 и p53, включая межгрупповые сравнения, корреляционный анализ и регрессионные модели, рассматривались как исследовательские и предназначенные для выдвижения гипотез, а не для их подтверждения. Результаты регрессии представлены в виде стандартизированных бета-коэффициентов с 95% доверительными интервалами (CI). Двустороннее P < 0,05 считалось статистически значимым. Весь статистический анализ проводился с помощью программного обеспечения R.
Результаты
Исходные характеристики включенных пациентов
Процесс отбора пациентов обобщен на Рисунке 1. В исследование было включено в общей сложности 181 женщина в пременопаузе с АМК, ассоциированным с ЭП, из которых 87 получали ZHF и 94 получали TXA. Исходные демографические и клинические характеристики представлены в Таблице 1. Не было обнаружено статистически значимых межгрупповых различий по возрасту (38,08 ± 5,05 против 39,00 ± 5,42 лет, P = 0,242), индексу массы тела (23,97 ± 3,16 против 23,70 ± 3,08 kg/m2, P = 0,565), исходному баллу PBAC во время цикла C–2 (210,70 ± 56,60 против 221,04 ± 54,27, P = 0,212), концентрации гемоглобина (11,61 ± 0,83 против 11,54 ± 0,96 g/dL, P = 0,601), толщины эндометрия (9,39 ± 1,93 против 9,45 ± 1,98 mm, P = 0,836) или размера полипа (1,31 ± 0,38 против 1,33 ± 0,43 cm, P = 0,713). Доля пациентов с одним полипом по сравнению с множественными полипами также была сопоставима между группами (72,4% против 63,8%, P = 0,731). Эти данные свидетельствуют о том, что измеренные исходные характеристики были в целом сопоставимы между двумя группами лечения.
Основные показатели эффективности
Для оценки краткосрочного контроля предоперационного кровотечения мы сравнили снижение потери менструальной крови, улучшение уровня гемоглобина, частоту ответов по шкале PBAC и время до достижения клинической стабильности между двумя группами лечения (Таблица 2, Рисунок 2). Оба режима лечения были связаны с заметным снижением потери менструальной крови в ходе предоперационной подготовки. Средние показатели PBAC снизились с 210,7 ± 56,6 до 93,0 ± 27,6 в группе ZHF и с 221,0 ± 54,3 до 92,9 ± 29,6 в группе TXA (в обеих группах внутригрупповое P < 0,001; Рисунок 2A). Абсолютное снижение показателя PBAC было значимо выше в группе TXA, чем в группе ZHF (128,19 ± 34,11 против 117,67 ± 35,99, P = 0,045; Рисунок 2B). Однако частота ответов по PBAC, определяемая как снижение на ≥50% от исходного уровня, была схожей в обеих группах (88,5% в группе ZHF против 90,4% в группе TXA, P = 0,858; Рисунок 2C). Концентрация гемоглобина также значимо увеличилась после лечения в обеих группах: с 11,61 ± 0,83 до 12,23 ± 0,85 g/dL в группе ZHF и с 11,54 ± 0,96 до 12,13 ± 1,05 g/dL в группе TXA (в обеих группах внутригрупповое P < 0,001; Рисунок 2D). Величина прироста гемоглобина значимо не различалась между группами (0,62 ± 0,30 против 0,59 ± 0,33 g/dL, P = 0,521; Рисунок 2E). При проведении лог-рангового теста статистически значимых межгрупповых различий обнаружено не было (P = 0,71), что согласуется с отсутствием значимых межгрупповых различий в TtCS, показанных на Рисунке 2F.
Для дополнительной визуализации временной динамики ранней стабилизации кровотечения были построены кривые кумулятивной вероятности по методу Каплана–Майера (Рисунок 3). Кумулятивная вероятность достижения клинической гемостатической стабильности прогрессивно увеличивалась в течение периода лечения в обеих группах, при этом профили стабилизации тесно перекрывались. Лог-ранговый критерий не выявил статистически значимых межгрупповых различий (P = 0,665), что согласуется со сравнимыми значениями TtCS, представленными на Рисунке 2F. В целом, оба режима терапии были связаны со значительным краткосрочным улучшением исходов, связанных с кровотечением. Однако первичная конечная точка была в пользу TXA, которая обеспечила значимо большее абсолютное снижение показателя PBAC, в то время как статистически значимых межгрупповых различий в доле пациентов, ответивших на лечение по шкале PBAC, приросте гемоглобина или времени до достижения клинической стабильности обнаружено не было.
Поисковый анализ тканевых биомаркеров
Для характеристики профилей тканевых биомаркеров оценивали экспрессию Ki-67 и p53 как в ткани полипа, так и в прилежащем эндометрии (Рисунок 4, Таблица 3). Индекс Ki-67 и H-score p53 в прилежащем эндометрии были сопоставимы в группах ZHF и TXA (Ki-67: 14.53 ± 5.20 против 15.28 ± 5.84, P = 0.355; p53: 93.77 ± 22.13 против 97.89 ± 24.08, P = 0.211). Напротив, в ткани полипа группы ZHF наблюдались значительно более низкий индекс Ki-67 (18.97 ± 5.46 против 25.81 ± 5.67, P < 0.001) и H-score p53 (155.64 ± 40.51 против 210.45 ± 44.19, P < 0.001) по сравнению с группой TXA. Соответственно, соотношения экспрессии Ki-67 и p53 в полипе по отношению к прилежащей ткани были значительно ниже в группе ZHF (1.34 ± 0.32 против 1.92 ± 0.37 и 1.61 ± 0.38 против 2.15 ± 0.41 соответственно; в обоих случаях P < 0.001). Эти данные описывают межгрупповые различия в экспрессии Ki-67 и p53, ассоциированных с полипами, в то время как экспрессия в прилежащем эндометрии оставалась схожей между группами. Поскольку биомаркеры оценивались в резекциированной ткани в одной послеоперационной временной точке, эти результаты рассматривались как поисковые наблюдения, а не как доказательство биологических изменений, вызванных лечением.
Связь между соотношениями тканевых биомаркеров и клиническими параметрами кровотечения
Для дальнейшего изучения клинической значимости результатов анализа тканевых биомаркеров мы оценили связь между соотношением экспрессии биомаркеров в полипе и прилегающей ткани и клиническими параметрами кровотечения (Рисунок 5). Соотношение Ki-67 положительно коррелировало с исходным баллом по шкале PBAC (Spearman ρ = 0.49, P < 0.001), и аналогичная положительная корреляция наблюдалась для соотношения p53 (Spearman ρ = 0.55, P < 0.001). Кроме того, более высокие соотношения Ki-67 и p53 были умеренно связаны с более длительным временем достижения клинической стабильности (соотношение Ki-67: Spearman ρ = 0.27, P < 0.001; соотношение p53: Spearman ρ = 0.30, P < 0.001). Эти предварительные корреляции позволяют предположить, что более высокие соотношения биомаркеров, связанных с полипом, коррелируют с более выраженным исходным кровотечением и более длительным временем, необходимым для достижения клинической стабильности в ходе предоперационной подготовки.
Поисковый регрессионный анализ исходной выраженности кровотечения и времени до достижения клинической стабильности
Для дальнейшей оценки того, сохранялась ли связь между уровнем тканевых биомаркеров и клинической картиной после поправки на другие ковариаты, мы провели поисковый одномерный и многомерный линейный регрессионный анализ для исходного показателя PBAC и времени до достижения клинической стабильности (Рисунок 6). В многомерной модели для исходного показателя PBAC более низкая концентрация гемоглобина (скорректированный β = -0.24, P < 0.001), больший размер полипа (скорректированный β = 0.14, P = 0.013), более высокое соотношение Ki-67 в полипе по сравнению с прилежащей тканью (скорректированный β = 0.22, P < 0.001) и более высокое соотношение p53 в полипе по сравнению с прилежащей тканью (скорректированный β = 0.29, P < 0.001) были независимо связаны с большей исходной выраженностью кровотечения. Напротив, возраст, индекс массы тела, толщина эндометрия и наличие множественных полипов не были независимо связаны с исходной тяжестью кровотечения.
В многофакторной модели времени достижения клинической стабильности более высокий исходный балл PBAC (скорректированный β = 0.24, P < 0.001), более высокий коэффициент Ki-67 (скорректированный β = 0.14, P = 0.023) и более высокий коэффициент p53 (скорректированный β = 0.17, P = 0.006) оставались независимо связанными с более длительным TtCS. Группа лечения не была независимым предиктором TtCS (TXA против ZHF: скорректированный β = -0.04, P = 0.517), что согласуется со сравнимым временем стабилизации, наблюдаемым в основном анализе эффективности. Исходный уровень гемоглобина показал пограничную обратную связь с TtCS (скорректированный β = -0.12, P = 0.051). В совокупности эти эксплораторные анализы указывают на то, что большая нагрузка биомаркеров, связанных с полипами, была независимо связана как с более интенсивным исходным кровотечением, так и с более медленной ранней клинической стабилизацией.
Показатели безопасности
Было проведено сравнение профилей безопасности ZHF и TXA, которое не выявило значимых различий в частоте возникновения нежелательных явлений между двумя группами. Как подробно указано в Таблице 4, в группе ZHF (n = 87) любые нежелательные явления наблюдались у 7 пациентов (8,0%), тогда как в группе TXA (n = 94) — у 10 пациентов (10,6%), при значении P = 0,57. Гастроинтестинальные реакции были наиболее частыми нежелательными явлениями в обеих группах (5,7% для ZHF против 8,5% для TXA, P = 0,48), проявляясь преимущественно в виде легкой тошноты (3,4% против 5,3%, P = 0,62) и дискомфорта в области живота (2,3% против 3,2%, P = 0,74).
Дальнейший анализ специфических нежелательных явлений, также представленный в Таблице 4, показал сопоставимую частоту нарушений функции печени (1,1% в группе ZHF против 2,1% в группе TXA, P = 0,62) и нарушений функции почек (1,1% в группе ZHF против 3,2% в группе TXA, P = 0,38). Примечательно, что в обеих группах лечения серьезных нежелательных явлений зарегистрировано не было. Комбинированная конечная точка безопасности, исключающая желудочно-кишечные осложнения, не выявила статистически значимой разницы между группами ZHF и TXA (2,3% против 5,3%, P = 0,29).
ДОСТУПНОСТЬ ДАННЫХ:
Обезличенные данные на индивидуальном уровне, подтверждающие результаты данного исследования, представлены в Дополнительном файле 1.
Рисунок 1: Отбор пациентов, распределение по группам лечения и аналитическая структура ретроспективной когорты. Из 245 женщин в пременопаузе с полипами эндометрия и аномальными маточными кровотечениями, выявленных по больничным записям, 64 были исключены согласно заранее определенным критериям. Итоговая ретроспективная когорта состояла из 181 патологически подтвержденного случая доброкачественного EP-AUB, включая 87 пациентов, получавших формулу Zhuyang-Huazheng, и 94 пациента, получавших транексамовую кислоту. Включенная когорта использовалась для исходного сравнения, оценки клинической эффективности, анализа тканевых биомаркеров и оценки безопасности. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Клиническая гемостатическая эффективность и улучшение показателей гемоглобина в ходе предоперационной подготовки. (A) Показатели по иллюстрированной шкале оценки кровопотери (PBAC) до и после лечения в группах препарата Zhuyang-Huazheng Formula (ZHF) и транексамовой кислоты (TXA). В обеих группах наблюдалось значимое внутригрупповое снижение показателей PBAC. (B) Абсолютное снижение показателя PBAC от исходного уровня до цикла предоперационной оценки, которое было значительно более выраженным в группе TXA. (C) Распределение статуса ответа по PBAC, определяемого как снижение $\ge$50% от исходного уровня; частота ответов в группах была схожей. (D) Концентрации гемоглобина до и после лечения продемонстрировали значимое внутригрупповое повышение в обеих группах. (E) Прирост гемоглобина от исходного уровня до цикла предоперационной оценки; значимых межгрупповых различий не выявлено. (F) Время достижения клинической стабильности; статистически значимых межгрупповых различий не обнаружено. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Кумулятивная вероятность достижения клинической гемостатической стабильности в ходе предоперационной подготовки. Кривые кумулятивной вероятности, построенные по методу Каплана-Мейера, отображают временной ход достижения клинической стабильности после начала лечения в группах формулы Zhuyang-Huazheng (ZHF) и транексамовой кислоты (TXA). Закрашенные области представляют собой 95% доверительные интервалы. При лог-ранговом критерии статистически значимых различий в профилях кумулятивной стабилизации между группами обнаружено не было. Число пациентов в группе риска указано под графиком. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4: Профили экспрессии Ki-67 и p53 в тканях полипа и прилегающего эндометрия. (A–C) Экспрессия Ki-67 в прилегающем эндометрии, ткани полипа и отношение экспрессии в полипе к прилегающим тканям. (D–F) Экспрессия p53 в прилегающем эндометрии, ткани полипа и отношение экспрессии в полипе к прилегающим тканям. Уровни Ki-67 и p53 в прилегающем эндометрии были сопоставимы между группами, тогда как оба маркера и соответствующие им отношения экспрессии в полипе к прилегающим тканям были значительно ниже в группе ZHF, чем в группе TXA при оценке показателей, связанных с полипами. Каждая точка представляет одного пациента; «скрипки» указывают распределение данных, прямоугольники — межквартильный размах с линиями медиан, а ромбы — средние значения. ZHF, формула Zhuyang-Huazheng; TXA, транексамовая кислота. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 5: Связь между соотношениями тканевых биомаркеров и клиническими параметрами кровотечения. (A) Корреляция между соотношением Ki-67 в полипе по отношению к прилежащей ткани и исходным баллом по шкале PBAC. (B) Корреляция между соотношением p53 в полипе по отношению к прилежащей ткани и исходным баллом по шкале PBAC. (C) Корреляция между соотношением Ki-67 в полипе по отношению к прилежащей ткани и временем до достижения клинической стабильности (TtCS). (D) Корреляция между соотношением p53 в полипе по отношению к прилежащей ткани и TtCS. На каждой панели указаны коэффициенты корреляции Спирмена и соответствующие значения P . Сплошная линия обозначает аппроксимированную линию тренда, а заштрихованная область — 95% доверительный интервал. ZHF, формула Zhuyang-Huazheng; TXA, транексамовая кислота; PBAC, иллюстрированная шкала оценки кровопотери (Pictorial Blood Loss Assessment Chart); TtCS, время до достижения клинической стабильности. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 6: Однофакторные и многофакторные предикторы исходной степени кровопотери и времени до достижения клинической стабильности. (A) Форест-диаграмма, отображающая результаты однофакторного и многофакторного линейного регрессионного анализа предикторов более выраженной исходной кровопотери, где зависимой переменной является исходный балл по шкале PBAC. (B) Форест-диаграмма, отображающая результаты однофакторного и многофакторного линейного регрессионного анализа предикторов более длительного времени до достижения клинической стабильности (TtCS). Результаты представлены в виде стандартизированных бета-коэффициентов с 95% доверительными интервалами. Скорректированные значения P соответствуют многофакторным моделям. PBAC — визуальная шкала оценки кровопотери; TtCS — время до достижения клинической стабильности; ZHF — формула Zhuyang-Huazheng; TXA — транексамовая кислота. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
| Переменная | группа ZHF (n = 87) | группа ТХА (n = 94) | Статистический критерий | P-значение |
| Возраст (лет) | 38.08 ± 5.05 | 39.00 ± 5.42 | t-критерий Стьюдента | 0.242 |
| ИМТ (кг/м²) | 23.97 ± 3.16 | 23.70 ± 3.08 | t-критерий Стьюдента | 0.565 |
| PBAC (цикл C-2) | 210.70 ± 56.60 | 221.04 ± 54.27 | t-критерий Стьюдента | 0.212 |
| Гемоглобин (г/дл) | 11.61 ± 0.83 | 11.54 ± 0.96 | t-критерий Стьюдента | 0.601 |
| Толщина эндометрия (мм) | 9.39 ± 1.93 | 9.45 ± 1.98 | t-критерий Стьюдента | 0.836 |
| Размер полипа (см) | 1.31 ± 0.38 | 1.33 ± 0.43 | t-критерий Стьюдента | 0.713 |
| Тип полипа (одиночный/множественный) | 63 (72.4%) / 24 (27.6%) | 60 (63.8%) / 34 (36.2%) | χ² | 0.731 |
Таблица 1: Исходные характеристики женщин в пременопаузе с полипами эндометрия и аномальными маточными кровотечениями. Данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение (SD) для непрерывных переменных и n (%) для категориальных переменных. Сравнения между группой формулы Zhuyang-Huazheng (ZHF) (n = 87) и группой транексамовой кислоты (TXA) (n = 94) проводились с использованием t-критерия Стьюдента для непрерывных переменных и критерия χ2 для категориальных переменных. BMI: индекс массы тела; PBAC: визуальная шкала оценки кровопотери.
| Переменная | Группа ZHF (n = 87) | Группа TXA (n = 94) | P-значение |
| PBAC (цикл C-1) | 93.03 ± 27.56 | 92.85 ± 29.56 | 0.31 |
| ΔPBAC (C-2 по C-1) | 117.67 ± 35.99 | 128.19 ± 34.11 | 0.045 |
| Респондеры PBAC (%) | 88.5 | 90.4 | 0.858 |
| Гемоглобин (C-1, g/dL) | 12.23 ± 0.85 | 12.13 ± 1.05 | 0.48 |
| ΔГемоглобин (g/dL) | 0.62 ± 0.30 | 0.59 ± 0.33 | 0.521 |
| TtCS (дни) | 4.73 ± 1.59 | 4.62 ± 1.43 | 0.6648 |
Таблица 2: Сравнение основных показателей эффективности между группами ZHF и TXA. Данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение (SD) для непрерывных переменных и в процентах для категориальных переменных. ΔPBAC: абсолютное снижение PBAC; ΔHemoglobin (g/dL): прирост гемоглобина; TtCS: время до достижения клинической стабильности.
| Переменная | ZHF Среднее ± SD | TXA Среднее ± СО | P-значение |
| Ki67_прилежащий (%) | 14.53 ± 5.20 | 15.28 ± 5.84 | 0.355 |
| Ki67_полип (%) | 18.97 ± 5.46 | 25.81 ± 5.67 | <0.001 |
| индекс Ki67 | 1.34 ± 0.32 | 1.92 ± 0.37 | <0.001 |
| h-показатель_p53_прилегающих_областей | 93.77 ± 22.13 | 97.89 ± 24.08 | 0.211 |
| p53_полип_hscore | 155.64 ± 40.51 | 210.45 ± 44.19 | <0.001 |
| соотношение p53 | 1.61 ± 0.38 | 2.15 ± 0.41 | <0.001 |
Таблица 3: Сравнение экспрессии Ki-67 и p53 между группами ZHF и TXA. Данные представлены в виде среднего значения ± стандартного отклонения (SD). Переменные отношения (Ki-67_ratio и p53_ratio) указывают на относительные уровни экспрессии в ткани полипа по сравнению с прилегающим эндометрием.
| Переменная | группа ZHF (n = 87) | группа TXA (n = 94) | Значение p (p-value) |
| Любое нежелательное явление | 7 (8.0%) | 10 (10.6%) | 0.57 |
| Желудочно-кишечные реакции | 5 (5.7%) | 8 (8.5%) | 0.48 |
| Легкая тошнота | 3 (3.4%) | 5 (5.3%) | 0.62 |
| Дискомфорт в брюшной полости | 2 (2.3%) | 3 (3.2%) | 0.74 |
| Нарушение функции печени | 1 (1.1%) | 2 (2.1%) | 0.62 |
| Нарушение функции почек (рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м²) | 1 (1.1%) | 3 (3.2%) | 0.38 |
| Аллергическая реакция | 0 (0%) | 1 (1.1%) | 0.31 |
| Серьезное нежелательное явление | 0 (0%) | 0 (0%) | — |
| Комбинированная конечная точка безопасности | 2 (2.3%) | 5 (5.3%) | 0.29 |
Таблица 4: Сравнение нежелательных явлений в группах ZHF и TXA. Данные представлены как n (%) для категориальных переменных.
Дополнительная таблица 1: Состав и ботанические характеристики формулы Zhu-yang-Huazheng. Все количества указаны в эквивалентах сырого лекарственного растительного сырья, используемого для одного дневного назначения. Формула была приготовлена аптекой больницы в виде стандартизированного водного отвара и выдавалась в виде двух доз по 200 mL в день. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Дополнительный файл 1: Необработанные данныеПожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Обсуждение
В данном ретроспективном когортном исследовании было выявлено значительное краткосрочное улучшение показателей кровотечения в обеих группах (ZHF и TXA) у женщин с АМК, связанными с эндометриальными полипами. Важно отметить, что первичный показатель эффективности различался между группами: в группе TXA наблюдалось значительно более выраженное абсолютное снижение индекса PBAC по сравнению с группой ZHF (128,19 ± 34,11 против 117,67 ± 35,99, P = 0,045). Напротив, статистически значимых межгрупповых различий в доле пациентов, ответивших на лечение (по индексу PBAC), приросте уровня гемоглобина или времени до достижения клинической стабильности обнаружено не было. Таким образом, данные результаты указывают на перекрывающиеся, но не идентичные паттерны клинического ответа и не должны интерпретироваться как доказательство терапевтической эквивалентности ZHF и TXA. В группе ZHF также наблюдались более низкие индексы Ki-67 и H-баллы p53 в ткани полипа, в то время как соответствующие значения в прилегающем эндометрии значимо между группами не различались. Исследовательский корреляционный и регрессионный анализы дополнительно показали, что более высокие соотношения биомаркеров в полипе по отношению к прилегающей ткани ассоциировались с большей интенсивностью кровотечения на исходном уровне и более длительной клинической стабильностью. В обеих группах лечения серьезных нежелательных явлений зарегистрировано не было.
Важным клиническим аспектом является то, что краткосрочный предоперационный контроль кровотечения не должен рассматриваться как замена адекватной оценке лежащей в основе патологии эндометрия. Аномальные маточные кровотечения (АМК), связанные с эндометриальными полипами, представляют собой структурную причину кровотечения, и стойкие или атипичные паттерны кровотечения, подозрительные данные при внутриматочном обследовании или другие вызывающие опасения клинические признаки требуют своевременной диагностической оценки и гистопатологического подтверждения. В данной когорте все включенные образования в конечном итоге были подтверждены как доброкачественные полипы эндометрия при гистопатологическом исследовании. Соответственно, полученные результаты следует интерпретировать конкретно в контексте краткосрочного контроля симптомов после надлежащей диагностической оценки; их не следует экстраполировать на пациентов, у которых не была адекватно исключена предраковая или злокачественная патология эндометрия. Наши клинические данные согласуются с существующей литературой по Транексаму (TXA), который остается признанным негормональным вариантом лечения обильных менструальных кровотечений и обычно снижает потерю менструальной крови на 26–54% за цикл12,13,14. Опросник PBAC остается широко используемым полуколичественным инструментом для оценки потери менструальной крови15,16. Межгрупповая разница в абсолютном снижении PBAC заслуживает отдельного рассмотрения. TXA обеспечил дополнительное среднее снижение на 10,52 балла PBAC по сравнению с ZHF, и эта разница была статистически значимой (P = 0,045). Однако в данном исследовании не была предварительно определена минимальная клинически значимая разница для PBAC, и оно не проектировалось как исследование эквивалентности или не-бесприоритетности. Следовательно, клиническая значимость величины этой разницы не может быть определена на основании имеющихся данных, а отсутствие статистически значимых различий в доле ответивших пациентов, приросте гемоглобина или TtCS не следует интерпретировать как доказательство эквивалентной эффективности двух режимов. Результаты более правильно интерпретировать по конкретным исходам: основное снижение PBAC было в пользу TXA, в то время как по нескольким вторичным исходам статистически значимых межгрупповых различий не выявлено. В настоящем исследовании снижение индекса PBAC на ≥50% было предварительно определено как критерий ответа, чтобы обеспечить клинически интерпретируемую меру краткосрочного улучшения кровотечения. Доклинические и косвенные данные, касающиеся отдельных растительных компонентов или родственных традиционных составов, указывают на потенциальное воздействие на окислительные, воспалительные и клеточные сигнальные пути17,18,19. Однако в данном исследовании эти пути не оценивались, и их связь с улучшением кровотечения, наблюдаемым при приеме ZHF, остается неопределенной. Соответственно, такие механизмы следует рассматривать как гипотезы для будущих исследований, а не как установленные механизмы действия ZHF при АМК, связанных с эндометриальными полипами.
Гормональная терапия, включая комбинированные гормональные контрацептивы и режимы на основе прогестинов, является общепринятым методом медикаментозного лечения АУКР и может обеспечить дополнительные преимущества, такие как регуляция цикла, подавление менструаций и контрацепция. ZHF представляет собой негормональный подход и может быть интересен пациентам, которые предпочитают избегать гормонального лечения или которым гормональная терапия противопоказана. Однако на данный момент доказательная база ZHF существенно более ограничена; данный метод требует стандартизированного подбора и подготовки растительного сырья, предусматривал 15-дневный курс лечения в настоящем исследовании и не обеспечивает контрацептивных или регулирующих цикл преимуществ, характерных для гормональной терапии. Поскольку из исследования были исключены пациенты, получавшие гормональную терапию в течение предшествующих 3 месяцев, данная работа не предоставляет прямого сравнения ZHF с гормональным лечением. Соответственно, ZHF не следует интерпретировать как превосходящий или эквивалентный гормональной терапии; данный метод требует проведения проспективной сравнительной оценки.
Потенциальное применение ZHF при других структурных причинах АУВ, включая аденомиоз и лейомиомы матки, требует дальнейшего изучения. Однако эти состояния отличаются от полипов эндометрия по своим анатомическим субстратам и патофизиологическим механизмам кровотечения, а пациентки с аденомиозом или миомами матки ≥3 cm были специально исключены из данного исследования. Следовательно, полученные результаты не следует экстраполировать напрямую на эти группы пациентов. В будущих проспективных исследованиях следует оценивать ZHF отдельно в четко определенных этиологических подгруппах.
Помимо контроля симптомов, при анализе тканей были выявлены отчетливые профили экспрессии Ki-67 и p53 между двумя группами лечения. Более низкие индексы Ki-67 и H-баллы p53 наблюдались в тканях полипов группы ZHF, в то время как соответствующие значения в прилежащем эндометрии существенно не различались между группами. Эти результаты следует интерпретировать как описательные межгрупповые различия, а не как доказательство того, что ZHF напрямую изменил клеточную активность эндометрия, особенно с учетом того, что воздействие препарата не было рандомизировано и данные измерений тканей до начала лечения отсутствовали. Ki-67 является общепризнанным маркером клеточной пролиферации; он экспрессируется в активные фазы клеточного цикла, но отсутствует в покоящихся клетках20. Более высокая экспрессия Ki-67 в полипах эндометрия ассоциирована с повышенной пролиферативной активностью21. Что касается p53, иммуногистохимическая интерпретация в рутинной гинекологической патологии обычно основывается на характерных паттернах окрашивания, а не только на количественной интенсивности окраски; аномальные паттерны экспрессии описывались при гиперплазии эндометрия и неопластических поражениях22,23. Вариабельная иммунореактивность p53 также отмечалась в доброкачественных полипах эндометрия24. В данном исследовании данные по p53 были обобщены с использованием H-балла в качестве эксплоративной непрерывной меры, а не формальной классификации на основе паттернов. Соответственно, более низкий H-балл p53 в группе ZHF не следует интерпретировать как доказательство более благоприятной биологии p53, нормализации функции p53, терапевтического эффекта, снижения неопластического потенциала или статуса p53 дикого типа. Косвенные доклинические данные указывают на участие окислительных, воспалительных, пролиферативных и других молекулярных сигнальных путей в биологическом действии некоторых растительных компонентов или родственных препаратов25,26; однако в настоящем исследовании ни один из этих путей не измерялся. Таким образом, их значимость для наблюдаемых профилей Ki-67 и p53 остается гипотетической и должна рассматриваться только как биологический контекст для формулирования гипотез.
Эксплораторный анализ ассоциаций показал, что более высокие соотношения Ki-67 и p53 в полипе по сравнению с прилегающими тканями коррелируют с более высокими исходными показателями PBAC и более длительным временем до достижения клинической стабильности. В многофакторном анализе оба соотношения биомаркеров сохранили связь с исходной степенью кровотечения и TtCS после корректировки с учетом включенных клинических ковариат. Эти результаты указывают на ковариацию между профилями тканевых биомаркеров и клиническими характеристиками, связанными с кровотечением, но не устанавливают ни причинно-следственную роль экспрессии Ki-67 или p53 в тяжести кровотечения, ни биологический эффект ZHF, опосредованный лечением. Хотя в доклинических исследованиях родственных растительных компонентов были описаны различные молекулярные регуляторные пути27,28,29, такие данные не позволяют определить, какие именно механизмы, если таковые имеются, обуславливают настоящие клинические или тканевые результаты. Для решения этих вопросов потребуются проспективные исследования, включающие оценку тканей до и после лечения в сочетании с прямым измерением соответствующих молекулярных путей.
С точки зрения безопасности, нежелательные явления были редкими в обеих группах лечения. Статистически значимых межгрупповых различий по общей частоте нежелательных явлений или по комбинированной конечной точке безопасности, исключающей желудочно-кишечный тракт, не наблюдалось, о серьезных нежелательных явлениях не сообщалось. Учитывая ретроспективный дизайн и размер выборки, данные результаты дают лишь предварительное описание краткосрочной переносимости и не должны интерпретироваться как установление сравнительной безопасности между стратегиями лечения30,31.
Ретроспективный нерандомизированный дизайн является важным ограничением настоящего исследования. Выбор метода лечения основывался на рутинной амбулаторной клинической практике, а не на рандомизации в рамках исследования, что делает анализ подверженным систематической ошибке отбора и влиянию смешивающего фактора показаний. Несмотря на то, что статистически значимых различий в измеренных исходных характеристиках обнаружено не было, нельзя исключить остаточное влияние неучтенных клинических факторов, факторов, связанных с врачом или пациентом. Это ограничение особенно актуально для анализа биомаркеров: более низкие индексы Ki-67 и H-баллы p53, наблюдавшиеся в группе ZHF, не могут быть однозначно attributed лечению и могут отражать существовавшие ранее биологические различия, остаточное смешивание, эффекты, связанные с лечением, или сочетание этих факторов. Отсутствие измерений в тканях до начала лечения дополнительно препятствует определению изменений биомаркеров внутри одного пациента. Другим ограничением является то, что время проведения гистероскопической операции и забора тканей не было строго стандартизировано по идентичной фазе менструального цикла для всех пациентов. Хотя операции преимущественно планировались после прекращения менструальных выделений и в ранней пролиферативной фазе, когда это было клинически возможно, остаточная вариабельность, связанная с циклом, могла повлиять на показатели Ki-67 и p53, что следует учитывать при интерпретации этих предварительных данных анализа тканей.
Дальнейшее ограничение касается интерпретации иммуногистохимического анализа p53. Экспрессия p53 количественно оценивалась с помощью H-score, а не классифицировалась согласно формальным критериям на основе паттернов; следовательно, настоящий анализ не позволяет определить статус p53 (дикий тип или аномальный), и различия в H-score не следует интерпретировать как показатели различий в неопластическом потенциале. Стратегии лечения также различались по способу подготовки и продолжительности. ZHF требовал стандартизированного приготовления в аптеке больницы и вводился в течение 15 последовательных дней, тогда как TXA предоставлялся в виде готовых к применению таблеток для перорального приема в течение 5 последовательных дней. Эти различия привели к неравной продолжительности лечения, кумулятивной экспозиции и разной трудоемкости реализации, что могло повлиять на комплаентность и практическую осуществимость. Соответственно, настоящее сравнение следует интерпретировать как обсервационное сравнение двух стратегий предоперационного ведения в реальных условиях, а не как оценку фармакологической эквивалентности с сопоставимой продолжительностью курса.
Для подтверждения данных клинических результатов и определения того, связаны ли изменения биомаркеров с воздействием терапии во времени, необходимы будущие проспективные многоцентровые исследования с более строгим контролем распределения групп лечения, стандартизацией терапии и сроков хирургического вмешательства, а также лонгитюдной оценкой тканей. Также потребуется прямое измерение соответствующих биологических путей, прежде чем окислительные, воспалительные, пролиферативные или иные молекулярные механизмы смогут быть приписаны ZHF.
Резюмируя, применение ZHF было связано со значительным краткосрочным уменьшением предоперационного кровотечения у женщин с АМК, ассоциированной с EP. TXA обеспечивал значительно большее абсолютное снижение показателя PBAC, в то время как частота ответа по PBAC, прирост гемоглобина и время достижения клинической стабильности не продемонстрировали статистически значимых межгрупповых различий. В группе ZHF также наблюдались более низкие индексы Ki-67 и H-баллы p53 в тканях полипа, хотя эти данные по биомаркерам носят предварительный характер и не могут быть с уверенностью attributed воздействию терапии. Учитывая ретроспективный нерандомизированный дизайн и отсутствие системы оценки эквивалентности или не меньшей эффективности, полученные результаты служат основанием для проведения проспективной сравнительной оценки ZHF как потенциальной негормональной стратегии краткосрочного предоперационного ведения, но не позволяют сделать вывод об эквивалентности данного метода по сравнению с TXA.
Раскрытие информации
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Благодарности
Данная работа была поддержана в рамках проекта Плана научных исследований Администрации традиционной китайской медицины провинции Хэбэй (№ 2023256) под названием «Изучение влияния формулы Чжуян-Хуачжэн на экспрессию Ki-67 и P53, связанных с симптомами при полипах эндометрия».
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| 10% нейтральный буферизованный формалин | Servicebio Technology Co., Ltd. | G1101 или эквивалент | Фиксация полипа эндометрия и прилегающей ткани эндометрия |
| Адгезивные предметные стекла для микроскопа | Citotest Scientific Co., Ltd. | 188105 или эквивалент | Закрепление парафиновых срезов ткани для иммуногистохимического окрашивания |
| Автоматический окрашиватель для иммуногистохимии | Dako/Agilent Technologies | Autostainer Link 48 | Стандартизированный рабочий процесс иммуногистохимического окрашивания на Ki-67 и p53 |
| Набор хромогена DAB | Dako/Agilent Technologies | K3468 | Хромогенная визуализация иммуногистохимического окрашивания |
| Система диагностической гистероскопии | KARL STORZ | 26033AP / 26046BA или эквивалент | Гистероскопическая оценка и визуализация полипов эндометрия |
| Цифровая камера для микроскопа | Olympus Corporation | DP74 | Получение репрезентативных микроскопических изображений окрашивания тканей |
| Электрохирургический генератор | ERBE Elektromedizin GmbH | VIO 300D | Источник питания для гистероскопической электрохирургической полипэктомии |
| Раствор гематоксилина для окрашивания | Servicebio Technology Co., Ltd. | G1004 или эквивалент | Ядерное докрашивание после визуализации DAB |
| Система гистероскопической электрохирургической резекции | Olympus / KARL STORZ | A22003A / 26055L или эквивалент | Стандартная электрохирургическая резекция полипов эндометрия |
| Программное обеспечение для анализа изображений | Image-Pro Plus / Media Cybernetics | Version 6.0 | Помощь в просмотре микроскопических изображений и количественном определении биомаркеров при необходимости |
| Первичные антитела к Ki-67, клон MIB-1 | Dako/Agilent Technologies | M7240 | Иммуногистохимическое определение экспрессии Ki-67; разведение 1:200 |
| Световой микроскоп | Olympus Corporation | BX53 | Патоморфологический обзор и оценка окрашивания ИГХ в больших полях зрения |
| Microsoft Excel | Microsoft Corporation | Microsoft 365 или эквивалент | Организация данных и подготовка табличных материалов для подачи |
| Первичные антитела к p53, клон DO-7 | Dako/Agilent Technologies | M7001 | Иммуногистохимическое определение экспрессии p53; разведение 1:100 |
| Система заливки парафином | Leica Biosystems | EG1150H | Заливка парафином фиксированных образцов тканей эндометрия |
| Иллюстрированная шкала оценки кровопотери (PBAC) | Не применимо | N/A | Полуколичественная оценка менструальной кровопотери до и после лечения |
| Программное обеспечение R | R Foundation for Statistical Computing | version 4.2.2 | Анализ времени до достижения клинической гемостатической стабильности; корреляционный анализ между соотношением биомаркеров и параметрами кровотечения; исследовательский однофакторный и многофакторный регрессионный анализ |
| Ротационный микротом | Leica Biosystems | RM2235 | Приготовление парафиновых срезов толщиной 4 µm для гистологии и иммуногистохимии |
| Таблетки транексамовой кислоты | Hunan Dongting Pharmaceutical Co., Ltd. | N/A | 0.5 g/таблетка; препарат госпитального формуляра; антифибринолитическое лечение для сравнения; 500 mg три раза в день в течение 5 дней |
| Система трансвагинального УЗИ | GE Healthcare | Voluson E8 Expert | Измерение толщины эндометрия и максимального размера полипа |
| Пероральный раствор Zhuyang-Huazheng Formula | Hospital pharmacy, Cangzhou Hospital of Integrated TCM-WM·Hebei | Собственное производство; N/A | Режим лечения традиционной китайской медициной, разработанный в больнице; 200 mL на дозу два раза в день в течение 15 дней |
Ссылки
- Nijkang NP, Anderson L, Markham R, Manconi F. Endometrial polyps: Pathogenesis, sequelae and treatment. SAGE Open Med. 2019;7:2050312119848247.
- Jain V, Chodankar RR, Maybin JA, Critchley HOD. Uterine bleeding: how understanding endometrial physiology underpins menstrual health. Nature Reviews Endocrinology. 2022;18(5):290-308.
- AbraO MS, et al. AAGL Practice Report: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial Polyps. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2012;19(1):3-10.
- Bird C, Labouchardiere J, Richardson J, Jones D. NICE Nuggets: NG88: Heavy menstrual bleeding: Assessment and management. SAGE PublicationsSage UK: London, England. 2020(11).
- Lin YR, Wu MY, Chiang JH, Yen HR, Yang ST. The utilization of traditional Chinese medicine in patients with dysfunctional uterine bleeding in Taiwan: a nationwide population-based study. BMC Complement Altern Med. 2017;17(1):427.
- Lin YR, et al. Complementary Chinese Herbal Medicine Treatment is Associated with a Reduction of Surgical Rate in Patients with Dysfunctional Uterine Bleeding: A Propensity-Score Matched Cohort Study. Int J Womens Health. 2024;16:1361-75.
- Tu X, Huang G, Tan S. Chinese Herbal Medicine for Dysfunctional Uterine Bleeding: a Meta-analysis. Evid Based Complement Alternat Med. 2009;6(1):99-105.
- Kitson S, et al. Ki-67 in endometrial cancer: scoring optimization and prognostic relevance for window studies. Mod Pathol. 2017;30(3):459-68.
- Aubrey BJ, Kelly GL, Janic A, Herold MJ, Strasser A. How does p53 induce apoptosis and how does this relate to p53-mediated tumour suppression? Cell Death Differ. 2018;25(1):104-13.
- Maia H, Jr., Maltez A, Studart E, Athayde C, Coutinho EM. Ki-67, Bcl-2 and p53 expression in endometrial polyps and in the normal endometrium during the menstrual cycle. Bjog. 2004;111(11):1242-7.
- Bian ZX, et al. Precise reporting of traditional Chinese medicine interventions in randomized controlled trials. Zhong xi yi jie he xue bao = Journal of Chinese integrative medicine. 2008;6(7):661-7.
- ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2013;121(4):891-6.
- Lukes AS, et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010;116(4):865-75.
- Leminen H, Hurskainen R. Tranexamic acid for the treatment of heavy menstrual bleeding: efficacy and safety. Int J Womens Health. 2012;4:413-21.
- Higham JM, O'Brien PM, Shaw RW. Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chart. Br J Obstet Gynaecol. 1990;97(8):734-9.
- Zakherah MS, Sayed GH, El-Nashar SA, Shaaban MM. Pictorial blood loss assessment chart in the evaluation of heavy menstrual bleeding: diagnostic accuracy compared to alkaline hematin. Gynecol Obstet Invest. 2011;71(4):281-4.
- Jia R, et al. Anti-oxidative, anti-inflammatory and hepatoprotective effects of Radix Bupleuri extract against oxidative damage in tilapia (Oreochromis niloticus) via Nrf2 and TLRs signaling pathway. Fish Shellfish Immunol. 2019;93:395-405.
- Wang Y, et al. [Effect of Sparganii Rhizoma-Curcumae Rhizoma-medicated serum on proliferation, apoptosis, and migration of human ectopic endometrial stromal cells: based on JAK2/STAT3 signaling pathway]. Zhongguo Zhong Yao Za Zhi. 2023;48(12):3199-206.
- Que DH, Chen WH, Jiang FP, Pan F, Yang K. [Mechanism of Danggui Sini Decoction in treatment of primary dysmenorrhea based on network pharmacology and molecular docking]. Zhongguo Zhong Yao Za Zhi. 2021;46(4):855-64.
- Scholzen T, Gerdes J. The Ki-67 protein: from the known and the unknown. J Cell Physiol. 2000;182(3):311-22.
- Maia H, Maltez A, Athayde C, Coutinho EM. Proliferation profile of endometrial polyps in post-menopausal women. Maturitas. 2001;40(3):273-81.
- Mao X, et al. Multi-omics profiling reveal cells with novel oncogenic cluster, TRAP1(low)/CAMSAP3(low), emerge more aggressive behavior and poor-prognosis in early-stage endometrial cancer. Mol Cancer. 2024;23(1):127.
- Anca-Stanciu MB, et al. Prognostic implications of immunohistochemistry in patients with endometrial cancer. Rom J Morphol Embryol. 2024;65(2):185-93.
- Miranda SP, et al. Expression of p53, Ki-67, and CD31 proteins in endometrial polyps of postmenopausal women treated with tamoxifen. Int J Gynecol Cancer. 2010;20(9):1525-30.
- Shao S, et al. Xiao-Chai-Hu-Tang ameliorates tumor growth in cancer comorbid depressive symptoms via modulating gut microbiota-mediated TLR4/MyD88/NF-κB signaling pathway. Phytomedicine. 2021;88:153606.
- Zhang Q, et al. Activation of Nrf2/HO-1 signaling: An important molecular mechanism of herbal medicine in the treatment of atherosclerosis via the protection of vascular endothelial cells from oxidative stress. J Adv Res. 2021;34:43-63.
- Lim SH, Lee HS, Han HK, Choi CI. Saikosaponin A and D Inhibit Adipogenesis via the AMPK and MAPK Signaling Pathways in 3T3-L1 Adipocytes. Int J Mol Sci. 2021;22(21).
- Mortezaee K, et al. Mechanisms of apoptosis modulation by curcumin: Implications for cancer therapy. J Cell Physiol. 2019;234(8):12537-50.
- Wang XZ, et al. The multifaceted mechanisms of Paeoniflorin in the treatment of tumors: State-of-the-Art. Biomed Pharmacother. 2022;149:112800.
- Vallés J, et al. Platelet-erythrocyte interactions enhance alpha(IIb)beta(3) integrin receptor activation and P-selectin expression during platelet recruitment: down-regulation by aspirin ex vivo. Blood. 2002;99(11):3978-84.
- WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017;389(10084):2105-16.