Игровая реабилитация детей после хирургического лечения перелома локтевого сустава на основе модели избегания из-за страха: квазиэкспериментальное исследование

Краткое содержание

В данном квазиэкспериментальном исследовании оценивается протокол игровой реабилитации детей после операции по поводу перелома локтевого сустава, основанный на модели «страх-избегание», а также его взаимосвязь с ранней послеоперационной кинезиофобией, болью, тревогой и самоэффективностью.

Аннотация

Кинезиофобия после хирургического лечения переломов в педиатрической практике может препятствовать ранним функциональным упражнениям и замедлять восстановление. В данном квазиэкспериментальном несинхронном контролируемом исследовании оценивалась эффективность программы игровой реабилитации, основанной на модели страха-избегания (FAM), у 151 ребенка школьного возраста с переломами локтевого сустава, поступивших в специализированную детскую больницу высшей категории (Grade-A) в провинции Аньхой, Китай, в период с апреля 2025 г. по март 2026 г. С использованием последовательного распределения в группу исторического контроля 75 детей, поступивших с апреля по сентябрь 2025 г., получали стандартный сестринский уход и рекомендации по реабилитации, в то время как 76 детей, поступивших с октября 2025 г. по март 2026 г., получали стандартный уход в сочетании с игровой реабилитацией на основе FAM. Уровни кинезиофобии, боли, тревожности и самоэффективности оценивались с помощью Тампской шкалы кинезиофобии (TSK-17), шкалы боли Вонга-Бейкера (Wong-Baker FACES Pain Rating Scale), шкалы ситуативной тревожности (SAI) и общей шкалы самоэффективности (GSES) при поступлении, на первые сутки после операции и при выписке. Дисперсионный анализ с повторными измерениями показал значимые групповые × взаимодействие факторов времени и группы для всех показателей (TSK-17: P < 0,001, частичный η² = 0,729; боль: P = 0,00324, частичный η² = 0,039; тревожность: P < 0,001, частичный η² = 0,756; самоэффективность: P < 0,001, частичный η² = 0,558). В группе вмешательства показатели кинезиофобии, боли и тревожности были ниже, а показатели самоэффективности — выше, чем в контрольной группе на 1-й день после операции и при выписке (все P < 0,05). При выписке разница между группами по показателю TSK-17 составила 10,63 балла (95% ДИ: 10,17–11,08), что превысило заранее установленную минимально клинически значимую разницу в 5 баллов. Эти результаты свидетельствуют о том, что геймифицированная реабилитация под руководством FAM была связана с более благоприятными показателями кинезиофобии, боли, тревожности и самоэффективности в раннем послеоперационном периоде у детей школьного возраста после хирургического лечения перелома локтевого сустава.

Введение

Локтевой сустав представляет собой сложный сустав, образованный дистальным отделом плечевой кости, а также проксимальными отделами лучевой и локтевой костей; он обеспечивает сгибание, разгибание, пронацию и супинацию предплечья¹. Переломы локтевого сустава являются распространенными скелетными травмами у детей, особенно в возрасте от 5 до 10 лет, и чаще всего возникают при падении на вытянутую руку или непосредственно на локоть². Хирургическая репозиция и фиксация позволяют восстановить анатомическое положение костных фрагментов и создать благоприятные условия для сращения перелома и последующего функционального восстановления³. Однако анатомические особенности локтевого сустава и тесная взаимосвязь между суставной капсулой, связками и окружающими мышцами делают этот сустав склонным к развитию посттравматической ригидности и контрактуры^4,5. Поэтому ранние прогрессивные функциональные упражнения имеют важное значение для восстановления амплитуды движений и уменьшения капсулярных и связочных спаек⁶.

Тем не менее, послеоперационная реабилитация может быть затруднительной для некоторых детей. Боль, беспокойство по поводу повторного травмирования, непривычность к послеоперационным движениям и ограниченное понимание инструкций по реабилитации могут способствовать нежеланию или стремлению избегать функциональных упражнений⁷. Данные, специфичные для педиатрической хирургии переломов, остаются ограниченными, поэтому кинезиофобию не следует описывать как повсеместно распространенное явление в данной популяции. В недавнем проспективном когортном исследовании 176 детей в возрасте 7–15 лет, перенесших операцию по поводу перелома, кинезиофобия была отмечена у 59,7% участников на 1-й день после операции, при этом послеоперационная боль была определена как один из связанных с этим факторов риска⁸. Этот результат позволяет предположить, что страх движения может представлять собой клинически значимый барьер у значительной части детей после хирургического лечения переломов, хотя его распространенность может варьироваться в зависимости от характеристик пациента, типа перелома, методов купирования боли и способа оценки. Трудности с участием в реабилитации также подтверждаются предыдущими исследованиями, показавшими, что только 35,98% детей школьного возраста с переломами конечностей продемонстрировали надлежащее соблюдение режима функциональных упражнений⁹. В совокупности эти данные указывают на необходимость устранения как физических симптомов, так и психологических барьеров на ранних этапах реабилитации.

Кинезиофобия представляет собой чрезмерный и изнуряющий страх перед физическим движением, возникающий из-за воспринимаемой уязвимости к боли или повторному повреждению⁹. После операции при переломе страх движения может привести к снижению интенсивности выполнения функциональных упражнений и способствовать длительной гиподинамии, тугоподвижности суставов, отеку и задержке функционального восстановления^10,11. Модель страха-избегания (FAM) служит теоретической базой для понимания этого процесса¹². Согласно этой модели, интерпретация боли как угрозы может усилить связанный с ней страх и стимулировать избегание движений. Последующее постоянное избегание может привести к физическому ухудшению состояния, функциональным ограничениям и эмоциональному дистрессу^13,14. У детей на этот процесс также могут влиять когнитивное развитие, реакция родителей на боль, а также предыдущий опыт ребенка, связанный с травмами и медицинским лечением. Таким образом, стратегии реабилитации, основанные на FAM, должны представлять информацию о движении и боли в доступной для детей форме, одновременно поддерживая их постепенное вовлечение в безопасную физическую активность.

В рамках данной концептуальной модели реабилитация на основе игровых технологий зарекомендовала себя как интервенция, соответствующая особенностям развития. Интегрируя реабилитационные задачи в игровые сценарии, систему немедленного вознаграждения и ролевые игры, игровая реабилитация превращает монотонные, связанные с болью упражнения в увлекательные задания, тем самым повышая самоэффективность и снижая страх перед движением⁵. Современные исследования и обзоры по применению игровой реабилитации и виртуальной реальности у детей, включая пациентов в послеоперационном периоде, указывают на положительное влияние на процедурную боль, кинезиофобию и приверженность к физическим упражнениям, что подтверждает обоснованность применения таких подходов при лечении переломов в педиатрии^15,16. Однако большинство существующих исследований игровой реабилитации в педиатрии остаются атеоретическими и направлены на борьбу с болью или отвлечение внимания изолированно, не затрагивая системно когнитивные, эмоциональные и поведенческие компоненты цикла «страх-избегание».

Научная новизна настоящего исследования заключается в трех аспектах. Во-первых, каждый основной конструкт модели страха-избегания — катастрофизация боли, страх, связанный с болью, избегающее поведение и самоэффективность — операционализирован в структурированный, соответствующий этапам лечения игровой протокол реабилитации, охватывающий период от госпитализации до пребывания в послеоперационном отделении. Во-вторых, в качестве явных терапевтических компонентов интегрированы расширение возможностей лиц, осуществляющих уход, и ролевое моделирование со стороны сверстников, что отражает семейный и социальный характер страха-избегания в педиатрии. В-третьих, оцениваются одновременно психологические результаты (страх, тревожность и самоэффективность) и симптомный результат в виде боли на протяжении всего периоперационного периода, а не в одной временной точке. Соответственно, в данном исследовании была разработана и внедрена целевая программа игровой реабилитации на основе FAM, а также изучена ее связь с кинезиофобией, болью, тревожностью и самоэффективностью у детей школьного возраста после операции по поводу перелома локтевого сустава.

Протокол

Исследование было одобрено комитетом по этике детской больницы провинции Аньхой (номер одобрения EYLL-2023-017). Все методы выполнялись в соответствии с соответствующими институциональными рекомендациями и правилами. От родителей или законных опекунов всех участвующих детей было получено письменное информированное согласие; участники могли прекратить участие в любое время, и обработка данных осуществлялась конфиденциально.

Дизайн исследования и участники

Данное одноцентровое квазиэкспериментальное исследование проводилось с использованием несинхронного (последовательного, с историческим контролем) дизайна для минимизации перекрестного влияния поведенческого вмешательства между группами. Параллельный рандомизированный дизайн не был выбран, поскольку внедрение вмешательства требовало обучения персонала, использования стандартизированных игровых материалов и изменения процедур реабилитации в отделении, что могло привести к контаминации между участниками группы вмешательства и контрольной группы, находившимися одновременно в одном и том же детском ортопедическом отделении. Методом сплошной выборки в исследование были включены 151 ребенок школьного возраста с переломами локтевого сустава, поступивший в отделение детской ортопедии специализированной детской больницы третьего уровня (категория А) в провинции Аньхуэй, Китай, в период с апреля 2025 года по март 2026 года. 75 детей, поступивших с апреля по сентябрь 2025 года, были распределены в контрольную группу, а 76 детей, поступивших с октября 2025 года по март 2026 года, — в группу наблюдения.

Набор участников

В исследование были включены дети школьного возраста с подтвержденным данными визуализации изолированным переломом локтевого сустава, госпитализированные для хирургического лечения. Критериями включения были возраст от 6 до 12 лет, а также достаточные навыки вербального общения и чтения для понимания инструкций и участия в реабилитационных мероприятиях. Все включенные в исследование дети прошли хирургическое лечение под общей анестезией.

Из исследования были исключены дети с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, включая геморрагический шок, сердечную недостаточность, печеночную недостаточность или полиорганную недостаточность. Также исключались дети с патологическими, множественными или открытыми переломами, а также дети с когнитивными нарушениями или подтвержденным психическим расстройством, которое могло помешать общению, обследованию или участию в программе реабилитации. Исключались дети, чьи законные опекуны имели тяжелые когнитивные нарушения или активное психическое расстройство, препятствующее предоставлению информированного согласия или сотрудничеству в рамках процедур исследования. Также были исключены дети, которые одновременно участвовали в других клинических испытаниях или интервенционных исследованиях, способных повлиять на результаты данного исследования.

Перед включением в исследование детям и их законным представителям были разъяснены цель исследования, процедуры, потенциальная выгода и возможные риски. До начала участия было получено письменное информированное согласие от законных представителей, а также, где это было применимо, согласие от самих детей. Общая схема и рабочий процесс исследования представлены на Рисунке 1.

Рисунок 1Общий дизайн и схема исследования. Схема критериев включения и набора участников, последовательного распределения в группу исторического контроля, процедур вмешательства, временных точек оценки, показателей исходов и статистического анализа в данном квазиэкспериментальном несинхронном контролируемом исследовании. Контрольная группа включала детей, поступивших в период с апреля по сентябрь 2025 года (n = 75), и группу наблюдения, включавшую детей, поступивших с октября 2025 года по март 2026 года (n = 76). Оценка исходов проводилась при поступлении, на 1-е сутки после операции и при выписке. FAM — модель страха и избегания; TSK-17 — Тампская шкала кинезиофобии; SAI — шкала тревожности; GSES — шкала общей самоэффективности; ANOVA — дисперсионный анализ. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Контроль систематической ошибки в несинхронном дизайне

Поскольку последовательный дизайн с историческим контролем был подвержен влиянию временных искажающих факторов, были приняты несколько мер для обеспечения внутренней валидности. Два периода набора пациентов осуществлялись одними и теми же хирургическими и сестринскими бригадами, в обоих случаях соблюдался один и тот же протокол стандартного лечения и использовались одни и те же условия стационара, что позволило минимизировать потенциальные различия, связанные с персоналом и рутинным клиническим уходом. Два периода набора пришлись на разные времена года, и возможные сезонные эффекты были учтены при интерпретации результатов. Сравнимость исходных показателей по типу перелома, возрасту, полу и характеристикам лиц, осуществляющих уход, была подтверждена (Таблица 1). Чтобы ограничить систематическую ошибку исполнения и выявления, все шкалы исходов применялись с использованием стандартизированного сценария обученными специалистами, не входившими в группу реализации вмешательства. Тем не менее, полное ослепление оценщиков в отношении распределения по группам было невозможно ввиду явного характера игрового вмешательства; этот остаточный риск был отмечен в разделе «Ограничения».

Таблица 1: Сравнение исходных характеристик контрольной и наблюдаемой групп. Данные представлены в виде среднего значения ± стандартного отклонения для непрерывных переменных и n (%) для категориальных переменных. Для непрерывных переменных использовался t-критерий для независимых выборок, а для категориальных переменных — критерий χ² или точный критерий Фишера-Фримена-Холтона, в зависимости от ситуации. *Для типа перелома и степени родства с опекуном использовался точный критерий Фишера-Фримена-Холтона. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Размер выборки

Размер выборки был рассчитан с использованием независимого t-критерия для двух выборок для основного показателя (TSK-17). При двустороннем α = 0.05 и мощности (1 − β) = 0.80, ожидаемой минимальной клинически значимой межгрупповой разности (δ) в 5 баллов и объединенном стандартном отклонении (σ) в 10 баллов, потребовалось 63 участника в каждой группе. С учетом 10% отсева целевой размер выборки составил ≥70 участников на группу. Таким образом, достигнутые размеры выборки в 75 и 76 участников обеспечили достаточную статистическую мощность. Исходные демографические и клинические характеристики представлены в Таблице 1.

Вмешательства

Контрольная группа:

Участники контрольной группы получали стандартный сестринский уход и рекомендации по послеоперационной реабилитации в соответствии с утвержденным протоколом оказания педиатрической ортопедической помощи, принятым в отделении. При поступлении ребенку и родителям проводился инструктаж о причинах и клинических проявлениях перелома локтевого сустава, мерах предосторожности в периоперационный период, защите конечности после операции и важности ранних функциональных упражнений; информация предоставлялась в виде устного объяснения и стандартизированной презентации по обучению при поступлении.

После операции пораженная верхняя конечность была приподнята выше уровня сердца с помощью опоры для рук для облегчения венозного оттока и уменьшения послеоперационного отека. В ходе регулярного сестринского ухода оценивались положение конечности, дистальное кровообращение, состояние кожи и степень отека. Проводилась оценка послеоперационного болевого синдрома и применялись стандартные меры по купированию боли. Рекомендовались методы отвлечения, такие как прослушивание музыки или просмотр соответствующих возрасту видеороликов. При наличии клинических показаний применялись местные холодные компрессы или назначенное обезболивающее лечение.

Ребенку и его родителям была оказана психологическая поддержка. На доступном для ребенка языке были разъяснены ожидаемый послеоперационный дискомфорт и цель функциональных упражнений, а также была оказана поддержка в активном участии в реабилитации. Инструктаж по функциональным упражнениям начался на 1-е сутки после операции, когда ребенок оправился от наркоза, показатели жизненно важных функций стабилизировались, дистальное кровообращение и неврологический статус пораженной конечности были в норме, отсутствовали прогрессирующий отек или кровотечение из раны, а болевой синдром был достаточно купирован для возможности выполнения упражнений. Ребенку и опекуну продемонстрировали предписанные упражнения для верхней конечности и локтевого сустава; ребенку было поручено постепенно выполнять движения в пределах допустимой амплитуды, не вызывая выраженной боли. Предписанные упражнения включали активное сгибание и разгибание пальцев, открывание и закрывание кисти, движения плечом, а также, если это не было ограничено иммобилизацией, движения в лучезапястном суставе, пронацию и супинацию предплечья. После того как были разрешены движения в локтевом суставе, в программу добавили активное сгибание и разгибание локтя. Каждое упражнение выполнялось по 10 повторений в подходе, по 2 подхода за сеанс, дважды в день, при этом каждый сеанс длился примерно 10–15 min. Движения выполнялись постепенно в пределах безопасной амплитуды, предписанной хирургом, или в границах, ограниченных гипсом или ортезом, без принудительного пассивного растяжения или движений, вызывающих выраженную боль или усиление отека.

Интенсивность упражнений корректировалась в зависимости от послеоперационного состояния ребенка, переносимости боли, отечности и ограничений по физической активности, предписанных врачом. Упражнения прекращались или откладывались при возникновении выраженной боли, явного отека, головокружения, тошноты или другого клинически значимого дискомфорта.

Послеоперационную боль оценивали с помощью стандартизированной процедуры оценки боли. При необходимости применялись нефармакологические методы, такие как отвлечение с помощью музыки или видео, а также холодные компрессы. Для фармакологического обезболивания использовали пероральную суспензию ибупрофена (Motrin; 100 mg/5 mL), которую вводили в дозе 5–10 mg/kg каждые 6–8 h в зависимости от интенсивности боли. В течение первых 24–48 h после операции при более выраженной боли препарат вводили регулярно; в дальнейшем перешли на введение по мере необходимости. Доза не превышала 400 mg за одно введение или общую дозу 40 mg/kg в течение 24 h. Один и тот же протокол послеоперационного обезболивания применялся для обеих групп на протяжении всего периода исследования.

Группа наблюдения:

Участники группы наблюдения получали весь стандартный сестринский уход, купирование боли, психологическую поддержку и рекомендации по послеоперационной реабилитации, описанные для контрольной группы. Кроме того, они прошли структурированную программу реабилитации на основе игр, базирующуюся на модели FAM. Компоненты вмешательства были соотнесены с четырьмя целями, связанными с FAM: дезадаптивное когнитивное восприятие, опыт, связанный с болью, избегающее поведение и самоэффективность. Соблюдалось содержание вмешательств для каждой фазы и игровые процедуры, представленные в Таблице 2. Вмешательство проводилось дважды в день продолжительностью примерно 10 min за сессию и продолжалось до одного дня перед выпиской. Заключительная фаза была реализована в поздний период госпитализации в качестве консолидации перед выпиской; игровые реабилитационные мероприятия после выписки в настоящее исследование не включались.

Таблица 2: Программа игровой реабилитации на основе модели страха-избегания (FAM). Вмешательство было структурировано в соответствии с четырьмя целями, связанными с FAM: дезадаптивное познание, опыт, связанный с болью, избегающее поведение и самоэффективность. Четыре фазы включали когнитивную реструктуризацию, контроль боли, постепенное выполнение развлекательных упражнений и укрепление уверенности. Заключительная фаза была реализована на позднем этапе госпитализации в качестве закрепления перед выпиской и завершена за 1 день до выписки; игровая реабилитация после выписки не проводилась. FAM — модель страха-избегания; IV — внутривенно. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Была сформирована междисциплинарная группа вмешательства из семи человек, в которую вошли один заместитель главного врача-ортопеда, один лечащий врач-ортопед, один врач по реабилитации, один специалист по ортопедическому сестринскому делу, две профильные ортопедические медсестры и один аспирант по сестринскому делу. Специалист по сестринскому делу отвечал за анализ протокола и контроль качества; врачи обеспечивали клиническое руководство и сопровождение реабилитации; профильные медсестры проводили вмешательство; аспирант помогал с документацией исследования и сбором данных. Перед началом реализации исследования все медсестры, проводившие вмешательство, прошли 8-часовую программу стандартизированного обучения, охватывающую обоснование FAM, процедуры вмешательства, стратегии общения с детьми школьного возраста, правила проведения игр, меры предосторожности и документирование вмешательства. Персонал, проводящий вмешательство, должен был пройти оценку компетенций перед началом самостоятельной работы. Компетентность оценивалась с помощью стандартизированного контрольного списка, включающего знание протокола, проведение предоперационной оценки, правильное выполнение игровых заданий, методы коммуникации и подкрепления, мониторинг безопасности, критерии прекращения процедуры и ведение документации. Каждая медсестра провела симуляционный сеанс вмешательства; для допуска к самостоятельной работе требовалось набрать по контрольному списку ≥90% баллов при условии правильного выполнения всех пунктов, связанных с безопасностью. Медсестры, не достигшие этого порога, проходили дополнительное обучение и повторную аттестацию до выполнения всех критериев.

Программа игровой реабилитации с использованием FAM была начата после того, как функциональные упражнения в послеоперационном периоде были клинически разрешены. Вмешательство проводилось дважды в день продолжительностью примерно 10 min за сеанс и продолжалось до одного дня перед выпиской. Перед каждым сеансом оценивались общее состояние ребенка, уровень боли, эмоциональное состояние, готовность к участию, отек пораженной конечности и способность безопасно выполнять предписанные движения. Цель и правила выбранной игры объяснялись простым, соответствующим возрасту языком. Акцентирование внимания на боли или возможности повторного травмирования исключалось, а внимание ребенка направлялось на выполнение игрового задания.

Соответствующая игровая активность была выбрана в соответствии с заранее определенным протоколом игровой реабилитации под руководством FAM, стадией послеоперационного восстановления, предписанным объемом движений, толерантностью к боли, реакцией страха и способностью ребенка к участию. Предписанные движения локтевого сустава или верхней конечности были интегрированы в игровую активность. Ребенку предлагалось активно и постепенно выполнять необходимые движения в пределах клинически допустимого диапазона, не доводя движение до выраженной боли. В ходе активности наблюдались выражения лица, связанные с болью, нерешительность в движениях, избегающее поведение, выполнение задания и эмоциональные реакции. После попыток совершить движение и успешного завершения задачи применялись словесное поощрение и позитивное подкрепление. При возникновении страха или избегающего поведения использовались объяснения, демонстрация, упрощение задачи и повторный опыт успешного выполнения движений, чтобы стимулировать дальнейшее участие при соблюдении послеоперационной безопасности.

Сложность игры постепенно корректировалась в соответствии с двигательными возможностями ребенка, переносимостью боли, уровнем уверенности и этапом реабилитации. Сложность задания повышалась, если ребенок выполнял не менее 80% предписанного игрового задания в пределах допустимого диапазона движений в течение двух сессий подряд, без опасных компенсаторных движений, выраженного страха или избегания, а также без повышения показателя по шкале боли Wong-Baker FACES на ≥2 балла относительно уровня до начала сессии. Переход к следующей фазе вмешательства требовал достижения этих критериев вместе с клинической готовностью к соответствующему реабилитационному мероприятию. Сложность задания снижалась, или ребенок оставался на текущей фазе, если выполнение задания составляло <80%, боль усиливалась на ≥2 балла, наблюдались явный страх или избегание, либо движение не могло быть безопасно выполнено в предписанном диапазоне. Вмешательство временно прекращалось при выраженном обострении боли, усилении отека, головокружении, тошноте или другом клинически значимом дискомфорте. В конце каждой сессии предоставлялась положительная обратная связь относительно выполненных движений и прогресса в реабилитации, закреплялся успешный опыт выполнения движений и стимулировалось участие в следующей сессии.

Вмешательство прекращали или откладывали в случае выраженного усиления боли, явного отека, головокружения, тошноты, значительного эмоционального стресса или возникновения любого другого состояния, при котором продолжение упражнений было невозможно. Перед возобновлением вмешательства проводили повторный осмотр ребенка, при необходимости корректируя сложность задания или требования к движениям. К вмешательству возвращались только после того, как уровень боли возвращался к показателю, не превышающему исходный уровень перед сеансом более чем на 2 балла, отек перестал быть прогрессирующим, дистальная циркуляция и неврологический статус оставались в норме, а состояние ребенка было клинически стабильным и он выражал готовность продолжать. При необходимости сложность задания или требования к движениям снижались. Те же критерии боли, отека и безопасности применялись при стандартной послеоперационной реабилитации в обеих группах. После каждого сеанса фиксировали факт его завершения, приблизительную продолжительность, фазу вмешательства, игровую активность, степень участия ребенка, реакцию на боль или страх, а также любые отклонения от протокола или нежелательные явления.

Соблюдение протокола вмешательства контролировалось с помощью стандартизированного контрольного списка. Специалист по ортопедическому сестринскому делу случайным образом оценивал 20% всех сеансов вмешательства, используя сгенерированную компьютером последовательность случайных чисел на основе полного журнала сеансов. Степень соблюдения протокола рассчитывалась как количество правильно выполненных пунктов контрольного списка, деленное на общее число применимых пунктов, и умножалось на 100%. Средний показатель соблюдения протокола в отобранных сеансах поддерживался на уровне выше 90%. Любые выявленные отклонения корректировались путем своевременного предоставления обратной связи и при необходимости повторного обучения.

Показатели исхода

Все результаты исследования оценивались в три предопределенных момента времени: при поступлении, на 1-й послеоперационный день и при выписке. Обученные специалисты проводили замеры результатов, используя стандартизированные инструкции при каждом обследовании. Оценка на 1-й послеоперационный день проводилась после завершения запланированных на этот день сеансов реабилитации, в то время как оценка при выписке проводилась в день выписки, после того как в предыдущий день был завершен последний игровой сеанс реабилитации. Одинаковый график проведения оценки применялся для обеих групп.

Кинезиофобия и боль:

Кинезиофобию оценивали с помощью Тампайской шкалы кинезиофобии из 17 пунктов (TSK-17). Упрощенная китайская версия TSK-17 продемонстрировала приемлемую надежность и валидность¹⁷. Каждый пункт оценивался по 4-балльной шкале Лайкерта; рассчитывался общий балл в диапазоне от 17 до 68, при этом более высокие значения указывали на более выраженную кинезиофобию. Балл ≥38 указывал на наличие кинезиофобии. Для упрощенной китайской версии TSK-17 сообщается коэффициент α Кронбаха 0,74 и надежность тест-ретеста 0,86¹⁷. Перед основным исследованием была проведена предварительная психометрическая оценка упрощенной китайской версии TSK-17 на малой выборке детей с переломами локтевого сустава из целевой популяции. В ходе этой предварительной оценки шкала продемонстрировала удовлетворительную надежность и валидность, что подтверждает возможность ее применения для оценки результатов в данном исследовании. Боль оценивали с помощью шкалы боли Вонга-Бейкера (Wong-Baker FACES Pain Rating Scale)¹⁸. Ребенку предъявляли шесть выражений лица, соответствующих нарастающему уровню боли, и просили выбрать лицо, которое лучше всего отражает текущие болевые ощущения. Записывался соответствующий балл от 0, что означало отсутствие боли, до 10, что означало наиболее сильную боль.

Тревожность и самоэффективность:

Уровень ситуативной тревожности оценивали с помощью опросника ситуативной тревожности (SAI)¹⁹, используя пересмотренную китайскую версию, валидированную для детей школьного возраста²⁰. SAI состоит из 20 пунктов, оцениваемых по 4-балльной шкале Ликерта; итоговый балл варьируется от 20 до 80. Более высокие баллы указывали на более высокий уровень ситуативной тревожности. Самоэффективность оценивали с помощью китайской версии общей шкалы самоэффективности (GSES)²¹. Шкала состоит из 10 пунктов, оцениваемых по 4-балльной шкале; итоговый балл варьируется от 10 до 40. Более высокие баллы указывали на более высокую общую самоэффективность. Китайская версия продемонстрировала удовлетворительную надежность и валидность с зарегистрированным коэффициентом α Кронбаха 0,87²¹.

Статистический анализ

Демографические характеристики и данные оценки результатов были введены в статистическое программное обеспечение для анализа. Непрерывные переменные с нормальным распределением были представлены как среднее значение ± стандартное отклонение (SD), а категориальные переменные — как количество и процент, n (%). Нормальность распределения непрерывных переменных оценивали с помощью теста Шапиро–Уилка, а однородность дисперсии — с помощью теста Ливена. Исходные непрерывные переменные сравнивали между двумя группами с использованием t-критерия для независимых выборок при соблюдении условий нормальности и однородности дисперсии. Категориальные переменные анализировали с помощью критерия χ² или точного теста Фишера, в зависимости от ситуации. Повторные измерения кинезиофобии, боли, тревожности и самоэффективности анализировали с помощью дисперсионного анализа с повторными измерениями, где время выступало в качестве внутрисубъектного фактора, а группа — в качестве межсубъектного фактора. Оценивали основные эффекты группы и времени, а также взаимодействие группы × времени. Предположение о сферичности оценивали с помощью теста Мокли, а при нарушении этого предположения применяли поправку Гринхауза–Гайссера. При выявлении значимого взаимодействия группы × времени проводили межгрупповые сравнения в каждой временной точке оценки с использованием t-критериев для независимых выборок. Для учета множественных сравнений в трех временных точках оценки применяли поправку Бонферрони с установленным скорректированным уровнем значимости P < 0.0167 (0.05/3). Величина эффекта была представлена в виде частичного η² для эффектов взаимодействия и d Коэна с 95% доверительными интервалами для межгрупповых различий. Переменные с ненормальным распределением или порядковые переменные, включая баллы по шкале боли Wong-Baker FACES при необходимости, анализировали с помощью U-критерия Манна–Уитни для межгрупповых сравнений. Для баллов по шкале боли Wong-Baker FACES был заранее определен дисперсионный анализ с повторными измерениями для оценки лонгитюдных изменений в трех временных точках оценки. U-критерий Манна–Уитни использовался только для поперечных межгрупповых сравнений при несоблюдении условия нормальности и не применялся для лонгитюдного анализа показателей боли. Скорректированный по Бонферрони порог значимости P < 0.0125 (0.05/4) применялся к основным тестам взаимодействия группы × времени для четырех заранее определенных показателей результата.

Результаты

Кинезиофобия и боль

При поступлении не было выявлено статистически значимых межгрупповых различий ни по показателям TSK-17 (52,73 ± 1,95 против 52,28 ± 1,36; t = 1,669, P = 0,098), ни по показателям боли по шкале Wong-Baker FACES (4,24 ± 1,43 против 4,32 ± 1,50; P = 0,751). Дисперсионный анализ с повторными измерениями показал значимые эффекты взаимодействия «группа × время» как для кинезиофобии, так и для боли, что указывает на различия в траекториях этих показателей между двумя группами. Взаимодействие «группа × время» было значимым для TSK-17 (F = 399,883, df = 1,894, 282,251; P < 0,001; partial η² = 0,729) и для боли (F = 5,998, df = 1,913, 285,098; P = 0,00324; partial η² = 0,039).

На 1-е сутки после операции в группе наблюдения показатели TSK-17 и уровни боли были достоверно ниже, чем в контрольной группе (в обоих случаях P < 0.001). Эти межгрупповые различия оставались значимыми на момент выписки (в обоих случаях P < 0.001). Для TSK-17 средняя разница между группами составила 8,35 балла (95% CI, 7,70–9,00) на 1-е сутки после операции и 10,63 балла (95% CI, 10,17–11,08) при выписке. Разница при выписке превысила предварительно установленный минимально клинически значимый порог в 5 баллов. Для показателей боли средняя разница между группами составила 0,75 балла (95% CI, 0,46–1,04) на 1-е сутки после операции и 0,74 балла (95% CI, 0,32–1,16) при выписке. Подробные результаты, включая значения d Коэна для межгрупповых сравнений, представлены в Таблице 3.

Таблица 3: Сравнение показателей кинезиофобии и боли в контрольной и наблюдаемой группах в разные моменты оценки. Данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение. Для оценки влияния группы, времени и взаимодействия группы × времени использовался дисперсионный анализ с повторными измерениями. Межгрупповые сравнения проводились при поступлении, на 1-е сутки после операции и при выписке. Величина эффекта представлена в виде частного η² для эффектов повторных измерений и d Коэна с 95% доверительными интервалами для межгрупповых сравнений. TSK-17 — Тампская шкала кинезиофобии из 17 пунктов; CI — доверительный интервал; SD — стандартное отклонение; df — степени свободы; F — F-статистика; t — t-статистика; Z — стандартизированная статистика теста; n — размер выборки. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Тревожность и самоэффективность

При поступлении не было выявлено статистически значимых межгрупповых различий в показателях ситуативной тревожности или общей самоэффективности (SAI: 51,27 ± 1,34 против 51,58 ± 1,35; t = −1,427, P = 0,156; GSES: 19,15 ± 1,35 против 19,54 ± 1,80; t = −1,514, P = 0,132). Дисперсионный анализ с повторными измерениями выявил значимые групповые × эффекты взаимодействия по времени для ситуативной тревожности (F = 460,956, P < 0,001, частичный η² = 0,756) и самоэффективность (F = 188,320, P < 0,001, частичный η² = 0.558).

На 1-й день после операции в группе наблюдения показатели ситуативной тревожности были значимо ниже, а показатели самоэффективности — выше, чем в контрольной группе (в обоих случаях P < 0.001). Эти различия сохранялись при выписке, при этом в группе наблюдения наблюдалось дальнейшее снижение тревожности и улучшение показателей самоэффективности. Подробные результаты представлены в Таблице 4.

Таблица 4: Сравнение показателей тревожности и самоэффективности в контрольной и наблюдаемой группах в разные моменты оценки. Данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение. Для оценки влияния группы, времени и взаимодействия «группа × время» использовался дисперсионный анализ с повторными измерениями. Межгрупповые сравнения проводились при поступлении, на 1-й послеоперационный день и при выписке. Величины эффекта представлены как частичный η² для эффектов повторных измерений и d Коэна с 95% доверительными интервалами для межгрупповых сравнений. SAI — шкала тревоги (State Anxiety Inventory); GSES — шкала общей самоэффективности (General Self-Efficacy Scale); CI — доверительный интервал; SD — стандартное отклонение; df — число степеней свободы; F — F-статистика; t — t-статистика; Z — стандартизированная статистика теста; n — размер выборки. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Общие результаты

В целом, полученные результаты подтверждают гипотезу исследования о том, что геймифицированная реабилитация под руководством FAM была связана с более благоприятными ранними послеоперационными результатами у детей школьного возраста после хирургического лечения перелома локтевого сустава. По сравнению с одним лишь стандартным лечением, данное вмешательство было связано с более выраженным снижением кинезиофобии, боли и тревожности, а также с более значительным улучшением показателей самоэффективности с течением времени. В частности, межгрупповая разница в баллах по шкале TSK-17 при выписке превысила заранее определенную минимальную клинически значимую разницу, что подтверждает клиническую значимость наблюдаемого снижения кинезиофобии.

Дополнительный файл данных 1. Обезличенный набор данных на уровне участников. Файл содержит демографические и клинические характеристики, а также показатели результатов на уровне отдельных участников для контрольной группы (n = 75) и группы наблюдения (n = 76). Переменные исхода включают кинезиофобию, боль, тревожность и самоэффективность, оцениваемые при поступлении, в 1-й послеоперационный день и при выписке. Все прямые персональные идентификаторы были удалены.Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Доступность данных:

Обезличенные данные на уровне участников, лежащие в основе результатов, таблиц и статистического анализа, представленных в данном исследовании, предоставлены в виде Дополнительный файл с данными 1Набор данных включает демографические и клинические характеристики, а также показатели исходов исследования при поступлении, на первый послеоперационный день и при выписке.

Обсуждение

Настоящее исследование показало, что программа реабилитации на основе игр с применением модели FAM была связана с более значительным снижением кинезиофобии в ранний послеоперационный период по сравнению с одним лишь стандартным уходом. Межгрупповая разница в баллах по шкале TSK-17 при выписке превысила заранее установленную минимальную клинически значимую разницу, что указывает на то, что наблюдаемые изменения не ограничивались статистической значимостью, но могли быть и клинически значимыми. Этот результат согласуется с предыдущими данными, свидетельствующими о том, что реакции, связанные со страхом, следует рассматривать как важные мишени в процессе реабилитации²². Критической особенностью данного протокола было то, что реабилитация начиналась не с многократного поощрения к движению, а с коррекции интерпретации боли и движения ребенком. Для объяснения послеоперационных ощущений способами, соответствующими уровню развития ребенка, и для снижения ожидания того, что движение неизбежно ухудшит травму, использовались книжки с картинками, ролевые игры с мягкими игрушками и анимационные видеоролики. Последующие игровые задания обеспечивали постепенные возможности для выполнения предписанных движений и получения опыта успешного перемещения без чрезмерного дискомфорта. Такая последовательность соответствует модели FAM, согласно которой катастрофическая интерпретация боли может способствовать возникновению страха, избеганию и снижению активности, тогда как корректирующая информация и повторяющийся опыт безопасного движения могут ослабить этот цикл. Одновременное снижение тревожности и повышение самоэффективности дополнительно позволяют предположить, что вмешательство могло повлиять на несколько взаимосвязанных компонентов избегания из-за страха, а не только на кинезиофобию. Предыдущие исследования детей школьного возраста с переломами показали, что программа терапевтической игры была связана с более низким уровнем периоперационной тревожности, что подтверждает результаты настоящего исследования в отношении тревожности²³. Аналогично, игровое обучение детей школьного возраста, перенесших операцию, было связано с более низкой тревожностью и более высокой послеоперационной самоэффективностью, что согласуется с улучшением самоэффективности, наблюдавшимся в настоящем исследовании²⁴. Для детей школьного возраста включение целей реабилитации в узнаваемые игровые действия и предоставление немедленной положительной обратной связи могут быть особенно полезны, поскольку одних лишь абстрактных вербальных инструкций может быть недостаточно для поддержания внимания и уверенности во время болезненных послеоперационных упражнений.

Боль представляла собой еще один важный компонент наблюдаемого ответа. Дети, проходившие реабилитацию на основе игровых методов, имели более низкие показатели боли на 1-е сутки после операции и при выписке. Аналогичные результаты были зарегистрированы у детей школьного возраста с переломами конечностей, при которых вмешательства с использованием игр виртуальной реальности были связаны со снижением послеоперационной боли, страха и тревожности²⁵. В рамках концепции FAM боль может усиливать страх перед движением и последующее избегание. Поэтому в настоящем протоколе стандартное обезболивание сочеталось с отвлекающими методами, объяснениями в доступной для возраста форме, поддержкой родителей и постепенным введением движений. Также сообщалось, что нефармакологические стратегии отвлечения снижают послеоперационную боль и тревожность у детей²⁶. Однако в другом педиатрическом хирургическом исследовании не было обнаружено значимого дополнительного улучшения показателей боли или кинезиофобии при ранней мобилизации с помощью виртуальной реальности¹⁵, что позволяет предположить, что результаты могут варьироваться в зависимости от формата вмешательства и клинического контекста. По сравнению с применением одних лишь анальгетиков, реабилитация на основе игровых методов не заменяет фармакологический контроль боли, когда он клинически необходим; скорее, она создает дополнительный поведенческий контекст, в котором ребенок может переосмыслить движение и обрести уверенность в его выполнении. По сравнению с традиционным вербальным обучением и демонстрацией, игровой подход встраивает предписанное движение в конкретную задачу и обеспечивает немедленное подкрепление после успешного завершения. Эти характеристики могут объяснить, почему изменения показателей боли, тревожности, кинезиофобии и самоэффективности происходили параллельно. Хотя показатели боли, тревожности и самоэффективности продемонстрировали статистически значимые межгрупповые различия, валидированные пороги клинически значимых изменений для этих показателей у детей школьного возраста после операции по поводу перелома локтя в настоящее время не установлены. Следовательно, их клиническая значимость не может быть определена с той же уверенностью, что и изменение оценки по шкале TSK-17. Тем не менее, поскольку в данном исследовании использовался квазиэкспериментальный дизайн, эти результаты следует интерпретировать как ассоциации с вмешательством, а не как доказательство того, что вмешательство напрямую вызвало каждое из этих изменений.

Несколько этапов протокола представляются особенно важными для воспроизводимости и внедрения в клиническую практику. В данном исследовании игровая реабилитация начиналась после того, как были разрешены послеоперационные функциональные упражнения, и проводилась дважды в день по примерно 10 min за сеанс до одного дня перед выпиской. В предыдущих исследованиях послеоперационной реабилитации в педиатрии обычно использовались относительно короткие сеансы. Phelan et al.²⁷ применяли иммерсивную виртуальную реальность в ходе послеоперационной реабилитации примерно по 10 min один раз в день в течение 3–4 дней, в то время как Walter et al. использовали ежедневные 10-минутные сеансы виртуальной реальности с 1-го послеоперационного дня до выписки или 3-го послеоперационного дня²⁸. По сравнению с этими протоколами, в данном вмешательстве сохранялась аналогичная короткая продолжительность сеанса, но кратность в день была увеличена до двух раз, что позволило обеспечить повторяющееся выполнение реабилитационных задач без существенного удлинения отдельных сеансов. Анализ с повторными измерениями выявил значимые взаимодействия «группа × время» для кинезиофобии, боли, тревожности и самоэффективности, что указывает на различия в траекториях этих показателей между группами. Кинезиофобия, боль и тревожность снижались в процессе послеоперационного восстановления, в то время как самоэффективность росла, при этом более благоприятные изменения наблюдались в группе наблюдения. В частности, зарегистрированная межгрупповая разница в баллах по шкале TSK-17 при выписке превысила заранее определенную минимально значимую клиническую разницу в 5 баллов, что свидетельствует о клинической, а также статистической значимости. Эти результаты позволяют предположить, что повторные короткие сеансы могут быть подходящими для закрепления опыта безопасного движения и повышения уверенности в реабилитации в ограниченный период госпитализации. Тем не менее, при реализации сложность задач и требования к движениям должны корректироваться в соответствии с болевым порогом, реакцией страха и этапом реабилитации при сохранении предписанного диапазона движений и стандартизированного графика вмешательств.

С клинической точки зрения данный протокол представляет собой метод с относительно низким потреблением ресурсов для включения психологических и поведенческих факторов в рутинную детскую ортопедическую реабилитацию. Традиционная послеоперационная реабилитация обычно делает упор на контроль боли, позиционирование конечностей, обучение и демонстрацию функциональных упражнений. Эти меры остаются незаменимыми, однако они могут не в полной мере решать проблему страха движения у ребенка, если у него уже развилось избегающее поведение. Протокол игровой реабилитации на основе FAM добавляет структурированные когнитивные объяснения, постепенный опыт движений, положительное подкрепление и участие родителей, не требуя при этом специализированного реабилитационного оборудования. После стандартного обучения персонала в стационарный уход можно включить иллюстрированные книги, анимационные материалы, простые игры на развитие двигательной активности и систему поощрений в виде наклеек. Таким образом, данный подход может быть применим в условиях, где ограничен доступ к детским психологам, системам виртуальной реальности или другим технологически сложным ресурсам реабилитации. Однако, поскольку участники были набраны в одном третичном детском центре, применимость метода в муниципальных больницах, различных культурных условиях и медицинских учреждениях с более ограниченными ресурсами в настоящем исследовании не устанавливалась. Более технологичные подходы не следует рассматривать как конкурирующие методы. Цифровые игры, виртуальная реальность или дистанционно контролируемая реабилитация потенциально могут обеспечить большее разнообразие заданий и автоматическую обратную связь, в то время как данный низкотехнологичный протокол может иметь преимущества в стоимости, доступности и простоте внедрения непосредственно у постели больного. В будущих адаптациях можно оценить эти альтернативные подходы, сохранив при этом центральную последовательность FAM: коррекцию дезадаптивных убеждений, контроль дистресса, связанного с болью, снижение избегания посредством постепенной активности и укрепление веры в собственные силы. В план выписки также может быть включен коучинг для лиц, осуществляющих уход, чтобы обеспечить преемственность правильного реабилитационного поведения после госпитализации, хотя эффективность продления программы после выписки в настоящем исследовании не оценивалась.

При интерпретации данных результатов следует учитывать несколько ограничений. Во-первых, данное исследование представляло собой одноцентровое квазиэкспериментальное исследование с использованием последовательного исторического контроля вместо одновременного рандомизированного распределения. Несмотря на то, что в оба периода набора участников сохранялись одни и те же клинические группы и процедуры стандартного ухода, в периоды проведения исследования не проводилось никаких параллельных инициатив по улучшению качества или соответствующих изменений в стандартной клинической практике. Тем не менее, нельзя полностью исключить неучтенное временное влияние, связанное с дизайном последовательного исторического контроля. Последовательное распределение также создало риск систематической ошибки отбора, поскольку участники не распределялись случайным образом. Хотя шкалы исходов заполнялись с использованием стандартизированных процедур обученными специалистами, не входившими в группу проведения вмешательства, эти специалисты не могли быть полностью ослеплены в отношении распределения по группам, что оставляет остаточную вероятность ошибки наблюдателя или ошибки выявления. В связи с этими ограничениями результаты следует интерпретировать как взаимосвязи, а не как причинно-следственные эффекты. Во-вторых, участники были набраны в одной специализированной детской больнице третьего уровня, что ограничивает уверенность в возможности обобщения результатов для муниципальных больниц, других культурных условий и медицинских учреждений с меньшим объемом ресурсов. В-третьих, последующее наблюдение закончилось при выписке, что исключает оценку того, сохранились ли в долгосрочной перспективе улучшения в вовлеченности в реабилитацию, кинезиофобии, болевых ощущениях, тревожности или самоэффективности. Соответственно, текущие результаты не следует интерпретировать как доказательство долгосрочной приверженности лечению или эффективности. В-четвертых, основные результаты основывались главным образом на самоотчетах по психологическим шкалам и шкалам симптомов, при этом объективные функциональные показатели, такие как амплитуда движений в локтевом суставе, не включались. Будущие многоцентровые рандомизированные контролируемые исследования могли бы снизить влияние ошибок распределения и временных искажающих факторов; в них следует включить более длительное наблюдение, объективные функциональные результаты и оценку в различных клинических и культурных условиях для дальнейшего анализа эффективности, устойчивости и универсальности данного игрового подхода к реабилитации.

В целом, геймифицированная реабилитация на основе модели FAM была связана со снижением уровня кинезиофобии, боли и тревожности, а также с повышением самоэффективности в период раннего послеоперационного восстановления детей школьного возраста после операций по поводу перелома локтевого сустава. Перенося концепции FAM в адаптированное с учетом возрастного развития и стадии восстановления вмешательство, включающее когнитивные объяснения, градуированные движения, положительное подкрепление и участие опекунов, данное исследование предлагает клинически применимый подход к интеграции психологических и поведенческих аспектов в детскую ортопедическую реабилитацию. Полученные результаты обосновывают дальнейшее изучение теоретически обоснованной геймифицированной реабилитации в качестве дополнения к стандартному послеоперационному уходу, а не как замену стандартному купированию боли или предписанным функциональным упражнениям. Учитывая одноцентровой квазиэкспериментальный дизайн и ограниченный период последующего наблюдения до момента выписки, необходимы многоцентровые рандомизированные исследования с более длительным наблюдением и объективной функциональной оценкой, чтобы определить, сохраняются ли наблюдаемые ранние взаимосвязи и являются ли они общими, а также для оценки возможности применения этого подхода в более широких условиях детской реабилитации.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Слайд-презентация для обучения при поступлении	Разработано группой исследователей по детской ортопедии	Неприменимо	Стандартизированный образовательный материал, содержащий информацию о переломах локтевого сустава, периоперационных мерах предосторожности, послеоперационной защите конечности и ранних функциональных упражнениях. Тот же образовательный контент предоставлялся опекунам в обеих группах. RRID недоступен.
Протокол игровой реабилитации на основе модели страха-избегания (Fear-Avoidance-Model)	Разработано группой исследователей	Протокол, разработанный в рамках исследования; номер по каталогу отсутствует	Структурированный нефармакологический протокол реабилитации, направленный на коррекцию дезадаптивного когнитивного восприятия, опыта, связанного с болью, поведения избегания и самоэффективности. Занятия проводились дважды в день продолжительностью примерно 10 min каждое и заканчивались за 1 день до выписки. Заключительный этап был реализован в качестве консолидации перед выпиской; игровые реабилитационные вмешательства после выписки не проводились. RRID недоступен.
Шкала общей самоэффективности (GSES), китайская версия	Schwarzer & Jerusalem / Freie Universität Berlin	Неприменимо	10-пунктная 4-балльная шкала, используемая для оценки общей самоэффективности (общий балл, 10–40). RRID недоступен. Источник: https://userpage.fu-berlin.de/~health/engscal.htm
IBM SPSS Statistics, версия 26.0	IBM Corp.	Версия 26.0	Программное обеспечение для статистического анализа. RRID: SCR_016479. Реестр: https://rrid.site/resolver/SCR_016479
Ибупрофен, суспензия для приема внутрь (Motrin; 2 g/100 mL [100 mg/5 mL])	Shanghai Johnson & Johnson Pharmaceutical Co., Ltd., Шанхай, Китай	Государственный регистрационный номер препарата H19991011; номер партии 260106020	Послеоперационный анальгетик, использовавшийся в обеих группах в дозе 5–10 mg/kg на прием перорально каждые 6–8 h в зависимости от интенсивности боли. Регулярный прием мог применяться в течение первых 24–48 h, когда боль была более выраженной, с последующим применением по мере необходимости. Максимальная доза составляла 400 mg на один прием и 40 mg/kg за 24 h. Номер продукта/каталога недоступен. RRID недоступен.
Контрольный список точности проведения вмешательства	Разработано группой исследователей	Контрольный список, разработанный в рамках исследования; номер по каталогу отсутствует	Стандартизированный контрольный список, используемый для мониторинга точности выполнения протокола. После последовательной регистрации всех сеансов вмешательства 20% сеансов были выбраны с использованием компьютерной последовательности случайных чисел. Приверженность для каждого выбранного сеанса рассчитывалась как количество правильно выполненных применимых пунктов контрольного списка, деленное на общее количество применимых пунктов × 100%; общая приверженность была рассчитана как среднее значение по всем выбранным сеансам и оставалась выше 90%. RRID недоступен.
Реквизит для ролевых игр с куклами	Разработано/собрано группой исследователей	Неприменимо	Простой некоммерческий реквизит, используемый для структурированных ролевых игр, чтобы помочь детям отличить ощущения, связанные с болью, от реакций, вызванных страхом. Реквизит был разработан в рамках исследования и не являлся стандартизированным коммерческим продуктом. RRID недоступен.
Сертификат о реабилитации и поощрительные наклейки	Разработано группой исследователей	Неприменимо	Материалы для положительного подкрепления, используемые во время госпитализации, включая этап консолидации перед выпиской, для стимулирования завершения задач, уверенности в реабилитации и самоэффективности. Они не использовались в качестве вмешательства после выписки. RRID недоступен.
Опросник ситуативной тревожности (SAI), пересмотренная китайская версия	Mind Garden, Inc. (оригинальный Опросник тревожности状态-черта, форма Y); китайская редакция Chen et al.	Неприменимо	Опросник ситуативной тревожности из 20 пунктов, оцениваемый по 4-балльной шкале (общий балл, 20–80); более высокие баллы указывают на более выраженную ситуативную тревожность. Использовалась пересмотренная китайская версия для детей школьного возраста. Термин «Опросник ситуативной тревожности (SAI)» последовательно используется во всем тексте рукописи. RRID недоступен. Источник инструмента: https://www.mindgarden.com/145-state-trait-anxiety-inventory-for-adults
Тампская шкала кинезиофобии (TSK-17), упрощенная китайская версия	Оригинальная шкала Kori et al.; адаптация на упрощенный китайский Wei et al.	Неприменимо	17-пунктная 4-балльная шкала Ликерта, используемая для оценки кинезиофобии (общий балл, 17–68). Опубликованная версия на упрощенном китайском языке продемонстрировала приемлемую надежность и валидность. Перед основным исследованием предварительная психометрическая оценка на малой выборке детей с переломами локтевого сустава из целевой популяции также показала удовлетворительную надежность и валидность; это не рассматривалось как формальная широкомасштабная валидация для данной конкретной популяции. RRID недоступен.
Шкала оценки боли Wong-Baker FACES	Wong-Baker FACES Foundation	Неприменимо	Шкала самоотчета о боли с шестью лицами с оценкой от 0 до 10 для послеоперационной оценки боли. RRID недоступен. Официальный источник: https://wongbakerfaces.org/