Обзорная статья

Периоперационная модуляция оси «кишечник-печень» при операциях на печени: клинические данные и перспективные направления

32 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/73747

⸱

1 сентября 2026 г.

 ,  , 
1Department of The First Operation Room, The First Hospital of Jilin University, 2Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, General Surgery Center, The First Hospital of Jilin University, 3Department of Anesthesiology, Hospital of the Jilin Provincial Corps of the Chinese People's Armed Police Force

В этой статье

Краткое содержание

В данном обзоре рассматриваются периоперационные изменения оси «кишечник-печень» при операциях на печени и их влияние на послеоперационные результаты. В работе оцениваются интервенции, направленные на микробиоту, при этом отмечается более убедительная доказательная база в пользу применения про- и синбиотиков для снижения частоты инфекционных осложнений, в то время как биомаркеры микробиома, терапия желчными кислотами, трансплантация фекальной микробиоты и мультиомиксные подходы остаются на стадии исследования и требуют дальнейшей клинической валидации.

Аннотация

Резекция печени и трансплантация печени остаются основными методами лечения многих гепатобилиарных заболеваний, однако послеоперационные инфекции, нарушение регенерации печени и печеночная недостаточность после гепатэктомии (PHLF) остаются серьезными осложнениями. Периоперационные стрессовые факторы могут нарушать ось «кишечник-печень», изменяя кишечную микробиоту, целостность эпителиального барьера, микробные метаболиты, сигнализацию желчных кислот и иммунитет хозяина. В данном обзоре рассматривается, как эти изменения связаны с клиническими исходами, и оцениваются доказательства эффективности вмешательств, направленных на микробиоту, включая пробиотики, синбиотики, оптимизацию питания, рациональное использование антибиотиков, модуляцию желчных кислот и новые мультиомиксные стратегии. Мы разграничиваем резекцию печени, трансплантацию печени от живого донора и от посмертного донора, поскольку популяции пациентов, анатомия трансплантата или остаточной части печени, воздействие ишемии-реперфузии, иммунный статус и определения исходов различаются. Клинические данные наиболее последовательно подтверждают эффективность отдельных стратегий применения про- и синбиотиков для снижения частоты послеоперационных инфекций в группах высокого риска, в то время как прогнозирование PHLF на основе микробиома, трансплантация фекальной микробиоты (FMT), терапия, направленная на желчные кислоты, и прецизионные пути под руководством мультиомикса остаются объектами исследований. Будущие работы должны основываться на прозрачном поиске литературы, стандартизированных периоперационных протоколах, популяциях с определенным риском, внешней валидации и проспективных многоцентровых исследованиях. Более глубокое понимание взаимодействий между кишечником и печенью может помочь сохранить полезные сигналы между хозяином и микробиотой, ограничивая при этом транслокацию и воспаление в период восстановления.

Введение

Хирургические операции на печени остаются основным методом лечения гепатоцеллюлярной карциномы, холангиокарциномы, метастатических опухолей, доброкачественных заболеваний печечно-желчевыводящих путей и терминальной стадии заболеваний печени. Современная анестезия, органосохраняющие методики, трансплантационный уход и протоколы ускоренного восстановления после хирургического вмешательства (ERAS) сделали эти операции более безопасными. Послеоперационные инфекции, замедленное функциональное восстановление и PHLF остаются серьезными осложнениями1,2,3,4,5,6. Часть этого риска связана с кишечником. Сигналы из кишечника поступают в печень через воротную вену, энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот, микробные метаболиты и иммунные пути, что может модулировать воспаление и регенерацию печени в периоперационном периоде2,3,4.

Данный нарративный обзор сосредоточен на периоперационном окне, в течение которого голодание, подготовка кишечника (при ее применении), антибиотики, анестезия, окклюзия притока, кровопотеря, трансфузия, ишемически-реперфузионное повреждение, иммуносупрессия и послеоперационное кормление могут оказывать влияние на кишечник и печень. Мы систематизируем данные по механизму, клиническому контексту, типу исследования и конечной точке, вместо того чтобы придавать всем исследованиям равный вес. Мы разграничиваем гепатэктомию, трансплантацию печени от живого донора (LDLT) и трансплантацию печени от посмертного донора (DDLT), так как их группы пациентов, анатомия трансплантата или остаточной части органа, иммунные воздействия и определения исходов различаются. В обзоре рассматривается, какие изменения оси кишечник-печень подлежат терапевтическому воздействию, какие полезны главным образом в качестве биомаркеров, а какие остаются на уровне механистических гипотез.

Поиск литературы и отбор доказательств основывались на запросах в базах данных PubMed/MEDLINE, Embase и Web of Science, при этом основное внимание уделялось исследованиям, опубликованным за последние 10 лет, за исключением более ранних основополагающих работ, которые содержали важные механистические или клинические данные. Стратегия поиска включала комбинации ключевых слов, таких как «gut-liver axis», «gut microbiota», «microbiome», «microbial metabolites», «bile acids», «probiotics», «synbiotics», «fecal microbiota transplantation», «hepatectomy», «liver surgery» и «liver transplantation». В данном синтезе приоритет отдается репрезентативным клиническим исследованиям, систематическим обзорам и метаанализам, рекомендациям, обсервационным исследованиям биомаркеров и отчетам о механизмах, которые непосредственно влияют на периоперационную интерпретацию. Отбор доказательств проводился на основании их клинической значимости, методологического качества и вклада в понимание механизмов, исходов или трансляционных стратегий, связанных с модуляцией оси кишечник-печень в периоперационном периоде. Доказательства были сгруппированы по типу вмешательства, хирургическим условиям, виду исследования, конечным точкам и степени трансляционной готовности, а не в хронологическом порядке публикаций.

Обзор и перспектива

Механистическая основа нарушения оси «кишечник-печень» в периоперационном периоде

В обычных условиях печень получает постоянный поток микробных и метаболических сигналов из кишечника. Слабое воздействие этих сигналов помогает поддерживать иммунную толерантность печени, не препятствуя при этом ответу на патогены. Хирургическое вмешательство может нарушить этот баланс. Анестезия, травма тканей, гипоперфузия, антибиотики и снижение доступности энтеральных субстратов могут привести к снижению микробного разнообразия, ослаблению плотных контактов и повышению кишечной проницаемости3,4,7. При нарушении барьерной функции липополисахарид (LPS), бактериальная ДНК, внеклеточные везикулы (EVs) и другие микробные продукты могут попасть в портальный кровоток. В результате клетки Купфера и эндотелиальные клетки синусоидов печени могут получать более сильные воспалительные сигналы8,9,10.

После гепатэктомии особое внимание заслуживают два метаболических пути. Короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК) и родственные им микробные продукты поддерживают пролиферацию гепатоцитов, биосинтез фосфолипидов мембран и врожденную иммунную толерантность. Воздействие антибиотиков и безмикробное состояние нарушают регенерацию в экспериментальных моделях, тогда как восстановление сигналов комменсалов повышает регенеративный потенциал10,11,12,13. Вторым путем являются желчные кислоты. Они действуют и как сигнальные молекулы, и как пищеварительные детергенты. Зависящее от микробиоты превращение желчных кислот регулирует сигнализацию фарнезоидного X-рецептора (FXR), Takeda G-белоксопряженного рецептора 5 (TGR5) и кишечного фактора роста фибробластов 15/19 (FGF15/19). У грызунов FGF15, а у людей FGF19 вырабатываются в подвздошной кишке и попадают в печень с портальной кровью, где воздействуют на печеночные пути, влияющие на пролиферацию, воспаление и метаболическую адаптацию14,15,16,17,18,19,20. Таким образом, дисбиоз может препятствовать восстановлению, способствуя транслокации и ослабляя регенеративные сигналы.

Различные клинические ситуации при резекции и трансплантации печени

Гепатэктомию и трансплантацию печени следует рассматривать как взаимосвязанные, но различные клинические ситуации. По сравнению с гепатэктомией, LDLT и DDLT сопряжены с иными биологическими проблемами, включая ишемически-реперфузионное повреждение трансплантата, иммуносупрессию, воздействие микроорганизмов донора и антимикробное давление. После резекции риск развития осложнений в значительной степени зависит от объема остающейся части печени, основного заболевания печени, патологии желчевыводящих путей и степени операционной травмы. После трансплантации реципиент подвергается воздействию ишемии-реперфузии аллотрансплантата, иммуносупрессии, фактора совместимости донора и реципиента, размера трансплантата и антимикробного давления. Трансплантация от живого и посмертного доноров также различаются по анатомии трансплантата, процедурам, связанным с донором, распределению органов и методам консервации. Эти различия влияют на нарушение микробиома, иммунные ответы, профили осложнений и безопасность вмешательств, направленных на микробиоту. Следовательно, доказательства следует синтезировать внутри каждой из этих ситуаций, а не объединять их, где это возможно.

Клинические последствия операций на печени

Повреждение оси «кишечник-печень» помогает объяснить, почему локальная операция может привести к системным послеоперационным заболеваниям. При гепатэктомии бактериальная транслокация и утрата микробной метаболической поддержки могут способствовать развитию холангита, внутрибрюшных инфекций, пневмонии, сепсиса, замедлению регенерации и увеличению срока госпитализации, особенно у пациентов с обтурацией желчных путей, циррозом, истощением, саркопенией или при обширной резекции1,21,22,23,24. Трансплантация печени сопровождается иным набором стрессовых факторов, так как часто одновременно присутствуют дисбиоз, иммуносупрессия, факторы донора и реципиента, размер трансплантата и ишемически-реперфузионное повреждение аллотрансплантата. Трансплантация печени от живого донора предполагает плановый частичный трансплантат, а также анатомические и периоперационные аспекты, связанные с донором, в то время как трансплантация от посмертного донора включает трансплантат от умершего донора и иные профили распределения, консервации и ишемии. Следовательно, эти ситуации следует анализировать раздельно, и результаты трансплантации не должны напрямую обобщаться на гепатэктомию или переноситься между различными типами трансплантации23,25,26,27.

Аналогичные биологические механизмы могут быть актуальны и для PHLF, однако доказательная база в этом случае менее убедительна, чем при послеоперационных инфекциях. PHLF определяется как нарушение синтетической, экскреторной и детоксикационной функций после резекции печени6. Недавние исследования микробной ДНК и сигнатур внеклеточных везикул (EV) позволяют предположить, что сигналы взаимодействия между хозяином и микробиотой могут дополнять общепринятые переменные, включая объем остаточной части печени, уровень билирубина, коагуляционную функцию и степень тяжести основного заболевания печени8,9. Тем не менее, текущие отчеты немногочисленны, носят обсервационный характер и не прошли внешнюю валидацию; ими не была установлена дополнительная прогностическая ценность сверх указанных клинических параметров. Следовательно, их следует рассматривать как инструменты для формирования гипотез по стратификации рисков, а не как доказательство того, что периоперационная модуляция микробиома предотвращает развитие PHLF.

Внимание также заслуживает сигнализация между кишечником, печенью и мозгом. Печеночная энцефалопатия (ПЭ) является наиболее изученным клиническим проявлением патологии оси кишечник-печень-мозг в гепатологии; вклад микробиоты кишечника, метаболизма аммиака, воспаления, сигнализации желчных кислот и воздействия на гематоэнцефалический барьер находит отражение в современных моделях ПЭ3,4,28. Послеоперационный делирий после операций на печени может быть связан с воспалительными, печеночными, микробными и вагусными путями, однако он не идентичен ПЭ. Прямые доказательства в условиях периоперационного периода операций на печени отсутствуют, поэтому профилактика делирия должна рассматриваться как новая трансляционная проблема, а не как установленное вмешательство на основе анализа микробиома29,30.

Степень достоверности доказательств и клиническая интерпретация

Чтобы избежать одинаковой интерпретации всех данных о кишечно-печеночной оси, клинические утверждения следует рассматривать в соответствии с типом исследования, хирургическим контекстом и конечными точками. В таблице 1 обобщены репрезентативные испытания, метаанализы, меры периоперационного ухода и новые трансляционные подходы. Наиболее устойчивый клинический сигнал связан с послеоперационными инфекциями, в то время как биомаркеры PHLF, стратегии применения желчных кислот, FMT и мультиомиксные исследования остаются доказательствами на более ранних стадиях.

Клиническая стратификация меняет выводы данного обзора. Про- и синбиотические стратегии демонстрируют наиболее выраженный сигнал профилактики инфекций в отдельных когортах пациентов высокого риска при гепатобилиарных операциях и трансплантации, однако имеющиеся данные не позволяют установить единый стандарт лечения. Прогнозирование PHLF, модификация желчных кислот, FMT, профилактика делирия и терапия на основе мультиомиксных данных остаются предметом исследований и еще не внедрены в рутинную периоперационную практику.

Периоперационные вмешательства, направленные на ось кишечник-печень

Наиболее убедительные клинические данные имеются для стратегий применения про- и синбиотиков, однако эти вмешательства неоднородны и должны интерпретироваться с учетом клинического контекста и конечных точек (Таблица 1). В рандомизированных исследованиях при гепатэктомии при раке желчевыводящих путей сообщалось о более низких показателях частоты инфекций при использовании послеоперационных синбиотиков в сочетании с энтеральным питанием, чем при одном энтеральном питании (19%, 4/21 против 52%, 12/23), а также при применении как предоперационных, так и послеоперационных синбиотиков по сравнению с только послеоперационным применением (12,1%, 5/41 против 30,0%, 12/40)21,22. В рандомизированном исследовании раннее добавление молочнокислых бактерий и клетчатки снизило частоту бактериальных инфекций после трансплантации печени по сравнению с применением только клетчатки (3% против 48%)23. В исследовании PREPRO при трансплантации печени от живого донора сообщалось о меньшем общем количестве инфекционных осложнений при приеме синбиотиков, чем при приеме плацебо (22% против 44%; отношение шансов (OR) 0,359, 95% доверительный интервал (CI) 0,150–0,858), однако длительность госпитализации, неинфекционные осложнения, использование антибиотиков и 30-дневная смертность не различались (27). В систематическом обзоре 2020 года по хирургии и трансплантации печени сообщалось об объединенном относительном риске (RR) 0,46 (95% CI 0,31–0,67), в то время как метаанализ рандомизированных исследований 2025 года при хирургических операциях на печени показал OR 0,34 (95% CI 0,25–0,45)1,24. Эти оценки указывают на общий сигнал снижения частоты инфекций в смешанных хирургических популяциях, а не на универсальный эффект при гепатэктомии. Штамм, доза, время введения, нутритивный статус, воздействие антибиотиков, вид хирургического вмешательства и риск пациента различались в разных исследованиях, что препятствовало разработке единого стандартного режима.

Выбор пациентов влияет на причинно-следственные выводы из-за конфаундинга. Пациенту с низким риском, переносящему малую гепатэктомию, может потребоваться стандартное питание по протоколу ERAS и рутинная антимикробная профилактика. Пациенты с обтурационной желтухой, билиарным дренированием, циррозом, недавно получавшие антибиотики широкого спектра действия, перенесшие трансфузию, а также пациенты с сахарным диабетом, стеатозом или малым объемом будущего остатка печени требуют более тщательного контроля инфекций, питания, холестаза и послеоперационной функции печени. Это клинические уровни риска, а не механизмы. В исследованиях, связывающих исходы с модуляцией оси кишечник-печень, должно быть указано, как измерялись или контролировались прием антибиотиков, трансфузии, оперативный доступ, окклюзия притока, кровопотеря, билиарное дренирование, иммуносупрессия и соблюдение протокола ERAS.

Методы питания и протоколы ERAS (ускоренного восстановления после хирургического вмешательства) в настоящее время доступны и имеют наиболее сильное практическое обоснование для базового ухода. Краткосрочное голодание может способствовать углеводной нагрузке, раннему энтеральному или пероральному питанию, а также предотвращению длительного илеуса, что может помочь сохранить целостность слизистой оболочки и обеспечить субстраты для метаболизма комменсальных микроорганизмов5,25,31,32. Антибиотики остаются необходимыми для профилактики и лечения, однако воздействие препаратов слишком широкого спектра может привести к устранению сигналов комменсалов, необходимых для регенерации7,12. Трансплантация фекальной микробиоты (ТФМ) и терапия, направленная на воздействие на желчные кислоты, могут рассматриваться при определенных показаниях, таких как тяжелый дисбиоз, рецидивирующие инфекции, холестаз или стеатоз печени, связанный с метаболической дисфункцией. Что касается общего периоперационного применения, вопросы выбора донора и сроков проведения процедуры, иммуносупрессии, лекарственных взаимодействий, передачи патогенов и мониторинга безопасности все еще требуют проведения специализированных клинических исследований в области хирургии печени17,33,34,35,36,37.

Терапия, направленная на воздействие на желчные кислоты, имеет механическое обоснование, однако периоперационные клинические доказательства ее эффективности ограничены. Агонизм FXR, модуляция энтерогепатической циркуляции и тщательное лечение холестаза могут влиять на воспаление и регенерационную сигнализацию14,15,16,18,19,20. Составы пулов желчных кислот различаются при нормальном состоянии паренхимы, стеатозе, холестазе, циррозе и в трансплантированных графтах. Прежде чем адаптировать периоперационные вмешательства с использованием желчных кислот из протоколов лечения хронических метаболических заболеваний печени, необходимы фармакокинетические исследования, изучение микробиома, функций печени и безопасности в соответствующих группах хирургических пациентов.

Предполагаемый путь точного восстановления

Предлагаемый здесь путь представляет собой концептуальную систему для разработки дизайна исследований и адаптивного по рискам ухода, а не утвержденный клинический стандарт. Предоперационная стратификация рисков должна сочетать традиционные хирургические переменные с рисками, связанными с осью кишечник-печень, включая цирроз, билиарный дренаж, холестаз, недавний прием антибиотиков, недоедание, диабет, стеатоз, планируемую в будущем резекцию печени, ожидаемый риск трансфузии и специфическую для трансплантации иммуносупрессию. Интраоперационные и ранние послеоперационные планы должны быть направлены на защиту барьерной функции посредством стабилизации гемодинамики, обоснованной окклюзии притока, нормотермии, анальгезии с ограничением использования опиоидов, где это возможно, таргетной антимикробной терапии и раннего перорального или энтерального питания5,7,25,31,32. Эти периоперационные взаимодействия и потенциальные стратегии точного восстановления обобщены на Рисунке 1.

Пациенты из группы высокого риска могут нуждаться в таргетной модуляции, такой как применение штаммоспецифичных пробиотиков или синбиотиков, пребиотических волокон или лечебного питания, отмена избыточной антибиотикотерапии, а также мониторинг профилей желчных кислот и маркеров воспаления1,17,18,21,22,23,24. Мультиомиксные исследования и искусственный интеллект должны служить средством поддержки этих решений, а не быть конечной целью. Лонгитюдный метагеномный и метаболомный анализ, профилирование желчных кислот, оценка иммунных маркеров и данные электронных медицинских карт могут помочь в выявлении фенотипов восстановления и определении отклонений от ожидаемого течения болезни. Прогностические модели должны быть прозрачными, воспроизводимыми, прошедшими внешнюю валидацию, иметь отдельную калибровку для гепатэктомии и трансплантации, быть стандартизированными для различных аналитических платформ и быть связанными с вмешательствами, которые могут быть протестированы проспективно.

Методика должна оставаться клинически осуществимой. Многие центры не проводят метагеномный анализ кала или профилирование желчных кислот для каждого пациента, а пациенты в нестабильном состоянии не могут ждать результатов сложных анализов. Более практичным является многоуровневая модель: клиническая стратификация риска для всех пациентов, целенаправленные микробиологические или метаболомные тесты для отдельных случаев высокого риска и мультиомиксные исследования исследовательского уровня в проспективных испытаниях. Такой подход может улучшить повседневный уход, одновременно создавая доказательную базу, необходимую для разработки более точных протоколов. При внедрении в клиническую практику также следует учитывать время выполнения анализов, воспроизводимость лабораторных данных, управление данными, стоимость, интерпретируемость и мониторинг безопасности.

Перспективы дальнейших исследований

До внедрения в клиническую практику остается несколько пробелов. В исследованиях используются различные временные точки отбора проб, методы секвенирования, платформы анализа метаболитов, пробиотические препараты, режимы антибиотикотерапии, хирургические процедуры и определения исходов. Таким образом, многоцентровые периоперационные когорты должны собирать данные о составе кала, крови, желчи, переливаниях, применении антибиотиков, ходе операции, иммуносупрессии и клинических исходах в привязке к общим хирургическим этапам. В клинических исследованиях модуляция микробиоты должна рассматриваться как набор определенных вмешательств; набор пациентов следует проводить по клиническому контексту и страте риска, таким как холестаз, цирроз, обширная гепатэктомия, маргинальные трансплантаты, трансплантация от живого донора или задокументированный дисбиоз, вместо того чтобы описывать эти категории как механизмы. В отчетах об исследованиях должны указываться нулевые результаты наряду с данными об инфекциях, госпитализации, PHLF, делирии, смерти, нежелательных явлениях и сигналах безопасности, опосредованных микробиомом. Внешняя валидация, стандартизация платформ и независимое воспроизведение должны предшествовать клиническому внедрению.

Выводы

Периоперационные стрессоры могут вызывать пагубные изменения в оси кишечник-печень, включая дисбиоз, нарушение барьерной функции, изменение микробных метаболитов и нарушение сигналинга желчных кислот, что может способствовать развитию инфекций, системного воспаления и нарушению регенерации после операций на печени. Наиболее воспроизводимым клиническим сигналом является снижение частоты послеоперационных инфекций при использовании определенных просинкбиотических режимов при высокорисковых гепатобилиарных операциях и трансплантации, однако гетерогенность данных препятствует созданию универсального протокола. Доказательства в пользу прогнозирования PHLF, терапии, направленной на желчные кислоты, FMT и ухода на основе мультиомиксных данных остаются механистическими, обсервационными или относятся к ранним этапам трансляционных исследований; исследования биомаркеров еще не подтвердили их дополнительную ценность по сравнению с объемом будущего остатка печени, уровнем билирубина, коагуляционной функцией и тяжестью основного заболевания печени. На практике разумным фундаментом являются питание, совместимое с ERAS, рациональное использование антибиотиков и оценка рисков с учетом конкретных условий, в то время как вмешательства должны оцениваться отдельно для групп пациентов при гепатэктомии, LDLT и DDLT. Проспективные многоцентровые исследования должны стандартизировать отбор проб и исходы, провести внешнюю валидацию моделей прогнозирования, контролировать безопасность и проверить, улучшает ли модуляция, основанная на определении рисков, исходы, ориентированные на пациента.

Схема периоперационной модуляции оси кишечник-печень при операциях на печени, с выделением сигнальных путей.
Рисунок 1: Периоперационная модуляция оси кишечник-печень при операциях на печени. Хирургические стрессоры, такие как анестезия, голодание, антибиотики, гипоперфузия, ишемически-реперфузионное повреждение, трансфузия, иммуносупрессия и воспалительный стресс, могут вызвать дисбиоз, нарушение функции кишечного барьера, изменение сигналинга короткоцепочечных жирных кислот и желчных кислот, а также увеличение поступления микробных продуктов в портальную систему. Эти изменения могут повысить риск послеоперационной инфекции, системного воспаления, задержки регенерации печени и PHLF, однако доказательная база варьируется в зависимости от конечной точки и популяции пациентов. Путь прецизионного восстановления представляет собой концептуальную, готовую для испытаний модель и не был проспективно валидирован в качестве всеобъемлющего клинического протокола. Стрелка FGF19 указывает на передачу сигнала от подвздошной кишки к печени через поступление илеального FGF19 в портальную систему. Сокращения: ERAS = ускоренное восстановление после хирургических вмешательств; FGF19 = фактор роста фибробластов 19; FXR = фарнезоидный X-рецептор; LPS = липополисахарид; PHLF = печеночная недостаточность после гепатэктомии; SCFAs = короткоцепочечные жирные кислоты; TGR5 = Takeda G-белоксопряженный рецептор 5. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Область доказательствСигнал эффекта или уровень доказательностиКлиническая интерпретация и ограничения
Применение синбиотиков при гепатэктомии при раке желчевыводящих путейВ рандомизированных исследованиях одного центра были отмечены более низкие показатели частоты послеоперационных инфекций: 19% (4/21) против 52% (12/23) при применении синбиотиков в сочетании с энтеральным питанием и 12,1% (5/41) против 30,0% (12/40) при применении синбиотиков в предоперационном и послеоперационном периодах.21,22.Наиболее актуально для резекций гепатобилиарной системы с высоким риском. Имеющиеся данные указывают на наличие признаков инфекции, однако исследования устарели, характеризуются малой выборкой и спецификой протоколов. Применение антибиотиков, проведение билиарного дренирования, трансфузии и особенности хирургической техники ограничивают возможность установления причинно-следственной связи.
Синбиотики или пре- и пробиотики при трансплантации печениВ рандомизированном исследовании сообщалось, что частота бактериальных инфекций составила 3% в группе приема молочнокислых бактерий с клетчаткой по сравнению с 48% в группе приема только клетчатки23В исследовании по применению синбиотиков после трансплантации печени от живого донора сообщалось о меньшем общем количестве инфекций (22% против 44%; ОШ 0,359, 95% ДИ 0,150–0,858), однако не было выявлено различий в продолжительности госпитализации, частоте неинфекционных осложнений, применении антибиотиков или 30-дневной летальности.27.Результаты трансплантации следует рассматривать в контексте ишемии-реперфузии аллографта в условиях иммуносупрессии. Их нельзя напрямую экстраполировать на пациентов, перенесших гепатэктомию.
Метаанализы операций на печени и трансплантации печениВ обзоре 2020 года сообщалось о более низкой частоте инфекций при применении про- и синбиотиков (объединенный относительный риск (RR) 0,46, 95% ДИ 0,31–0,67).1В метаанализе рандомизированных исследований 2025 года сообщалось о более низкой частоте послеоперационных инфекционных осложнений (ОШ 0,34, 95% ДИ 0,25–0,45)24.Объединенный сигнал об инфекции является согласованным, однако неоднородность штаммов, дозировки, времени введения, сравнительного ухода и популяций препятствует созданию единого стандартного режима.
Нутритивная поддержка и рациональное использование антибиотиков в рамках ERASРекомендации и периоперационные исследования подтверждают, что раннее начало кормления, сокращение времени голодания и рациональное применение противомикробных препаратов являются стандартами базового ухода5,7,25,31,32Прямые величины эффектов, опосредованных микробиомом при операциях на печени, измеряются редко.Данные меры применимы в клинической практике уже сейчас, однако их следует описывать как поддерживающие и направленные на сохранение микробиоты, а не как доказанную терапию, воздействующую на микробиом.
Стратегии применения желчных кислот, трансплантация микробиоты кишечника, мультиомика и биомаркеры PHLFДоказательства носят преимущественно механистический, нехирургический, обсервационный или ранний трансляционный характер8,9,14,15,16,17,18,19,20,33,34,35,36,37Сигналы микробной ДНК и внеклеточных везикул в PHLF остаются гипотетическими.Полезно для фенотипирования рисков и планирования клинических исследований, однако не применимо в рутинной медицинской практике без проспективной валидации, мониторинга безопасности и калибровки с учетом особенностей конкретной популяции.

Таблица 1: Уровень доказательности, популяция, сигнал эффекта и клиническая интерпретация модуляции оси кишечник-печень в периоперационном периоде при операциях на печени. В таблице обобщены репрезентативные рандомизированные исследования, мета-анализы, меры периоперационного ухода и новые трансляционные подходы с разграничением популяций пациентов при гепатэктомии и трансплантации, а также указаны основные ограничения, влияющие на клиническую применимость. Сокращения: CI = доверительный интервал; FMT = трансплантация фекальной микробиоты; LAB = молочнокислые бактерии; OR = отношение шансов; PHLF = печеночная недостаточность после гепатэктомии; RR = относительный риск.

Раскрытие информации

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Благодарности

Нет данных.

Ссылки

  1. Kahn J, Pregartner G, Schemmer P. Effects of both pro- and synbiotics in liver surgery and transplantation with special focus on the gut-liver axis: a systematic review and meta-analysis. Nutrients. 2020;12(8):2461. doi:10.3390/nu12082461.
  2. Micó-Carnero M, et al. Effects of gut metabolites and microbiota in healthy and marginal livers submitted to surgery. Int J Mol Sci. 2021;22(1):44. doi:10.3390/ijms22010044.
  3. Tripathi A, et al. The gut-liver axis and the intersection with the microbiome. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2018;15(7):397-411. doi:10.1038/s41575-018-0011-z.
  4. Albillos A, de Gottardi A, Rescigno M. The gut-liver axis in liver disease: pathophysiological basis for therapy. J Hepatol. 2020;72(3):558-577. doi:10.1016/j.jhep.2019.10.003.
  5. Joliat GR, et al. Guidelines for perioperative care for liver surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations 2022. World J Surg. 2023;47(1):11-34. doi:10.1007/s00268-022-06732-5.
  6. Rahbari NN, et al. Posthepatectomy liver failure: a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS). Surgery. 2011;149(5):713-724. doi:10.1016/j.surg.2010.10.001.
  7. Shi L, Yu Y, Ma Z, Jiang W. Gut microbiota, liver disease, and perioperative anesthesia: interactions, risks, and therapeutic opportunities. Front Cell Infect Microbiol. 2025;15:1759076. doi:10.3389/fcimb.2025.1759076.
  8. Cohen SJ, et al. Microbiota transfer following liver surgery involves microbial extracellular vesicle migration that affects liver immunity. Hepatol Commun. 2023;7(6):e0164. doi:10.1097/HC9.0000000000000164.
  9. Cohen SJ, et al. Liver microbial DNA signatures and extracellular vesicle epitopes as predictors of post-hepatectomy liver failure. iScience. 2025;28(10):113618. doi:10.1016/j.isci.2025.113618.
  10. Zheng Z, Wang B. The gut-liver axis in health and disease: the role of gut microbiota-derived signals in liver injury and regeneration. Front Immunol. 2021;12:775526. doi:10.3389/fimmu.2021.775526.
  11. Yin Y, et al. Gut microbiota promote liver regeneration through hepatic membrane phospholipid biosynthesis. J Hepatol. 2023;78(4):820-835. doi:10.1016/j.jhep.2022.12.028.
  12. Wu X, et al. Oral ampicillin inhibits liver regeneration by breaking hepatic innate immune tolerance normally maintained by gut commensal bacteria. Hepatology. 2015;62(1):253-264. doi:10.1002/hep.27791.
  13. Kiseleva YV, et al. Gut microbiota and liver regeneration: a synthesis of evidence on structural changes and physiological mechanisms. J Clin Exp Hepatol. 2024;14(6):101455. doi:10.1016/j.jceh.2024.101455.
  14. Huang W, et al. Nuclear receptor-dependent bile acid signaling is required for normal liver regeneration. Science. 2006;312(5771):233-236. doi:10.1126/science.1121435.
  15. Uriarte I, et al. Identification of fibroblast growth factor 15 as a novel mediator of liver regeneration and its application in the prevention of post-resection liver failure in mice. Gut. 2013;62(6):899-910. doi:10.1136/gutjnl-2012-302945.
  16. Seaman S, et al. Intestinal Sirtuin 1 controls liver regeneration via regulating the intestinal FXR/FGF15 axis in mice. Cell Mol Gastroenterol Hepatol. 2026 May 22:101813. doi:10.1016/j.jcmgh.2026.101813.
  17. Chaudhari SN, et al. A microbial metabolite remodels the gut-liver axis following bariatric surgery. Cell Host Microbe. 2021;29(3):408-424.e7. doi:10.1016/j.chom.2020.12.004.
  18. Jia W, Xie G, Jia W. Bile acid-microbiota crosstalk in gastrointestinal inflammation and carcinogenesis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2018;15(2):111-128. doi:10.1038/nrgastro.2017.119.
  19. Kaur I, Juneja P, Tiwari R, et al. Secondary bile acids in portal blood contribute to liver regeneration in a rat model of partial hepatectomy. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2024;327(4):G586-G597. doi:10.1152/ajpgi.00301.2023.
  20. Pandey SN, Goyal K, Rana M, et al. Microbiome-derived bile acids as endogenous regenerative mediators in liver repair. Regen Ther. 2025;30:681-690. doi:10.1016/j.reth.2025.08.011.
  21. Kanazawa H, et al. Synbiotics reduce postoperative infectious complications: a randomized controlled trial in biliary cancer patients undergoing hepatectomy. Langenbecks Arch Surg. 2005;390(2):104-113. doi:10.1007/s00423-004-0536-1.
  22. Sugawara G, et al. Perioperative synbiotic treatment to prevent postoperative infectious complications in biliary cancer surgery: a randomized controlled trial. Ann Surg. 2006;244(5):706-714. doi:10.1097/01.sla.0000219039.20924.88.
  23. Rayes N, et al. Supply of pre- and probiotics reduces bacterial infection rates after liver transplantation: a randomized, double-blind trial. Am J Transplant. 2005;5(1):125-130. doi:10.1111/j.1600-6143.2004.00649.x.
  24. Karitnig R, Bogner A, Jahn N, et al. Value of probiotics on outcome in patients following liver surgery: a systematic review and meta-analysis. Medicina (Kaunas). 2025;61(6):1068. doi:10.3390/medicina61061068.
  25. Brustia R, et al. Guidelines for perioperative care for liver transplantation: Enhanced Recovery After Surgery recommendations. Transplantation. 2022;106(3):552-561. doi:10.1097/TP.0000000000003808.
  26. Cooper TE, Scholes-Robertson N, Craig JC, et al. Synbiotics, prebiotics and probiotics for solid organ transplant recipients. Cochrane Database Syst Rev. 2022;9(9):CD014804. doi:10.1002/14651858.CD014804.pub2.
  27. Mallick S, Kathirvel M, Nair K, et al. A randomized, double-blinded, placebo-controlled trial analyzing the effect of synbiotics on infectious complications following living donor liver transplant: PREPRO trial. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2022;29(12):1264-1273. doi:10.1002/jhbp.1182.
  28. Lu H, Zhang H, Wu Z, Li L. Microbiota-gut-liver-brain axis and hepatic encephalopathy. Microbiome Res Rep. 2024;3(2):17. doi:10.20517/mrr.2023.44.
  29. Yang Y, Eguchi A, Wan X, et al. Depression-like phenotypes in mice with hepatic ischemia/reperfusion injury: a role of gut-microbiota-liver-brain axis via vagus nerve. J Affect Disord. 2024;345:157-167. doi:10.1016/j.jad.2023.10.142.
  30. Han R, Song Y, Wang Y, et al. Gut microbiota and postoperative delirium: mechanistic integration of the gut-liver-anesthesia axis in the context of liver disease and perioperative intervention strategies. Front Med (Lausanne). 2026;13:1832034. doi:10.3389/fmed.2026.1832034.
  31. Li XQ, et al. Advancements in nutritional diagnosis and support strategies during the perioperative period for patients with liver cancer. World J Gastrointest Surg. 2024;16(8):2409-2425. doi:10.4240/wjgs.v16.i8.2409.
  32. Zhuang L, et al. Effect of an ERAS-based pulmonary rehabilitation exercise program on perioperative outcomes in liver resection patients: a prospective study. Eur J Phys Rehabil Med. 2026;62(2):210-219. doi:10.23736/S1973-9087.26.08972-0.
  33. Xia Y, Ren M, Yang J, et al. Gut microbiome and microbial metabolites in NAFLD and after bariatric surgery: correlation and causality. Front Microbiol. 2022;13:1003755. doi:10.3389/fmicb.2022.1003755.
  34. Cerreto M, et al. Bariatric surgery and liver disease: general considerations and role of the gut-liver axis. Nutrients. 2021;13(8):2649. doi:10.3390/nu13082649.
  35. Cammarota G, Ianiro G, Tilg H, et al. European consensus conference on faecal microbiota transplantation in clinical practice. Gut. 2017;66(4):569-580. doi:10.1136/gutjnl-2016-313017.
  36. Yadegar A, Bar-Yoseph H, Monaghan TM, et al. Fecal microbiota transplantation: current challenges and future landscapes. Clin Microbiol Rev. 2024;37(2):e00060-22. doi:10.1128/cmr.00060-22.
  37. Maestri M, et al. Gut microbiota modulation in patients with non-alcoholic fatty liver disease: effects of current treatments and future strategies. Front Nutr. 2023;10:1110536. doi:10.3389/fnut.2023.1110536.

Перепечатки и разрешения

Теги

Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.