В данной статье представлена техника лапароскопической правосторонней гемиколэктомии с «краниальным» началом и полным иссечением брыжейки ободочной кишки. Предварительные результаты 86 случаев свидетельствуют о том, что данный подход является безопасным и осуществимым, обеспечивая достаточный выход лимфатических узлов при приемлемых периоперационных результатах.
Методическая статья
Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия с применением краниально-ориентированного доступа: техническое описание и ранние результаты
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Существует несколько различных хирургических подходов к выполнению лапароскопической радикальной правосторонней гемиколэктомии. Однако ствол Генле и сосуды средней ободочной артерии часто имеют анатомические особенности, и неправильное обращение с ними может привести к повреждению сосудов. В данном протоколе представлен подход «сначала краниально» (cranial-first) в сочетании с полной эксцизией брыжейки ободочной кишки (CME) с целью преодоления вышеупомянутых технических трудностей. С сентября 2023 года по апрель 2026 года было собрано 86 случаев. Сначала была вскрыта желудочно-ободочная связка для обнажения правых желудочно-сальниковых сосудов и головки поджелудочной железы. Ободочные ветви ствола Генле и средняя ободочная вена (MCV) были выделены и лигированы вдоль нижнего края поджелудочной железы. Затем диссекция продолжалась каудально вдоль верхней брыжеечной вены (SMV) и латерально по ретроперитонеальному пространству до двенадцатиперстной кишки. Затем был применен медиальный подход. Ассистент приподнял поперечную и илеоколическую брыжейки. Брюшина была рассечена между началом тощей кишки и проекцией илеоколического сосудистого пучка. Лимфатическая и жировая ткань на поверхности верхней брыжеечной артерии (SMA) и SMV выделялись в направлении от медиальной к латеральной стороне. Средняя ободочная артерия (MCA) или ее правая ветвь, а также илеоколические сосуды были лигированы. В завершение была рассечена илеоцекальная брыжейка, и правая брыжейка ободочной кишки была полностью мобилизована вдоль пространства Тольдта. Медианное время операции составило 182.0 min, кровопотеря — 45.0 ml, количество удаленных лимфатических узлов — 28.0. Медианный срок отхождения газов составил 3.0 days, послеоперационный период госпитализации — 6.0 days. Инфекция раны наблюдалась у 4 пациентов, илеус — у 2 пациентов, летальных исходов в послеоперационном периоде не зафиксировано. Предварительные результаты показали, что данный подход является безопасным и осуществимым.
Введение
С момента ее внедрения и быстрого признания в 1991 году1 лапароскопическая радикальная правая гемиколэктомия (ЛРПГ) последовательно ассоциируется с уменьшением интраоперационной кровопотери, более низкой послеоперационной заболеваемостью и сокращением срока госпитализации по сравнению с открытыми операциями при достижении сопоставимых долгосрочных онкологических результатов2. В 2009 году Hohenberger и др.3 впервые предложили концепцию полной мезоколичектомии (CME) с центральной перевязкой сосудов при раке толстой кишки. Впоследствии несколько авторов сообщили о более высоких показателях выживаемости при использовании этого подхода по сравнению с традиционными лапароскопическими методами4.
В то же время LRRH остается технически сложной процедурой из-за комплексного анатомического строения слоев правого мезоколона, большого количества прилежащих структур и частых вариаций сосудов в области ствола Генле и хирургического ствола. Предыдущие исследования краниального доступа описывают две тактики: первая заключается в рассечении гастроколической связки без обработки ствола Генле или сосудов средней ободочной артерии5,6, а вторая — в частичном лигировании ободочных ветвей ствола Генле7,8,9. Раннее выявление гастроэпиплоических и ободочных сосудов позволяет проследить ход ствола Генле и SMV, что облегчает анатомическое препарирование этих ключевых структур. Matsuda et al.10 предприняли предварительные попытки применения краниального доступа, описав тактику работы с притокающими венами ствола Генле, а также с средней ободочной артерией и веной (MCA и MCV). Однако в клинической практике достижение лигирования MCA у основания при краниальном доступе часто затруднено, и такой метод не дает значительного преимущества по сравнению с каудальным доступом, особенно в случаях, когда требуется лигирование только правой ветви MCA.
В связи с этими трудностями в данном исследовании представлен подход, при котором приоритет отдается диссекции и манипуляциям со стороны черепа, получивший название «LRRH по краниальному принципу» (cranial-first LRRH). Этот подход снижает хирургическую сложность, четко определяет анатомический слой и повышает эффективность лимфодиссекции, предлагая тем самым новый метод для стандартной процедуры LRRH. Данный подход обладает определенными преимуществами при работе с пациентами с ожирением. В настоящем исследовании детально описаны конкретные этапы данной методики для оценки возможности ее применения в клинической практике.
Протокол
Исследование проводилось в соответствии с институциональными рекомендациями комитета по этике исследований с участием людей при Провинциальном госпитале китайской медицины Гуандуна (номер одобрения ZE2025-345-01). Исследование было одобрено местным Институциональным наблюдательным советом и проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией. Письменное информированное согласие не требовалось в связи с ретроспективным дизайном исследования. Схема проведения исследования представлена на Рисунке 1.
1. Отбор пациентов
- Критерии включения
- Подтверждение аденокарциномы правой половины ободочной кишки с помощью предоперационной колоноскопической биопсии.
- Подтверждение локализации опухоли в правом полуколоне с помощью предоперационной компьютерной томографии (КТ).
- Включение пациентов с I–III стадией заболевания.
- Включение пациентов, перенесших лапароскопическую радикальную правостороннюю гемиколэктомию (LRRH). Пациенты не должны исключаться только на основании высокого индекса массы тела (ИМТ), перенесенных ранее операций на брюшной полости или наличия стадии T4b.
- Критерии исключения
- Исключение пациентов, которым проводился открытый хирургический доступ или была выполнена конверсия в открытую операцию. Исключение пациентов с гистологией, отличной от аденокарциномы.
- Исключение пациентов с предоперационной кишечной непроходимостью, потребовавшей экстренной операции, наличием в анамнезе правосторонней гемиколэктомии или множественными первичными раками, потребовавшими тотальной колэктомии или мультисегментарной резекции.
2. Хирургическая подготовка и принципы проведения операции
ПРИМЕЧАНИЕ: Переход к открытой операции определялся как конверсия, выполненная до полной мобилизации правого мезоколона. Стандартная правая гемиколэктомия обычно выполнялась при опухолях илеоцекальной области или восходящей ободочной кишки и включала рутинную диссекцию лимфатических узлов группы 223, сохранение или лигирование правой ветви средней ободочной артерии (MCA), а также лигирование или сохранение средней ободочной вены (MCV). Расширенная правая гемиколэктомия обычно выполнялась при опухолях печеночного изгиба или в правой части поперечной ободочной кишки и включала лимфаденэктомию группы 223 и лигирование как MCA, так и MCV. Все процедуры выполнялись главным хирургом доктором Diao Jingfang, который прошел период обучения методу краниального доступа.
- Определите локализацию опухоли перед вскрытием желудочно-ободочной связки. Расположите пациента с приподнятым головным концом и опущенным нижним концом туловища.
- При выделении крупных сосудов, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки используйте сочетание острого и тупого расслоения тканей. Соблюдайте осторожность, чтобы избежать случайного повреждения этих структур.
- Во всех случаях выполняйте лимфодиссекцию D3 для достижения более полной резекции центральных лимфатических узлов. Расширьте границу диссекции до срединной линии верхней брыжеечной артерии (SMA) или ее левой стороны.
ПРИМЕЧАНИЕ: Оцените целостность послеоперационного хирургического препарата в соответствии с системой градаций West4. Классифицируйте послеоперационные осложнения согласно классификации Clavien–Dindo11.
3. Подготовка перед процедурой лапароскопии
- Проведите общую анестезию, после чего выполните стандартную дезинфекцию и стерильное драпирование операционного поля.
- Сделайте продольный разрез кожи длиной 1 см на 5 см ниже пупка. Через него введите троакар диаметром 10 мм для создания пневмоперитонеума с давлением 12–15 mmHg.
- Установите троакар диаметром 12 мм в качестве основного операционного порта на пересечении левой средней подмышечной линии и точки на 2 см выше пупка. Введите троакар диаметром 5 мм в месте пересечения левой среднеключичной линии и точки на 4 см ниже пупка.
- Симметрично установите два дополнительных троакара диаметром 5 мм на стороне, противоположной троакару оператора (Рисунок 2).
4. Операционные процедуры для краниального доступа
- В обратном положении Тренделенбурга с наклоном влево (голова приподнята, ноги опущены, боковой наклон влево) войдите в сальник через левую сторону средней части гастроколической связки, затем сместитесь в правую сторону (Рисунок 3A).
- Одновременно рассеките спайки между поперечной ободочной брыжейкой и задней стенкой желудка и опустите (мобилизуйте вниз) поперечную ободочную брыжейку (Рисунок 3B).
- Войдите в плоскость между брыжейкой желудка и поперечной ободочной брыжейкой, кпереди от гастроэпиплоической сосудистой арки. Экспонируйте RGEV, продолжайте мобилизовать поперечную ободочную брыжейку вниз и полностью обнажите нисходящую часть двенадцатиперстной кишки и головку поджелудочной железы (Рисунок 3C).
- При вскрытии плоскости поочередно выделите и перевяжите 1–2 добавочные правые ободочные вены (aRCVs; также известные как верхние правые ободочные вены), впадающие в правую гастроэпиплоическую вену (RGEV). Сохраните RGEV, если не требуется диссекция инфрапилорических лимфатических узлов (Рисунок 3D).
- Рассеките спайки между поперечной ободочной брыжейкой и желчным пузырем или печенью и откиньте поперечную ободочную брыжейку каудально (в сторону ног) (Рисунок 3E).
- Вдоль нижнего края поджелудочной железы послойно рассеките прикрепление поперечной ободочной брыжейки слева направо, экспонируйте верхнюю брыжеечную вену (SMV) и слияние ствола Генле, затем препарируйте SMV каудально, чтобы найти точку входа MCV. Выделите и перевяжите MCV (Рисунок 3F).
- Продолжайте откидывать поперечную ободочную брыжейку, обнажая переднее панкреатодуоденальное пространство до нижнего края горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки. Выделите и перевяжите правую ободочную вену (RCV), если она присутствует (Рисунок 3G).
- Одновременно расширьте правое ретроколическое пространство вправо, аккуратно экспонируйте фасцию Героты и полностью откиньте правую ободочную брыжейку до илеоцекальной области.
- Используйте марлевую салфетку в качестве ориентира (Рисунок 3H).
5. Лимфаденэктомия в стиле «переворота страницы»
- Поддерживайте обратное положение Тренделенбурга с приподнятой головой и опущенными ногами. Приподнимите сосудистый ножка средней ободочной артерии левой рукой ассистента и отведите сосудистую ножку подвздошно-ободочной артерии правой рукой для создания соответствующего натяжения (Рисунок 4A).
- Выполните продольный разрез выше или слева от SMA в месте соединения брыжейки ободочной кишки и брыжейки тонкой кишки. Идентифицируйте подвздошно-ободочную артерию (ICA), правую ободочную артерию (RCA, характеризуется высокой вариабельностью и часто отсутствует) и MCA. Препарируйте ICA или RCA, если они присутствуют, и перевяжите выявленные артерии у их оснований. Определите тактику в отношении MCA в зависимости от локализации опухоли и перфузии кишечника (Рисунок 4B).
- После перевязки MCA или ее правой ветви создайте сообщение с краниальным пространством спереди от SMV. Продолжайте расширять правое ретроколическое пространство каудально и латерально спереди от горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки (Рисунок 4C).
- Пересеките сальник и поперечную брыжейку ободочной кишки, затем разделите поперечную ободочную кишку (Рисунок 4D,E).
- Идентифицируйте и перевяжите подвздошно-ободочную вену (ICV) справа от SMV. Если ICA проходит кзади от SMV, сначала перевяжите вену, а затем артерию (Рисунок 4F).
- Продолжайте разделять брыжейку подвздошной кишки до запланированного места пересечения тонкой кишки, после чего пересеките тонкий кишечник (Рисунок 4G).
- Приложите контртракцию к брыжейке правой ободочной кишки и брыжейке подвздошной кишки. Продолжите формирование ретроцекального пространства и вскройте латеральную брюшину для полной мобилизации правого ретроколического пространства (Рисунок 4H).
6. Методы анастомоза и извлечения образца
- Перед выполнением внутрикорпорального анастомоза осмотрите операционное поле на наличие кровотечения (Рисунок 5C).
- Выполните внутрикорпоральный изоперистальтический боковой анастомоз с помощью 60-мм линейного сшивающего аппарата с синими кассетами; закройте общее входное отверстие с использованием непрерывного колючего шва 3-0 (зашейте стенку кишечника непрерывным полнослойным швом, затем наложите серомускульный имбрицирующий шов) (Рисунок 5A,B,D).
- Выполните продольный срединный разрез длиной 5 cm в верхней части живота выше пупка, установите протектор раны и извлеките препарат.
- Рутинно установите дренажную трубку в подпеченочное пространство для оттока жидкости и облегчения обнаружения возможной хилезной или анастомотической утечки.
Результаты
Переходов к открытой операции не было. Исходные характеристики 86 пациентов обобщены следующим образом: 40 пациентов были мужчинами, 46 — женщинами. Медиана возраста составила 63,0 (45,0–76,0) лет, а медиана ИМТ — 23,5 (21,2–28,8) kg/m2. Локализация опухолей включала илеоцекальную область (n = 10), восходящую ободочную кишку (n = 36), печеночный изгиб (n = 29) и правую часть поперечной ободочной кишки (n = 11). Предоперационное клиническое стадирование выявило I стадию у 12 пациентов, II стадию у 50 и III стадию у 24 пациентов. Медиана времени операции составила 182,0 (160,0–210,0) min, а медиана интраоперационной кровопотери — 45,0 (15,0–50,0) mL. Все образцы были резектированы en bloc и классифицированы патоморфологами как удаленные в мезоколическом слое. Медианное количество эксцизированных лимфатических узлов составило 28,0 (18,0–32,0). Благоприятные периоперационные результаты, включая меньшее время операции, минимальную кровопотерю и достаточный выход лимфатических узлов, продемонстрировали успешное выполнение процедуры во всех случаях.
Послеоперационное восстановление проходило удовлетворительно: медиана времени до отхождения газов составила 3,0 (2,0–4,0) дня, медиана срока пребывания в стационаре после операции — 6,0 (5,0–10,0) дня, а медиана длительности абдоминального дренирования — 4,0 (3,0–6,0) дня. Краткосрочные послеоперационные исходы оценивали в течение 30 дней после операции с помощью телефонных интервью или амбулаторных визитов. Доля пациентов, прошедших последующее наблюдение, составила 100%. Показатели наблюдения включали послеоперационные осложнения, частоту повторных госпитализаций и смертность в течение 30 дней. У 4 пациентов развилась поверхностная инфекция раны и у 2 пациентов — кишечная непроходимость; в обоих случаях проводилось консервативное лечение, и осложнения были купированы до выписки (все соответствовали II степени по классификации Clavien–Dindo). Общая частота послеоперационных осложнений составила 7,0% (6/86). Данные осложнения характерны для гастроинтестинальной хирургии в целом, не были специфически связаны с данным методом и не являлись уникальными для него. Случаев повторной госпитализации или летальных исходов зарегистрировано не было. Эти результаты дополнительно подтверждают периоперационную безопасность данного хирургического подхода (Таблица 1).
Рисунок 1: Блок-схема дизайна исследования. После применения критериев включения и исключения 86 пациентам был проведен подход с первоначальным краниальным доступом, и их периоперационные данные были собраны для анализа. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Предоперационная конфигурация расположения лапароскопических троакаров. Был выполнен продольный разрез кожи длиной 1 cm на 5 cm ниже пупка, через который был введен троакар 10-mm для создания пневмоперитонеума с давлением 12–15 mmHg. Троакар 12-mm был установлен на пересечении левой среднеаксиллярной линии и точки на 2 cm выше пупка в качестве основного операционного порта. Троакар 5-mm был введен на пересечении левой среднеключичной линии и точки на 4 cm ниже пупка. Два дополнительных троакара 5-mm были расположены симметрично на стороне, противоположной троакару оператора. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Этапы оперативного доступа краниальным путем. (A) Пересечение желудочно-ободочной связки и обнажение сальниковой сумки. (B) Рассечение спаек между поперечным ободочным брыжечкой и задней стенкой желудка. (C) Обнажение RGEV. (D) Лигирование 1–2 aRCV. (E) Рассечение спаек между поперечной ободочной брыжечкой и желчным пузырем или печенью. (F) Обнажение SMV и слияния ствола Генле, затем лигирование точки вхождения MCV. (G) Диссекция продолжалась каудально с обнажением головки поджелудочной железы и горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. (H) Использование марлевой салфетки в качестве ориентира. Сокращения: RGEV = правая желудочно-сальниковая вена; aRCV = добавочная правая ободочная вена; MCV = средняя ободочная вена; SMV = верхняя брыжечечная вена; aMCV = добавочная средняя ободочная вена. Нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4: Лимфаденэктомия по методу «перелистывания страницы» (middle turning-page style). (A) Рассечение поперечного брыжечного отдела в области средних ободочных сосудов и подведение подлеиль-ободочного сосудистого пучка левой и правой руками соответственно. (B) Разрез вдоль поверхностной проекции SMA. (C) Лигирование MCA или её правой ветви и создание сообщения с краниальным пространством спереди от SMV. (D) Трансекция поперечного брыжечного отдела. (E) Разделение поперечной ободочной кишки. (F) Идентификация и лигирование илеоколических сосудов. (G) Разделение тонкого кишечника. (H) Вскрытие латеральной брюшины для полной мобилизации правого ретроколического пространства. Сокращения: SMA = верхняя брыжеечная артерия; SMV = верхняя брыжеечная вена; MCA = средняя ободочная артерия; ICA = илеоколическая артерия; ICV = илеоколическая вена. Нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 5: Вариант анастомоза. (A) Выполнение лапароскопического интракорпорального изоперистальтического бокового анастомоза. (B) Закрытие общего входного отверстия с помощью непрерывного колючего шва. (C) Общий вид операционного поля после лимфаденэктомии D3. (D) Общий вид илеоколического бокового анастомоза. Сокращения: SMV = верхняя брыжеечная вена; MCA = средняя ободочная артерия; MCV = средняя ободочная вена. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
| Общий обзор | Общее число случаев |
| n = 86 / медиана (P25-P75) a | |
| Возраст (лет) | 63.0 (45.0–76.0) |
| Пол | |
| Самец | 40/86 |
| Женский пол | 46/86 |
| ИМТ (кг/м²2) | 23.5 (21.2–28.8) |
| Локализация опухоли | |
| Илеоцекальная область | 10/86 |
| Восходящая ободочная кишка | 36/86 |
| Печеночный изгиб ободочной кишки | 29/86 |
| Правая часть поперечной ободочной кишки | 11/86 |
| Предоперационное клиническое стадирование | |
| Этап I | 12/86 |
| Стадия II | 50/86 |
| Стадия III | 24/86 |
| Время операции (мин) | 182.0 (160.0–210.0) |
| Потеря крови (мл) | 45.0 (15.0-50.0) |
| Количество иссеченных лимфатических узлов | 28.0 (18.0–32.0) |
| Время до отхождения газов (день) | 3.0 (2.0–4.0) |
| Продолжительность послеоперационной госпитализации (дней) | 6.0 (5.0–10.0) |
| Время нахождения абдоминальной дренажной трубки (сутки) | 4.0 (3.0–6.0) |
| Интраоперационные осложнения | 0/86 |
| Послеоперационные осложнения b | 6/86 |
| Поверхностная инфекция раны (II степень) | 4/86 |
| Кишечная непроходимость (II степень) | 2/86 |
| Несостоятельность анастомоза | 0/86 |
| Послеоперационное кровотечение | 0/86 |
| Свищ поджелудочной железы | 0/86 |
| Конверсия | 0/86 |
| 30-дневная повторная госпитализация | 0/86 |
| 30-дневная летальность | 0/86 |
Таблица 1: Обзор периоперационных характеристик. a: категориальные переменные представлены в процентах, непрерывные переменные представлены в виде медиан с межквартильным размахом; b: послеоперационные осложнения классифицировались согласно классификации Clavien-Dindo; BMI = индекс массы тела
| Автор, дата публикации | Тип исследования | Время операции | Потеря крови | Количество удаленных лимфатических узлов | Послеоперационные осложнения |
| Наше исследование a | Однокогортное | 182.0 (160.0–210.0) | 45.0 (15.0-50.0) | 28.0 (18.0–32.0) | 6/86, (7.0%) |
| Matsuda et al10, 2015 b | Однокогортное | 288 | 83 | 24 | Н/Д (n = 18 случаев) |
| Du et al5, 2018 a | Ретроспективное сравнительное | 162.5 (140–181.3) | 50 (30–50) | 18 (14.8–24) | 1/90, (1.1%) |
| Yang et al9, 2022 b | Ретроспективное сравнительное | 151.35 ± 6.75 | 73.84 ± 17.31 | 17.99 ± 5.22 | 8/82, (9.8%) |
| Nguyen et al8, 2023 a | Однокогортное | 213.91 (160–330) | 70 (20–180) | 38 (22–101) | 0/31, (0%) |
Таблица 2: Сравнение основных периоперационных исходов в настоящем исследовании и в ранее опубликованных работах по подходам с первичным доступом к черепу. a: непрерывные переменные представлены в виде медиан с межквартильным размахом; b: среднее значение или со стандартным отклонением; NA = данные отсутствуют.
Обсуждение
Манипуляции со стволом Генле остаются технически сложной задачей и предметом активных исследований в области LRRH. Безопасное и эффективное выделение ствола Генле и его ветвей имеет решающее значение для успеха операции. Неспособность точно определить места отхождения этих сосудов во время операции может привести к кровотечению и серьезным осложнениям11,12,13.
В настоящем исследовании использовался подход «сначала краниальный», который предполагает рассечение желудочно-сальниковой связки для вскрытия сальниковой сумки с последующим отслеживанием RGEV для обработки ствола Генле и его ветвей, а также MCV, в preparation к последующей диссекции SMV и региональной лимфаденэктомии. Эта стратегия схожа с описанной Matsuda et al.10, однако в данном подходе MCA не лигируется с краниальной стороны. Matsuda et al.14 предположили, что в ходе первичного развития желудочно-кишечного тракта поперечный брыжечный отдел ободочной кишки располагается между терминальной частью средней кишки и начальной частью задней кишки. После того как первичная кишечная петля совершает поворот на 270° против часовой стрелки, поперечный брыжечный отдел ободочной кишки сливается с передней поверхностью двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Одновременно с этим большой сальник опускается от большой кривизны желудка, накрывая переднюю поверхность поперечной ободочной кишки, и сливается с поперечным брыжечным отделом ободочной кишки. Кроме того, дренирующие вены правой половины ободочной кишки одновременно впадают в RGEV, образуя ствол Генле. Анатомическая сложность поперечного брыжечного отдела ободочной кишки обусловлена ротацией и слиянием отделов желудочно-кишечного тракта в процессе эмбриогенеза. Ключевые особенности данной процедуры включают: облегчение доступа к поджелудочной железе, раннее пересечение aRCV, отсутствие лигирования MCA с краниальной стороны и простоту диссекции вдоль SMV. Ободочная и брыжечная ткани мобилизуются до лигирования сосудов, и благодаря быстрому завершению отделения поперечной ободочной кишки от подлежащей головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, возможность резекции опухоли может быть оценена на раннем этапе операции. Кроме того, анатомические структуры ствола Генле и его притоков четко визуализируются, что позволяет избежать высокорисковых манипуляций со стволом Генле и сосудами средней ободочной артерии в ограниченном операционном пространстве. У пациентов с ожирением или выраженной гипертрофией брыжейки ободочной кишки хирургическая сложность значительно возрастает. Это связано прежде всего с тем, что традиционные подходы обычно предусматривают последовательность диссекции в каудально-краниальном направлении, которая затрудняется эффектом «поджелудочного уступа» при обнажении нижнего края поджелудочной железы и ствола Генле. Более того, плотный брыжеечный жир закрывает операционное поле, что часто приводит к нечеткости анатомических плоскостей и недостаточному обнажению притоков ствола Генле. Эти трудности существенно повышают риск непреднамеренного повреждения венозных сосудов брыжейки и кровотечения, что в конечном итоге приводит к неоднородному и субоптимальному качеству лимфодиссекции у корней сосудов. Напротив, наш путь диссекции «сначала краниальный» обладает врожденными анатомическими преимуществами в плане обеспечения доступа к поджелудочной железе и обработки ствола Генле. После преодоления периода обучения хирурги могут безопасно и уверенно выполнять самые сложные и критические этапы даже в трудных случаях, таких как ожирение и гипертрофия брыжейки.
Традиционная лимфодиссекция в области сосудистых корней обычно начинается с разреза брыжейки подвздошно-ободочной кишки с последующей постепенной диссекцией в краниальном направлении вдоль SMV. У пациентов с гипертрофией брыжейки и избытком жировой ткани такой подход приводит к более глубокому расположению SMV и ограничению хирургического доступа, что заметно увеличивает как анатомическую сложность, так и риск интраоперационного кровотечения. В данном исследовании была принята модифицированная стратегия, которая предполагает продольный разрез брыжейки выше или левее SMA, приоритетное лигирование артерии у корня и использование техники диссекции «перелистывания страниц» слева направо. Этот подход позволяет в первую очередь обработать ветви ободочных артерий, пересекающие SMV спереди, что обеспечивает естественное и последовательное обнажение всей SMV посредством промежуточной диссекции по принципу «перелистывания страниц». Данная модифицированная техника меняет традиционный высокорискованный паттерн диссекции, при котором движение происходит от поверхностных слоев к глубоким с постепенным приближением к SMV. Это может упростить процесс диссекции корня, улучшить обзор операционного поля и снизить интраоперационную кровопотерю, делая тем самым D3-лимфаденэктомию более стандартизированной и безопасной. Наконец, приоритетная обработка ствола Генле и его притоков позволяет рано лигировать сосуды, питающие опухоль, что помогает предотвратить и снизить риск диссеминации опухоли в соответствии с онкологическим принципом «no‑touch», предложенным Turnbull et al.15. Периоперационные результаты настоящего исследования были compared с результатами ранее описанных подходов с приоритетом краниальной стороны, как показано в Table 2. Примененный подход привел к относительно меньшей кровопотере по сравнению с предыдущими исследованиями5,8,9,10, а также к относительному сокращению времени операции8,10.
Ограничения данного исследования включают его ретроспективный, одноцентровой, неконтролируемый дизайн и недостаточность данных долгосрочного наблюдения. Для дальнейшего подтверждения этих результатов необходимо проведение будущих рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Хотя подход «сначала краниально» обладает некоторыми преимуществами, он требует от хирурга более высокого уровня знаний анатомии. Точное формирование пространства для слияния между брыжейкой желудка и поперечной ободочной брыжейкой представляет собой сложную задачу, а период освоения метода дольше по сравнению с традиционным каудальным доступом. Хирурги с обширным опытом операций на верхнем отделе брюшной полости и желудке могут быстрее освоить навыки мобилизации этого пространства, что существенно сократит период обучения и ускорит достижение технического мастерства.
Резюмируя, подход «сначала краниальный отдел» в сочетании с промежуточной лимфаденэктомией является безопасной и осуществимой процедурой. Он обеспечивает четкие анатомические плоскости, надежный контроль над сосудами, стандартизированную D3-лимфаденэктомию и благоприятные краткосрочные клинические результаты. Данный подход в некоторой степени устраняет технические ограничения традиционных методов у пациентов с ожирением или гипертрофией брыжейки, может способствовать повышению качества расширенной мастэктомии (CME), улучшению онкологических исходов и широкому внедрению в клиническую практику. Тем не менее, долгосрочные онкологические преимущества этой методики требуют дальнейшего подтверждения в ходе РКИ с более длительным периодом последующего наблюдения.
Раскрытие информации
Авторы не имеют конфликта интересов.
Благодарности
Данное исследование было поддержано совместной программой финансирования проектов сотрудничества университетов и предприятий Бюро науки и технологий муниципалитета Гуанчжоу (№ 2025A03J2486), а также проектом Фонда медицинских исследований провинции Гуандун (№ B2025709).
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Рассасывающийся шовный материал | Ethicon LLC | Z451H | |
| Колющий шовный материал | Ethicon LLC | SXMD2B406 | |
| Биполярный коагуляционный пинцет | AESCULAP AG | US611 | |
| Жесткий диск компьютера | Western Digital Corporation | WDBAGF0040BGY-CESN | |
| Одноразовые сосудистые клипсы | Jiangsu Tri-star Medical Instrument Co., Ltd. | LC-1-2 / LC-1-6 | |
| Электрод-крючок | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd. | DJ-DNG05 | |
| Электрохирургический блок | Zhejiang Shuyou Surgical Instrument Co., Ltd. | SY-IB-0 | |
| Гемостатический пинцет | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd. | DJ-FL05 | |
| Программное обеспечение для редактирования изображений | Microsoft Paint | microsoft.com | |
| Устройство для ирригации и аспирации | Olympus Medical Systems Corp. | WA51111A | |
| Лапароскопический монитор | KARL STORZ SE & Co. KG | TM441 | |
| Лапароскопический троакар | Surgaid Medical (Xiamen) Co., Ltd. | ICR 70-2-A | |
| Линейный режущий сшиватель | Tianjin Reach Surgical Instrument Co., Ltd. | IM60BLU | |
| Длинный захват для кишечника | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd. | KJ-4KFQJ1030L | |
| Монополярный коагуляционный пинцет | KARL STORZ SE & CO. KG | 8605N | |
| Нерассасывающийся шовный материал | Ethicon, LLC | W1770 | |
| Аппарат для создания пневмоперитонеума | KARL STORZ SE & Co. KG | 24941BA | |
| Короткий захват для кишечника | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd. | DJ-ZQ05 | |
| Статистическое программное обеспечение SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) | IBM SPSS Statistics | version 19; https://www.ibm.com/products/spss-statistics | |
| Ультразвуковой скальпель | Tianjin Reach Surgical Instrument Co., Ltd. | CSUS6000 | |
| Видеоплеер | iQIYI, Inc. | https://www.iqiyi.com | |
| Видеорегистратор | Karl Storz GmbH & Co. KG | L-RecordOR-01 | |
| Протектор раны | Anhui Aofu Medical Equipment Technology Co., Ltd. | YY/T 1980-2025 | |
| Офисный пакет WPS / Программное обеспечение WPS для обработки документов | Beijing Kingsoft Office Software, Inc. | https://www.wps.cn/ |
Ссылки
- Schlinkert RT. Laparoscopic-assisted right hemicolectomy. Dis Colon Rectum. 1991;34(11):1030–1031.
- Anania G, et al. A global systematic review and meta-analysis on laparoscopic vs open right hemicolectomy with complete mesocolic excision. Int J Colorectal Dis. 2021;36(8):1609–1620.
- Hohenberger W, et al. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation—technical notes and outcome. Colorectal Dis. 2009;11(4):354–365.
- West NP, et al. Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon. J Clin Oncol. 2010;28(2):272–278.
- Du S, et al. A novel and safe approach: middle cranial approach for laparoscopic right hemicolon cancer surgery with complete mesocolic excision. Surg Endosc. 2018;32(5):2567–2574.
- Morales-Conde S, et al. Laparoscopic right hemicolectomy with complete mesocolon excision and cranial approach. Surg Endosc. 2025;39(1):657–660.
- Kang KM, et al. Cranial-first approach for laparoscopic extended right hemicolectomy. Ann Coloproctol. 2024;40(3):282–284.
- Nguyen NH, et al. Bach Mai Procedure for complete mesocolic excision, central vascular ligation, and D3 lymphadenectomy in total laparoscopic right hemicolectomy: a prospective study. World J Surg Oncol. 2023;21(1):140.
- Yang Y, et al. Priority management of Henle trunk in cranial-to-caudal approach for laparoscopic right hemicolon cancer surgery. Front Surg. 2022;9:883973.
- Matsuda T, et al. Cranial-to-caudal approach for radical lymph node dissection along the surgical trunk in laparoscopic right hemicolectomy. Surg Endosc. 2015;29(4):1001.
- Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240(2):205–213.
- Sun KK, Zhao H. Vascular anatomical variation in laparoscopic right hemicolectomy. Asian J Surg. 2020;43(1):9–12.
- Alsabilah J, Kim WR, Kim NK. Vascular structures of the right colon: incidence and variations with their clinical implications. Scand J Surg. 2017;106(2):107–115.
- Matsuda T, et al. Anatomy of the transverse mesocolon based on embryology for laparoscopic complete mesocolic excision of right-sided colon cancer. Ann Surg Oncol. 2017;24(12):3673.
- Turnbull RB Jr, Kyle K, Watson FR, Spratt J. Cancer of the colon: the influence of the no-touch isolation technic on survival rates. CA Cancer J Clin. 1968;18(2):82–87.
Перепечатки и разрешения
Эта статья была опубликована
Видео скоро будет доступно