В данном систематическом обзоре обобщены данные о периоперационной разгрузке при язвах диабетической стопы, в результате чего были сформулированы 31 градуированная рекомендация по семи областям для применения в клинической сестринской практике.
Исследовательская статья
Периоперационная разгрузка при диабетических язвах стопы: систематический обзор и синтез доказательств
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Диабетические язвы стопы (ДЯС) ежегодно поражают примерно 18,6 миллиона человек во всем мире. Аномальное подошвенное давление в периоперационный период нарушает заживление ран и способствует рецидивированию язв. Несмотря на то, что мероприятия по разгрузке стопы имеют фундаментальное значение для лечения ДЯС, имеющиеся данные остаются фрагментарными, а клиническое внедрение не стандартизировано, особенно в периоперационных условиях. Целью данного систематического обзора и синтеза доказательств был систематический поиск, оценка и обобщение лучших доступных данных по периоперационному управлению разгрузкой стопы у пациентов с ДЯС, а также разработка научно обоснованных рекомендаций для клинической сестринской практики. Систематический поиск в соответствии с моделью пирамиды доказательств «6S» проводился в базах данных PubMed, Web of Science, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Cochrane Library, China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Wanfang и Chinese Biomedical Literature Database (CBM), а также на веб-сайтах профессиональных сообществ в период с января 2015 года по март 2025 года. В число подходящих типов публикаций вошли клинические рекомендации, заявления экспертного консенсуса, клинические решения, резюме доказательств и систематические обзоры. Оценка качества проводилась с использованием инструмента Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II (AGREE II) для рекомендаций и инструментов критической оценки Института Джоанны Бриггс (JBI) для систематических обзоров и экспертных консенсусов. Градация доказательств осуществлялась с помощью системы оценки доказательств JBI (версия 2014 года). Были включены пятнадцать публикаций: 8 рекомендаций, 2 заявления экспертного консенсуса и 5 систематических обзоров. Тридцать один пункт доказательств был обобщен по семи областям: периоперационный скрининг и оценка рисков, состав мультидисциплинарной команды, выбор хирургической стратегии, принципы разгрузки, предоперационная разгрузка, послеоперационная разгрузка, а также санитарное просвещение и мониторинг. Уровни доказательности варьировались от 1 до 5, при этом большинство относилось к уровню 5. Данный систематический обзор синтезирует комплексные данные по периоперационному управлению разгрузкой стопы у пациентов с ДЯС. Медицинским работникам следует адаптировать выбор методов на основе клинических условий и индивидуальных характеристик пациента для оптимизации результатов заживления ран и повышения качества жизни.
Введение
Диабетические язвы стопы (ДЯС) относятся к числу наиболее тяжелых хронических осложнений сахарного диабета и определяются как полнослойные раны ниже голеностопного сустава у пациентов с диабетом, часто возникающие вследствие периферической нейропатии и/или облитерирующего атеросклероза периферических артерий1. Глобальное бремя этого заболевания существенно: ежегодно страдают примерно 18,6 миллиона человек2, а в результате осложнений стопы, связанных с диабетом, в мире каждые 20 s происходит ампутация нижней конечности. Пятилетняя летальность после крупных ампутаций превышает 70%, что выше, чем при многих распространенных видах рака3. В Соединенных Штатах ежегодные затраты, связанные с ДЯС, приближаются к 30 млрд долларов США2. Пожизненная заболеваемость ДЯС среди людей с диабетом оценивается в 15%–25%4,5. Частота рецидивов достигает примерно 65% в течение 5 лет после первоначального заживления4, что ведет к повторяющимся циклам госпитализации и увеличению использования ресурсов здравоохранения.
При инфекциях стопы средней и тяжелой степени тяжести у пациентов с сахарным диабетом основным методом лечения остается хирургическое вмешательство, которое может варьироваться от малой хирургической обработки и реваскуляризации до большой ампутации6. Однако периоперационный период сопряжен с определенными рисками для заживления ран. Аномальное давление на подошвенную поверхность, являющееся характерным признаком диабетической нейропатии и деформации стопы, служит критическим и поддающимся коррекции фактором, способствующим сохранению язв и их послеоперационному рецидивированию7,8. Пациенты с нейропатией теряют защитную чувствительность; в сочетании со структурными изменениями и нарушением перфузии это делает стопу уязвимой для повторяющихся механических травм при нагрузке. В периоперационной фазе пациенты переходят от иммобилизации к постепенной мобилизации, и неконтролируемое воздействие давления в этот переходный период может привести к расхождению краев раны, неприживлению трансплантата или появлению новых язв в ранее неповрежденных участках9. Проспективные данные указывают на то, что даже умеренное снижение пикового подошвенного давления — примерно на 30%–50% — может существенно улучшить динамику заживления и снизить риск рецидива10. Таким образом, разгрузка, определяемая как любое вмешательство, снижающее механическую нагрузку на определенные области подошвы11, стала основой лечения диабетических язв стопы, и все основные клинические рекомендации прямо указывают на ее необходимость как обязательное условие для заживления ран.
Несмотря на убедительность доказательств, сохраняется заметный разрыв между теорией и практикой. Согласно международным опросам, менее 30% пациентов с активными диабетическими язвами стопы (DFU) используют разгрузочные устройства, рекомендованные руководствами, а внедрение несъемных разгрузочных устройств до колена — золотого стандарта при язвах переднего и среднего отделов подошвы — в реальной клинической практике часто составляет менее 5%10,12. Этот дефицит внедрения обусловлен множеством барьеров: факторы, связанные с пациентом, включают дискомфорт и низкую приверженность лечению; барьеры со стороны медицинского персонала охватывают недостаточную подготовку и ограниченный доступ к устройствам; системные барьеры включают ограничения по возмещению расходов и слабую междисциплинарную координацию13. Эти проблемы обостряются в периоперационном периоде, когда мобильность пациента и состояние ран колеблются, а частые смены повязок нарушают последовательное применение разгрузки.
Кроме того, существующая доказательная база по разгрузке в периоперационном периоде остается фрагментарной. Большинство руководств и систематических обзоров сосредоточены на амбулаторном лечении или условиях общинного здравоохранения, в то время как уникальные обстоятельства госпитализированных пациентов в периоперационный период остаются в значительной степени нерассмотренными14,15. Критические вопросы не имеют четких ответов: оптимальные сроки начала разгрузки относительно операции, выбор устройств с учетом характеристик раны и степени ишемии, безопасные параметры прогрессирующей мобилизации в период восстановления, а также структуры, обеспечивающие непрерывность разгрузки при переходах между этапами оказания медицинской помощи10,16. Хотя в отдельных рандомизированных исследованиях сравнивались конкретные устройства в гетерогенных популяциях, их результаты не могут быть легко обобщены для сложной группы пациентов с DFU в периоперационном периоде. Ранее не проводилось обзоров, которые систематически синтезировали бы доказательства с практической точки зрения, охватывая весь периоперационный континуум.
В связи с этим авторы провели данный систематический обзор и синтез данных с тремя целями: (1) систематически собрать, критически оценить и обобщить лучшие доступные данные о периоперационной разгрузке для пациентов с DFU; (2) организовать эти данные в прикладную структуру, охватывающую семь ключевых областей ухода; и (3) сформулировать конкретные дифференцированные рекомендации для медицинских работников, в частности медицинских сестер, по оказанию стандартизированной, пациентоцентрированной помощи по разгрузке.
Протокол
Цель
Целью данного систематического обзора и синтеза данных был поиск, оценка и обобщение наилучших имеющихся доказательств по вопросу периоперационного разгрузочного режима для пациентов с DFUs, а также разработка научно обоснованных рекомендаций для клинической сестринской практики. Этическое одобрение для данного систематического обзора опубликованной литературы не требовалось. Все материалы, использованные в настоящем исследовании, перечислены в Таблице материалов.
Дизайн
Систематический обзор и синтез доказательств были проведены в соответствии с методологической базой JBI по разработке сводок доказательств17. Данный методологический подход подходит для синтеза данных из различных типов источников, включая клинические рекомендации, экспертные консенсусные заявления, сводки доказательств и систематические обзоры, для создания исчерпывающей сводки доказательств для клинической практики. Отчетность была составлена согласно заявлению Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) 202018. Протокол был зарегистрирован в Центре доказательного сестринского ухода Университета Фудань (регистрационный номер: ES20257564).
Формулировка исследовательского вопроса
Структура PIPOST использовалась при формулировке вопроса обзора19: Population (Популяция) — пациенты с язвами диабетической стопы; Intervention (Вмешательство) — мероприятия по разгрузке, включая устройства для снятия давления, терапевтическую обувь и программы физических упражнений; Professional (Специалисты) — медицинские работники (медсестры, врачи и вспомогательный медицинский персонал); Outcomes (Исходы) — заживление ран, снижение давления, предотвращение рецидивов язв и качество жизни; Setting (Условия) — стационарные условия (периоперационный уход); Type of evidence (Тип доказательств) — клинические решения, рекомендации, обзоры доказательств, систематические обзоры и экспертный консенсус.
Стратегия поиска
Систематический поиск проводился с использованием модели пирамиды доказательств "6S"20, начиная с самого высокого уровня доказательности и переходя к самому низкому. Были проведены поиски в следующих источниках: международных базах данных, включая UpToDate, BMJ Best Practice, JBI Evidence-Based Healthcare Database, International Guideline Network, National Guideline Clearinghouse (США), Canadian Medical Association Clinical Practice Guidelines Infobase и Cochrane Library; на веб-сайтах профессиональных обществ, включая Diabetic Foot Australia, International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF), Chinese Medical Association Diabetes Branch и Chinese Society of Endocrinology; в китайских базах данных, включая CNKI, Wanfang Data и CBM; в качестве дополнительного источника был использован Yi Maitong (医脉通/Medical Resource Hub); а также в международных библиографических базах данных, включая PubMed, Web of Science, Embase и CINAHL.
Поиск охватывал публикации с 1 января 2015 г. по 1 марта 2025 г. Медицинские предметные рубрики (MeSH) и текстовые термины объединялись с помощью булевых операторов. Китайские поисковые термины включали: 
(диабетическая стопа/язва стопы), 
(диабетическая язва стопы/нейропатическая язва стопы/диабетическое заболевание стопы) и 
(функциональные упражнения/физические упражнения/снятие давления/разгрузка). Английские поисковые термины включали: "Diabetic foot ulcers," "Diabetic foot," "foot ulcer," "nerve foot ulcer," "diabetic foot disease," "decompression," "exercise," "functional exercise," и "offloading." В Таблице 1 представлена полная стратегия поиска в PubMed. Эта стратегия была соответствующим образом адаптирована для каждой базы данных; полные стратегии поиска для всех баз данных приведены в Дополнительной таблице 1. Также был проведен ручной поиск по спискам литературы включенных исследований и соответствующих систематических обзоров.
Критерии включения и исключения
Исследования считались подходящими, если они соответствовали всем следующим критериям: (1) Популяция — пациенты с диабетическими язвами стопы; (2) Вмешательство — разгрузочные мероприятия, включая устройства для снятия давления, терапевтическую обувь, программы упражнений или их комбинации; (3) Тип публикации — клинические решения, рекомендации, систематические обзоры, обзоры доказательств, экспертный консенсус или экспертные мнения; (4) Язык — английский или китайский. Для целей данного обзора авторы операционно определили «периоперационные доказательства» как данные, относящиеся к любой фазе периоперационного периода, а именно: предоперационному периоду (от момента госпитализации до дня операции), интраоперационному периоду и послеоперационному периоду (от завершения операции до трех месяцев после операции или до полного заживления язвы, в зависимости от того, что наступит позже). Исследования считались подходящими, если они предоставляли доказательства, применимые хотя бы к одной фазе этого континуума. Исследования исключались, если они представляли собой: (1) тезисы конференций, протоколы или отчеты; (2) публикации с недоступным полным текстом или недостаточной информацией для оценки качества; (3) работы с низким методологическим качеством, определенным в ходе критической оценки.
Отбор исследований и извлечение данных
Два рецензента (L.J. и Q.Z.) независимо провели скрининг названий и аннотаций, после чего нашли и независимо оценили потенциально релевантные полнотекстовые публикации. Разногласия разрешались путем обсуждения; если консенсус не был достигнут, окончательное решение принимал третий рецензент (H.W.).
Дубликаты записей были выявлены и удалены с помощью программного обеспечения для управления библиографическими ссылками. Процедура дедупликации состояла из двух этапов: сначала была выполнена автоматическая дедупликация с использованием функции «Find Duplicates» данного ПО на основе названия, автора и года; затем два рецензента (L.J. и Q.Z.) независимо провели ручную проверку всех оставшихся записей, чтобы убедиться в отсутствии пропущенных дубликатов. Расхождения при дедупликации разрешались путем обсуждения с третьим рецензентом (H.W.).
Двое рецензентов (L.C. и K.F.) независимо извлекали данные, используя стандартизированную форму, разработанную априори (см. Дополнительная таблица 2 (для шаблона). Извлеченная информация включала: первого автора, год, страну, базу данных источника, тип публикации, тему исследования и ключевые выводы, касающиеся разгрузки. Для руководств также извлекалась информация о группе разработчиков и области применения. Третий рецензент (H.W.) перепроверил все извлеченные данные на предмет точности.
Оценка качества
Руководство
Четыре обученных рецензента независимо оценили руководства с использованием инструмента AGREE II21. Данный инструмент содержит 23 пункта, распределенных по шести областям: область и цель, участие заинтересованных сторон, строгость разработки, ясность изложения, применимость и редакционная независимость. Каждый пункт оценивается по 7-балльной шкале Лайкерта (1 = совершенно не согласен, 7 = полностью согласен). Для каждого руководства баллы, присвоенные четырьмя рецензентами, усреднялись по 23 отдельным пунктам. Затем рассчитывались баллы по областям путем суммирования баллов за пункты внутри каждой области и преобразования этих сумм в стандартизированные проценты в соответствии с алгоритмом AGREE II. В случае возникновения расхождений между рецензентами они разрешались путем командного обсуждения. В редких случаях, когда обсуждение не приводило к разрешению разногласий, окончательное решение принимал автор, ответственный за переписку (H.W.). Поскольку AGREE II не устанавливает конкретного порога для общих рекомендательных оценок, мы приняли следующие критерии, специфичные для данного обзора: категория A (настоятельно рекомендуется) — во всех шести областях оценка >60%; категория B (рекомендуется с изменениями) — в трех или более областях оценка 30%–60%; категория C (не рекомендуется) — в трех или более областях оценка <30%. Хотя критерием категории B в данном обзоре было наличие трех или более областей с оценкой от 30% до 60%, одно руководство в нашем обзоре22 было классифицировано как категория B, поскольку область применимости получило 52,1%, что указывает на ограниченное внимание к вопросам внедрения, в то время как остальные пять областей получили оценки выше 60%. Эта классификация была согласована группой рецензентов. В обзор были включены только руководства категорий A или B.
Систематические обзоры
Систематические обзоры оценивали с помощью контрольного списка JBI Critical Appraisal Checklist for Systematic Reviews and Research Syntheses (версия 2016 г.)17. Этот список из 11 пунктов оценивает ясность вопроса обзора, уместность критериев включения, адекватность стратегии поиска, источники исследований, методы оценки качества, процессы независимого рецензирования, методы извлечения данных, методы синтеза, оценку систематической ошибки публикаций и уместность рекомендаций. Каждому пункту присваивалась оценка «да», «нет», «неясно» или «неприменимо». Обзоры, получившие более двух оценок «нет» или «неясно», были исключены.
Экспертный консенсус
Документы экспертного консенсуса оценивались с помощью контрольного списка JBI Critical Appraisal Checklist для текстовых материалов и аналитических статей (версия 2016 года)23. Этот контрольный список из шести пунктов позволяет оценить идентификацию источников, четкость определения экспертного уровня, определение целевой популяции, систематичность процесса, соответствие предыдущим публикациям и ссылки на соответствующую литературу. Документ исключался, если по первым четырем пунктам была получена одна или более оценок «нет/неясно/неприменимо». Для пунктов 5 и 6 любая оценка «нет/неясно/неприменимо» становилась поводом для группового обсуждения с целью принятия решения о включении документа. Для клинических решений и резюме доказательств извлекались оригинальные цитируемые исследования, которые оценивались с помощью контрольного списка JBI, соответствующего дизайну оригинального исследования. Включались только публикации, не имевшие оценок «нет». Разногласия в ходе оценки качества разрешались путем достижения консенсуса или вынесения решения третьим рецензентом.
Оценка уровня достоверности доказательств
Оценка уровня доказательности проводилась с использованием системы JBI Evidence Grading System (версия 2014 года)24: уровень 1 — экспериментальные исследования (рандомизированные контролируемые исследования [РКИ] и систематические обзоры РКИ); уровень 2 — квазиэкспериментальные исследования; уровень 3 — обсервационные аналитические исследования; уровень 4 — обсервационные дескриптивные исследования; уровень 5 — экспертные мнения и фундаментальные лабораторные исследования.
Единицей оценки была определена синтезированная рекомендация, полученная в процессе синтеза данных, а не лежащие в ее основе первичные исследования или отдельные исходные документы. В случаях, когда несколько источников предоставляли согласованные рекомендации, принимался наивысший доступный уровень доказательности. При возникновении разногласий применялась следующая иерархия: (1) приоритет отдается доказательствам более высокого уровня, (2) приоритет отдается доказательствам из более качественных исследований, (3) приоритет отдается наиболее актуальным доказательствам из авторитетных источников. Два обученных рецензента (L.J. и Q.Z.) независимо оценивали все доказательства; третий рецензент (H.W.) верифицировал полученные оценки. Разногласия разрешались путем группового обсуждения.
Синтез доказательств
Синтезированные данные были распределены по семи тематическим областям в соответствии с алгоритмом периоперационного ухода при диабетической стопе (DFU): (1) скрининг и оценка рисков; (2) состав мультидисциплинарной команды; (3) выбор хирургической стратегии; (4) принципы разгрузки; (5) предоперационная разгрузка; (6) послеоперационная разгрузка; и (7) санитарное просвещение и мониторинг. Каждому пункту данных была присвоена соответствующая степень доказательности (уровень 1–5). Схожие пункты были объединены; при наличии противоречивых рекомендаций предпочтение отдавалось данным с более высоким методологическим качеством и более поздней датой публикации.
Результаты
Выбор исследования
По результатам поиска было получено 5 997 записей. После удаления 2 287 дубликатов с использованием программного обеспечения для управления ссылками и ручной проверки было отобрано 3 710 записей по названиям и аннотациям. Из них 3 401 запись была исключена из-за нерелевантности, неподходящего дизайна или несоответствия критериям включения. Количество отчётов, подлежащих поиску: n = 309. Количество отчётов, не полученных: n = 15. Количество отчётов, оценённых на соответствие критериям включения: n = 294. Количество отчётов, исключённых после оценки: n = 279, включая неподходящий тип исследования (n = 31) и нерелевантное содержание исследования (n = 248). Пятнадцать публикаций соответствовали критериям включения и были включены в окончательный синтез. Подробные данные отбора, подтверждающие эти цифры, представлены на Рисунке 1 и кратко изложены в разделе «Результаты». Рисунок 1 демонстрирует диаграмму потока PRISMA 2020, а Рисунок 2 даёт общую схему всего процесса обзора — от формулировки вопроса до синтеза доказательств.
Характеристики включенных исследований
В анализ было включено 15 публикаций, включая 8 клинических руководств (53,3 %), 2 экспертных консенсуса (13,3 %) и 5 систематических обзоров (33,3 %). Годы публикаций охватывают период с 2016 по 2025 год; большинство (n = 11, 73,3 %) были опубликованы в 2020–2025 годах. Источниками являлись IWGDF, Diabetic Foot Australia, китайские профессиональные общества, PubMed, Web of Science, CNKI, Wanfang и CINAHL. Все систематические обзоры получены из PubMed. Таблица 2 содержит сводку характеристик всех включённых исследований.
Методологическое качество включенных исследований
Качество руководств
Таблица 3 представлены результаты оценки по шкале AGREE II для восьми руководств. Семь руководств получили оценку А, при этом по всем шести доменам показатели составили более 60 %. Руководства Bus et al. и Kaminski et al. показали особенно высокие результаты: стандартизированные процентные значения превысили 90 % по таким доменам, как сфера применения и цели, строгость разработки и редакционная независимость14,15Однако одно руководство, подготовленное ван Неттеном и др., получило оценку B22: пять оцененных доменов >60%, однако применимость составила 52,1%, что отражает ограниченное внимание к вопросам внедрения. Ни одна из рекомендаций не получила оценки C.
Качество систематических обзоров
Пять систематических обзоров были оценены с использованием контрольного списка JBI (Таблица 4). Во всех пяти обзорах четко сформулированы исследовательские вопросы, использованы соответствующие критерии включения и применены подходящие стратегии поиска. В двух обзорах10,16 неясно представлено описание достаточности источников включенных исследований. В двух обзорах10,25 не было четко представлено описание оценки публикационной предвзятости. Все пять обзоров соответствовали пороговому критерию включения (не более двух пунктов со значением «нет/неясно»).
Качество экспертного консенсуса
Оба экспертных консенсусных документа были оценены с использованием контрольного списка JBI для текстов и экспертных мнений. У Грасия-Санчеса и соавт. был один ответ «неясно» (пункт 6: согласованность с предыдущей литературой), поскольку авторы не обсуждали явно расхождения с предыдущими исследованиями26. По всем остальным пунктам для обоих консенсусных документов был дан ответ «да», что подтверждает достаточное методологическое качество.
Краткое изложение наиболее достоверных данных
Извлечённые данные были систематизированы по семи доменам. Таблица 5–9 представлены все 31 положения с доказательной базой по шкале JBI. Доказательства уровня 1 поддержали четыре рекомендации: всестороннюю оценку медицинской истории (положение 1), участие многопрофильной команды (положение 4), универсальную разгрузку независимо от стадии заболевания (положение 10) и неразборные устройства высотой до колена в качестве лечения первой линии при нейропатических язвах подошвы (положение 13). Доказательства уровня 3 поддержали применение физических упражнений для улучшения качества жизни и индивидуальную обувь для контроля давления. Большинство остальных рекомендаций (уровень 4–5) были получены на основе экспертного консенсуса, что отражает нехватку высококачественных рандомизированных контролируемых исследований в периоперационный период. Доказательства уровня 2 поддержали выбор устройства для разгрузки. Большинство рекомендаций по назначению физических упражнений, просвещению в области здоровья и мониторингу пациентов были основаны на доказательствах уровня 3–5, что подчёркивает необходимость проведения более качественных исследований в этих областях.
ДОСТУПНОСТЬ ДАННЫХ:
Все данные, подтверждающие результаты данного систематического обзора, доступны в статье и дополнительных файлах. Диаграмма потока PRISMA (Рисунок 1) содержит полную запись процесса отбора исследований, включая количество выявленных, просмотренных, исключённых и включённых записей на каждом этапе. Полные стратегии поиска для всех баз данных доступны в Дополнительной таблице 1. Шаблон извлечения данных, использованный в данном обзоре, представлен в Дополнительной таблице 2, а рабочие листы оценки качества и градации достоверности представлены в Дополнительной таблице 3. Результаты оценки включённых документов экспертного консенсуса приведены в разделе «Результаты». Все дополнительные материалы доступны через онлайн-репозиторий журнала и цитируются в соответствующих разделах рукописи.
Рисунок 1: Диаграмма потока PRISMA 2020. Диаграмма потока, отображающая процесс выявления, отбора, оценки соответствия критериям включения и включения исследований в данном систематическом обзоре. Найденные записи из баз данных (n = 5 997); отобранные записи после удаления дубликатов (n = 3 710); запрошенные отчёты для получения (n = 309); не полученные отчёты (n = 15); отчёты, оценённые на соответствие критериям включения (n = 294); исключённые отчёты после оценки (n = 279): неподходящий тип исследования (n = 31), неактуальное содержание исследования (n = 248); исследования, включённые в синтез (n = 15). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Общая схема процесса систематического обзора. Блок-схема, иллюстрирующая полную методологию обзора — от формулировки вопроса с использованием рамочной модели PIPOST до систематического поиска, отбора исследований, извлечения данных, оценки качества (чек-листы AGREE II и JBI), оценки достоверности доказательств (Система оценки достоверности доказательств JBI, уровни 1–5) и синтеза доказательств, сгруппированных по семи клиническим областям. Схема дает общий обзор пошагового подхода, использованного для получения 31 элемента доказательной базы, представленных в таблицах 5–9. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
| #1 "Диабетическая стопа"[Mesh] |
| #2((((Язвы диабетической стопы[Заголовок/Аннотация]) ИЛИ (Диабетическая стопа[Заголовок/Аннотация])) ИЛИ (язва стопы[Заголовок/Аннотация])) ИЛИ (невропатическая язва стопы[Заголовок/Аннотация])) ИЛИ (заболевание диабетической стопы[Заголовок/Аннотация]) |
| #3 #1 ИЛИ #2 |
| #4 "Физическая активность"[Mesh] |
| #5(((декомпрессия[Заголовок/Аннотация]) ИЛИ (Физическая активность[Заголовок/Аннотация])) ИЛИ (Функциональная тренировка[Заголовок/Аннотация])) ИЛИ (разгрузка стопы[Заголовок/Аннотация]) |
| #6 #4 ИЛИ #5 |
| #7 #3 И #6 |
Таблица 1: Стратегия поиска, использованная в PubMed. Поисковые термины, булевы операторы и поля поиска, использованные в PubMed.
| Включённая литература | Ссылка на литературу | Тип литературы | Год публикации (год) | Тема литературы |
| Периферийная сосудистая медицинская секция Китайской ассоциации международного обмена и содействия в области медицинского и санитарного обслуживания и др. (2024) | Китайская медицинская ассоциация | Руководство | 2024 | Китайские руководства по диагностике и лечению диабетической стопы |
| Китайский альянс по клеточной и интервенционной терапии диабетической стопы и др. (2024) | Китайская сеть клинических руководств | Руководство | 2024 | Клинические руководства по комплексной диагностике и лечению интервенционной терапии диабетической стопы |
| Schaper и др. (2024) | IWGDF | Руководство | 2024 | Профилактика и лечение диабетической стопы |
| Китайское общество по диабету (2023) | Yi Maitong | Руководство | 2023 | Клинический путь диагностики и лечения диабетической стопы в Китае |
| Bus и др. (2024) | IWGDF | Руководство | 2024 | Руководства по профилактике язв стопы у пациентов с диабетом |
| Kaminski и др. (2022) | Web of Science | Руководство | 2022 | Австралийское руководство по профилактике язв стопы |
| van Netten и др. (2018) | Web of Science | Руководство | 2018 | Австралийское руководство по обуви для пациентов с диабетом |
| Bus и др. (2016) | IWGDF | Руководство | 2016 | Рекомендации IWGDF по обуви и разгрузочным вмешательствам |
| Qian и др. (2025) | PubMed | Систематический обзор | 2025 | Местное лечение язв диабетической стопы |
| Gauna и др. (2024) | PubMed | Систематический обзор | 2024 | Системы разгрузки для нейропатических язв стопы |
| Lazzarini и др. (2020) | PubMed | Систематический обзор | 2020 | Эффективность разгрузочных вмешательств при язвах стопы |
| Matos и др. (2018) | PubMed | Систематический обзор | 2018 | Физическая активность и упражнения при исходах диабетической стопы |
| Elraiyah и др. (2016) | PubMed | Систематический обзор | 2016 | Методы разгрузки при язвах диабетической стопы |
| Gracia-Sánchez и др. (2023) | PubMed | Экспертное согласие | 2023 | Физическая активность и упражнения у пациентов с диабетом, находящихся в группе риска по язвам стопы |
| Группа экспертов по диабетической стопе (2020) | Wanfang | Экспертное согласие | 2020 | Многопрофильное сотрудничество в профилактике и лечении диабетической стопы |
Таблица 2: Характеристики включённых исследований (n = 15). Сводка включённых публикаций по литературным источникам, типу литературы, году публикации и тематике литературы.
| Руководство | Стандартизированные баллы в различных областях (%) | Области ≥60% | Области ≥30% | Оценка качества | ||||||
| Охват и цель | Участие заинтересованных сторон | Строгость разработки | Ясность изложения | Применимость | Редакционная независимость | |||||
| van Netten et al. (2018) | 61.1 | 69.4 | 64.2 | 75 | 52.1 | 100 | 5 | 6 | B | |
| Peripheral Vascular Medicine Branch et al. (2024) | 97.2 | 83.3 | 71.9 | 72.2 | 72.9 | 75 | 6 | 6 | A | |
| Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al. (2024 ) | 100 | 91.6 | 69.8 | 86.1 | 68.8 | 83.3 | 6 | 6 | A | |
| Schaper et al. (2024) | 90.3 | 87.5 | 78.1 | 100 | 72.9 | 77.1 | 6 | 6 | A | |
| Chinese Diabetes Society (2023) | 95.8 | 87.5 | 76 | 95.9 | 62.5 | 91.7 | 6 | 6 | A | |
| Bus et al. (2024) | 100 | 93.1 | 98.4 | 98.6 | 78.1 | 100 | 6 | 6 | A | |
| Kaminski et al. (2022) | 98.6 | 94.4 | 95.8 | 98.6 | 87.5 | 100 | 6 | 6 | A | |
| Bus et al. (2016) | 100 | 83.3 | 91.2 | 100 | 72.9 | 97.9 | 6 | 6 | A | |
Таблица 3: Результаты оценки качества включённых руководств (n = 8). Стандартизированные баллы по шести доменам AGREE II, количество доменов ≥60% и ≥30%, а также общая оценка качества (A или B).
| Пункт | Qian et al. (2025) | Gauna et al. (2024) | Lazzarini et al. (2020) | Matos et al. (2018) | Elraiyah et al. (2016) |
| 1. Четкий исследовательский вопрос | Да | Да | Да | Да | Да |
| 2. Подходящие критерии включения | Да | Да | Да | Да | Да |
| 3. Достаточная стратегия поиска | Да | Да | Да | Да | Да |
| 4. Достаточные источники исследований | Да | Неясно | Неясно | Да | Да |
| 5. Подходящие критерии оценки качества | Да | Да | Да | Да | Да |
| 6. Независимая оценка качества ≥2 рецензентами | Да | Да | Да | Да | Да |
| 7. Подходящие методы извлечения данных | Да | Да | Да | Да | Да |
| 8. Подходящие методы синтеза | Да | Да | Да | Да | Да |
| 9. Оценка предвзятости публикаций | Да | Да | Неясно | Неясно | Да |
| 10. Подходящие рекомендации | Да | Да | Да | Да | Да |
| 11. Предложены направления будущих исследований | Да | Да | Да | Да | Да |
Таблица 4: Оценка качества включённых систематических обзоров с использованием контрольного списка JBI (n = 5). Оценка 11 пунктов контрольного списка JBI для каждого включённого систематического обзора.
| Категория | Содержание доказательств | Уровень | |||
| Оценка риска и скрининг в периоперационном периоде | 1. Комплексная оценка анамнеза должна включать: профессиональные требования, семейный анамнез диабета, анамнез предыдущих госпитализаций, хирургический анамнез, аллергии на лекарства, нежелательные реакции на анестетики, состояние питания, качество жизни, курение, употребление алкоголя, депрессию, продолжительность диабета, текущие лекарства, гликемический статус, осложнения диабета, сопутствующие заболевания, системные заболевания, приверженность пациента лечению и информацию о лечащем враче (Chinese Diabetes Society, 2023; van Netten et al., 2018; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 1 | |||
| 2. Комплексная оценка анамнеза стоп должна включать: предыдущие состояния стоп, анамнез диагностики и лечения заболеваний стоп, привычки в выборе обуви, состояние температуры стоп, воздействие механических или химических агентов, парестезию или боль в нижних конечностях, состояние мышц проксимальной части ноги (van Netten et al., 2018; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 5 | ||||
| 3. Оценка анамнеза язвы должна включать: анамнез атрофии, слабости, деформации стопы, аномального давления и образования мозолей, ограничение подвижности суставов, перемежающуюся хромоту или боль в покое, односторонние или двусторонние отеки, провоцирующие факторы (раздражающие события, травмы), продолжительность, рецидивы, локализацию, текущее состояние управления язвой, изменения размеров язвы, факторы, мешающие заживлению, и использование методов разгрузки (Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2024; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 5 | ||||
Таблица 5: Скрининг и оценка периперационных рисков. Три пункта доказательств (пункты 1–3) по всесторонней оценке анамнеза болезни, анамнеза стопы и анамнеза язвы, с уровнями доказательности по JBI от 1 до 5.
| Категория | Содержание доказательств | Уровень | |||
| Многопрофильная команда | 4. Необходимо создать многопрофильную команду, включающую специалистов по эндокринологии, сосудистой хирургии, ожоговой и пластической хирургии, общей практике, инфекционным болезням, хирургии стопы и голеностопного сустава, ортопедии, традиционной китайской медицине, а также специализированных медсестёр (Chinese Diabetes Society, 2023; Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 1 | |||
| Выбор хирургического подхода | 5. Выбор хирургического подхода (реконструкция кровообращения нижних конечностей, некрэктомия, пересадка кожи, ампутация и т.д.) должен основываться на возрасте, функции сердечно-лёгочной системы и состоянии раны с тщательной оценкой соотношения пользы и риска (DFU Expert Consensus Group, 2020). | 5 | |||
| Принципы разгрузки при лечении | 6. Раны следует закрывать как можно раньше, чтобы избежать осложнений, таких как атрофия мышц нижних конечностей вследствие их неиспользования, остеопороз, тромбоз глубоких вен и снижение функции сердечно-лёгочной системы, вызванных длительным лечением ран (Peripheral Vascular Medicine Branch et al., 2024; Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024). | 5 | |||
| 7. При выборе метода разгрузки следует учитывать результаты клинической оценки раны и индивидуальные потребности пациента (Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2024; Bus et al., 2016). | 5 | ||||
| 8. Тип устройства для разгрузки должен выбираться с учётом локализации раны и применяться своевременно для предотвращения дальнейшего прогрессирования и рецидива (Chinese Diabetes Society, 2023). | 5 | ||||
| 9. У пациентов с рецидивирующими язвами диабетической стопы, у которых нехирургические методы профилактики неэффективны, следует рассмотреть возможность хирургической разгрузки после строгой оценки показаний к операции (Schaper et al., 2024; van Netten et al., 2018; Bus et al., 2024; Gauna et al., 2024; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 3 | ||||
Таблица 6: Многопрофильная команда, хирургическая стратегия и принципы разгрузки конечности. Шесть пунктов доказательств (пункты 4–9), касающихся состава многопрофильной команды, выбора хирургического подхода и принципов разгрузки конечности, с уровнями доказательности по JBI от 1 до 5.
| Категория | Содержание доказательств | Уровень | |||
| Предоперационная разгрузка стопы | 10. Разгрузка способствует заживлению ран у пациентов с диабетической стопой как на ранних, так и на поздних стадиях, с очень низким риском неблагоприятных событий (Qian et al., 2025). | 1 | |||
| 11. На основании анализа давления на подошву и походки выбор разгружающих устройств должен быть соответствующим, включая индивидуальные стельки и носки, терапевтическую обувь, гипсовые повязки полного контакта, мгновенные гипсовые повязки полного контакта и съемные разгружающие устройства (Lazzarini et al., 2020; van Netten et al., 2018; Gauna et al., 2024). | 2 | ||||
| 12. Пациентам с неинфицированной диабетической стопой следует выполнять упражнения без нагрузки на стопу по 10–14 мин за сеанс не менее 8 недель (DFU Expert Consensus Group, 2020). | 5 | ||||
| 13. Пациентам с нейропатическими язвами подошвенной поверхности переднего или среднего отдела стопы с легкой инфекцией или ишемией в качестве первого выбора рекомендуются несъемные разгружающие устройства высотой до колена для стимуляции заживления язв (Lazzarini et al., 2020; Bus et al., 2024; Bus et al., 2016; Elraiyah et al., 2016; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 1 | ||||
| 14. Если у пациентов есть противопоказания к использованию или непереносимость несъемных разгружающих устройств высотой до колена, в качестве второго выбора рекомендуются съемные разгружающие устройства высотой до колена с соответствующими контактными поверхностями подошвы. Если устройства высотой до колена противопоказаны или не переносятся, при лечении нейропатических язв подошвенной поверхности переднего отдела стопы следует рассмотреть возможность применения обуви для разгрузки переднего отдела стопы, гипсовых башмаков или индивидуальной временной обуви. Пациентов следует поощрять к постоянному использованию устройства (Lazzarini et al., 2020; Bus et al., 2016). | 5 | ||||
| 15. Пациентам с нейропатическими язвами подошвенной поверхности переднего или среднего отдела стопы со среднетяжелой или тяжелой инфекцией с ишемией или без нее в первую очередь следует лечить инфекцию и/или ишемию. Съемные разгружающие устройства могут рассматриваться с целью стимуляции заживления язв в зависимости от функции стопы, уровня активности и состояния пациента (Bus et al., 2016). | 5 | ||||
Таблица 7: Предоперационная разгрузка. Шесть пунктов доказательств (пункты 10–15) по стратегиям предоперационной разгрузки, с уровнями доказательности по JBI от 1 до 5.
| Категория | Содержание доказательств | Уровень | |||
| Послеоперационная разгрузка стопы | 16. Пациенты с язвами диабетической стопы должны носить ортопедическую обувь медицинского класса. Для уменьшения давления на подошвенную поверхность и содействия заживлению язв может применяться фетровая пена (Lazzarini et al., 2020; Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2016). | 5 | |||
| 17. Пациенты с инфицированными язвами диабетической стопы могут начинать физические упражнения после контроля инфекции, местного лечения и получения отрицательных результатов бактериологического посева (Группа экспертов по язвам диабетической стопы, 2020). | 5 | ||||
| 18. Все пациенты должны осматривать стопы до и после любой физической активности (Gracia-Sánchez et al., 2023). | 5 | ||||
| 19. Пациенты, участвующие в программах физических упражнений, демонстрируют более высокое качество жизни в физической, эмоциональной и социальной сферах. Существует множество эффективных методов применения физических упражнений, включая упражнения на равновесие, силовые, аэробные, а также комбинированные режимы лечения (Matos et al., 2018; Gracia-Sánchez et al., 2023). | 3 | ||||
| 20. Пациентам, которым требуется частая смена повязок, рекомендуются съемные ботинки для ходьбы и ботинки высотой до лодыжки для разгрузки стопы (Lazzarini et al., 2020; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 5 | ||||
| 21. Пациенты в раннем послеоперационном периоде могут выполнять упражнения Бойрера-Аллена: лёжа на спине, поднимать ноги на 45–60° в течение 1–3 мин; движения стопы вверх, вниз и в стороны; разгибание и сгибание пальцев до появления розовой окраски кожи стопы (2–3 мин); отдых в течение 5 мин с опущенными и согретыми стопами; повторить подъем стоп 10 раз. Объем упражнений следует постепенно увеличивать, выполняя их 3–4 раза в день с перерывами >30 мин (Китайский альянс по клеточной и интервенционной терапии диабетической стопы и др., 2024). | 5 | ||||
| 22. При переносимости рекомендуется ходьба по 30 минут в сеанс, дважды в день, в рамках реабилитации после вмешательства. Для пациентов, не способных переносить такой срок, альтернативным подходом может быть ходьба до тех пор, пока боль не станет ограничивающим фактором (Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024). | 5 | ||||
| 23. Пациенты с нейропатией должны заниматься физическими упражнениями для улучшения статического и динамического равновесия, начиная с аэробных упражнений низкой или умеренной интенсивности, соответствующих возрасту и физическим особенностям, изначально по 5–10 минут, постепенно увеличивая продолжительность до 25–30 минут ежедневно (Matos et al., 2018; Gracia-Sánchez et al., 2023). | 3 | ||||
| 24. Пациенты с открытыми язвами III степени по классификации IWGDF без ПАБ должны выполнять упражнения на растяжку и укрепление мышц в положении сидя или лёжа, включая движения в голеностопном суставе, подошвенное сгибание, тыльное сгибание, инверсию, эверсию и сгибание пальцев стопы, не менее трёх раз в неделю или через день. Все виды активности следует корректировать в зависимости от индивидуальных особенностей пациента (Gracia-Sánchez et al., 2023). | 5 | ||||
| 25. Пациенты с язвами III степени по классификации IWGDF и историей язв в предыдущие 15 дней должны начинать с повседневных активностей не менее 10 минут в день с использованием ортезов для стопы и технических средств (например, костылей), постепенно увеличивая нагрузку в течение следующих 15 дней в зависимости от физического состояния (Peripheral Vascular Medicine Branch et al., 2024; Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2024; Gracia-Sánchez et al., 2023). | 3 | ||||
| 26. Анализ давления на стопу и походки следует проводить для назначения соответствующей терапевтической обуви, стелек, носков и ортезов с целью замедления прогрессирования заболевания и снижения частоты язв стопы при диабете (DFU). Пациентам следует рекомендовать постоянно носить предписанную обувь как в помещении, так и на улице (Peripheral Vascular Medicine Branch et al., 2024; Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2024; Bus et al., 2016; Elraiyah et al., 2016; Gracia-Sánchez et al., 2023; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 3 | ||||
Таблица 8: Разгрузка после операции. Одиннадцать пунктов доказательств (пункты 16–26) по вопросам разгрузки после операции, физических упражнений и реабилитации, с уровнями доказательности по JBI от 3 до 5.
| Категория | Содержание доказательств | Уровень | |||
| Образование в области здоровья и мониторинг | 27. Пациентам, членам их семей и ухаживающим лицам следует обеспечивать непрерывное образование в области здоровья, проводимое специализированными специалистами по уходу за диабетической стопой, с акцентом на знания о поражении стопы, связанном с диабетом, и уходе за стопами (Chinese Diabetes Society, 2023; Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024; Schaper et al., 2024; van Netten et al., 2018). | 5 | |||
| 28. Необходимо контролировать и самостоятельно отслеживать уровень глюкозы в крови. Рекомендуемые целевые показатели гликемического контроля: HbA1c <7,0%, глюкоза натощак <7,8 ммоль/л и случайная глюкоза крови <10,0 ммоль/л. Для пациентов с гипогликемическими реакциями или пожилых пациентов допускается ослабление стандартов (Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024). | 5 | ||||
| 29. Пациентам с язвами диабетической стопы следует обеспечивать комплексный уход за стопами, с целью профилактики рецидивирующих язв стопы (Bus et al., 2024). | 5 | ||||
| 30. Размер и прогрессирование язвы диабетической стопы следует оценивать каждые 1–4 недели (DFU Expert Consensus Group, 2020). Пациентам следует ежедневно осматривать цвет стопы и целостность кожи, а также ежедневно проводить домашний мониторинг температуры кожи обеих стоп с помощью инфракрасных термометров. При разнице температур между стопами более 2,2 °C требуется вмешательство (Kaminski et al., 2022; Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024; Bus et al., 2024). | 5 | ||||
| 31. После заживления язв на стопах пациентам следует чередовать новую обувь с разгружающими устройствами, использовавшимися для заживления, и продолжать внимательно следить за состоянием здоровья стоп (van Netten et al., 2018). При возникновении отклонений пациенты должны обращаться к достаточно квалифицированным медицинским работникам для дальнейшей диагностики и лечения (Bus et al., 2024). | 5 | ||||
Таблица 9: Образование в области здоровья и мониторинг. Пять пунктов доказательств (пункты 27–31) по вопросам просвещения в области здоровья, контроля гликемии, ухода за стопами и дистанционного мониторинга, с уровнем доказательности JBI 5.
Дополнительная таблица 1: Полные стратегии поиска для всех баз данных. Поисковые термины и логические операторы, использованные в PubMed, Web of Science, Embase, Cochrane Library, CINAHL, CNKI, Wanfang Data, CBM и Yi Maitong.Нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.
Дополнительная таблица 2: Шаблон извлечения данных. Стандартизированная форма, используемая для извлечения данных из каждого включенного публикационного источника.Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.
Дополнительная таблица 3: Оценка качества включённых исследований и сводка пунктов доказательств с градациями JBI. Баллы по доменам AGREE II для 8 включённых руководств, результаты критической оценки JBI для 5 включённых систематических обзоров и все 31 пункт доказательной базы с соответствующими уровнями доказательности JBI (1–5).Нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.
Обсуждение
В данном обзоре были синтезированы данные из 15 публикаций, что позволило сформулировать 31 тезис по семи областям. Насколько известно авторам, это первый сводный обзор доказательств, посвященный специально периоду вокруг операции — этапу, который в значительной степени игнорировался в предыдущих обзорах по разгрузке, сосредоточенных на амбулаторных пациентах или группах из общей популяции14,15. В результате синтеза выявилось несколько сквозных тем: основополагающее значение имеют систематическая стратификация рисков и мультидисциплинарное взаимодействие; выбор разгрузочного устройства должен быть адаптирован к индивидуальным характеристикам раны и факторам состояния пациента; послеоперационная мобилизация должна осуществляться согласно структурированным, четко определенным протоколам; а последовательное обучение пациентов, подкрепленное дистанционным мониторингом, имеет решающее значение для предотвращения рецидивов.
Доказательства самого высокого уровня (уровень 1) подтверждают, что комплексная оценка медицинского анамнеза (пункт 1) и привлечение мультидисциплинарной команды (пункт 4) являются обязательными условиями для эффективной периоперационной разгрузки. Доказательства уровня 1 также подтверждают, что универсальная разгрузка (пункт 10) и несъемные устройства до колена являются методами первой линии при лечении нейропатических язв стопы (пункт 13). Этот вывод согласуется с общей эволюцией подходов к лечению трофических язв при сахарном диабете (ТЯСД), переход от эпизодических моделей, ориентированных на узких специалистов, к интегрированному командному управлению хроническими заболеваниями1,2. Мультидисциплинарные команды в данном контексте обычно объединяют эндокринологов, сосудистых и ортопедических хирургов, инфекционистов, медсестер по уходу за ранами и других профильных медицинских работников, что отражает системный характер диабетической стопы. Крайне важно, чтобы контроль гликемии, перфузия, купирование инфекции и механическая разгрузка осуществлялись параллельно, а не последовательно24,27. Специализированные медсестры несут основную ответственность за периоперационную оценку состояния стопы, наложение разгрузочных устройств, обучение пациентов и обеспечение непрерывности ухода при переходе между этапами лечения28,29. Внедрение этих мер сталкивается с серьезными препятствиями, включая ограниченную доступность специалистов и недостаточное возмещение расходов; стандартизированные протоколы и назначенные координаторы по уходу могут способствовать более эффективному лечению ТЯСД10. Структура оценки рисков в пунктах 1–3 представляет собой систематизированный метод выявления пациентов с повышенным периоперационным риском, выходящий за рамки классификации ран и включающий приверженность лечению, когнитивный статус и социальную поддержку3,9.
Пункты 10–15 и 16–20 содержат дифференцированные рекомендации по выбору средств разгрузки в предоперационном и послеоперационном периодах. Несъемные устройства, фиксируемые до уровня колена, неизменно признаются золотым стандартом при нейропатических язвах переднего и среднего отделов стопы; метаанализы подтверждают более высокие показатели заживления и сокращение сроков заживления по сравнению со съемными альтернативами10,16,30,31,32. Прагматичный ступенчатый подход, описанный в пункте 14, представляет собой клинически полезный алгоритм, в котором выбор средств разгрузки рассматривается как динамический процесс, а не как единоразовое решение. Включение рекомендаций по лечебной физкультуре (пункты 12, 19, 21–25) расширяет парадигму разгрузки, выводя её за рамки простого пассивного использования устройств. Однако данные по физическим упражнениям в целом имеют более низкий уровень доказательности (3–5), а исследования демонстрируют существенную гетерогенность протоколов, дозировок и показателей исхода25,26, что подчеркивает необходимость проведения достаточно мощных РКИ по применению периоперационных упражнений у пациентов с диабетической стопой (DFU).
Пункты 27–31 делают особый акцент на структурированном санитарном просвещении и непрерывном мониторинге для предотвращения рецидивов диабетической стопы (DFU), что является особенно актуальной проблемой, учитывая 65% случаев рецидивирования, наблюдаемых в течение 3–5 лет после первоначального заживления3. В литературе был выявлен ряд образовательных методов, включая индивидуальное консультирование, мотивационное интервьюирование, групповые занятия, видеоинструкции, печатные материалы, мобильные приложения и визуальные пособия. Такое разнообразие предоставляет медсестрам гибкий набор инструментов, которые могут быть адаптированы для удовлетворения потребностей различных групп пациентов5,33. Акцент на культурной адаптации и материалах, соответствующих уровню грамотности в вопросах здоровья, учитывает социокультурные детерминанты поведения в отношении здоровья и подтверждает важность пациент-ориентированного общения при обучении людей с диабетом34,35. Домашняя инфракрасная термометрия (пункт 30) представляет собой инновационный, технологически оснащенный подход к наблюдению за рецидивами, при этом конкретный температурный порог 2.2 °C служит четким, практически применимым триггером для медицинского вмешательства2. Эта стратегия соответствует общему переходу к дистанционному мониторингу и ведению хронических заболеваний с помощью телемедицины.
Данный обзор расширяет доказательную базу тремя уникальными способами: во-первых, за счет сосредоточения внимания на периоперационном контексте, который ранее недостаточно учитывался в обзорах по разгрузке10,14,15; во-вторых, путем организации данных по семи клинически значимым областям, которые отражают путь пациента; в-третьих, за счет расширения парадигмы разгрузки, включающей послеоперационные упражнения и дистанционный мониторинг. Следует упомянуть о нескольких ограничениях: большинство доказательств имели уровень 4–5, что отражает преобладание экспертного консенсуса и обсервационных данных; ограничение публикациями на английском и китайском языках могло привести к языковому искажению, что признается ограничением данного обзора. Большинство включенных руководств были разработаны в западных системах здравоохранения. Кроме того, хотя стратегия поиска сочетала термины MeSH и текстовые запросы и была адаптирована для каждой базы данных, она могла охватить не всю соответствующую литературу, так как такие специфические термины, как "перераспределение давления," "подошвенное давление," "гипсовая повязка полного контакта," "терапевтическая обувь," "периоперационный уход," "хирургическая разгрузка" и "снятие давления," не все были включены в явном виде. Это могло привести к пропуску некоторых потенциально значимых исследований. Кроме того, протокол обзора был зарегистрирован в местном институциональном реестре, а не в PROSPERO, что также признается ограничением. Будущие исследования должны отдавать приоритет РКИ по сравнению последовательностей использования устройств, исследованиям по внедрению в различных условиях и качественным исследованиям, изучающим отношение пациентов к приемлемости устройств. Другие дизайны исследований также могли бы внести значимый вклад в эту область. Проспективные когортные исследования были бы целесообразны для отслеживания долгосрочной приверженности лечению и закономерностей рецидивов, в то время как анализ экономической эффективности мог бы помочь определить ценность мультидисциплинарных программ разгрузки. Исследования с использованием смешанных методов могли бы дополнительно прояснить, как барьеры и предпочтения, о которых сообщают пациенты, взаимодействуют с принятием клинических решений при периоперационном уходе по разгрузке. Эти выводы имеют прямое значение для сестринской практики в периоперационный период. Медсестры должны играть центральную роль в оценке рисков, мультидисциплинарной координации, индивидуальном подборе устройств, структурированном обучении пациентов, а также в мониторинге приверженности лечению и динамики заживления ран. Медицинским учреждениям следует разработать стандартизированные маршруты оказания помощи по разгрузке на основе этих рекомендаций, подкрепляя их программами обучения персонала.
Раскрытие информации
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Благодарности
Данная работа была поддержана Программой науки и технологий традиционной китайской медицины провинции Чжэцзян (грант № 2026ZL0450). Авторы также выражают благодарность отделению сестринского дела Первой аффилированной больницы Медицинского факультета Университета Чжэцзян за оказанную институциональную поддержку.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Прибор AGREE II | Исследовательский траст AGREE | — | |
| EndNote X9 | Clarivate Analytics | Версия X9 | |
| Контрольный список JBI для критической оценки систематических обзоров и синтезов исследований | Институт Джоанны Бриггс | Версия 2016 года | |
| Контрольный список JBI для критической оценки текстовых материалов и статей-мнений | Институт Джоанны Бриггс | версия 2016 года | |
| Система оценки уровня доказательности JBI | Институт Джоанны Бриггс | версия 2014 года | |
| Microsoft Excel для Microsoft 365 | Microsoft Corporation | — | |
| Заявление PRISMA 2020 | Сеть EQUATOR | — |
Ссылки
- Schaper NC et al. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3657.
- Armstrong DG, Tan TW, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic foot ulcers: a review. JAMA. 2023;330(1):62–75.
- McDermott K et al. Etiology, epidemiology, and disparities in the burden of diabetic foot ulcers. Diabetes Care. 2023;46(1):209–21.
- Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med. 2017;376(24):2367–75.
- Lo ZJ, Surendra NK, Saxena A, Car J. Clinical and economic burden of diabetic foot ulcers: A 5-year longitudinal multi-ethnic cohort study from the tropics. Int Wound J. 2021;18(3):375–86.
- Senneville É et al. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes-related foot infections (IWGDF/IDSA 2023). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3687.
- Fernando ME et al. Plantar pressures are elevated in people with longstanding diabetes-related foot ulcers during follow-up. PLoS One. 2017;12(8):e0181916.
- Ren Y et al. Advancements in diabetic foot insoles: a comprehensive review of design, manufacturing, and performance evaluation. Front Bioeng Biotechnol. 2024;12:1394758.
- Jones K, Backhouse MR, Bruce J. Rehabilitation for people wearing offloading devices for diabetes-related foot ulcers: a systematic review and meta-analyses. J Foot Ankle Res. 2023;16(1):16.
- Lazzarini PA et al. Effectiveness of offloading interventions to heal foot ulcers in persons with diabetes: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3275.
- Lazzarini PA, van Netten JJ. Best practice offloading treatments for diabetic foot ulcer healing, remission, and better plans for the healing-remission transition. Semin Vasc Surg. 2025;38(1):110–20.
- Bus SA et al. Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev.2024;40(3): e3647.
- Xu J et al. Advances in the application of offloading devices in diabetic neuropathic foot ulcers. Chin J Gerontol. 2022;42(1):234–8.
- Kaminski MR et al. Australian guideline on prevention of foot ulceration: part of the 2021 Australian evidence-based guidelines for diabetes-related foot disease. J Foot Ankle Res. 2022;15(1):53.
- Bus SA et al. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev.2024; 40(3):e3651.
- Gauna C et al. Offloading systems for the treatment of neuropathic foot ulcers in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized controlled trials for the development of the Italian guidelines for the treatment of diabetic foot syndrome. Acta Diabetol. 2024;61(6):693–703.
- Aromataris E et al. Summarizing systematic reviews: methodological development, conduct and reporting of an umbrella review approach. Int J Evid Based Healthc. 2015;13(3):132–40.
- Page MJ et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 2021;372:n71.
- Zhu Z, Hu Y, Zhou YF, Xing WJ. Promoting evidence translation into clinical practice (III): topic selection and question formulation. J Nurs Train. 2020;35(9):796–9.
- DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. Accessing pre-appraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Evid Based Nurs.2009;12(4):99–101.
- Brouwers MC et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839–42
- McArthur A, Klugárová J, Yan H, Florescu S. Innovations in the systematic review of text and opinion. Int J Evid Based Healthc.2015;13(3):188–95.
- Wang CQ, Hu Y. JBI evidence pre-grading and evidence recommendation level system (2014 version). J Nurs Train.2015;30(11):964–7.
- DFU Expert Consensus Group. Multidisciplinary cooperation in the prevention and treatment of diabetic foot: expert consensus (2020 edition). Chin J Burns. 2020;36(8):E01–E52.
- Matos M, Mendes R, Silva AB, Sousa N. Physical activity and exercise on diabetic foot related outcomes: a systematic review. Diabetes Res Clin Pract. 2018;139:81–90.
- Gracia-Sánchez A et al. Consensus-based recommendations on physical activity and exercise in patients with diabetes at risk of foot ulcerations: a Delphi study. Braz J Phys Ther. 2023;27(2):100500.
- Peripheral Vascular Medicine Branch of China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care. Chinese guidelines for diagnosis and treatment of diabetic foot. Chin J Clinicians. 2024;52(11):1287–96
- van Netten JJ et al. Diabetic Foot Australia guideline on footwear for people with diabetes. J Foot Ankle Res. 2018;11:2
- Chinese Diabetes Society. Clinical pathway for diagnosis and treatment of diabetic foot in China (2023 edition). Chin J Endocrinol Metab. 2023;39(2):93–102.
- Bus SA et al. IWGDF guidance on footwear and offloading interventions to prevent and heal foot ulcers in patients withdiabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32(Suppl 1):25–36.
- Elraiyah T et al. A systematic review and meta-analysis of off-loading methods for diabetic foot ulcers. J Vasc Surg. 2016;63(2Suppl):59S–68S.e1–2.
- Lazzarini PA et al. Effectiveness of offloading interventions forpeople with diabetes-related foot ulcers: a systematic review andmeta- analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3650.
- Li LY et al. Research progress on comprehensive management of diabetic foot. Chin Nurs Manag. 2022;22(8):1271–5.
- Krag M et al. The impact of gender on the long-term morbidityand mortality of patients with type 2 diabetes receivingstructured personal care: a 13 year follow-up study. Diabetologia.2016;59(2):275–85.
- Qian H et al. Local management for diabetic foot ulcers: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg. 2025;281(2):243–51.