Мультифокальные глюмусные опухоли разных пальцев с метахронным клиническим проявлением: описание клинического случая

Краткое содержание

В данном клиническом случае описаны синхронные клубочковые опухоли разных пальцев, при этом одно из образований оставалось бессимптомным в течение нескольких лет. Серийная магнитно-резонансная томография (МРТ) выявила его длительное латентное течение, а прицельная визуализация, хирургическое иссечение и патоморфологическое подтверждение помогли отличить новый первичный очаг от локального рецидива.

Аннотация

Гломусные опухоли представляют собой доброкачественные новообразования, развивающиеся из гломусного тельца. Они чаще всего локализуются в дистальных фалангах пальцев и в подногтевой области; типичными симптомами являются сильная локализованная пароксизмальная боль, точечная болезненность при пальпации и чувствительность к холоду. Несмотря на малый размер образований, они могут вызывать длительную и выраженную болевую симптоматику.

В 2018 году взрослая женщина обратилась с жалобами на локализованную боль в пульпе безымянного пальца левой руки. Ультрасонография и МРТ с контрастным усилением выявили небольшое новообразование, которое было удалено хирургическим путем; гистопатологическое исследование подтвердило диагноз «гломусная опухоль». Важно отметить, что в ходе того же исследования методом магнитно-резонансной томографии (МРТ) было обнаружено отдельное образование с накоплением контраста в дистальной фаланге указательного пальца левой руки, хотя на тот момент данное образование было клинически бессимптомным. Примерно через семь лет у пациентки появилась локализованная боль в дистальной фаланге указательного пальца. Повторная МРТ выявила новообразование в той же анатомической области, и последующее хирургическое иссечение с гистопатологическим исследованием снова подтвердило наличие гломусной опухоли. Эти данные свидетельствуют о синхронном возникновении гломусных опухолей в разных пальцах с отсроченным проявлением симптомов в области указательного пальца.

У пациентов с четко локализованной и рецидивирующей болью в пальцах, даже при наличии в анамнезе глимусной опухоли, диагностика и лечение должны основываться на принципе повторного поиска нового очага поражения. Комбинированное обследование с использованием ультразвукового исследования и МРТ с контрастным усилением может повысить точность локализации мелких образований и помочь в выборе стратегии хирургического вмешательства.

Введение

Гломусные опухоли представляют собой доброкачественные новообразования, развивающиеся из гломусного тельца. Несмотря на то, что в общем спектре опухолей мягких тканей они встречаются редко, они относительно узнаваемы при локализации на кончике пальца, особенно в подногтевой области. Классическая болевая триада (пароксизмальная боль, точечная болезненность и чувствительность к холоду) служит важным диагностическим признаком¹. Обзоры литературы показывают, что гломусные опухоли составляют лишь небольшую часть опухолей кисти, однако из-за сильной боли они часто становятся причиной повторных обращений за медицинской помощью. Тем не менее, размер образований обычно составляет всего несколько миллиметров, а местные внешние признаки не всегда типичны; вследствие этого их могут ошибочно принять за периунгвальное воспаление, нейрогенную боль или поражения сухожильного влагалища/кистозные образования, что приводит к ошибочному диагнозу и задержке в диагностике¹. Классические методы физикального обследования, такие как тест Лава (Love's pin test), тест Хилдрета (Hildreth test) и тест на чувствительность к холоду, полезны для предварительного установления диагноза. Однако при атипичных признаках или при расположении образования вне классической подногтевой области их чувствительность и интерпретируемость могут снизиться; для завершения диагностического процесса по-прежнему требуются прицельная визуализация и патологоанатомическое подтверждение¹. Кроме того, гломусные опухоли могут возникать и вне подногтевой области пальца (экстрадигитальные/атипичные локализации), где клинические проявления с большей вероятностью могут быть неверно истолкованы; в связи с этим необходимо более глубокое понимание данных подтипов и особенностей их локализации при визуализации².

С точки зрения визуализации, высокочастотная ультрасонография позволяет быстро выявлять поверхностные узлы миллиметрового размера в амбулаторных условиях, обеспечивать динамическую корреляцию с болезненной точкой и оценивать васкуляризацию. Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением более эффективна для определения границ образования, характера накопления контраста и анатомических взаимоотношений с ногтевым ложем, дистальной фалангой и нейрососудистыми пучками. Сочетание обоих методов может повысить точность предоперационной локализации и помочь в выборе хирургического доступа^3,4,5. Также сообщалось о редких осложнениях опухолей глюмуса, таких как разрыв или вторичная инфекция, что указывает на необходимость раннего распознавания стойкой боли или локальных отклонений и их надлежащего лечения^4,5,6.

Описание клинического случая:

В 2018 году 23-летняя женщина обратилась с жалобами на локализованную колющую боль и небольшое пальпируемое образование в подушечке дистальной фаланги безымянного пальца левой руки, наблюдавшиеся в течение 2 лет. УЗИ выявило гипоэхогенный подкожный узелок размером 4,3 × 2,5 мм, а МРТ с контрастным усилением показало однородно накапливающее контраст образование размером 3,2 × 3,5 мм. При том же МРТ-исследовании был обнаружен отдельный накапливающий контраст узелок размером примерно 8 × 4 мм в дистальной фаланге указательного пальца левой руки (Рисунок 1); однако на тот момент у пациентки не было болей или других симптомов в указательном пальце. Симптомное образование в безымянном пальце было полностью иссечено 23 июля 2018 года (Рисунок 2), и гистопатологическое исследование подтвердило диагноз «гломусная опухоль».

Примерно через 7 лет у пациента появились локализованные колющие боли в дистальной фаланге указательного пальца левой руки. Повторная МРТ выявила образование в той же анатомической области, где в 2018 году было обнаружено бессимптомное образование в указательном пальце. 2 декабря 2025 года (Рисунок 3) образование было иссечено с доступом через ногтевое ложе, и гистопатологическое исследование вновь подтвердило диагноз «гломусная опухоль» (Рисунок 4 и Рисунок 5). Ретроспективное сравнение снимков 2018 и 2025 годов показало, что хирургически удаленное образование в указательном пальце соответствует образованию, которое уже было заметно в 2018 году. Таким образом, полученные данные подтвердили наличие синхронных гломусных опухолей в разных пальцах с отсроченным появлением симптомов в указательном пальце. Примерно через 2 недели после операции разрез хорошо зажил, инфекций и осложнений в области раны не наблюдалось, чувствительность и объем движений сохранились, а предоперационная локализованная боль исчезла.

Диагноз, оценка и план лечения:

При первичном осмотре высокочастотная ультрасонография выявила гипоэхогенный подкожный узелок размером примерно 4,3 mm × 2,5 mm на безымянном пальце левой руки с небольшим внутренним сигналом кровотока. МРТ с контрастным усилением показала небольшое округлое подкожное образование размером примерно 3,2 mm × 3,5 mm в области дистальной фаланги безымянного пальца левой руки с выраженным гомогенным усилением. МРТ также выявила небольшое узловое образование с усилением размером примерно 8 mm × 4 mm под кожей дистальной фаланги указательного пальца левой руки; однако основные симптомы пациента локализовались в безымянном пальце левой руки. Были запланированы полное иссечение симптоматического образования безымянного пальца и патологоанатомическое исследование.

14 ноября 2025 года повторная МРТ левой кисти с контрастным усилением и без него выявила узелок в дистальной фаланге указательного пальца левой руки, что указывало на возможную гломусную опухоль. Учитывая появление новой локализованной боли, данные визуализации, вовлечение другого пальца и анатомического слоя, а также результаты предыдущей МРТ того же анатомического региона указательного пальца левой руки в 2018 году, очаг поражения 2025 года был расценен как ранее существовавшее, но клинически бессимптомное образование, которое впоследствии стало симптоматическим, а не как новообразованная первичная опухоль или рецидив поражения безымянного пальца.

Протокол

Данный протокол был рассмотрен и одобрен Комитетом по этике исследований с участием людей Первой аффилированной больницы Чжэцзянского университета (IIT20240869A). Все процедуры, проведенные в данном исследовании, соответствовали институциональным рекомендациям и принципам Хельсинкской декларации. От пациента было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании и публикацию клинических данных и изображений.

1. Оценка состояния пациента и точная локализация симптомов

1. Было подтверждено наличие у пациента воспроизводимой локализованной боли в пальце. Были зафиксированы пораженный палец, анатомическая локализация (ладонная, тыльная, околоногтевая или подногтевая), продолжительность симптомов, характеристики боли, чувствительность к холоду, перенесенные операции на пальце, травмы, инфекции и соответствующие системные заболевания.
2. Проводился осмотр пальца на предмет изменения цвета или деформации ногтя, отека, эритемы, изъязвления, отделяемого, а также наличия видимых или пальпируемых образований. Пораженный палец сравнивали с пальцем противоположной руки.
3. Систематически проводили пальпацию дистальной фаланги от проксимального к дистальному концу и от лучевого края к локтевому. Точка максимальной болезненности была определена и отмечена стандартным кожным маркером. Было зафиксировано, располагалась ли болезненная точка в подушечке пальца, околоногтевой области, ногтевом ложе или другом анатомическом слое.
4. При наличии показаний оценивали активные и пассивные движения межфалангового сустава, время наполнения капилляров, температуру кожи, чувствительность к легкому касанию и двухточечную дискриминацию. Любые неврологические или сосудистые нарушения документировались до начала операции.
5. При наличии клинических показаний выполнялись тест Лава с булавкой (Love's pin test), тест Хилдрета (Hildreth test) и тест на чувствительность к холоду⁷. Та же отмеченная болезненная точка использовалась для последующего сопоставления при УЗИ и МРТ.

2. Высокочастотная ультразвуковая локализация

1. Пациент находился в положении сидя или лежа на спине, кисть была зафиксирована на устойчивой смотровой поверхности. Пораженный палец удерживали в удобном нейтральном положении; кольца или другие предметы, которые могли бы помешать сканированию, были удалены.
2. Использовалась стандартная ультразвуковая система, оснащенная высокочастотным линейным датчиком 12–18 MHz. На кожу наносили достаточное количество стандартного ультразвукового геля, после чего датчик легко прикладывали к поверхности, чтобы избежать сдавления небольшого поверхностного образования.
3. Датчик центрировали над отмеченной болезненной точкой, сканирование проводили в продольной и поперечной плоскостях. Обследование расширяли проксимально и дистально для оценки ногтевого ложа, сухожилий сгибателей и разгибателей, дистальной фаланги и нейроваскулярных пучков пальца.
4. Размеры образования измеряли в трех ортогональных проекциях, регистрировали его эхогенность, границы, глубину залегания от кожи или ногтевой пластины, а также его взаимоотношение с прилегающими структурами.
5. Активировали цветной или энергетический допплер с пресетом для низкого кровотока. Использовали частоту повторения импульсов примерно 0.5–1.0 kHz, фильтр стенки около 50–100 Hz и усиление примерно 60%–70%. Избегали чрезмерного давления датчиком и фиксировали наличие или отсутствие внутренних сосудистых сигналов.
6. Сохраняли маркированные продольные, поперечные и допплерографические изображения. Проекцию центра образования отмечали на коже и фиксировали расстояние от нее до определенного ориентира, такого как край ногтя, дистальная межфаланговая складка или кончик пальца.

3. Магнитно-резонансная томография и операционное картирование

1. Специализированная МРТ symptomatic пальца или кисти проводилась с использованием стандартного сканера 1.5 T или 3.0 T и малой поверхностной катушки или катушки для конечностей. Для уменьшения подвижности кисть иммобилизировали с помощью поролоновых подкладок или сложенных полотенец.
2. Использовалось малое поле обзора приблизительно 8–12 cm и толщина среза 2–3 mm без зазора или с зазором не более 0.3 mm. Получали Т1-взвешенные изображения в аксиальной, корональной и сагиттальной плоскостях, а также чувствительные к жидкости изображения с подавлением сигнала от жира, такие как Т2-взвешенные изображения с подавлением жира или изображения с инверсией-восстановлением короткого интервала (STIR).
3. При наличии клинических показаний к МРТ с контрастным усилением внутривенно вводили стандартный контрастный агент на основе гадолиния в дозе 0.1 mmol/kg, после чего получали Т1-взвешенные изображения с подавлением жира как минимум в двух ортогональных плоскостях.
4. Измеряли размер образования в трех измерениях, фиксировали интенсивность его сигнала, характер усиления, наличие кортикальной эрозии или внутрикостного распространения, а также его взаимоотношение с ногтевым ложем, дистальной фалангой, сухожилиями и нейрососудистыми структурами.
5. Данные МРТ по локализации образования сопоставляли с отмеченной точкой максимальной болезненности и результатами УЗИ. Любые дополнительные очаги изменений, выявленные при визуализации, фиксировались отдельно и не рассматривались как источник боли, если они не соответствовали клинической локализации.
6. При поражении подушечки пальца выбирали прямой волярный доступ, тогда как при дорсальном подногтевом поражении выбирали трансунгальный доступ или доступ через ногтевое ложе. Планируемый разрез отмечали до проведения анестезии; документировали информированное согласие пациента относительно рисков деформации ногтя, сенсорных нарушений, неполного иссечения, рецидива, инфекции и вовлечения кости.

4. Иссечение образования подушечки ладонной поверхности пальца

1. Были проверены личность пациента, пораженный палец, отмеченная болезненная точка и результаты визуализации. Была проведена стандартная блокада пальцевого или периферического нерва, при необходимости с применением внутривенной анестезии согласно институциональному протоколу анестезии.
2. Верхнюю конечность расположили на стандартном операционном столе для кисти. Кожу обработали стандартным антисептическим раствором, руку задрапировали, и при необходимости наложили стандартный пальцевой или плечевой жгут. Место наложения, давление и продолжительность действия жгута были зафиксированы.
3. Использовался стандартный набор инструментов для хирургии кисти, включающий скальпель с лезвием № 15, острозубчатый пинцет, малые ножницы, зажим типа «москит», малые ретракторы и хирургические лупы с увеличением 2.5–3.5×. Разрез был выполнен по центру отмеченного образования, после чего провели послойную диссекцию, оберегая ветви пальцевых нервов и сосуды.
4. Был идентифицирован небольшой, четко ограниченный красноватый или гемангиомаподобный узелок. Образование выделили путем циркулярной диссекции, избегая раздавливания, и по возможности удалили полностью единым блоком.
5. Образец измерили в трех измерениях, сфотографировали рядом с линейкой, промаркировали в соответствии с анатомической областью и направили на гистопатологическое исследование. Операционное поле осмотрели под увеличением на предмет наличия остаточной узловой ткани.
6. Рану промыли 50–100 mL стерильного физиологического раствора. Жгут сняли, достигли гемостаза и подтвердили капиллярное наполнение. Кожу ушили общедоступным монофиламентным шовным материалом 5-0 или 6-0, наложили неадгезивную повязку со стерильной марлей.

5. Повторное обследование ранее выявленного или вновь проявившегося симптоматического очага после удаления гломус-опухоли

1. При возникновении новой фокальной боли после перенесенной операции определялось, находится ли болевая точка в том же пальце, квадранте и анатомическом слое, что и исходное поражение. Боль в другом пальце или слое не классифицировалась как рецидив до завершения новой оценки локализации.
2. Обследование, описанное в разделе 1, повторяли, и точку максимальной болезненности отмечали заново. Высокочастотную ультрасонографию и МРТ с контрастным усилением проводили повторно в соответствии с алгоритмом, описанным в разделах 2 и 3.
3. Текущие и предыдущие результаты визуализации сравнивали, чтобы определить, соответствует ли симптоматическое поражение ранее задокументированному. Поражение, которое уже было видно на ранних снимках, но оставалось бессимптомным, классифицировалось как ранее существовавшее синхронное поражение с отсроченным клиническим проявлением, а не как вновь развившаяся метахронная опухоль.
4. Для окончательного подтверждения использовали гистопатологическое исследование.

6. Иссечение приногтевого образования на тыльной стороне с вовлечением кости

1. Пораженный палец и целевая область на тыльной стороне дистальной фаланги были сверены с данными текущей МРТ. Стандартная блокада периферических нервов в сочетании с внутривенной анестезией была проведена по клиническим показаниям и в соответствии с протоколом анестезии учреждения.
2. Верхнюю конечность расположили на столе для операций на кисти, кисть обработали и задрапировали, наложили стандартный жгут. Место наложения, давление и время экспозиции жгута были зафиксированы.
3. Для отслойки и удаления ногтевой пластины без повреждения герминального матрикса использовали небольшой периостальный элеватор или тонкий гемостат из стандартного набора для хирургии кисти. Если планировалось возвращение пластины, ее помещали в стерильный физиологический раствор.
4. С помощью скальпеля № 15 выполняли продольный разрез ногтевого ложа непосредственно над очагом поражения, определенным по данным визуализации. Разрез расширяли только в степени, необходимой для обнажения опухоли, сохраняя при этом герминальный матрикс и боковые ногтевые валики.
5. Компонент мягких тканей выделяли по окружности и полностью иссекали с помощью тонких ножниц и пинцета. При наличии поражения кортикального слоя или костного мозга пораженную костную ткань удаляли с помощью небольшой кюретки или кусачек из стандартного набора для хирургии кисти до полного удаления макроскопических остатков опухоли.
6. Образец измеряли, фотографировали и маркировали. Компоненты мягких тканей и кости отправляли на исследование раздельно, если требовалось разграничить их анатомическое происхождение. Полость и ногтевое ложе осматривали под увеличением на предмет наличия остаточных фрагментов опухоли.
7. Рану промывали 50–100 mL стерильного физиологического раствора, после чего добивались гемостаза. Ногтевое ложе ушивали полипропиленовым шовным материалом 5-0, как указано в описании случая. После подтверждения дистальной перфузии накладывали неадгезивную стерильную повязку без избыточной компрессии.

7. Гистопатологическое подтверждение

1. Образец немедленно помещали в 10% нейтральный buffered формалин при соотношении объема образца к фиксатору не менее 1:10 и фиксировали в течение 6–24 ч. При наличии костного компонента перед дальнейшей обработкой проводили декальцинацию с использованием стандартного валидированного метода декальцинации патологоанатомической лаборатории.
2. Образец обрабатывали методом стандартной парафиновой заливки, готовили срезы толщиной примерно 4 µm и выполняли стандартное окрашивание гематоксилином и эозином.
3. Срезы исследовали на наличие однородных округлых клубочковых клеток, расположенных вокруг сосудистых просветов, эозинофильной цитоплазмы и однородных ядер. Регистрировали состояние краев резекции и наличие поражения кости. Иммуногистохимический анализ применяли только в случаях, когда стандартная морфология была неоднозначной.

8. Послеоперационный уход и оценка результатов

1. Сразу после операции были задокументированы время наполнения капилляров, температура кожи, чувствительность, активные движения пальцев, состояние раны и уровень боли с использованием той же шкалы боли, которая применялась до операции.
2. Рутинная послеоперационная анальгезия проводилась в соответствии с протоколом учреждения. Антибиотики не назначались исключительно при неосложненном чистом иссечении, если не было других клинических показаний.
3. Повязку поддерживали в чистоте и сухости. Ее меняли каждые 2–3 дня, или чаще, если она становилась влажной или загрязненной, используя стерильный физиологический раствор, неадгезивный контактный слой для ран и стерильную марлю.
4. Перед выпиской фиксировали показатель боли, дистальную перфузию, неврологический статус, состояние раны и любые осложнения.
5. Пациент проходил осмотр примерно через 2 недели после операции для оценки заживления раны, восстановления ногтевого ложа, наличия инфекции, изменений чувствительности, амплитуды движений и облегчения исходной локализованной боли.
6. Клиническое наблюдение продолжалось; повторная визуализация проводилась только в случае сохранения или рецидива локальной боли.

9. Критические точки контроля качества

1. Поддерживалась последовательная цепочка доказательств, включающая локализацию симптомов, данные УЗИ, МРТ, интраоперационные находки и гистопатологию. Эта цепочка восстанавливалась при возникновении боли в другом пальце или анатологическом слое.
2. Избегали избыточного давления датчика УЗИ и использовали малое поле обзора МРТ, поскольку оба этих фактора влияли на выявление очагов размером в несколько миллиметров.
3. Обеспечивалась защита нейроваскулярных структур пальца и матрикса ногтя, избегалось разрывание очага, а перед ушиванием операционное поле осматривалось под увеличением на предмет наличия остаточной ткани.

Результаты

Первое образование было иссечено 23 июля 2018 года. Интраоперационно на ладонной поверхности дистальной фаланги безымянного пальца левой руки была выявлена узловатая ткань, напоминающая гемангиому. Образование было полностью удалено без периоперационных осложнений, и патоморфологическое исследование подтвердило диагноз опухоли глюмуса. Первоначальная локализованная боль после операции прошла (Рисунок 1 и Рисунок 2).

Второе новообразование было иссечено 2 декабря 2025 года. Операция длилась 45 min, расчетная кровопотеря составила приблизительно 2 mL, интраоперационных осложнений не возникло. Гистологическое исследование выявило опухолевые клетки, расположенные вокруг сосудистых просветов, с округлыми клетками, эозинофильной цитоплазмой и однородными ядрами, что подтвердило диагноз «гломусная опухоль» (Рисунок 3, Рисунок 4 и Рисунок 5).

Пациент благополучно восстановился и был выписан 3 декабря 2025 года с показателем интенсивности боли 1. При контрольном осмотре спустя примерно 2 недели после операции разрез зажил хорошо, признаков инфекции или осложнений раны не наблюдалось. Чувствительность и амплитуда движений пораженного пальца сохранились, а фокальная боль, имевшаяся до операции, исчезла. Ранних послеоперационных осложнений не зафиксировано. Разные пораженные пальцы, анатомическая локализация, данные серийной визуализации и патологоанатомическое подтверждение свидетельствовали в пользу наличия синхронных гломусных опухолей в разных пальцах, а не локального рецидива. Образование в указательном пальце уже было видно на МРТ в 2018 году, но на тот момент оставалось клинически бессимптомным и стало проявляться спустя несколько лет, что представляет собой отсроченное или метахронное клиническое проявление ранее существовавшего очага.

Рисунок 1: Визуальная оценка до первого обращения в 2018 году. (A,B) МРТ с контрастным усилением (корональный и аксиальный срезы) выявила небольшое округлое подкожное образование с однородным накоплением контраста в области дистальной фаланги безымянного пальца левой руки. (C) Высокочастотная ультрасонография выявила подкожный гипоэхогенный узелок в подушечке безымянного пальца левой руки с небольшим сигналом внутреннего кровотока. Нажмите здесь, чтобы просмотреть этот рисунок в большем размере.

Рисунок 2: Интраоперационные данные и образец после первой операции в 2018 году. Интраоперационный доступ к образованию в мякоти безымянного пальца левой руки выявил узловатую ткань, напоминающую гемангиому (слева). Макроскопический вид полностью иссеченного препарата (справа). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 3: Визуализационная оценка перед вторым обращением в 2025 году. МРТ с контрастным усилением выявила узловое образование с накоплением контраста на тыльной стороне дистальной фаланги указательного пальца левой руки, что соответствует рентгенологическим признакам гломус-опухоли. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 4: Интраоперационные находки и образец из второй операции в 2025 году. Посредством удаления ногтевой пластины и разреза ногтевого ложа была обнажена и иссечена опухоль, расположенная на дорсальной стороне дистальной фаланги. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть этот рисунок в большем размере.

Рисунок 5: Патологоанатомическое исследование после повторной операции в 2025 году. Окрашивание гематоксилином и эозином выявило типичные гистологические признаки клубочковой опухоли: опухолевые клетки располагались вокруг просветов сосудов, представляя собой округлые клетки с эозинофильной цитоплазмой и однородными ядрами. Масштабная линейка = 200 µm. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Обсуждение

С точки зрения эпидемиологии и повседневной медицинской практики глюмные опухоли составляют лишь небольшую часть опухолей кисти. Однако, поскольку вызываемая ими боль весьма характерна и существенно влияет на качество жизни, они имеют большое клиническое значение и часто сопровождаются ошибочным диагнозом или задержкой в диагностике при нетипичном внешнем виде^1,4. Для локализации высокочастотная ультрасонография подходит для быстрого амбулаторного скрининга и сопоставления с точкой максимальной болезненности, тогда как МРТ с контрастным усилением обладает преимуществами в отношении контрастности мягких тканей, определения границ, характеристик накопления контраста и оценки взаимоотношений с ногтевым ложем, дистальной фалангой и нейрососудистыми пучками. Их комбинированное использование может повысить достоверность диагностики и снизить риск ненужного повреждения тканей, связанного с неинструментальным хирургическим поиском³.

Наиболее важной особенностью данного случая является то, что поражение указательного пальца уже было радиологически обнаружимо в 2018 году, несмотря на отсутствие клинических симптомов. Ретроспективное сравнение данных МРТ-исследований 2018 и 2025 годов показало, что новообразование, иссеченное из дистальной фаланги левого указательного пальца в 2025 году, анатомически соответствует узлу с контрастным усилением, выявленному при первичном обращении. Следовательно, опухоль указательного пальца не следует рассматривать как newly developed метахронное поражение. Напротив, полученные данные в большей степени соответствуют синхронным глюмусным опухолям различных пальцев с отсроченным проявлением симптоматики поражения указательного пальца. Поражение безымянного пальца было симптоматическим и было пролечено в 2018 году, тогда как поражение указательного пальца оставалось клинически немым в течение нескольких лет, прежде чем стало симптоматическим и потребовало хирургического иссечения в 2025 году.

Данное наблюдение подчеркивает важное различие между радиологическим наличием опухоли и ее клиническим проявлением. Гломусная опухоль может быть обнаружена при визуализации до появления симптомов и может оставаться клинически неактивной в течение длительного периода. Таким образом, у пациентов с множественными очагами, выявленными при визуализации, крайне важны тщательное документирование бессимптомных очагов и сравнение с предыдущими снимками при последующем развитии новых симптомов. Такое лонгитюдное сравнение может помочь отличить ранее существовавший синхронный очаг от местного рецидива или действительно новой опухоли. В данном случае сравнение результатов серийных МРТ было необходимо для понимания того, что симптоматический очаг в указательном пальце в 2025 году представлял собой отсроченное клиническое проявление образования, которое уже присутствовало в 2018 году. Наличие радиологически detectable-очагов более чем в одном пальце уже в 2018 году также указывает на возможность лежащей в основе мультифокальной предрасположенности. Герминальные варианты с потерей функции в гене GLMN, который кодирует гломулин, были ассоциированы с наследственными гломус-венозными мальформациями и могут приводить к множественным или мультифокальным очагам с вариабельной экспрессивностью и неполной пенетрантностью^8,9. Хотя пациент не сообщил об известных семейных случаях гломусных опухолей, гломус-венозных мальформаций или других сосудистых аномалий, отсутствие положительного семейного анамнеза не исключает полностью наследственную предрасположенность. Генетическое тестирование на варианты GLMN данному пациенту не проводилось. Следовательно, наследственную или мультифокальную предрасположенность нельзя окончательно исключить, и не следует полагать, что данные очаги представляют собой две полностью независимые спорадические первичные опухоли.

Что касается визуализации, ультрасонография и МРТ имеют взаимодополняющие преимущества и ограничения при диагностике гломусных опухолей. Ультрасонография чувствительна к поверхностным небольшим образованиям и позволяет в режиме реального времени соотнести изображение с точкой максимальной болезненности, однако ее эффективность зависит от опыта оператора, а также от глубины и локализации образования. МРТ с контрастным усилением может более последовательно демонстрировать размеры образования и характеристики накопления контраста; тем не менее, возможны ложноотрицательные результаты МРТ, особенно при атипичном расположении образования или когда область сканирования не совпадает с локализацией боли^3,10,11.

Второе поражение располагалось в дорсальной дистальной подногтевой области указательного пальца — в зоне, где часто встречаются как «ловушки внешнего вида», так и «ловушки локализации». «Ловушка внешнего вида» заключается в том, что подногтевые гломусные опухоли не всегда сопровождаются типичным изменением цвета ногтя или видимым его приподнятием; «ловушка локализации» состоит в том, что боль может быть локализована в периунгвальной или дорсальной области и быть ошибочно принята за паронихию, воспаление мягких тканей вокруг ногтя или периартикулярную проблему. В данном сценарии воспроизводимая точечная болезненность и чувствительность к холоду должны рассматриваться как важные клинические признаки для проведения направленной визуализации, а для повышения точности локализации следует по возможности использовать взаимодополняющие преимущества ультрасонографии и МРТ с контрастным усилением^1,3,6.

С точки зрения дифференциальной диагностики опухолей конечностей и кисти, болезненные узлы пальцев требуют систематического обследования, особенно при нетипичной локализации или слабовыраженных физикальных признаках. Костные поражения дистальной фаланги, такие как энхондрома, также могут вызывать симптомы в кончике пальца, и их необходимо отличать от опухолей мягких тканей; это подчеркивает необходимость оценки кортикального слоя кости, изменений в костномозговом канале и взаимоотношений с окружающими мягкими тканями, а также завершения диагностического цикла путем патоморфологического подтверждения при необходимости¹². Кроме того, клубочковые опухоли могут возникать в более редких анатомических слоях; например, случаи их возникновения внутри пучков пальцевых нервов с мультифокальным распределением позволяют предположить тесную анатомическую связь таких опухолей с нервными пучками, что дополнительно подчеркивает важность предоперационной оценки слоев и интраоперационной защиты критических структур^1,4,13.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
0,9% раствор хлорида натрия для ирригации, USP, 1000 мл	Baxter Healthcare Corporation, Дирфилд, штат Иллинойс, США	2B7124X	Стерильный физиологический раствор, используемый для интраоперационного промывания раны.
10% нейтральный буферный формалин	Sigma-Aldrich, Merck KGaA, Дармштадт, Германия	HT501128-4L	Универсальный гистологический фиксатор, используемый для иссеченных образцов опухолей.
система магнитно-резонансной томографии 3,0 Тл	Siemens Healthineers, Эрланген, Германия	MAGNETOM Vida	Используется для МРТ с малым полем обзора при обследовании кисти или пальца с соответствующей симптоматикой.
Неприлипающая повязка Adaptic, 7,6 × 7,6 см	3M, Сент-Пол, Миннесота, США	2012	Неадгезивный контактный слой для ран, накладываемый на восстановленный кожный покров или ногтевое ложе.
аппликатор BD ChloraPrep Clear, 10,5 мл	Becton, Dickinson and Company, Франклин-Лейкс, Нью-Джерси, США	930700	Одноразовый аппликатор для предоперационной обработки кожи, используемый перед выполнением хирургического разреза.
Диагностическая ультразвуковая система	GE HealthCare, США	LOGIQ E10s	Используется для высокоразрешающего серошкального и цветного допплерографического исследования пораженного пальца.
Раствор эозина Y, водный, 0,5%, 500 мл	Sigma-Aldrich, Merck KGaA, Дармштадт, Германия	HT110216-500ML	Цитоплазматический контрастный краситель, используемый при рутинном окрашивании гематоксилином и эозином.
Раствор для инъекций Gadavist (гадобутрол), 1 ммоль/мл	Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc., Уиппани, Нью-Джерси, США	A9585	Контрастное вещество на основе гадолиния, используемое для МРТ с контрастным усилением; A9585 является общепринятым идентификатором продукта/биллинга, а код упаковки варьируется в зависимости от рынка.
Высокочастотный линейный ультразвуковой датчик	GE HealthCare, США	ML6-15-D	Используется для поверхностной визуализации и локализации цифровых очагов поражения миллиметрового размера.
ручной ротационный микротом HistoCore BIOCUT	Leica Biosystems, Нусслох, Германия	149BIO000C1	Используется для разрезания примерно 4-µm парафиновые срезы
Раствор гематоксилина по Майеру, 1 л	Sigma-Aldrich, Merck KGaA, Дармштадт, Германия	MHS32-1L	Прогрессивный ядерный краситель, используемый для рутинного окрашивания гематоксилином и эозином.
Стерильный скальпель из нержавеющей стали, лезвие № 15	Swann-Morton Ltd., Шеффилд, Великобритания	0305	Используется для выполнения точных разрезов кожи и ногтевого ложа.
Парафин Paraplast Plus	Leica Biosystems, Нусслох, Германия	39602004	Используется для рутинной инфильтрации тканей и заливки парафином.
Полипропиленовый шовный материал Prolene, 5-0, синий	Ethicon, Inc., Раритан, Нью-Джерси, США	8556H	Нерассасывающийся монофиламентный шовный материал, используемый для ушивания мелких ран или ногтевого ложа.
Стерильный ультразвуковой гель Aquasonic 100, 20 г	Parker Laboratories, Inc., Фэрфилд, Нью-Джерси, США	01-01	Стерильный одноразовый ультразвуковой проводящий гель, используемый для диагностической ультрасонографии.
Стерильная нетканая марлевая салфетка, 4 × 4 дюйма, 4-слойный	Medline Industries, LP, Нортфилд, Иллинойс, США	NON21444	Используется в качестве внешней стерильной повязки и для рутинного ухода за раной.
Стерильный хирургический маркер для кожи	Viscot Medical, LLC, США	1400	Используется для маркировки точки максимальной болезненности и предполагаемого центра поражения перед проведением визуализации или хирургического вмешательства.