Микрохирургическая Клип Obliteration средней мозговой аневризмы Использование Интраоперационная оценка потока

В данном случае представлен пациент с аневризмой правой средней мозговой артерии. Авторы описали хирургическое клипирование этой аневризмы и анализ с помощью ультразвукового датчика кровотока. Описанному пациенту 59 лет, он правша.

Девять лет назад у пациента возник эпизод тошноты и рвоты. Проснувшись после нескольких часов сна, он обнаружил у себя левосторонний гемипарез. Он был госпитализирован в местную больницу, где ему сообщили, что у него произошел инсульт.

Спустя несколько недель он восстановился, сохранив легкую остаточную слабость в левой стороне тела. Состояние пациента оставалось стабильным до тех пор, пока примерно три недели назад у него не случился эпизод спутанности сознания после полового акта, который длился около 10 минут. МРТ и МР-ангиография выявили старый инфаркт в правом полушарии мозга.

Кроме того, МР-ангиография выявила аневризму правой средней мозговой артерии. Люмбальная пункция на наличие субарахноидального кровоизлияния была отрицательной. Пациент полностью восстановился и был выписан домой на амбулаторное лечение.

Для более детального изучения аневризмы была выполнена КТ-ангиография. На данном МРТ-снимке зелеными стрелками отмечены области перенесенного ранее церебрального инфаркта, которые представляют собой энцефаломаляцию в правом бледном ядре. На правой нижней панели оранжевыми стрелками показано сопутствующее расширение правого бокового желудочка.

Кроме того, желтая стрелка на панели в верхнем правом углу указывает на небольшую область отсутствия сигнала (flow void), что вызвало опасения по поводу возможной внутричерепной аневризмы. МРТ-исследование выявило аневризму средней мозговой артерии, расположенную в средней части сегмента M1 сосуда. Данное образование направлено вверх, что отмечено желтой стрелкой, и находится примерно в двух сантиметрах проксимальнее бифуркации средней мозговой артерии, на которую указывает красная стрелка.

Здесь представлена трехмерная КТ-ангиограмма, которая вращается в поле зрения хирурга. Сначала видна сама аневризма, исходящая из средней мозговой артерии. Передняя височная ветвь визуализируется проксимальнее места отхождения аневризмы.

Теперь в поле зрения появляется крупная поперечно проходящая сильвиева вена. Она располагается над сильвиевой щелью. Справа от сильвиевой вены видна бифуркация средней мозговой артерии и соответствующие ветви сегмента M2: одна крупная ветвь и две ветви меньшего размера.

При увеличении мы начинаем видеть саму аневризму и её шейку в ракурсе, который будет соответствовать реальному обзору хирурга при доступе к средней мозговой артерии. Это обеспечивает максимально близкое и реалистичное представление хирургического поля. Теперь операционная бригада приступает к позиционированию пациента.

Ассистент начинает закреплять устройство Mayfield на кровати пациента. Этот шарнирный рычаг позволит зафиксировать голову пациента в положении, подходящем для хирургического вмешательства. Затем зажим для черепа устройства Mayfield фиксируется на скальпе, и прикладывается усилие в 60–80 фунт-сил (torque) для надежной фиксации головы на время проведения операции.

Затем ассистент закрепляет шарнирный рычаг, соединяющий кровать с рамой для головы, и фиксирует конечное положение. Обратите внимание, что правые скуловые отростки слегка приподняты, а голова повернута влево для доступа к аневризме правой мозговой артерии. В этом ракурсе видно, что правая сторона лба пациента помечена словом «да» (yes), что является важным этапом предоперационной подготовки в данной процедуре.

При регистрации перед операцией пациента просят указать, с какой стороны головы будет проводиться вмешательство. Эта информация сверяется с предоперационными записями и данными визуализирующих исследований непосредственно перед началом операции. Это необходимо для того, чтобы весь хирургический персонал подтвердил согласованность в отношении стороны проведения операции.

Этот этап известен как хирургический тайм-аут. Теперь хирург начинает разметку разреза. Разрез будет extending от области основания скуловой кости до правой лобной области.

После разметки разреза область раны обводят бензоиновым адгезивом, затем накладывают серию барьерных адгезивных салфеток. Это позволяет изолировать рану перед окончательным застиланием операционного поля. В качестве заключительного этапа.

Хирург делает надрезы по линии разреза, чтобы оставить постоянную метку, так как чернила смываются во время подготовки кожи. Окончательное позиционирование пациента обеспечивает доступ к месту изолированного краниального разреза, установку треугольной подставки, позволяющей анестезиологу иметь доступ к лицу пациента во время процедуры, а также размещение лотков для операционной медсестры над телом пациента. После тщательной обработки области сканирования раствором спирта и мыла вокруг раны по периметру размещают серию стерильных простыней.

После этого на кожу головы накладывают салфетку, пропитанную йодом. Для защиты тела пациента используют дополнительные барьерные простыни. Затем хирургическая бригада накладывает второй слой стерильных простыней, оставляя открытым доступ к ране.

Теперь полностью подготовленное оборудование, включая аспирационные устройства, доставляется в операционное поле, а под голову пациента помещается салфетка для сбора экссудата и/или продуктов крови. Хирургическая бригада выполняет разрез кожи скальпа. Кровотечение из сосудов по краям раны останавливают с помощью синих клипс.

В конце процедуры зажимы удаляют. Затем кожу головы отгибают вперед, и с помощью коагулятора Bovie отделяют и приподнимают височную мышцу от наружной пластинки черепа. После обнажения соответствующего участка черепа в рабочую позицию подводят пневматическую сверлильную установку для создания нескольких фрезевых отверстий по периметру раны. Затем с помощью пневматической лобзиковой пилы выполняют разрез для краниотомии.

Затем с помощью инструмента Пенфилда номер 3 приподнимают костный лоскут. Для фиксации твердой мозговой оболочки к внутренней пластинке черепа используют нейрохирургические швы 4-0. Это позволит предотвратить развитие послеоперационной дуральной гематомы; для удаления дополнительной части кости в области медиального крыла клиновидной кости используется соответствующий инструмент.

Это позволит расширить операционный доступ. Для приподнимания твердой мозговой оболочки была использована нейрохирургическая нить 4-0, а для выполнения первичного разреза твердой мозговой оболочки — лезвие №15. Затем с помощью ножниц Мэτσна завершают открытие твердой мозговой оболочки, после чего становится видна сильвиева щель.

Лоскут твердой мозговой оболочки зафиксирован швом к височной мышце спереди, что открывает доступ к лобной и височной долям. На данном этапе устанавливаются тампоны из микрокорда и позиционируются ретракторы, чтобы создать натяжение сильвиевой щели и OID для начала сильвиевой диссекции. После установки ретракторов хирургическая бригада готова приступить к выполнению остальной части операции под микроскопическим контролем.

Начинается первичный этап работы под микроскопом, заключающийся в диссекции сильвиевой щели. Визуализируется крупная сильвиева вена, которая была определена на предоперационном этапе; проводится диссекция микроножницами для обнажения вены как с правой, так и с левой стороны. Это обеспечит гибкость при манипуляциях с веной в ходе процедуры.

Кроме того, субфронтально устанавливается ретрактор для обнажения медиальной части сильвиевой щели. Это обеспечит большую гибкость при диссекции сильвиевой щели. Здесь мы видим медиальную диссекцию рядом с зрительным нервом, обнажающую область над внутренней сонной артерией, при этом передняя височная артерия отходит от сильвиевой щели.

Дальнейшее препарирование показывает, что сильвиева вена имеет тенденцию смещаться в сторону лобной доли. Поэтому сильвиева щель вскрывается справа от этой крупной вены, что обеспечивает дальнейший доступ к сильвиевой области. Затем проводится дистальное препарирование в сильвиевой щели для обнажения бифуркации средней мозговой артерии (СМА).

OID расположен кзади от комплекса MCA и средней мозговой артерии. Ветвь M1 визуализируется ниже и глубже в сильвиевой щели кпереди от бифуркации MCA. Выявленная пересекающая вена лигируется для дальнейшего улучшения доступа. После обеспечения этого доступа теперь можно увидеть переднюю височную ветвь, а также область кзади от артерии.

Мы видим перфорирующие сосуды, которые теперь проходят позади самой артерии с правой стороны средней мозговой артерии. Также видны дополнительные перфорирующие сосуды, образующие целый комплекс перфорантов на задней поверхности артерии M1. Дальнейшая диссекция задней поверхности артерии позволяет обнажить шейку аневризмы, а также может быть видна часть купола аневризмы, выступающая за пределы обзора хирурга.

Также виден ранее отмеченный перфорантный сосуд. Дальнейшая диссекция полностью обнажает шейку аневризмы, расположенную с левой стороны артерии M1. Здесь можно оценить протяженность шейки аневризмы; также с правой стороны артерии визуализируется часть проксимального купола.

Дальнейшее препарирование выявляет заднюю часть шейки аневризмы и на этом участке. Данные комбинации манипуляций выполняются для того, чтобы полностью обнажить шейку аневризмы. Важным следующим шагом является измерение кровотока в дистальных ветвях средней мозговой артерии.

Это выполняется с помощью ультразвукового датчика потока. Ирригацию проводят при помещении датчика вокруг сосуда. Данный прием позволяет обнаружить кровоток, который в этой ветви составляет порядка 30 мл в минуту.

Этот показатель несколько ниже, чем во многих ветвях M2, и может отражать последствия атемы, которая может наблюдаться в сосуде. Теперь для визуализации потока в более мелкой ветви используется второй, меньший зонд. Это зонд диаметром 1.5 миллиметра, который дает показания в диапазоне 10 мл в минуту.

Оценка кровотока в этих двух сосудах позволит хирургу лучше понять характер потока как до, так и после клипирования. На данной схеме представлен трансонический ультразвуковой периваскулярный датчик потока с широким лучом облучения; два преобразователя передают ультразвуковые сигналы вперед и назад, попеременно пересекая поток жидкости в направлениях по току и против тока. Измеритель потока затем вычисляет точное время прохождения ультразвуковых волн между преобразователями.

Разница между временем интеграции выше и ниже по потоку является мерой объема потока по сравнению с его скоростью. Рассматривая операционную перспективу на 3D КТ-ангиографии (КТА), мы можем видеть, как она коррелирует с интраоперационным обзором хирурга. Перед нами средняя мозговая артерия: сначала на КТА, затем на интраоперационном снимке с чуть меньшим увеличением и, наконец, на снимке с более высоким увеличением с ракурса оператора.

Мы видим вторую ветвь M2, которая отображена здесь на этом изображении, и вторую ветвь меньшего размера, которая видна здесь на КТ-ангиографии. Наконец, крупная сильвиева вена, которая была видна на КТ-ангиографии, также видна здесь у хирургического ретрактора слева. Исходящая передняя височная ветвь, отходящая от средней мозговой артерии, также видна здесь в месте ее начала и здесь при виде с чуть большим увеличением.

Шейка аневризмы, которую мы видим здесь, едва заметна на КТ-ангиографии в режиме оператора. Это трудно разглядеть при малом увеличении, но при большем увеличении становится видно. При отведении тканей влево мы можем увидеть формирование аневризмы в этой области и понимаем, что шейка аневризмы распространяется в этом регионе.

Наблюдается атеросклероз, который у данного пациента проявляется в виде желтых отложений по всему кровеносному сосуду. Для проведения процедуры клипирования вокруг артерии M1, между перфорантными сосудами и самим сегментом M1, устанавливается небольшой резиновый тампон. Это делается для того, чтобы защитить перфорантные сосуды во время процедуры клипирования.

Фенестрированный клипс под углом 45 градусов накладывается вокруг сегмента M1 сосуда и фиксируется в таком положении, чтобы исключить шейку аневризмы из кровотока. Клипс плотно прижимается к сосуду, и его бранши смыкаются для полного исключения аневризмы. Перфорирующие сосуды защищены от бранш клипса с помощью резинового зажима; при осмотре stwierждается, что артерия выглядит правильно реконструированной.

Однако сзади может остаться небольшой фрагмент. Поэтому зажим перемещают кзади вдоль сосуда, чтобы обеспечить полное пережатие. Теперь вся шейка аневризмы исключена из кровотока.

После этого повторно проверяют кровоток в двух дистальных ветвях M2, чтобы убедиться в отсутствии значимого нарушения проходимости сегмента M1. Измеряют кровоток как в меньшей, так и в большей ветви M2; если изначально в большей ветви показатель составлял около 30 мл/мин, то теперь он достигает 50 мл/мин, что указывает на улучшение кровотока по сегменту M1. Затем удаляют коффердам и осматривают перфорирующие сосуды, расположенные за артерией.

Каждый из перфорантных сосудов обладает хорошим тургором и цветом, что указывает на наличие кровотока. Видно, что кончики зажимов никоим образом не сдавливают перфорантные сосуды. Осмотр завершен.

Сделан вывод, что клипирование аневризмы прошло успешно и риск интраоперационного инсульта значительно снизился. После процедуры клипирования пациент пришел в сознание без неврологического дефицита и был выписан без осложнений через три дня после операции. В данном случае датчик потока использовался для подтверждения надлежащего кровотока в дистальных сегментах M2 до и после клипирования; это важно для того, чтобы убедиться, что сама процедура клипирования не нарушает кровоток в сегменте M1.

Это особенно важно для пациентов с атеросклеротическими сосудами, у которых внутренний просвет может быть сужен. В качестве альтернативы данной процедуре после наложения клипсы может быть использована интраоперационная ангиография. Авторы хотели бы выразить благодарность доктору Фади Шарбелю за вклад в разработку датчика потока CHARBEL.