Экспериментальная парадигма прогнозирования послеоперационной боли (PPOP)

В данном видео демонстрируются три протокола тестирования боли, используемые в экспериментальной парадигме для прогнозирования послеоперационной боли. Первая модель предполагает оценку женщинами интенсивности боли при воздействии точечного механического давления на предплечье. Вторая модель включает динамический тест, при котором женщины оценивают боль от теплового стимула, приложенного к коже предплечья, после чего они оценивают боль от идентичного теплового стимула при одновременном погружении противоположной руки в ванночку с горячей водой.

В третьей модели через 48 часов после операции совместно измеряют область динамической гипералгезии при точечном механическом воздействии и порог тактильной боли. Эти три протокола клинического тестирования боли могут помочь в выявлении пациентов с риском развития хронической боли. Здравствуйте, я Рут Ланда из отделения анестезиологии и медицины боли Медицинского центра Университета Вашингтона в Сиэтле.

Сегодня мы продемонстрируем вам три процедуры, позволяющие оценить систему модуляции боли у хирургических пациентов. Первая процедура измеряет степень механической временной суммации, которая указывает на степень активации возбуждающего болевого пути или центральную сенситизацию. Вторая процедура оценивает эффективность или устойчивость пути диффузного торможения ноцицептивного контроля или NIC, и этот тест называется парадигмой NIC.

Этот путь модуляции боли является нейрофизиологической основой известного феномена боли, который подавляет болевые ощущения в удаленных областях тела. Наконец, третья процедура позволяет в динамике измерить гипералгезию вокруг разреза, что дает возможность оценить центральную сенсибилизацию. В настоящее время мы используем эти три процедуры для оценки модуляции боли во время беременности и надеемся валидировать данные тесты как способы определения индивидуального риска развития хронической боли у женщин после кесарева сечения.

Итак, приступим. Для начала оценки MTS исследователь один или два раза прикладывает волокно фон Фрея весом 180 г к предплечью женщины, чтобы ознакомить её с ощущением от укола иглой. Для этого теста я буду использовать это пластиковое волокно, чтобы коснуться вашего предплечья вот так.

Затем я попрошу вас оценить интенсивность боли от укола по шкале от 0 до 100, где 0 означает отсутствие боли, а 100 — самую сильную боль из возможных. После этого нить Фон Фрея применяется 11 раз в круге диаметром один сантиметр, и женщину просят оценить боль от первого и одиннадцатого касаний по вербальной числовой шкале боли от 0 до 100. Эта оценка проводится в отдельном смотровом кабинете, где женщина сидит в удобном положении с подушкой, положенной на колени.

Ей сообщают, что во время тестирования беседа и разговоры будут исключены для получения согласованных результатов. Также её просят максимально сосредоточиться на инструкциях, которые ей разъясняют. Сначала проводится объяснение 11-балльной вербальной числовой шкалы боли.

Для этого теста мы будем использовать шкалу боли от 0 до 10, где 0 означает отсутствие боли, а 10 — самую сильную из вообразимых. Затем следует краткое объяснение теста. Этот тест предполагает использование термоэлемента, который будет помещен на ваше доминирующее предплечье, а в конце теста ваша левая рука будет находиться в водяной бане в течение целой минуты.

Режим нагрева и водяная баня не достигают температур, способных вызвать ожог кожи, и вы можете прекратить тест в любое удобное для вас время. Термодатчик аккуратно помещают на внутреннюю сторону предплечья женщины и закрепляют ремешком на липучке. Теперь расслабьте руку, не нарушая положения термодатчика.

Первая часть теста включает ознакомление женщины с двумя различными тепловыми ощущениями и приучение ее оценивать болевое ощущение по запросу. Температура термоэлемента повышается и понижается со скоростью 8 °C в секунду от 32 до 43 °C, а затем снова от 32 до 44 °C. Каждая целевая температура, сначала 43 °C, а затем 44 °C, поддерживается в течение семи секунд.

Интервал между стимулами составляет две секунды. Испытуемого просят оценить интенсивность боли по 11-балльной вербально-цифровой шкале боли. Через шесть секунд после достижения термоэлементом целевой температуры в первой части теста вы почувствуете два тепловых воздействия, каждое из которых будет длиться семь секунд.

Когда я скажу «оцените сейчас», пожалуйста, оцените интенсивность боли при каждом ощущении по шкале от 0 до 10, где 0 — отсутствие боли, а 10 — самая сильная боль, которую только можно себе представить. Термодатчик активирован. Оцените сейчас. Три.

Термоэлемент возвращается к базовой температуре 32 °C, и после шести секунд при 44 °C исследователь просит женщину снова оценить интенсивность боли, и она оценивает ее теперь на три балла. Следующая часть теста предполагает применение трех последовательных температурных режимов для определения температуры, при которой женщина сообщает об интенсивности боли на уровне шести по шкале от 0 до 10. Для этого термоэлемент сначала нагревают до 45, 46 и 47 °C в случайном порядке.

Хорошо, теперь мы сделаем точно так же, но вы почувствуете три тепловых воздействия. Вместо двух будет активирован термод, и через шесть секунд при первой температуре исследователь попросит женщину оценить боль. Оцените сейчас. Это повторяется для двух других температур: оцените сейчас шесть и оцените сейчас семь.

В зависимости от ответов женщины при каждой температуре диапазон трех температур будет увеличен или уменьшен на один градус Цельсия. Термостат не способен достигать температуры выше 48 градусов Цельсия. Этот процесс повторяется до тех пор, пока испытуемая не оценит определенную температуру на шесть баллов и не подтвердит готовность.

Теперь шесть. Далее подтверждается температурный порог боли шесть. Сейчас вы почувствуете только одно ощущение тепла.

Термоэлемент активируется, и через шесть секунд при достижении температурного режима «боль 6» исследователь просит женщину оценить уровень боли; в данный момент она оценивает его на 6. Затем термоэлемент удаляют с предплечья женщины минимум на пять минут. Это подходящее время для того, чтобы испытуемая заполнила опросники и документы.

По истечении как минимум пяти минут термодатчик помещают в то же самое положение на предплечье женщины. Следующая часть теста предполагает нагрев термодатчика до температуры болевого порога шесть в течение 30 секунд; женщине предлагается оценить интенсивность боли на 0, 10, 20 и 30 секундах во время воздействия тестового стимула. Сейчас вы почувствуете ощущение тепла в течение 30 секунд.

Пожалуйста, оцените уровень боли, когда я скажу: «оцените сейчас» [пауза] «оцените сейчас четыре» [пауза] «оцените сейчас шесть» [пауза] «оцените сейчас шесть» [пауза] «оцените сейчас шесть». Затем термоэлектрическое устройство снимают с предплечья женщины минимум на пять минут, в течение которых могут быть заполнены дополнительные опросники и документы. По истечении как минимум пяти минут устройство снова помещают в то же самое положение на предплечье женщины.

В заключительной части теста будет проверен путь денической системы с использованием кондиционирующего стимула в виде горячей водяной бани. Температура воды в водяной бане поддерживается на постоянном уровне 46,5 °C. Женщина погрузит руку, не являющуюся доминирующей, по запястье в воду на одну полную минуту, и в течение последних 30 секунд этой минуты термодэт будет нагреваться до достижения аналогичного болевого порога.

Шесть, оцените температуру и скорость левой руки. Восемь. Термостат активируется, как только испытуемый помещает руку в водяную баню, но температура остается на базовом уровне 32 °C в течение 30 секунд, пока недоминирующая рука погружена в водяную баню. Спустя 10 секунд исследователь указывает на недоминирующую руку женщины и просит её оценить интенсивность боли.

Затем эта процедура повторяется еще дважды: на 20-й и 30-й секундах. Оцените ощущение в левой руке на 8 баллов и на 7 баллов. Теперь термодатчик нагревается до температуры, соответствующей болевому порогу 6, и исследователь просит испытуемую оценить ощущения в руке с термодатчиком на 40-й, 50-й и 60-й секундах.

Далее я попрошу вас оценить свою левую руку, а затем оценить правую руку на четыре. Оцените правую руку на четыре. И оцените правую руку на три.

Спасибо. Мы закончили. Можете вынуть левую руку из водяной бани.

Оценка площади вторичной гипералгезии вокруг разреза проводится через 48 часов после операции. Для этой процедуры женщина должна лежать на спине на кровати; стимуляция проводится нитью фон Фрея весом 180 грамм. Нить начинают перемещать от периферии гипералгетической зоны, где болевые ощущения отсутствуют, по направлению к разрезу до тех пор, пока пациент не сообщит о явном изменении восприятия боли.

Оу. Оу. Точка, в которой появляется болезненная язва или острое ощущение, отмечается, и измеряется расстояние до разреза. Если никаких изменений в чувствительности не наблюдается, стимуляцию прекращают на расстоянии 0,5 сантиметров от разреза. Область вторичной гипералгезии определяется путем тестирования вдоль радиальных линий с интервалом 2,5 сантиметра.

Затем результаты наблюдений вокруг области разреза переносятся на миллиметровую бумагу. Порог болевой чувствительности к статическим механическим пункционным стимулам оценивают с помощью электронного устройства фон Фрея. Женщине дают указание закрыть глаза во время проведения процедуры.

Последовательно прикладывают давление различной силы в порядке возрастания на расстоянии одного сантиметра выше разреза на брюшной стенке продолжительностью примерно одну секунду; интервал между воздействиями составляет не менее 30 секунд. Хотите ускориться в этом моменте? Хорошо. Механическая временная суммация рассчитывается путем вычитания оценки боли после первого касания из оценки боли после одиннадцатого касания.

Для расчета показателя DN из среднего значения трех последних оценок боли при воздействии обусловленного тестового стимула вычитается среднее значение трех последних оценок боли при воздействии необусловленного тестового стимула. Площадь вторичной гипералгезии рассчитывается как сумма расстояний от каждой точки вторичной гипералгезии до разреза, деленная на длину разреза. Тактильный болевой порог определяется как минимальная сила в граммах на миллиметр squared, которая воспринимается как болезненная.

Для каждой оценки проводится три определения, и на текущий момент рассчитывается среднее значение. Мы провели MTS и DN предоперационно у 75 женщин: 38 в Бразилии и 37 в Сиэтле. Здесь представлено графическое изображение показателя denic до кесарева сечения.

Эффективная эндогенная анальгезия характеризуется положительным показателем DX в диапазоне от 0 до +5. В то время как отсутствие эндогенной анальгезии характеризуется отрицательным показателем DN в диапазоне от 0 до -5. Наконец, представлена корреляция между предоперационным показателем DN по шкале MTS и гипералгезией в области раны через 48 часов.

На этом графике мы продемонстрировали две процедуры для проверки возбуждающих и тормозных путей болевой модуляторной системы, а также два коротких теста для измерения чувствительности вокруг послеоперационного шва у акушерской пациентки. Первая процедура позволила протестировать возбуждающий болевой путь с помощью механической временной суммации. Вторая процедура была направлена на проверку пути диффузного тормозного контроля с использованием теплового болевого стимула в качестве тестового и горячей водяной бани в качестве кондиционирующего стимула.

Третья процедура, проведенная через 48 часов после операции, была направлена на оценку центральной сенсибилизации путем первоначального анализа вторичной механической гипералгезии в области раны с последующим определением тактильного болевого порога. В совокупности эти три протокола клинического тестирования боли могут позволить выявить пациентов с риском развития хронической боли. На этом всё.

Спасибо за просмотр и удачи в ваших экспериментах.