Руководство Wire Assisted катетеризации и цветные краски для закачки сосудистой Картирование монохориальной Твин плаценты

Общая цель следующего эксперимента заключается в картировании плацентарных сосудов при однохорионных многоплодных беременностях (двойнями) с особым вниманием к анастомозам. Для этого сначала проводится тщательный забор и подготовка плаценты после родов для облегчения визуализации сосудистой сети. На втором этапе в артериальный и венозный круги кровообращения каждого плода вводятся катетеры, что позволяет ввести краситель в сосудистую систему.

Затем в артерии и вены каждого плода вводят краситель другого цвета, чтобы продемонстрировать количество и тип переплетающихся соединений. В завершение, исходя из картирования сосудов, полученного путем инъекции красителя, можно изучить морфологию плацентарных сосудов. Меня зовут Эрик Геллан, я резидент по общей хирургии и стажер по фетальной медицине в центре фетальной терапии UCSF.

Данный метод позволяет ответить на ключевые вопросы, касающиеся ведения однохорионных близнецов на фетальном этапе, например, при каких патологических состояниях однохорионных близнецов показано фетальное вмешательство. Меня зовут Сэм Шехтер, я ординатор по общей хирургии и стажер по фетальной медицине в Центре фетального лечения UCSF. Значимость данной процедуры распространяется на терапию и диагностику синдрома фето-фетального трансфузионного переливания, или СФФТ.

Этот метод позволяет оценить эффективность лазерной абляции внутренних сосудистых соединений между близнецами. При TTTS следует извлечь плаценту как можно скорее после родов, чтобы минимизировать образование сгустков, высыхание и общую деградацию тканей. Поместите большую пластиковую или металлическую чашу с предварительно прорезанными отверстиями для стока плацентарной жидкости в большую чашу из нержавеющей стали.

Поместите плаценту в одну из двух чаш (внутреннюю), промойте ее теплым физиологическим раствором, а затем для лучшей визуализации плаценты с помощью ножниц Метценбаума иссеките переплетенные амниотические оболочки, стараясь не повредить саму плаценту. Оставьте манжетку из переплетенных оболочек шириной 0,5 см. Определите пуповины соответствующих близнецов, поочередно подтверждая, какая пуповина снабжала предлежащего близнеца; отслеживая, какая пуповина является какой, пересеките каждую пуповину чуть ниже зажимов.

Затем осторожно выжмите все сгустки из сосудов. Определите положение вены и артерий на срезе пуповины, как показано на данном репрезентативном изображении. Будет одна вена, отмеченная стрелкой, и как минимум одна, обычно две артерии, отмеченные здесь наконечниками стрелок.

Самым сложным этапом при выполнении данной процедуры является канюлирование пупочной артерии. Некоторые группы обнаружили, что отказ от использования проводника и применение только катетера пупочной артерии на самом деле дает достаточно успешный результат, и мы также пришли к такому выводу, однако по нашему мнению использование проводника облегчает процедуру и делает ее гораздо более эффективной. Далее с помощью зажима Келли создайте легкое противонатяжение на неваскулярной части срезанного края пуповины.

Затем используйте стандартный проводник для лучевой артерии с мягким кончиком, чтобы получить доступ к устью артерии на срезе кварты близнеца А. Чтобы облегчить проведение проводника, можно слегка повернуть кварту для выпрямления извитых сосудов. Введите проводник в сосуд минимум на три сантиметра, используя технику Селдингера.

Введите по проводнику в артерию полиэтиленовый катетер длиной 20 сантиметров и внутренним диаметром от 0,6 до 1,19 миллиметра с тупоскошенным дистальным концом. Извлеките проводник после того, как катетер будет введен в сосуд минимум на три сантиметра. Убедитесь в правильном расположении катетера, введя в сосуд небольшое количество физиологического раствора и убедившись в проходимости дистальных артерий.

Осторожное массирование сосудов пальцами во время введения физиологического раствора может способствовать перемещению остаточных тромбов. Затем, используя ту же процедуру с проводником G, что и для артерии, и стараясь не сместить артериальный катетер, установите катетер в пупочную вену. Завяжите пупочную ленту на расстоянии одного сантиметра дистальнее края среза вокруг катетеров в пуповине.

После успешного катетеризирования пуповины близнеца, не имеющего признаков респираторного дистресс-синдрома. Аналогичным образом убедитесь, что катетеры в пупочной артерии и вене каждого близнеца закреплены пупочной лентой и что в оба кровотока был введен физиологический раствор, как это было сделано для плаценты, показанной на данном рисунке. Выберите четыре контрастных цвета для инъекций в артерии и вены близнецов А и Б, чтобы цвета для артерии и вены каждого близнеца были легко различимы.

Поверхностный анастомоз должен определяться по смешиванию красителей и образованию другого, легко заметного смешанного цвета, что на данном рисунке подтверждается наличием зеленого красителя и указано стрелкой. Теперь, используя шприц объемом 3 мл, вручную введите краситель в артерию близнеца А под низким давлением, осторожно проводя одним или двумя пальцами вдоль сосудов в направлении тока красителя, чтобы обеспечить заполнение всего сосудистого русла. При выявлении поверхностного сосудистого анастомоза можно применить ручную окклюзию питающего сосуда, чтобы дать возможность заполниться остальной части сосудистого русла с более высоким сопротивлением.

Используя отдельный шприц объемом three milliliter, вручную введите препарат в артерию близнеца B, а затем таким же образом выполните венозные инъекции. В завершение, используя цифровую камеру высокого разрешения, сделайте снимок после каждой инъекции. По окончании всех инъекций извлеките образец из чаш.

Поместите его на нейтральный по цвету фон и проведите повторную визуализацию. Тщательно задокументируйте количество и тип соединений, наблюдаемых между кровеносными системами близнецов. Как показано на этом рисунке, катетеры были установлены в пупочную вену и в одну пупочную артерию каждого близнеца. Катетеры были закреплены с помощью пупочных ленточных завязок вокруг всей пуповины.

Правильное положение каждого катетера было подтверждено, а внутрипросветные тромбы удалены путем введения подогретого физиологического раствора. В данной плаценте в артериальную систему кровообращения плода А был введен желтый краситель, как показано стрелкой. Контраст отчетливо переходит через сосудистый экватор в артериальную систему кровообращения плода Б. Здесь, при введении красителя в артериальную систему кровообращения плода Б из той же плаценты, что и на предыдущем рисунке, видно, что смешивание желтого красителя от плода А и синего красителя от плода Б привело к появлению зеленого цвета внутри артериального анастомоза или aa.

Как показано стрелкой. Для данной плаценты артериальный анастомоз (AA) был проспективно выявлен внутриутробно с помощью допплерографии. Этот результат был подтвержден смешиванием артериальной крови плода А (желтый цвет) и плода B (синий цвет) в сообщающейся артериальной структуре (зеленый цвет). Кроме того, как указано стрелкой, в вену плода А был введен красный краситель, а вена плода B окрашена в оранжевый цвет; артериовенозный анастомоз с током крови от плода А к плоду B обозначен наконечником стрелки.

Здесь представлен пример монохориальной плаценты близнецов, которой была проведена лазерная терапия после постнатальной инъекции. Артерия и вена донора выделены желтым и зеленым цветом соответственно. Артерия и вена реципиента выделены синим и оранжевым цветом соответственно.

Остаточных соединений между кругами кровообращения обнаружено не было. На последнем рисунке представлен другой пример монохориальной плаценты близнецов после инъекции. Артерия и вена левого близнеца выделены желтым и красным цветами соответственно.

Правая артерия и вена близнецов выделены синим и оранжевым цветами соответственно. На поверхности плаценты видны артерия пуповины (AA), обозначенная наконечником стрелки, и венозный анастомоз Aveeno, обозначенный стрелкой. После освоения эта методика может быть выполнена за 45 минут.

При правильном выполнении, после просмотра данного видео вы должны получить четкое представление о том, как вводить краситель в артериальную и венозную системы плацент монохориальных близнецов для демонстрации сосудистых соединений и анатомии.