Руководство Wire Assisted катетеризации и цветные краски для закачки сосудистой Картирование монохориальной Твин плаценты

Общая цель данного эксперимента состоит в том, чтобы составить карту плацентарной сосудистой сети при монохориальной беременности двойней, уделяя особое внимание переплетающимся связям. Это достигается, прежде всего, тщательным приобретением и подготовкой плаценты после родов для облегчения визуализации сосудистой сети. В качестве второго шага катетеры вводятся в артериальный и венозный кровоток каждого близнеца, что позволяет вводить краситель в сосудистую систему.

Затем в артерии и вены каждого близнеца вводится краситель разного цвета, чтобы продемонстрировать количество и тип переплетающихся связей. Наконец, главный морфолог, плацентарная сосудистая сеть может быть изучена на основе сосудистого картирования, продемонстрированного инъекцией красителя. Меня зовут Эрик Геллан, и я ординатор по общей хирургии и научный сотрудник по лечению плода в центре лечения плода UCSF.

Этот метод позволяет нам ответить на ключевые вопросы о ведении плода у монохориальных близнецов, например, какие состояния монохориальной болезни выигрывают от вмешательства плода. Меня зовут Сэм Шехтер, я ординатор по общей хирургии и научный сотрудник по плоду в Центре лечения плода UCSF. Последствия этой процедуры распространяются на терапию и диагностику близнецов два, синдром трансфузии близнецов или TTTS.

Это позволяет оценить эффективность лазерной абляции для внутренних двойных соединений. Для ТТТС Приобретите плаценту как можно скорее после родов, чтобы свести к минимуму образование тромбов, высыхание и общее ухудшение состояния ткани. Поместите большую пластиковую или металлическую миску с предварительно вырезанными отверстиями, позволяющими отводить плацентарные жидкости, в большую миску из нержавеющей стали.

Поместите плаценту во внутреннюю часть двух чаш, промойте плаценту теплым физиологическим раствором, а затем для лучшей визуализации плаценты используйте ножницы Метценбаума для вырезания межпереплетающихся амниотических оболочек, стараясь не повредить саму плаценту. Оставьте на месте полусантиметровую манжету из переплетенной мембраны. Определите кабели соответствующих близнецов, подтверждая, какие шнуры поставляли присутствующего близнеца по одному, отслеживая, какой шнур проходит через каждый шнур чуть ниже зажимов.

Затем аккуратно высосите все сгустки из сосудов. Определите вену и артерии на перерезанном краю спинного мозга, как показано на этом репрезентативном изображении. Будет одна вена, как указано стрелкой, и по крайней мере одна, обычно две артерии, указанные здесь наконечниками стрелок.

Самой сложной частью выполнения этой процедуры является канюлирование пупочной артерии. Некоторые группы обнаружили, что не использование проволоки, а просто катетер пупочной артерии на самом деле довольно успешно, и мы обнаружили это тоже, но мы обнаружили, что использование направляющей проволоки облегчает процедуру и делает ее гораздо более эффективной. Затем используйте зажим Келли для создания мягкого противонапряжения на несосудистой части разрезанного края спинного мозга.

Затем используйте стандартную направляющую проволоку для радиальной артериальной магистрали с мягким наконечником, чтобы получить доступ к артериальному отверстию на перерезанном крае кварты близнеца А. Если слегка повернуть кварту для выпрямления извилистых сосудов, это может помочь продвинуть проволоку. Вставьте направляющую, проволокой минимум на три сантиметра вдавите в сосуд по технике клеточного дингера.

Проденьте в артерию полиэтиленовый катетер длиной 20 сантиметров и внутренним диаметром от 0,6 до 1,19 миллиметра с тупым скошенным дистальным концом через проволоку. Удалите провод после того, как катетер будет установлен на расстоянии не менее трех сантиметров в сосуд. Обеспечьте правильное размещение катетера, введя небольшое количество физиологического раствора в сосуд и наблюдая за очищением дистальных артерий.

Легкие движения пальцами по сосудам во время введения физиологического раствора могут помочь облегчить удаление любых остаточных сгустков. Затем с помощью той же процедуры G-спицы, что и для артерии, и избегая смещения артериального катетера. Поместите катетер в вену спинного мозга с двойной завязкой, кусочек пупочной ленты, на один сантиметр дистальнее разреза края вокруг канатика в катетеры.

После успешной катетеризации пуповины близнеца без разрешения. Таким же образом убедитесь, что катетеры в пупочной артерии и вене каждого близнеца закреплены пупочной лентой и что оба круга кровообращения были введены физиологическим раствором, как это было сделано для плаценты, показанной на этом рисунке. Выберите четыре контрастных цвета, которыми будут вводиться артерии и вены близнецов, А и В, при этом цвета артерии и вены каждого близнеца должны быть легко различимы.

Поверхностный анастомоз должен быть обнаружен путем смешивания красителей и образования различного легко обнаруживаемого смешанного цвета, о чем свидетельствует наличие зеленого красителя на этом рисунке и как указано стрелкой. Теперь с помощью трехмиллилитрового шприца рукой введите в артерию близнеца А краситель под низким давлением, аккуратно проведите одним или двумя пальцами по сосудам по направлению потока красителя, чтобы обеспечить наполнение всего сосудистого дерева. Если выявлен поверхностный сосудистый анастомоз, может быть использована ручная окклюзия питающего сосуда, чтобы позволить остальной части сосудистого русла с более высоким сопротивлением заполниться.

С помощью отдельного трехмиллилитрового шприца вручную введите артерию близнеца В, а затем выполните венозные инъекции таким же образом. Наконец, используйте цифровую камеру с высоким разрешением, чтобы сделать снимок после каждой инъекции. После того, как все инъекции будут завершены, извлеките образец из чаш

Поместите его на нейтральный по цвету фон и повторите изображение. Как видно на этом рисунке, катетеры были размещены в пупочной вене и в одной пупочной артерии каждого близнеца. Катетеры были закреплены и размещены с помощью стяжек из пуповинной ленты вокруг всего спинного мозга.

Было подтверждено правильное расположение каждого катетера, а внутрипросветные сгустки были очищены путем инъекции подогретого физиологического раствора. В этой плаценте артериальный кровоток близнеца А был введен желтым красителем, как указано стрелкой. Контраст четко проходит через сосудистый экватор в артериальное кровообращение близнеца В. Здесь инъекция артериального кровообращения близнеца В из той же плаценты на предыдущем рисунке, можно увидеть, как добавление смешивания желтого красителя от близнеца А и синего красителя от близнеца В привело к зеленому красителю в артериальном анастомозе артериальной артерии или аа

Как показано со стрелкой. Для этой плаценты АА был проспективно идентифицирован внутриутробно с помощью ультразвуковой допплерографии. Этот вывод был подтвержден смешиванием артериального канала близнеца А в желтого цвета и артериального канала близнеца В синего цвета В сообщающейся артериальной структуре, выделенной зеленым цветом и далее обозначенной стрелкой, вена близнеца А также была введена красным красителем, а вена близнеца В оранжевого цвета, а артериальный венозный анастомоз с потоком, направленным от близнеца А к близнецу В, очерчен стрелкой.

Здесь показан пример монохориальной близнецовой плаценты, подвергшейся лазерной терапии после постнатальной инъекции. Артерия и вена донорских близнецов окрашены в желтый и зеленый цвета соответственно. Артерия и вена реципиента окрашены в синий и оранжевый цвета соответственно.

Остаточных связей между циркуляциями не обнаружено. На последнем рисунке показан еще один пример монохориальной двойной плаценты после инъекции. Левосторонняя двойная артерия и вена выделены желтым и красным цветом соответственно.

Правая двойная артерия и вена имеют синий и оранжевый цвета соответственно. Наконечником стрелки обозначен АА, а на поверхности плаценты виден венозный анастомоз Авено, обозначенный стрелкой. После освоения этой техники ее можно выполнить за 45 минут.

Если все сделано правильно. После просмотра этого видео у вас должно сложиться хорошее представление о том, как вводить краситель в артериальную и венозную системы монохориальной двойной плаценты для демонстрации сосудистых связей и анатомии.