Сторож левого предсердия устройств Закрытие придаток для фибрилляции предсердий

В данном видео демонстрируется процедура имплантации устройства для закрытия ушка левого предсердия Watchman с целью профилактики тромбоэмболического инсульта, связанного с фибрилляцией предсердий. Транссептальная канюля вводится через бедренную артерию, после чего под флюороскопическим контролем осуществляется перекрытие межпредсердной перегородки. После получения доступа к левому предсердию направляющая проволока вводится в верхнюю легочную вену, по ней в левое предсердие продвигаются доступный кожух и дилататор Watchman, после чего направляющая проволока извлекается.

Затем доступный шунт осторожно продвигают в дистальную часть ушка левого предсердия по катетеру-пигтейлу. Подготавливают систему доставки Watchman, вводят ее в доступный шунт и медленно продвигают вперед, после чего устройство Watchman развертывают в ушке левого предсердия. Критерии фиксации устройства подтверждают с помощью флюороскопии и чреспищеводной эхокардиографии, после чего устройство отсоединяют.

Доклинические исследования имплантата Watchman показывают, что слой эндотелия покрывает устройство примерно через 45 дней. Устройство для закрытия ушка левого предсердия Watchman является проверенной альтернативой для пациентов с фибрилляцией предсердий и риском инсульта. На сегодняшний день варфарин является стандартной терапией для профилактики инсульта и тромбоэмболии у таких пациентов.

Варфарин обладает множеством побочных эффектов. Одним из основных побочных эффектов является риск кровотечения. В связи с этим только 50% пациентов, которым показан прием варфарина, фактически принимают его.

Интервенционное закрытие ушка левого предсердия представляет собой сложную процедуру для врачей без соответствующего опыта. Освоить этот метод непросто, поэтому данное видео поможет вам, демонстрируя выполнение каждого шага. Имплантация.

Каркас устройства Watchman изготовлен из нитинола (никель-титанового сплава) и состоит из 10 фиксирующих анкеров по периметру устройства, предназначенных для его надежной фиксации в ушке левого предсердия. Тканевая мембрана из полиэтилентерефталата служит фильтром с размером пор 160 микрон и предотвращает выход опасных эмболов в процессе заживления. Устройство выпускается в пяти различных размерах — 21, 24, 27, 30 и 33 мм, а его контурная форма позволяет адаптировать его к анатомии большинства ушек левого предсердия.

Система транссептального доступа Watchman доступна в вариантах с одинарным или двойным изгибом и имеет рабочую длину 75 сантиметров. Устройство предварительно загружено в delivery-катетер размером 12 F. Обратите внимание, что система доставки Watchman совместима со всеми пятью размерами устройств.

Перед началом процедуры проводится чреспищеводная эхокардиография для подтверждения отсутствия тромбов в ушке левого предсердия и определения подходящего размера устройства Watchman для имплантации. Рекомендуемое международное нормализованное отношение (МНО) должно составлять 1,5 или менее для проведения процедуры имплантации в условиях осознанной седации; введите ультразвуковой датчик в пищевод. Подтвердите отсутствие тромбов в левом предсердии или ушке левого предсердия, оцените следующие характеристики ушка левого предсердия: размер и форму устья, количество и расположение долей, рабочую длину в ушке левого предсердия и гребенчатые структуры, а также максимальный размер ушка левого предсердия.

Размер устья должен составлять от 17 мм до 31 мм, чтобы соответствовать доступным размерам устройства Watchman. Для этого измерьте устье придатка как минимум в четырех проекциях чреспищеводной эхокардиографии. Сначала измерьте устье при нуле градусов от левой коронарной артерии до точки, расположенной примерно в 1,5 см от кончика лимбуса левой верхней легочной вены.

Затем проведите измерения под углами 45, 90 и 135 градусов от верхней части кольца митрального клапана до точки, расположенной примерно в 1,5 сантиметрах от кончика лимба левой верхней легочной вены; измерьте приблизительную пригодную длину ушка левого предсердия от этой линии до верхушки ушка. Для облегчения планирования доступа полная пригодная длина должна быть равна или превышать это расстояние. Определите тип ушка левого предсердия: большинство из них можно классифицировать как «ветрозащитный чулок» (wind sock), «куриное крыло» (chicken wing) или «брокколи» (broccoli). Категоризация формы ушка левого предсердия позволяет оценить сложность процедуры имплантации.

Придаток типа «ветроуказатель», показанный здесь, представляет собой анатомическую структуру, основной частью которой является одна доминантная лопасть достаточной длины. Процедура имплантации в большинстве таких случаев выполняется относительно легко. Придаток типа «куриное крыло» характеризуется наличием резкого изгиба доминантной лопасти на некотором расстоянии от предполагаемого отверстия придатка.

Если проксимальная часть ушка левого предсердия длиннее его наибольшего диаметра, процедура имплантации проходит просто. Однако, если проксимальная часть короче максимальной ширины устья ушка, процедура может быть осложнена. Основной особенностью анатомии «брокколи-типа» является ушко левого предсердия с ограниченной общей длиной и более сложными внутренними характеристиками.

При наличии такой анатомии имплантация устройства часто затруднена, так как необходимо перекрыть несколько долей, а длина ушка ограничена. Процедура установки устройства для закрытия левого предсердия Watchman должна выполняться под местной или общей анестезией в процедурном кабинете больницы или клиники, оснащенном оборудованием для диагностической визуализации, используемым для поддержки катетеризации. Начните с подготовки лаборатории катетеризации к процедуре. В помещении должно быть размещено следующее оборудование.

Интродусер Venus, стандартная система для ТРАНССЕПТАЛЬНОГО доступа, сменный проводник диаметром 0.035 inch G с дополнительной поддержкой, два катетера-пигтейла, шприц для промывания и обязательный пакет с физиологическим раствором под давлением с капельной камерой и стерильной трубкой. Рекомендуется иметь в наличии артериальный обтуратор 5 French для измерения давления, маркировки корня аорты во время транссептальной пункции и купирования осложнений при необходимости. Также должны быть доступны соответствующий доступный обтуратор для системы Watchman с соответствующим дилататором, одно- или двухпросветная система доставки Watchman и дополнительный обтуратор Watchman, который полезен при анатомии ушка левого предсердия с острым изгибом.

Кроме того, на случай возникновения осложнений должны быть доступны следующие материалы: набор для перикардиоцентеза и интродьюсер от 14 до 16 Fr для извлечения устройства. Коронарные проводниковые катетеры, устройство для тромбэктомии, коронарный проводник и дополнительные средства обеспечения проходимости дыхательных путей. Для экстренных ситуаций также должны быть в наличии такие устройства, как ларингеальная маска, эндотрахеальная трубка и ларингоскопы.

Кроме того, для проведения седации в сознании минимально необходимы монитор артериального давления, ЭКГ и пульсоксиметр; обязательно использование эхокардиографии, при этом рекомендуется проводить чреспищеводную эхокардиографию. Кроме того, при наличии следует использовать обычную флюороскопию. После подготовки помещения попросите пациента лечь на спину, вытянув руки за голову.

Затем зафиксируйте руки и ноги пациента ремнями, стараясь не повредить плечевое сплетение. Перед самым началом процедуры введите 20 milliliters 1% lidocaine в паховую область в качестве местного анестетика. После очистки и подготовки области определите местоположение бедренной артерии, затем установите артериальный и венозный интродьюсеры.

После установки данных компонентов введите проводник диаметром 0,035 дюйма и дилататор сосуда в бедренную вену для обеспечения доступа к сердцу. Для проведения седации при болевом синдроме введите пять миллиграммов мидазолама и пропофол в соответствии с массой тела пациента. Затем введите болюс пропофола в дозе 0,1 mg/kg, после чего начните непрерывную внутривенную инфузию в дозе от 0,5 до 1 mg/kg массы тела.

Затем введите транссептальный интродьюсер размером 8 Fr в бедренную артерию. Для выполнения транссептальной пункции введите иглу Джонсона, проведите транссептальный интродьюсер и иглу в верхнюю полую вену. Контролируйте центральное венозное давление.

Установите пигтейл-катетер в корень аорты в качестве ориентира и для мониторинга давления в кольце, затем оттяните интродьюсер с иглой до тех пор, пока на чреспищеводной эхокардиограмме не будет видно приподнятия (тентинга) предсердной перегородки иглой. С помощью чреспищеводной эхокардиограммы определите среднюю или нижнюю часть задней перегородки. Это оптимальное место для транссептального перехода.

Проведите иглу вперед и проследите за изменением давления до кривой давления в левом предсердии. Затем проведите обкатетер через иглу в левое предсердие. После этого продвиньте катетер в верхний полюс легочной вены.

Подсоедините обтуратор к линии измерения давления для мониторинга давления в левом предсердии и убедитесь, что оно находится в пределах верхней границы нормы. Это помогает избежать воздушной эмболии и необходимо для корректного измерения диаметра ушка левого предсердия. Затем введите гепарин для достижения времени свертывания активированной крови в диапазоне от 200 до 300 секунд.

При необходимости проводите КТ-мониторинг каждые 30 минут. Затем в стерильных условиях извлеките систему доступа Watchman и дилататор из упаковки и осмотрите всю систему на наличие повреждений. Введите физиологический раствор с помощью шприца в боковой порт вводной оболочки системы Watchman.

Промойте устройство физиологическим раствором. Затем вставьте дилататор в обводку и закройте гемостатический клапан. Извлеките шприц из бокового порта.

Вставьте его в конец дилататора и снова промойте оставшимся физиологическим раствором. В ходе процедуры поддерживайте время CT от 200 до 250 секунд. Затем введите жесткий проводник диаметром 0,035 дюйма в левую верхнюю легочную вену и извлеките систему транссептального доступа, оставив проводник на месте.

Затем проведите доступный чехол и дилататор Watchman по проводнику в левое предсердие. Извлеките дилататор, удерживая чехол в левой верхней легочной вене (LUPV), чтобы свести к минимуму возможность попадания воздуха внутрь чехла. Дождитесь обратного тока крови, после чего затяните клапан на доступном чехле.

Промойте катетер «pigtail», продвиньте его по проводнику через доступный шунт Watchman. Затем удалите проводник G и под эхокардиографическим контролем подсоедините к катетеру «pigtail» шприц с контрастным веществом. Отведите шунт с катетером «pigtail» назад от LUPV и поворачивайте его против часовой стрелки до тех пор, пока он не достигнет латеральной стенки ушка предсердия.

Обратите внимание, что вращение системы оси против часовой стрелки смещает обманную зону более антериально, а вращение по часовой стрелке — более постериально. Как только катетер pig-tail достигнет ушка, проведите киноангиографию в проекции RAO от 20 до 30 градусов.

Поверните на 20–30 градусов. Осторожно введите катетер и интродьюсер в самую верхнюю долю. На ангиограмме эта доля располагается примерно на «двух часах», а на чреспищеводной эхокардиограмме при угле 135 градусов она является самой правой долей.

Введите катетер-пигтейл в дистальную часть ушка. Под рентгеноскопическим контролем осторожно проведите интродьюсер по катетеру-пигтейлу, используя маркерные полосы на интродьюсере в качестве ориентира. Затем, для подтверждения размеров ушка, с помощью чреспищеводной эхокардиографии измерьте максимальные размеры ушка левого предсердия в четырех проекциях под углами 0, 45, 90 и 135 градусов, как и ранее.

Дополнительно подтвердите эти измерения с помощью ангиографии. Затем выберите подходящий размер устройства Watchman в соответствии с инструкцией к устройству. Введите интродьюсер настолько глубоко в ушко, насколько это необходимо для имплантации устройства Watchman выбранного размера.

Маркеры на интродьюсере могут помочь определить, достаточно ли глубоко он введен. Вторая самая дистальная полоса отмечает длину устройства размером 21 мм, средняя полоса — длину устройства 27 мм, а самая проксимальная полоса — длину устройства 33 мм. В идеале маркерная полоса, соответствующая выбранному размеру устройства, должна совпадать с устьем ушка левого предсердия.

Затем в стерильных условиях извлеките из упаковки устройство Watchman подходящего размера и осмотрите его на наличие повреждений. Откройте гемостатический клапан и отведите устройство примерно на один сантиметр. Чтобы убедиться, что устройство закреплено на сердечнике, совместите дистальный конец устройства с соответствующей маркерной полосой, а затем продвигайте устройство до тех пор, пока его дистальный конец не совместится с самым дистальным маркером на delivery catheter.

Убедитесь, что устройство Watchman не выступает за пределы. Подсоедините большой шприц объемом 60 cc и промойте систему физиологическим раствором. Сначала промойте в обратном направлении, затем закройте клапан и несколько раз промойте в прямом направлении, чтобы удалить из системы весь воздух.

Погрузите кончик delivering-катетера в физиологический раствор и слегка постучите по нему, чтобы удалить пузырьки воздуха. После подготовки устройства повторно проверьте положение вводного шунта с помощью ангиографии. Ослабьте клапан вводного шунта и медленно извлеките pigtail-катетер из шунта.

Введите систему устройства Watchman, избегая попадания воздуха. Погрузите разъем доступного интродусера в физиологический раствор или дождитесь обратного кровотока из интродусера. Затем введите физиологический раствор через порт для промывания таким образом, чтобы он капал из доставочного катетера во время его введения в доступный интродусер.

Под флюороскопическим контролем медленно продвигайте доставочный катетер в доступную оболочку до тех пор, пока самый дистальный маркер на доступной оболочке не совместится с маркером на доставочном катетере. Затем зафиксируйте доставочный катетер, отведите излишек оболочки и защелкните ее на доставочном катетере. Не продвигайте излишек оболочки вперед.

После того как система доставки будет зафиксирована щелчком, ослабьте клапан на катетере доставки Watchman для развертывания устройства. Следите за дистальным концом устройства, чтобы убедиться в отсутствии его смещения вперед или перепозиционирования относительно устья. Удерживая ручку развертывания неподвижно, медленно и плавным движением отведите назад узел из доступного чехла и катетера доставки.

Затем, оставив сердечник введенным, выведите узел из катетера-проводника для доставки устройства на несколько сантиметров, чтобы совместить его с ушком левого предсердия. После установки устройства используйте флюороскопию и чреспищеводную эхокардиографию, чтобы подтвердить соблюдение критериев высвобождения устройства.

Это проверка положения, фиксации, размера и герметичности или проходимости. Сначала, чтобы подтвердить правильность расположения устройства, убедитесь, что плоскость максимального диаметра устройства находится на уровне или чуть дистальнее отверстия ушка левого предсердия и перекрывает все устье ушка. Затем, чтобы подтвердить фиксацию устройства на месте, отведите узел из доступа и доставочного катетера на 1–2 см от поверхности устройства, осторожно оттяните и отпустите ручку развертывания.

Устройство и придаток должны двигаться синхронно. Чтобы подтвердить размер устройства, измерьте плоскость максимального диаметра устройства с помощью чреспищеводной эхокардиографии в стандартных четырех проекциях: 0, 45, 90 и 135 градусов. При условии видимости резьбовой вставки, размер устройства должен составлять от 80 до 92% от исходного размера.

Наконец, с помощью цветового допплеровского картирования убедитесь, что все доли дистальнее устройства герметичны. В идеале около устройства цветовой поток не должен обнаруживаться. Если между стенкой ушка и устройством виден небольшой зазор, возможно изменение положения устройства.

Если у пациента наблюдается синусовый ритм, синхронное движение проводника в такт пульсу при открытом клапане является косвенным признаком фиксации устройства. Если все критерии высвобождения соблюдены, продвиньте доставочный катетер в об Conduit-оболочке до поверхности устройства и поверните ручку развертывания на три-пять оборотов против часовой стрелки, чтобы высвободить его. После высвобождения проведите ангиографию с использованием контрастного вещества, чтобы подтвердить, что устройство остается на месте. Извлеките узел оболочки из левого предсердия.

Затем с помощью эхокардиографии повторно проверьте размер и герметичность прилегания. Если устройство расположено слишком дистально в ушке левого предсердия, продвиньте кончик системы из доступа, обтуратора и доставочного катетера до самого устройства. Не отпускайте фиксирующий механизм, удерживая ручку развертывания правой рукой.

Осторожно продвиньте узел через плечевые части устройства. Затем прижмите правый большой палец к основанию delivering-катетера для обеспечения стабильности. Продолжайте продвигать узел до фиксирующих анкеров, но не заходите за них.

Сопротивление будет ощущаться при спаде плечиков устройства. При повторном ощущении сопротивления, указывающем на контакт анкера, остановитесь и затяните гемостатический клапан. После этого частичного захвата оттяните об sheath и устройство вместе на необходимое расстояние.

Под рентгеноскопическим и эхокардиографическим контролем. Оттяните устройство на несколько миллиметров, а затем разверните его повторно. Проверьте, соблюдены ли теперь критерии высвобождения.

Затем освободите устройство. Процедуру полного извлечения устройства, а также рекомендации по послепроцедурному уходу за пациентом можно найти в сопроводительном документе. Клиническое исследование Protect AF было проведено для сравнения безопасности и эффективности имплантации устройства Watchman с лечением варфарином.

707 подходящих пациентов были рандомизированы в соотношении два к одному либо на процедуру чрескожного закрытия ушка левого предсердия с последующей отменой варфарина, либо на терапию варфарином. Как показано здесь, первичная эффективность по частоте событий, оцениваемая по комбинированной конечной точке, включающей инсульт, сердечно-сосудистую смерть и системную эмболию, сравнивалась у пациентов, перенесших закрытие ушка левого предсердия с помощью устройства Watchman (группа вмешательства), и пациентов, получавших терапию варфарином (контрольная группа). Частота первичных событий эффективности составила 3 на 100 пациенто-лет в группе вмешательства и 4,9 на 100 пациенто-лет в контрольной группе. Общий показатель частоты инсультов составил 2,3 в группе вмешательства и 3,2 в контрольной группе.

Это отражает снижение частоты нежелательных сердечно-сосудистых явлений на 38%, что доказывает, что окклюзия ушка левого предсердия не уступает терапии варфарином. После просмотра данного видео вы будете лучше понимать, как проходит процедура имплантации Watchman; также следует знать о двух основных возможных осложнениях: перикардиальном выпоте и воздушной эмболии. Просмотр этого видео и пошаговое соблюдение протокола имплантации позволяют избежать большинства этих осложнений.

В ходе исследования ProTech AF мы смогли показать, что устройство Watchman так же эффективно, как и терапия варфарином, в предотвращении инсульта и системной эмболии.