Катетерной аблации в комбинации с левого предсердия Закрытие придатком фибрилляции предсердий

В данном видео демонстрируется процедура, сочетающая катетерную абляцию с окклюзией ушка левого предсердия с использованием устройства Watchman для лечения фибрилляции предсердий и профилактики связанных с ней инсультов. Сначала выполняется катетерная абляция. Катетер для абляции легочных вен (PVAC) вводится через бедренную вену в сердце.

Электрокардиографическая информация, собранная с помощью Pvac C, используется для определения источника аритмии. Затем создаются небольшие абляционные очаги для электрической изоляции потенциальных триггеров фибрилляции предсердий. После прекращения аномального сигнала Pvac C извлекают, а доступный чехол и дилататор Watchman продвигают по проводнику в левое предсердие.

Затем проводник извлекают, и доступный кожух осторожно продвигают в дистальную часть ушка левого предсердия по катетеру-«пигтейлу». Наконец, вводят, продвигают, раскрывают и высвобождают систему доставки Watchman. Устройство полностью эндотелизируется примерно через 45 дней после имплантации.

У пациентов с фибрилляцией предсердий риск развития инсульта увеличивается в пять раз. Хотя в нескольких исследованиях было показано, что прием варфарина или антикоагулянтная терапия значительно снижают риск инсульта, эта терапия имеет свои недостатки, такие как взаимодействие с пищей и лекарственными препаратами, узкий терапевтический диапазон, а также риск кровотечения. Разумеется, хотя варфарин и снижает риск инсульта, он не лечит основное заболевание и не устраняет такие симптомы фибрилляции предсердий, как утомляемость, головокружение, сердцебиение, боли в груди или одышка у пациента. Здесь мы демонстрируем сочетание катетерной абляции для облегчения симптомов и лечения фибрилляции предсердий с имплантацией устройства Watchman для окклюзии ушка левого предсердия.

В качестве альтернативы терапии варфарином крайне важна визуальная демонстрация данной процедуры. Поскольку ранние клинические исследования, подобные тем, что я изучал, показали, что большинство осложнений были связаны с техникой выполнения операции, и по мере накопления опыта наблюдалось значительное снижение частоты осложнений, как и в протоколе непрерывного доступа. Таким образом, здесь мы рассматриваем изображения стального каркаса, записанные для измерения длины и глубины ушка левого предсердия.

Это крайне важно для определения размера устройства, которое вы будете использовать в ходе процедуры. Нам необходимы различные ракурсы ушка левого предсердия, поскольку оно может иметь овальную или круглую форму, и для этого требуются разные проекции. Прежде всего, перед нами вид, который многим знаком, — проекция ушка левого предсердия под углом 90–95°, которую мы видим здесь.

Итак, здесь находится левый желудочек, левое предсердие, а здесь мы видим левое ушко предсердия. Мы ищем огибающую артерию, которая находится здесь. И от этой линии мы производим измерение поперек.

Таким образом, в одном сантиметре от лимба здесь, а затем мы переходим к 1,9 сантиметрам. Нам также необходима определенная глубина, так как нам нужно пространство для размещения устройства. Вторая проекция, которая нам нужна, — это 135°, которая не является стандартным видом ушка левого предсердия.

Также здесь мы видим ушко левого предсердия, которое выглядит как своего рода «куриное крылышко»; здесь мы измеряем его, значение составляет 1,6. Таким образом, это самая узкая часть ушка левого предсердия. Далее мы переходим к углу 45 градусов.

Здесь мы видим аортальный клапан, правое предсердие, здесь трехстворчатый клапан, здесь правый желудочек, левое предсердие и снова ушко левого предсердия здесь, рядом с огибающей артерией. И снова, мы провели измерение, которое составило 2 см в данном случае. Теперь перейдем к последним нескольким точкам.

Здесь мы видим нулевую отметку, и снова: огибающая артерия находится здесь; мы проводим измерение и снова получаем ширину ушка левого предсердия 1,9 сантиметра. Мы также сделали несколько трехмерных изображений левого предсердия, и здесь мы видим митральный клапан. Если посмотреть сбоку, здесь можно увидеть ушко левого предсердия.

Здесь мы уже видим катетер-пигтейл перед ушком левого предсердия. Снова очень наглядный вид ушка левого предсердия. Мы видим, что оно имеет слегка овальную форму, как мы уже измерили в нескольких проекциях митрального клапана.

И снова: направляющий катетер проходит через предсердную перегородку, которая расположена здесь, проходя через левое предсердие к месту установки левопредсердного зажима. Эта процедура выполняется командой, в состав которой входят электрофизиолог, интервенционный кардиолог и эхокардиолог. Это позволяет обеспечить максимально качественный уход за пациентами с фибрилляцией предсердий.

Комбинированная процедура катетерной абляции и установки устройства Watchman для закрытия ушка левого предсердия должна проводиться в лаборатории электрофизиологии, оснащенной соответствующим диагностическим и визуализирующим оборудованием. Операционная должна быть подготовлена для проведения процедуры абляции при фибрилляции предсердий, а седация пациента осуществляется согласно госпитальному протоколу общей анестезии. Сегодня мы начнем со случая, когда проводится абляция пациенту с пароксизмальной фибрилляцией предсердий и высоким баллом по шкале CHA₂DS₂-VASc.

По этой причине мы завершим абляцию и всю процедуру имплантацией устройства Watchman. Сначала мы приступим к введению необходимых катетеров. Мы также введем местную анестезию; несмотря на то, что пациент находится под общим наркозом, мы всегда применяем местную анестезию для облегчения состояния в послеоперационном периоде.

Итак, мы начнем с этого. Непосредственно перед началом процедуры введите местный анестетик в паховую область в соответствии с внутренними правилами учреждения. Чтобы приступить к катетерной абляции, сначала найдите бедренную вену, затем введите венозный интродьюсер для установки стандартной системы транссептального доступа.

Затем под флюороскопическим контролем введите катетер в коронарный синус в качестве позиционного маркера для облегчения проведения процедуры, и введите проводник G для подготовки к транссептальной пункции. Промойте транссептальный доступный обвод и подготовьте иглу. Продвиньте транссептальный обвод по проводнику G в правое предсердие.

Затем замените проводник на транссептальной игле. Теперь мы отведем транссептальный интродьюсер вместе с иглой так, чтобы они прижались к перегородке. С правой стороны вы увидите ямку fossa ovalis здесь.

Угол и положение квадруполярного катетера при синусоидальной ангиографии используются для позиционирования иглы при транссептальной пункции. В качестве альтернативы подходящее место пункции можно определить по выбуханию (тентингу) предсердной перегородки в позициях bval и по короткой оси.

Визуализация при ЧПЭхоКГ. В данном случае мы использовали РЧ-иглу для прохождения влево. Промойте обводку гепаринизированным физиологическим раствором и введите болюс из 10 единиц гепарина для предотвращения тромбообразования в результате процедуры. Введите 50 миллилитров контрастного вещества через катетер-пигтейл, расположенный в центре левого предсердия, для создания 3D-ротационной ангиограммы. Извлеките катетер-пигтейл и промойте транссептальную обводку.

Далее подготовьте абляционный катетер, промыв его и введя проводник. Всё это может использоваться одновременно для абляции и картирования, так как данная система работает по принципу «на проводнике»: проводник постоянно находится в легочной вене, что удерживает катетер в зоне, где необходимо провести абляцию. Это управляемый катетер, которым можно манипулировать в левом предсердии.

Чтобы ввести катетер в обводку, сначала необходимо захватить спираль на конце и выпрямить её, чтобы она поместилась в просвет обводки. Расположите провод в одной из ветвей легочной вены, затем продвиньте pvac C в устье легочной вены. Используйте флуороскопический контроль, 3D ESI, реконструкцию и электрограммы для оценки положения pvac C и его корректировки для достижения оптимального контакта. На дисплее представлены два трехмерных вида сердца с отображением всех электродов.

Их можно вращать, чтобы рассмотреть сердце под разными углами. Чтобы определить источник аритмии, используйте электроды на конце абляционного катетера для стимуляции сердца и записи его электрической активности. Катетер регистрирует локальные эндокардиальные электрограммы легочных вен.

Используйте эти сигналы для проведения абляции и подтверждения изоляции. Выберите подходящие пары электродов для подачи радиочастотной энергии и отрегулируйте мощность генератора, чтобы достичь целевой температуры 60 °C для каждого электрода в выбранных парах. Перед каждой абляцией подтвердите положение pvac C относительно устья с помощью бипланарной флюороскопии перед проведением абляции.

В течение 60 секунд контролируйте по монитору условия проведения абляции. Если температура не поднимается выше 50 °C в течение 15 секунд, прекратите процедуру, скорректируйте положение электродов и начните заново; текущее положение не является оптимальным. Здесь, в центре экрана, вы видите процесс абляции.

Мы выполняем аппликации в устье легочной вены при температуре 60 °C. Продолжительность аппликации составляет 60 секунд. Теперь мы видим на экране процесс абляции.

Мы видим, что все пары электродов — то есть электроды, расположенные на массиве, на спирали, которая прилегает к ткани, — достигают заданной температуры, за исключением первого электрода. Температура всех остальных электродов превышает 50 °C, что необходимо для создания очага поражения (лезии) внутри сердца. В итоге мы разрушим электрическую связь между левым предсердием и легочной веной.

Как видно из сигнала здесь, справа представлен сигнал до абляции, а слева — то, что осталось после процедуры; заметно, что почти вся локальная электрическая активность полностью исчезла. Теперь примените эту процедуру к трем оставшимся легочным венам, пока все легочные вены не будут электрически изолированы. Здесь перед нами наглядный пример.

Мы видим стимуляцию и отмечаем, что во время неё захват правой нижней легочной вены отсутствует. Однако в центре экрана, между спайками стимуляции, видна электрическая активность внутри этой легочной вены, которая больше не проводится на левое предсердие. Таким образом, это явный признак изоляции правой нижней легочной вены.

Эти небольшие выступы остаются внутри вены, но больше не соединяются с ATE. Это служит отличным доказательством того, что вена действительно изолирована. После того как все легочные вены будут изолированы, отсоедините и извлеките pvac C. Осмотрите катетер, чтобы убедиться в отсутствии образования тромбов.

Имплантацию устройства Watchman проще всего выполнять командой из двух человек. В данном видео к процедуре на этом этапе присоединяется интервенционный кардиолог, доктор Бено Резинг. Сначала извлеките транссептальный доступный шепард, оставив проводник G на месте.

Извлеките систему доступа Watchman и дилататор из упаковки в стерильных условиях. Внимательно осмотрите их на наличие повреждений. Это обтуратор 14 Fr с двойным изгибом, так как нам необходимо попасть на переднюю стенку левого предсердия.

Именно поэтому в оболочке предусмотрен двойной изгиб. Промойте систему доступа Watchman 14 French и дилататор гепаринизированным физиологическим раствором. Введите дилататор и продвиньте остальную часть системы по проводнику, который был установлен в верхнюю левую легочную вену.

Прекратите продвижение, когда система доступа окажется в левом предсердии; при этом поддерживая положение шунера, извлеките дилататор и проводник. Проведите катетер «pigtail» через доступный шунер Watchman. Продвижение доступного шунера Watchman по катетеру «pigtail», расположенному в дистальной части ушка левого предсердия, предотвращает случайную перфорацию ушка.

Затем подсоедините к катетеру шприц с контрастным веществом, введите контраст и выполните ангиографию. Чтобы проверить форму придатка, мы видим, что в верхней части имеется небольшой выступ, а затем более передняя глубокая доля придатка. Таким образом, при флюороскопии кажется, что у этого придатка есть как минимум одна доля.

Открутите клапан доступа в обводной системе и медленно извлеките катетер-пигтейл из обводной системы, дайте содержимому обводной системы вытечь обратно, затем промойте обводную систему, чтобы убедиться в отсутствии тромбов. Мы уже провели эхокардиографические измерения, и, судя по ним, наибольший диаметр в области устья составляет 20–21 миллиметр. Это означает, что нам необходимо выбрать устройство Watchman большего размера.

Таким образом, первый размер, который у нас есть, — 21, который слишком мал для данного придатка, так как он не обеспечит компрессию и надежную фиксацию устройства в устье. Следовательно, нам нужен размер больше, а именно 24 мм, который является следующим по порядку; он будет сжат до 21–22 мм, чтобы устройство было плотно зафиксировано в отверстии придатка. В стерильных условиях извлеките устройство Watchman из упаковки и проверьте его на наличие повреждений.

Перед вами внутренняя обводка, в которой находится устройство Watchman. Вы видите его здесь; сейчас оно находится в сложенном виде внутри обводки.

Сначала мы проверим, прикреплен ли он к стержню, металлическому стержню, который перемещает датчик внутри оплетки; соединение должно быть надежным, чтобы, когда датчик окажется слева, он не выпал из оплетки прежде времени. Теперь нам необходимо промыть всю систему, чтобы убедиться в отсутствии воздуха внутри оплетки. Сначала мы промываем тыльную сторону.

Я прижимаю большой палец к наконечнику и промываю систему в обратном направлении, чтобы убедиться, что во всей этой задней части нет воздуха. Теперь мы начинаем промывать вперед, стараясь удалить все пузырьки; нам необходимо избавиться от всех пузырьков воздуха внутри обертки. Мы продолжаем промывание до тех пор, пока не убедимся, что в системе нет пузырьков, так как позже через этот боковой порт мы сможем вводить контрастный препарат, и нам нельзя проталкивать воздух через обертку. Все ушло, спокойно, никаких пузырьков — никаких проблем.

Введите систему устройства Watchman в доступную обводку, поддерживая соединение «жидкость-жидкость». Первая полоса отмечает дистальный конец транссептальной обводки; вторая полоса — длину устройства Watchman 21 мм; третья полоса — длину устройства 27 мм; а самая проксимальная полоса — длину устройства 33 мм. Совместите соответствующую маркерную полосу на delivering-катетере.

Относительно отверстия придатка нам необходимо находиться в диапазоне между маркерами 21 и 27. Поскольку мы используем устройство размером 24 мм, которое должно располагаться примерно так, под флюороскопическим контролем медленно продвигайте катетер доставки до тех пор, пока его маркерная полоса не совместится с наиболее дистальной маркерной полосой на доступном чехле.

С этого момента ни доступный интродьюсер, ни катетер устройства не должны перемещаться вперед; отведите интродьюсер назад и зафиксируйте его на delivering-катетере, удерживая delivering-катетер на ноге пациента. Теперь система доступа и система доставки соединены и будут перемещаться синхронно. Не продвигайте избыточную часть интродьюсера.

После того как система доставки была защелкнута, она готова к развертыванию. Затем открутите клапан на катетере системы доставки Watchman. Следите за дистальным концом устройства, чтобы убедиться в отсутствии его продвижения вперед или смещения относительно устья.

Для установки устройства зафиксируйте положение ручки установки и аккуратно оттяните собранную систему Watchman медленным, плавным движением в течение трех-пяти секунд, сохраняя при этом соединение с основным проводом. Выведите сборку на несколько сантиметров из устройства, позволяя устройству выровняться относительно ушка левого предсердия. Перед высвобождением устройства Watchman необходимо подтвердить его положение, размер якоря, а также соответствие критериям герметичности или проходимости.

Сначала проверьте положение устройства с помощью флюороскопии и эхокардиографии. Подтвердите, что плоскость максимального диаметра устройства перекрывает устье левого предсердного ушка и находится на уровне или дистальнее плоскости устья. Затем проведите пробу на отрыв (tug test), осторожно потянув за ручку развертывания.

Устройство и ушко левого предсердия должны двигаться синхронно. Затем убедитесь, что устройство сжато до подходящего размера. Измерьте максимальный диаметр металлического вкладыша в четырех различных проекциях ЧПЭхоКГ.

В данном случае размер устройства находился на верхней границе оптимального диапазона сжатия. Устройство оказывает оптимальное радиальное воздействие при сжатии до 80–92% от его первоначального размера. Наконец, убедитесь, что устройство перекрывает устье придатка и что все лопасти герметизированы, используя цветной допплерографический картируемый кровоток в четырех различных проекциях.

Если все критерии высвобождения соблюдены, подведите систему доставки доступа к поверхности устройства и поверните ручку развертывания на три-пять оборотов против часовой стрелки для окончательного высвобождения. Выполните ангиографию с контрастированием, чтобы подтвердить, что устройство остается на месте. Затем с помощью ТЕЭ повторно проверьте размер и герметичность, после чего извлеките систему обводки из левого предсердия.

Описанная здесь процедура имплантации была впервые проведена на модели собаки для изучения процесса заживления после имплантации. На данном изображении представлен вид ушка левого предсердия. Через 30 дней после имплантации устройство Watchman все еще видно, но оно уже эндотелизировано. Через 45 дней наблюдается полная эндотелизация устройства Watchman, и ушко левого предсердия полностью закрыто.

На данном изображении представлен анатомический препарат пациента, умершего по причине, не связанной с имплантацией устройства Watchman. Здесь также через девять месяцев после имплантации наблюдается полная эндотелизация. Было проведено предварительное исследование, в котором 10 пациентов с относительными противопоказаниями к пероральной антикоагулянтной терапии перенесли катетерную абляцию с последующей установкой устройства Watchman и контрольными визитами в клинику.

У данных пациентов наблюдалась симптоматическая лекарственно-резистентная ФП без противопоказаний к абляции, а также показатель по шкале CHA₂DS₂-VASc равный двум или более и/или наличие относительного противопоказания к пероральной антикоагулянтной терапии. После процедуры пациенты продолжали прием ПАК до проведения ЧПЭЧС на 45-е сутки, после чего, при подтверждении успешной окклюзии ушка левого предсердия, прием ПАК был прекращен и пациенты начали прием аспирина в дозе 81 мг в день. Пациенты посещали амбулаторную клинику для последующего наблюдения через три, шесть и 12 месяцев.

В представленной таблице приведены процедурные характеристики, основанные на анатомии пациентов, определенной в ходе предварительной ЧПЭхоКГ. В данной группе пациентов использовались три различных размера устройств; общее время процедуры, включая катетерную абляцию и окклюзию ушка левого предсердия, составило от 38 до 137 минут, при этом среднее время составило 56 минут. Осложнения были минимальными, и имплантация устройства прошла успешно у всех 10 пациентов, при этом у одного пациента наблюдался остаточный кровоток. В среднем пациенты находились в стационаре в течение двух дней.

В этой таблице обобщены данные о состоянии пациентов через 45 дней после процедуры; за 10 пациентами велось наблюдение в течение 45 дней, и на этом этапе была проведена чреспищеводная эхокардиография (TEE). Минимальный остаточный кровоток наблюдался у трех пациентов, в одном из которых на устройстве не было обнаружено эмболизированного тромба.

В любом случае, шестеро пациентов продолжали прием варфарина, остальные перешли на аспирин. Осложнения после процедуры ограничились кровотечением у одного пациента. Кровотечение не было связано с самой процедурой или устройством.

У пациента развилась гематурия, потребовавшая промывания мочевого пузыря. Кровотечение произошло в период от 45 до 60 дней после абляции, когда все пациенты все еще принимали антагонисты витамина K. Поскольку преждее прекращение приема было недопустимо, критерии полной герметизации по данным эхокардиографии были достигнуты при контрольной ЧПЭхоКГ.

После просмотра этого видео вы должны хорошо понимать, как проводить абляцию в сочетании с окклюзией ушка левого предсердия с помощью устройства Watchman. При имплантации устройства важно, чтобы весь процесс контролировался с помощью ЧПЭхоКГ и флюороскопии. Также важно правильно промыть катетеры, чтобы убедиться в отсутствии в них воздуха.

В нашем центре мы начали применять устройства для окклюзии ушка левого предсердия в связи с проблемами, вызванными фибрилляцией предсердий. Самой серьезной проблемой является инсульт. Таким образом, пациентам с более высоким риском инсульта, которым показана пероральная антикоагулянтная терапия, иногда приходится начинать ее в молодом возрасте и применять в течение длительного периода времени.

Одной из проблем, связанных с применением этих препаратов, является кровотечение. Таким образом, с одной стороны, существует высокий риск инсульта, а с другой — риск кровотечения при приеме данных средств. Поэтому мы полагаем, что у пациентов с таким сочетанием факторов закрытие ушка левого предсердия является более подходящим показанием, чем использование препаратов для решения этой проблемы.

Устройство Watchman представляет собой устройство, которое было изучено в ходе крупного рандомизированного клинического исследования, в котором Watchman сравнивали с пероральной антикоагуляцией, и это исследование показало, что Watchman не уступает по эффективности пероральной антикоагуляции. Поэтому на основании этих данных мы посчитали, что для пациентов с сочетанием высокого риска инсульта и осложнений в виде кровотечений это было бы идеальным способом закрытия ушка левого предсердия с помощью единственного устройства, которое на данный момент было исследовано, а именно Watchman. Ранее мы уже участвовали на ранней стадии в закрытии ушка левого предсердия с помощью устройства Plateau, которое в итоге не вышло на коммерческий рынок.

Один из наших интервенционных кардиологов, доктор Синг, занимался этим вопросом уже несколько лет. И теперь, когда устройство Watchman стало доступно, мы решили, что сочетание усилий интервенционного кардиолога, привыкшего работать с сердцем, и электрофизиолога, специализирующегося на работе и проведении абляции в левом предсердии, станет отличным решением. Объединив наши усилия, мы сможем помочь пациентам, которым требуется как абляция, так и установка устройства, используя преимущества обоих подходов для безопасной и качественной имплантации устройства Watchman.