Метод исследования для выявления преходящей ишемии миокарда у больных с подозрением Острый коронарный синдром Использование серийной ST-сегмента анализа

Целью данной процедуры является выявление транзиторной ишемии миокарда у пациентов с подозрением на острый коронарный синдром, даже при бессимптомном отведении, с использованием непрерывного электрокардиографического мониторинга или ЭКГ в 12 отведениях. Пациенты с подозрением на НОН, ИМпST или нестабильной стенокардией идентифицируются при поступлении в отделение неотложной помощи, отделение телеметрии или отделение кардиологической интенсивной терапии. Применяется холтеровский монитор ЭКГ в 12 отведениях и система регулярного прикроватного мониторирования ЭКГ.

Мониторинг поддерживается на протяжении всей госпитализации пациента. Системы регулярно проверяются, чтобы убедиться, что кожные электроды и подводящие провода не были перемещены или неправильно размещены. Наконец, сохраненные данные ЭКГ загружаются с флэш-карты недоуздка на компьютер для анализа в автономном режиме.

Анализ полученных данных выявляет. Наличие транзиторной ишемии миокарда, о чем свидетельствует изменение сегмента ST либо повышения, либо депрессии при непрерывном 12. Ишемия миокарда часто клинически бессимптомна, что означает, что общие симптомы, связанные с острым коронарным синдромом, такие как боль в груди, руке или челюсти, не всегда возникают.

Поскольку многие современные прикроватные мониторы ЭКГ оценивают менее 12 отведений ЭКГ, ишемия будет пропущена, если она произойдет у тех, кто не находится под наблюдением. Сегодня мы покажем вам метод, который может помочь выявить транзиторную ишемию миокарда как у пациентов, которые могут протекать бессимптомно, так и у тех, кто может не реагировать на антиишемическую терапию. Этот метод также может быть применен для выявления аритмий и удлинения интервалов QT. Демонстрация процедуры.

Сегодня будет Дениз Лоранжер, дипломированная медсестра из моей лаборатории Перед проведением этой процедуры получите информированное согласие пациента. Пациент должен проходить больничный мониторинг у постели больного, который должен быть применен и начат медсестрой пациента для минимизации артефактов ЭКГ и шума. Во время холтеровского мониторирования используется конфигурация электродов, в которой ведущие электроды конечностей размещаются на туловище, а не на дистальных отделах конечностей.

Начните с определения ориентиров на грудной клетке пациента для точного размещения проводников. При необходимости. Подстригайте волосы на груди в определенных местах туловища, чтобы обеспечить адекватный контакт с электродом кожи.

Выполняйте этот шаг с осторожностью. Многие из этих пациентов получают антикоагулянтную терапию и поэтому склонны к кровотечениям. Подготовьте кожу туловища, протерев кожу спиртовыми салфетками.

Затем с помощью марлевых салфеток быстро высушите кожу, чтобы обеспечить оптимальный контакт электродов. С помощью несмываемых чернил отметьте участки электродов кожи, чтобы убедиться, что они могут быть возвращены в правильное место, если они отпадут или будут удалены для такой процедуры, как эхокардиограмма или рентген грудной клетки. Здесь накладываются рентгенопрозрачные кожные электроды, чтобы избежать удаления для рентгенографических процедур.

Поскольку в этом исследовании будут использоваться как больничный прикроватный монитор, так и регистратор Холтера, потребуется по два кожных электрода ЭКГ на каждом участке. Перед тем как расставить электроды, подсоедините подводящие провода к каждому из них. Это предотвратит излишнее давление на грудную клетку.

Далее поместите электроды на грудную клетку пациента. Обратите внимание, что у женщин электрод V 3 должен быть размещен поверх ткани молочной железы, как показано здесь. Электроды V 4 и V 5 должны быть размещены непосредственно под маятниковой грудью так, чтобы грудь лежала поверх электрода для обеспечения точного размещения и предотвращения артефактов движения.

После того, как все электроды будут размещены, подсоедините к холтеровскому монитору подводящий кабель. Вставьте батарейку и закройте крышку монитора. Далее просмотрите подсказки стрелкой и введите уникальный идентификационный номер пациента для исследования.

Выберите запись для начала мониторинга ЭКГ. На экране должна отображаться запись времени и объект Id.Поместите холтеровский регистратор в сумку для монитора и повесьте мешочек на шею с помощью шнурка или поместите подсумок в карман халата для получения позиционных ЭКГ. Для анализа попросите пациента лечь на спину.

Пациент должен спокойно оставаться в лежачем положении на спине не менее одной минуты, чтобы избежать образования артефакта движения. Затем попросите пациента перевернуться на правый бок и снова попросите пациента спокойно оставаться в этом положении по крайней мере одну минуту. Наконец, пусть пациент перевернется на левый бок и, как и раньше, должен оставаться в этом положении спокойно по крайней мере одну минуту.

Разместите схему туловища, показывающую правильное положение электродов, у постели пациента в качестве ресурса для персонала больницы вместе с некоторыми дополнительными кожными электродами на случай, если их потребуется заменить. Когда научный персонал присутствует в больнице, проверяйте расположение электродов каждые два часа, а в конце дня убедитесь, что мониторинг продолжается в течение ночи. Если какие-либо кожные электроды были удалены во время процедуры, их следует немедленно заменить.

Если пациент направляется в лабораторию катетеризации сердца, подключите радиопрозрачные провода к кожным электродам, чтобы мониторинг ТКГ можно было поддерживать во время процедуры катетеризации, чтобы обеспечить непрерывный мониторинг и свести к минимуму смещение. Первичная оценка данных ЭКГ проводится без знания клинических данных. По завершении мониторинга загрузите компактную флеш-карту с холтеровского регистратора ЭКГ на считыватель флэш-карт исследовательского компьютера с H.

Выберите пустую папку и вставьте флеш-карту и выберите «Подключить к компактной вспышке». Затем выберите, получите данные. Появится окно с информацией о пациенте.

Убедитесь, что введен уникальный и обезличенный идентификатор субъекта, а также идентификационный номер исследования, а затем выберите автоматическое сканирование. После анализа данные субъекта появятся в окне профиля. Убедитесь, что данные были загружены, оценив ожидаемое время мониторинга.

Вернитесь на главный экран пациента, выберите пустую папку и сотрите карточку для использования в будущем. Используя программное обеспечение для анализа аритмии H scribe, подготовьте данные для анализа, идентифицируя и маркируя каждый комплекс QRS. Для этого выбираем вкладку шаблонов и выбираем отведения два, V один и V пять.

Ищите истинные желудочковые сокращения. Затем найдите внежелудочковые ритмы и перемаркируйте их с помощью правильной этикетки формы волны. В этом примере комплексы QRS, помеченные как желудочковые, изменяются на правильную метку артефакта.

Эти же шаги следует проделать и для нормальных и наджелудочковых шаблонов. Программное обеспечение H scribe запрограммировано на идентификацию транзиторной ишемии миокарда с использованием стандартного определения, которое представляет собой повышение или депрессию ST более или более 100 микровольт. Отведения ЭКГ длятся не менее 60 секунд.

В этом исследовании отклонение сегмента ST измеряется через 60 миллисекунд после точки J от экрана профиля пациента. Прокрутите до столбца с надписью ST и нажмите на поле с пронумерованным событием Изменение сегмента ST собрание. Эти критерии идентифицируются и помечаются писарем H и указываются в резюме анализа.

Можно просмотреть и распечатать ЭКГ в 12 отведениях с мероприятия. После выбора человека для проверки наличия ишемии необходимо провести наблюдение за любым событием, сгенерированным компьютером. Для того, чтобы обеспечить ложноположительный результат, изменения сегмента ST идентифицируются корректно.

Чтобы оценить тренды сегмента ST на предмет изменений, указывающих на острую ишемию, выберите вкладку тренда в программном обеспечении. Затем на вкладке просмотра выберите таблицы трендов переключения. В этом примере отведения ЭКГ показаны по оси Y.

Прокрутив вниз, можно увидеть другие зацепки. Время мониторинга отображается по оси X, а по щелчку мышкой можно выбрать конкретные временные интервалы для выявления истинной ишемии миокарда. Любой признак острой ишемии оценивается путем проведения трех ЭКГ.

На экране профиля выберите событие ST, а затем перейдите на вкладку тренда. Выберите просмотр и переключение таблиц трендов, чтобы увидеть все 12 отведений ЭКГ. Отсканируйте тренд для изменения местоположения сегмента ST в этом примере высоты сегмента ST в отведениях два A, V, F и три.

Затем щелкните мышью на сегменте до того, как сегмент начнет изменяться. Для получения ЭКГ перед событием. Далее выберите вкладку «ЭКГ».

Затем выберите инструмент полоски и щелкните левой кнопкой мыши, чтобы выбрать эту ЭКГ, аннотировать ЭКГ с предварительным событием выписки. Добавьте эту ЭКГ в досье пациента. Выберите карту пациента и перейдите к ЭКГ до события.

Далее выберите ЭКГ во время максимальной точки отклонения сегмента ST. Далее выберите вкладку «ЭКГ». Выберите 12 отведений.

Затем выберите инструмент полоски и щелкните левой кнопкой мыши, чтобы выбрать эту ЭКГ, аннотировать ЭКГ с указанием максимального события. Добавьте эту ЭКГ в досье пациента. Выберите карту пациента и перейдите к ЭКГ максимального события.

Затем выберите ЭКГ после события, при котором произошло отклонение сегмента Sst. Чтобы перейти к исходному уровню, выберите вкладку «ЭКГ». Выберите вид на 12 отведений.

Затем выберите инструмент полоски и щелкните левой кнопкой мыши, чтобы выбрать эту ЭКГ, аннотировать ЭКГ с конечным событием выписки. Добавьте эту ЭКГ в досье пациента. Выберите файл пациента, а затем перейдите к конечному событию — ЭКГ.

Затем исследуйте каждую из трех ЭКГ. Любые отсутствующие данные ЭКГ. Данные недостаточного качества и ложноположительные изменения ST должны быть исключены из анализа.

Такие данные получаются, когда мониторинг прерывается из-за отсоединения подводящих проводов или кожных электродов, как показано в этом примере незадолго до 1400, тренд сегмента ST исчез во всех проводах, когда правый заземляющий электрод отсоединился. Когда свинец был заменен на отметке 1600, мониторинг возобновился, и в этот момент произошло резкое изменение тренда ST. В целом, резкие и/или беспорядочные изменения тренда сегмента ST часто указывают на артефакт движения и/или изменения положения тела, а не на ишемию миокарда.

Как показано здесь, этот тренд сегмента ST показывает ложноположительные изменения сегмента ST из-за интермиттирующего желудочкового кардиостимулятора непосредственно перед oh 100. Изменение тренда сегмента ST показывает высоту сегмента ST в отведениях V три, V четыре, V 5, 2, A, V, F и 3. Эта ЭКГ в 12 отведениях была получена в 0 0 51, 0 2 непосредственно перед сменой тренда.

Следует отметить, что наши скачки предсердного темпа видны в последних четырех ударах десятисекундной ритм-полосы. Во втором отведении эта ЭКГ была получена в 0 1 20 39, где в настоящее время присутствует желудочковая стимуляция. Также видна стимуляция предсердий.

Результатом желудочковой кардиостимуляции является изменение сегмента ST с преимущественно отрицательного на преимущественно положительный в LE V три, V четыре, V 5 2 A VF, что приводит к подъему сегмента ST. Однако эти изменения обусловлены не ишемией, а скорее аномальной деполяризацией и реполяризацией, связанными с желудочковым кардиостимулятором. После анализа данных ЭКГ медицинская карта пациента используется для определения дат, времени лечения, лекарств и симптомов в течение периода мониторинга.

Чтобы проверить результаты анализа ЭКГ, попросите второго эксперта проанализировать данные ЭКГ по той же методике в определенной пропорции выборки. В настоящем исследовании это было сделано для 20% включенных в исследование пациентов. В этом примере транзиторная ишемия миокарда показана у 68-летнего пациента с симптомами, указывающими на острый коронарный синдром.

Следует отметить, что у этого пациента не было симптомов, и персонал больницы не обнаружил изменений сегмента ST. Здесь показано нестационарное событие подъема сегмента ST. Мониторинг был начат незадолго до 1200 года и ведется непрерывно до 1000 года.

На следующий день в 12:30, менее чем через час после начала мониторинга, был начат мониторинг. Подъем сегмента ST наблюдался в двух отведениях, A VF и трех, которые являются нижними тремя трендами сегмента ST. ЭКГ до события обозначена стрелкой А. Максимальные изменения сегмента ST обозначены стрелкой B, а ЭКГ после события — стрелкой C. Эти показания показывают резкое повышение сегмента ST в отведении, два A VF и три показателя, указывающие на полную окклюзию коронарных артерий, которая проходит через час.

Тренд сегмента ST также показывает два дополнительных небольших, но кратких изменения сегмента ST в тех же лидах на 1500 и непосредственно перед 1800. Поскольку эти изменения сегмента ST не превышали порога в 100 микровольт, необходимого для события ST, они не были засчитаны как транзиторные ишемические события. На следующее утро срок 800 этот пациент был доставлен в лабораторию катетеризации сердца на основании симптомов и повышенного уровня тропонина 2,5 миллиграмма на миллилитр. Было обнаружено 90%-ное поражение в правой коронарной артерии, и был установлен стент.

Подъем сегмента ST в конце периода мониторинга произошел во время процедуры чрескожного коронарного вмешательства, включая установку стента, и исчез после процедуры. После просмотра этого видео у вас должно быть хорошее понимание того, как инициировать, поддерживать и анализировать данные ЭКГ в 12 отведениях, полученные с помощью холтеровского регистратора, с целью выявления транзиторной ишемии миокарда у пациентов с подозрением на острые коронарные синдромы. При попытке выполнить эту процедуру важно не забывать выполнять тщательную подготовку кожи туловища перед наложением электродов на кожу.

Не менее важно проводить частые обследования зарегистрированных пациентов, чтобы обеспечить точную и последовательную установку электродов после их развития. Этот метод проложил путь для исследователей в области кардиологии к изучению полезности технологии ЭКГ у пациентов с риском развития острых коронарных синдромов как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.