Изолированные печени перфузии для лечения метастазов в печени сосудистой меланомы

Здесь мы представляем протокол, как выполнить изолированную перфузию печени (IHP) с мелфаланом, а также обсуждаем IHP как вариант лечения метастазов в печени увеальной меланомы.

Увеальная меланома является наиболее распространенным первичным внутриглазным злокачественным новообразованием у взрослых. Заболеваемость наиболее высока среди европеоидных популяций в Европе. Заболеваемость имеет градиент с севера на юг, уменьшаясь с более чем восьми до девяти на миллион в Скандинавии до менее чем двух на миллион в странах Южной Европы.

Несмотря на успешный контроль над первичной опухолью, метастатическое заболевание в конечном итоге разовьется примерно у 50% пациентов. Поскольку печень является наиболее распространенным местом метастазирования, средняя выживаемость пациентов с метастазированием в печень составляет от 6 до 12 месяцев, и ни одно лечение в рандомизированных исследованиях никогда не показало увеличения выживаемости. Одним из вариантов лечения является изолированная перфузия печени.

Основная идея этого метода заключается в том, чтобы хирургически изолировать область тела и затем доставить высокую концентрацию химиотерапевтического агента в опухоль, избегая при этом системной токсичности. Вкратце, процедура начинается с установки катетеров в бедренную и наружную яремную вены. Затем катетеры подключаются к наружному венозному шунтирующему насосу для шунтирования крови.

Когда кавальная вена позже зажимается для перфузии, катетер помещается в половую вену под печенью, а другой катетер помещается в соответствующую печеночную артерию. Затем артериальные и кавальные катетеры подключаются к аппарату искусственного кровообращения, и начинается перфузия. Печень нагревают, а затем химиотерапевтическое средство мелфалан перфузируют через печень в течение 60 минут.

Печень промывается и процедура заканчивается удалением катетеров. Экспериментальные модели изолированной перфузии печени были первоначально разработаны Райаном и Османом в 1960 году. Сообщалось об исходах первых пяти пациентов, получавших изолированную перфузию печени.

ИПГ была клинически оценена в нескольких исследованиях, в основном в отношении метастазов в печени, вызванных колоректальным раком, меланомой и нейроэндокринными опухолями, а также при первичных злокачественных новообразованиях печени у пациентов с изолированными метастазами в печень из увеальной меланомы. Исследование второй фазы показало увеличение общей выживаемости на 14 месяцев по сравнению с контрольной группой, состоящей из пациентов с самой длительной продолжительностью жизни в Швеции за тот же период времени, 26 против 12 месяцев, у этого пациента с увеальной меланомой развились изолированные метастазы в печень через несколько лет. Компьютерная томография показывает ограниченное бремя заболевания, но при лапаротомии очевидно, что у пациента более обширное заболевание, чем показывает рентгенология.

Теперь мы опишем процедуру более подробно. Он начинается с установки катетеров в бедренную и наружную яремные вены, чтобы обеспечить венозное шунтирование крови из нижней части тела в верхнюю. Когда кавальная вена позже зажимается через правую гонадную вену, в кавальную вену вставляется катетер.

Кончик катетера размещается заднепеченочным выше почечных вен, а все забрюшинные вены от почечных вен до диафрагмы перевязываются, включая правую надпочечниковую вену. У этого пациента было три ветви печеночной артерии для доставки через гастродуоденальную артерию. Катетер вводится кончиком в соответствующую печеночную артерию.

Перфузионные линии передаются хирургу, а артериальные и кавальные катетеры подключаются к аппарату искусственного кровообращения. Венозный шунт соединяется с ранее вставленными катетерами в бедренную и наружную яремную вены. Теперь кавальная вена зажата, надпеченочная над почечными венами с помощью жгута и надпеченочно между печенью и диафрагмой.

С помощью сосудистого зажима жгут накладывается вокруг гепатодуоденальной связки, включая воротную вену и желчный проток, и, наконец, пережимается печеночная артерия. Температура поступающей крови измеряется путем введения термисторного зонда непосредственно в артериальный катетер. Температура в паренхиме печени также непрерывно измеряется с помощью термисторных зондов, вводимых непосредственно в печень.

Перфузия запускается со скоростью потока от 500 до 1200 миллилитров в минуту. При целевой температуре печени 40 градусов Цельсия сцинтилляционный зонд помещается над насосом в венозном шунте вино. Небольшая доза 10 мегал, меченного технецием, альбумина вводится в системный кровоток и регистрируется компьютерной системой.

В качестве исходной активности. Затем в отделение перфузии печени вводится в десять раз более высокую дозу, сто мегалитров. Любая утечка из перфузионных контуров будет проявляться в виде увеличения радиоактивности в системном кровотоке, измеряемой сцинтилляционным зондом.

Когда установится равновесное состояние и температура достигнет 40 градусов по Цельсию, мелфалан в дозе один миллиграмм на килограмм, масса тела вводится в систему перфузии, разделенная на две дозы, вводимые с интервалом в 30 минут. Температура, расход, скорость утечки и давление перфузии регистрируются непрерывно. Через 60 минут из системы выводится Perfu Eight, содержащий мелфалан, и печень орошается 1000 миллилитрами ацетата рингера.

Наконец, одна единица эритроцитов добавляется к физу, восемь вводятся в печень, а затем перфузия прекращается. Шунты отсоединяются, а датчики температуры удаляются. Катетеры удаляются, а гастродуоденальная артерия и гонадная вена перевязываются.

Брюшная полость закрывается, и, наконец, удаляются катетеры в бедренной и наружной яремной вене. Исход изолированной перфузии печени по поводу изолированного метастазирования в печень меланомы ПМР проанализирован ретроспективно в ряде серий. Техника перфузии и критерии включения, используемые в различных исследованиях, различаются.

Общая частота ответа составляет 61%, в том числе частота полного ответа 8%Медиана выживаемости варьируется от девяти до 24 месяцев со смертностью от нуля до 22%Более высокая смертность, о которой сообщается, получена в исследовании, анализирующем усовершенствования в технике в течение нескольких лет, и сообщает об отсутствии смертности в последующие годы. В попытке ответить на вопрос о том, продлевает ли МГП выживаемость, было проведено регистровое исследование с использованием Шведского национального регистра пациентов. В Швеции были выявлены все пациенты с увеальной меланомой, метастазами в печень, и проведено сравнение между пациентами, получавшими лечение ИПГ, и пациентами с наибольшей продолжительностью жизни за тот же период времени.

Наблюдалось значительное улучшение выживаемости за 14 месяцев у пациентов, которым была проведена IHP, по сравнению с контрольной группой. В 2013 году в Швеции была начата третья фаза исследования скандиума, в ходе которого пациенты с метастазированием в печень увеальной меланомы были рандомизированы для изолированной перфузии печени или лучшей альтернативной терапии. В исследовании не допускается переход от лучшей альтернативной помощи к группе изолированной перфузии печени, в то время как пациенты, рандомизированные для изолированной перфузии печени, а затем прогрессирующие могут перейти в лучшую группу альтернативной помощи.

Первичной конечной точкой является общая выживаемость через 24 месяца, реакция на выживание без прогрессирования в печени, серьезные нежелательные явления и качество жизни являются вторичными конечными точками. Планируемый показатель – 78 пациентов в течение пяти лет. Критерии включения включают подтвержденное биопсией метастазирование в печень увеальной меланомы и отсутствие доказательств внепеченочных проявлений при ПЭТ-кт.

Не более 50% объема печени должно быть заменено еще двумя, а предыдущее лечение метастатического заболевания не допускается. Изолированная перфузия печени является вариантом лечения с высокой частотой ответа, приемлемой хирургической заболеваемостью и потенциальной выживаемостью более одного года. Тем не менее, существует необходимость в более крупных рандомизированных испытаниях для проверки многообещающих результатов и более четкого определения роли этого метода лечения.