Чрескожная печеночная Перфузия (PHP) с Мелфалан в качестве средства для лечения неоперабельный Метастазы приуроченных к печени

Общая цель данной процедуры заключается в проведении чрескожной печеночной перфузии для лечения нерезектабельных метастазов, ограниченных областью печени. Основным преимуществом этого метода является возможность доставки высокой дозы химиотерапевтических препаратов в печень при ограниченном системном воздействии. Процедура является малоинвазивной и, следовательно, характеризуется низким уровнем заболеваемости и смертности.

И наконец, преимуществом является то, что процедуру можно повторить. Демонстрировать процедуру будут анестезиолог Кристиан Мартини и перфузиолог Фред Тил. В качестве подготовки к процедуре PHP за несколько дней до её проведения выполните предоперационную ангиографию согласно текстовому протоколу.

В день проведения процедуры PHP специалист по экстракорпоральному кровообращению (ЭКК) должен подготовить набор трубок для хемосатурации, хемофильтры и центрифужную помпу, предоставленные производителем. Промойте весь экстракорпоральный контур газом диоксидом углерода. Затем заполните контур, включая фильтры, 0,9% раствором хлорида натрия и гепарином.

Сначала промойте экстракорпоральную систему шестью литрами 0,9% раствора хлорида натрия с гепарином, используя силу тяжести. После полного увлажнения угольных фильтров используйте центробежный насос для создания повышенного давления на фильтр с целью удаления оставшихся пузырьков газа. После того как анестезиолог подготовит пациента согласно текстовому протоколу, интервенционный радиолог (ИР) с помощью ультразвукового наведения должен установить трехпросветный внутривенный катетер размером 7,5F и длиной 27 сантиметров в левую внутреннюю яремную вену (ВЯВ).

Затем установите венозный возвратный катетер 10F в правую внутреннюю яремную вену (IJV) и введите интродуктер 5F в левую общую бедренную артерию (CFA). Используя дилататоры от 8 до 10F и от 12 до 14F, проведите последовательное расширение правой общей бедренной вены (CFV), подбирая размер отверстия для введения с помощью дилататоров. Затем введите интродуктер 18F, который будет использоваться для установки двухбаллонного катетера.

Измерьте артериальное давление пациента. После введения гепарина и начала инфузии норэпинефрина и фенилэфрина согласно текстовому протоколу, через 5F-интродьюсер в левой общей бедренной артерии (CFA) коаксиально введите микрокатетер 2,7F и под ангиографическим контролем установите его в правую печеночную артерию или лобарные артерии. Подсоедините фильтры и насос к интродьюсеру в яремной вене BIJECP.

Через 18F интродьюсер и правую общую бедренную вену (CFV) введите 16F двухбаллонный катетер или изолирующий аспирационный катетер и под контролем ангиографического монитора установите его так, чтобы кончик находился в правом предсердии. Подсоедините систему экстракорпоральной фильтрации к баллонному катетеру. Заполните экстракорпоральную систему кровью пациента.

Затем запустите центробежный насос в соответствии с инструкциями производителя. После внутривенного введения 0,5 литров коллоидного раствора используйте смесь 50% физиологического раствора и 50% контрастного вещества для раздувания краниального баллона. Анестезиолог и радиолог должны контролировать артериальное давление, так как после раздувания краниального баллона вероятно снижение давления.

Затем, пока защитный баллон все еще сдут, медленно вытяните двухбаллонный катетер, пока краниальный баллон не окажется в месте соединения правого предсердия и нижней полой вены (НПВ), чуть выше правой печеночной вены. Теперь баллон примет клиновидную форму. Используя раствор 90% физиологического раствора и 10% контрастного вещества, раздуйте защитный баллон до тех пор, пока его боковые края не начнут прилегать к стенкам НПВ.

Для проверки положения баллонов и выявления утечек с помощью фонографии вручную введите 20 миллилитров контраста через порт фенестрации венозного двухбаллонного катетера. Проверьте положение баллонов путем ретроградного введения контраста через фенестрированный двухбаллонный катетер. При достижении достаточного потока и давления в соответствии с текстовым протоколом поочередно откройте фильтры.

Затем, когда будет достигнуто систолическое артериальное давление от 140 до 160 мм рт. ст., перекройте байпасную линию. Поместите мелфалан в инжектор и заправьте насос. Будьте готовы к возможному снижению артериального давления.

После проведения повторной венографии для проверки положения двойного баллона выполните ангиографию, введя контрастное вещество через микрокатетер в печеночную артерию, чтобы исключить артериальный спазм. Когда будет установлен стабильный скорость потока, подтверждено отсутствие утечек, а артериальное давление пациента стабилизируется, используйте автоинъектор для введения 100 мл мельфалана в дозе 3 мг/кг в правую печеночную артерию или последовательно в обе долевые артерии со скоростью 0,4 ccs в секунду. После 30-минутной химиотерапевтической инфузии продолжайте гемофильтрацию в течение дополнительных 30 минут для вымывания препарата.

После завершения инфузии следует 30-минутный период вымывания. По окончании периода вымывания медленно сдуйте баллоны в обеих полых венах. Затем максимально опорожните контур экстракорпорального кровообращения перед остановкой экстракорпоральной перфузии.

Удалите двухбаллонный катетер и инфузионный микрокатетер, но оставьте игольчатые проводники на месте до нормализации коагуляции. При необходимости установите устройство для закрытия сосудов в общую бедренную артерию для достижения гемостаза. Наконец, закройте и удалите контур экстракорпорального кровообращения, стабилизируйте состояние пациента и проведите послеоперационный уход в соответствии с текстовым протоколом.

Здесь представлен обзор одного и двух небольших клинических исследований, а также серии случаев для PHP. Первая рукопись была опубликована в 1994 году, при этом использовались 5-FU и доксорубицин. Опубликованные показатели общего ответа варьировались от 30 до 90%, данные о выживаемости не сообщались.

В недавнем исследовании третьей фазы, в котором сравнивали PHP с наилучшим альтернативным лечением (BAC) для пациентов с метастазами увеальной меланомы в печени, сообщается о значительном улучшении выживаемости без прогрессирования в печени, которая составила семь месяцев по сравнению с 1,6 месяца в группе, получавшей BAC. При должном освоении эта процедура может быть выполнена за три-четыре часа при условии правильного проведения. При попытке выполнения чрескожной печеночной перфузии крайне важен правильный отбор пациентов.

Пациенты должны иметь удовлетворительное общее состояние для проведения лечения, а заболевание должно быть локализовано преимущественно или исключительно в печени. Наилучшими кандидатами для проведения чрескожной печеночной перфузии, как правило, являются пациенты с метастазами меланомы глаза. После просмотра этого видео вы сможете понять, как проводится чрескожная печеночная перфузия у пациентов с опухолями печени.

Учтите, что процедуру лучше всего проводить хорошо обученной и специализированной бригадой, состоящей из интервенционных радиологов, анестезиологов, перфузиологов и технических специалистов. Не забывайте, что в ходе процедуры могут возникнуть значительные гемодинамические нарушения, которые могут потребовать введения высоких доз симпатомиметиков. Также нередко наблюдается угнетение костного мозга, что можно предотвратить путем введения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора через один-два дня после процедуры.