Лечение депрессии с повторяющимися Deep транскраниальной магнитной стимуляции Использование Brainsway H1-катушки

Общая цель этого первого визита для проведения транскраниальной магнитной стимуляции заключается в определении локализации моторной коры пациента и интенсивности стимуляции, необходимых для проведения курса ТМС, направленного на лечение терапевтически резистентной депрессии. Таким образом, основным преимуществом данного устройства перед другими одобренными FDA приборами является уникальная конструкция катушки, позволяющая обеспечить более широкую и глубокую стимуляцию целевой области коры головного мозга. В рандомизированных контролируемых исследованиях было продемонстрировано значительное улучшение при использовании более коротких сеансов и меньшего количества импульсов по сравнению с другими одобренными FDA устройствами.

Процедуру ТМС должен проводить только персонал, прошедший соответствующее обучение и сертифицированный производителем устройства. Перед началом данных манипуляций пациент должен заполнить Анкету безопасности ТМС, чтобы убедиться в безопасности и целесообразности проведения лечения, а также ознакомиться и подписать документ об информированном согласии с подробным описанием процедуры. Для начала подготовки усадите пациента в кресло, расположенное перед тележкой с аппаратом ТМС, и убедитесь, что он находится под подходящим углом для комфортного размещения катушки на голове.

На этом этапе пациент должен снять очки или любые другие металлические предметы с головы. Также необходимо предоставить беруши и убедиться в их правильном расположении для защиты слуха. Чтобы облегчить поиск анатомических ориентиров на голове пациента, используйте эластичный колпак с ремешком под подбородком и гибкие черно-красные линейки.

Наденьте колпак на голову пациента так, чтобы передняя часть находилась на лбу чуть выше бровей. Красная осевая линия стежков на колпаке должна проходить по средней линии головы. Опустите накладки на уши, плотно растянув колпак вокруг головы, затем закрепите ремешок под подбородком.

Совместите нулевую отметку линейки с назионом — точкой соединения носовой кости и лба. Затем закрепите черную гибкую линейку для передне-задних измерений вдоль срединной линии колпака так, чтобы красная срединная линия колпака находилась непосредственно слева от линейки. После этого найдите инион пациента — самую выступающую точку в нижней задней части головы.

Затем отметьте это положение на черной линейке по средней линии. Плотно натяните колпак вниз, растяните задние периферийные ремни вверх и через затылок, после чего закрепите их на задней части колпака. Вычислите 40% расстояния между назионом и инионом и расположите красную латерально-медиальную гибкую линейку так, чтобы её отметка 25 centimeter совпадала с этим положением на черной линейке по средней линии.

Теперь две линейки должны располагаться перпендикулярно друг другу. Затем установите плечо аппарата ТМС под углом 45 градусов относительно тележки со стимулятором. На протяжении всей процедуры определения моторного порога следите за тем, чтобы нулевая точка на срединной линии шлема совпадала со срединной линией колпака.

Затем совместите передний край сетчатого чехла катушки шлема с отметкой семь сантиметров на черной срединной линейке. Отрегулируйте положение шлема так, чтобы весь передний край был ровным и перпендикулярным срединной линейке на колпаке. Зафиксируйте значение в месте прилегания чехла катушки шлема к красной латерально-медиальной линейке с левой стороны головы пациента.

Затем сместите крышку катушки с левой стороны шлема на два сантиметра медиально вдоль красной латерально-медиальной линейки, убедившись, что крышка катушки в передней части шлема остается на месте. Это позволит расположить область максимального магнитного выхода катушки примерно над зоной, отвечающей за контроль контралатеральной руки. Теперь включите стимулятор, выберите режим одиночного импульса и установите мощность стимулятора на 50% перед приведением аппарата в готовность.

Затем расположите пациента так, чтобы его правая рука лежала на подушке на коленях ладонью вверх, чтобы любое движение пальцев было хорошо видно. Далее, чтобы определить положение моторной коры, используйте текущее положение катушки и встаньте слева от пациента. Одной рукой нажмите на шлем, поддерживая шею пациента другой рукой, и подайте одиночный импульс, нажав на педаль стимулятора.

Оцените любые непроизвольные движения пальцев правой руки пациента по шкале от нуля до пяти, где ноль означает отсутствие движений, а пять — очень выраженное непроизвольное движение. Подождите пять секунд, затем повторите процедуру в той же точке. Если после двух одиночных импульсов моторный ответ отсутствует, увеличьте мощность стимулятора с шагом 5%. Повторите эту процедуру в нескольких других точках по систематической сетке, предварительно определив наиболее стабильно активную зону вдоль срединного передне-заднего доступа.

Затем перемещайтесь по латерально-медиальной линейке с шагом в один сантиметр, чтобы снова найти точку, обеспечивающую наиболее выраженные и стабильные моторные ответы. Зафиксируйте силу и количество вызванных ответов в каждой точке. Далее, оставив шлем в том же положении, определите минимальный моторный порог пациента, систематически снижая интенсивность стимуляции с небольшим шагом до тех пор, пока не будет достигнута интенсивность, при которой возникают не менее двух, но не более трех ответов из шести поданных одиночных импульсов; эта интенсивность и будет являться моторным порогом испытуемого.

Когда пациент будет готов к процедуре, необходимо расположить катушку таким образом, чтобы магнитный поток был сконцентрирован в целевой области воздействия — левой латеральной префронтальной коре. Для этого переместите передний край шлема вниз на шесть сантиметров по срединной линейке или до уровня брови пациента, в зависимости от того, что выше. Затем зафиксируйте крышку катушки шлема на голове пациента, потянув за подушечку в задней части шлема.

Затем затяните ручку и регулировочные шнурки, а также застегните подбородочный ремень шлема. Теперь включите систему охлаждения и дождитесь, пока показания датчика температуры не станут ниже 14 °C, прежде чем начинать процедуру. После этого нажмите кнопку одиночного импульса на сенсорном экране стимулятора.

Установите выход стимулятора на ранее определенный двигательный порог пациента и установите процент двигательного порога на 100. Также выберите «Повторяющийся режим» (Repetitive Mode) и введите параметры лечения, как показано здесь. Количество импульсов будет заполнено автоматически на основе длительности и частоты, а мощность будет рассчитана автоматически на основе значений, введенных для выхода стимулятора и процента двигательного порога.

Теперь выберите «Run Session» («Запустить сеанс») и активируйте аппарат. Затем сообщите пациенту, что он почувствует серию импульсов, и убедитесь, что он готов к началу процедуры. Как только пациент будет готов, громко и четко отсчитайте от трех до одного, одновременно показывая обратный отсчет пальцами перед пациентом.

Затем нажмите желтую кнопку запуска на панели, чтобы подать первый пакет импульсов. Наблюдайте за лицом и конечностями пациента, затем, после первого импульса, спросите о его ощущениях. Если пациент испытывает что-то более сильное, чем легкий дискомфорт, или наблюдаются сокращения мышц лица, процедуру можно остановить и скорректировать место воздействия на расстояние до двух сантиметров в любом направлении.

Как только пациент примет удобное положение, начните первый сеанс терапии, подавая стимуляцию с мощностью 100% относительно моторного порога пациента. Прекращайте стимуляцию через каждые 10 пачек импульсов и повышайте интенсивность на 5% от моторного порога. Повторяйте эту процедуру до достижения 120% от моторного порога.

Всегда предупреждайте пациента перед увеличением интенсивности, а затем спрашивайте, не испытывает ли он дискомфорта. При любом уровне интенсивности, если пациент сообщает о значительном дискомфорте, вернитесь к более низкому уровню и дайте ему дополнительно привыкнуть к ощущениям, прежде чем снова пытаться повысить уровень. На протяжении всех сеансов продолжайте наблюдать за пациентом на предмет усиления двигательной активности, включая любые признаки сокращения мышц лица, движение конечностей или непреднамеренное смещение шлема.

По завершении процедуры сначала снимите катушку и колпачок, а затем, если необходимо, помогите пациенту встать с процедурного кресла. Характер и временные рамки улучшения симптомов депрессии в ходе курса глубокой ТМС варьируются у разных пациентов. В данном случае мы видим, что у Пациента D снижение выраженности депрессивных симптомов впервые наблюдалось на пятой неделе лечения (с 28-го по 35-й день), что перешло в полную и стойкую ремиссию на шестой неделе лечения (с 35-го по 42-й день), которая сохранялась в течение одного месяца последующего наблюдения после завершения терапии.

У пациента S первое снижение выраженности симптомов наблюдалось в конце второй недели лечения, однако полная и стойкая ремиссия была достигнута только к концу четвертой недели и сохранялась на протяжении трехмесячного периода последующего наблюдения после завершения терапии. При наличии опыта выполнение данной процедуры картирования и определения моторного порога может быть осуществлено достаточно эффективно. Успех применения DTMS при лечении пациентов с терапевтически резистентной депрессией открыл исследователям в области нейропсихиатрии путь к изучению TMS как метода лечения пациентов с другими психическими расстройствами, такими как болезнь Альцгеймера, ОКР, ПТСР, злоупотребление психоактивными веществами и биполярное расстройство.