Замена клапанов аортального клапана с полным корнем с помощью ксенотрансплантатов без Stentless аорты у пациентов с малыми корнями аорты
21 мая 2017 г.
Замена клапана с полным корнем аортального клапана без ксенотрансплантации без стентирования аорты является жизнеспособным вариантом у пациентов с небольшими корнями аорты. Мы описываем метод полного корневого имплантации ксенотрансплантатов без стентирования аорты с акцентом на управление проксимальной шовной линией и коронарными анастомозами и обсудим ее ограничения и альтернативные варианты.
Общая цель данной хирургической процедуры заключается в обеспечении надежной и воспроизводимой полной имплантации корневых бескаркасных аортальных ксенографтов пациентам с малым корнем аорты, которым требуется замена аортального клапана. Основным преимуществом данной техники является то, что она представляет собой отличный вариант предотвращения несоответствия размеров протеза пациенту у лиц с малым кольцом аорты, переносящих замену аортального клапана. Этот метод также может помочь в решении ключевых вопросов, касающихся реимплантации коронарных артерий, например, при операциях на корне аорты.
После хирургического доступа к сердцу через срединную стернотомию и подключения аппарата искусственного кровообращения подготовьте корень аорты к имплантации. Вкратце: с помощью пинцета и лезвия № 18 расширьте отверстие аорты и пересеките аорту ножницами Метценбаума. Затем подтвердите наличие правого и левого устьев коронарных артерий.
Затем иссеките правую коронарную створку, некоронарную створку и левую коронарную створку. Завершите подготовку перпендикулярным разрезом от верхней части стенки некоронарного синуса Вальсальвы вниз до ее основания. Теперь приступите к проксимальному анастомозу.
После наложения удерживающих швов над каждой комиссурой аорты начните накладывать шов от наружной поверхности ксенографта к внутренней, проводя стежок в самую низкую точку (надир) левого коронарного синуса. Следующий стежок наложите в двух миллиметрах левее первого. Затем при помощи ассистента продолжайте наложение непрерывного шва до комиссуры между коронарными синусами.
Теперь наложите второй шов, начав от кольца аорты в двух миллиметрах справа от первого шва. Проведите эти стежки из желудочка наружу. Затем наложите третий шов, начав в двух миллиметрах в стороне от второго шва, от швейного кольца к ксенографту.
Проведите шов к комиссуре между правым и бескоронарным синусами и зафиксируйте оба конца третьего шва натяжением. Затем наложите четвертый шов в комиссуре между правым и бескоронарным синусами и проведите его до середины бескоронарного синуса. Теперь проведите пятый шов от середины бескоронарного синуса к комиссуре между бескоронарным и левым коронарным синусами.
Наконец, проведите последний шов от конца пятого шва до конца первого непрерывного шва. После наложения медленно затяните шестой шов до плотного прилегания трансплантата к кольцу аорты, после чего завяжите швы вместе. Перед продолжением очистите область вокруг проксимальной линии шва и устьев коронарных артерий.
Осмотрите анастомоз на предмет наличия зазоров между стежками. Приступайте к созданию коронарных анастомозов, соединив левое коронарное устье с новым левым коронарным устьем транспланта. Наложите первый стежок непрерывного шва из полипропилена 6/0 в самой глубокой точке нового левого коронарного устья изнутри наружу, затем проведите этот стежок в самую глубокую точку левого коронарного устья снаружи внутрь.
Наложите второй стежок справа от первого. Теперь продолжите наложение шва, переходя на левое коронарное неоостиум трансплантата, а затем на левое коронарное остиум пациента. После этого завяжите оба шва вместе.
Затем с помощью скальпеля создайте неоостиум правой коронарной артерии в графте, иссекая перевязанную правую коронарную артерию графта и расширяя отверстие горизонтально в сторону комиссуры между правым и некоронарным синусами графта. После этого наложите непрерывный шов в левом конце нижнего края остиума правой коронарной артерии. Выполните стежок изнутри наружу и проведите его через неоостиум, также в левом конце нижнего края правой коронарной артерии.
Затем стяните ткани вместе. Сделайте второй стежок справа от первого и выведите нить в середину правого края правого коронарного анастомоза. Теперь продолжайте накладывать швы слева, перемещая иглу снаружи внутрь тканей пациента и изнутри наружу тканей трансплантата.
После завершения непрерывного шва свяжите концы together. В завершение установите две канюли в устья коронарных артерий — одну в устье левой коронарной артерии, а другую в устье правой коронарной артерии для повторной антеградной кардиоплегии. Начните выполнение дистального анастомоза непрерывным швом из полипропилена 5/0 от левого края нижнего края, продолжая его до середины правого края.
Наложите швы с равным интервалом 2 mm, проходя иглой изнутри наружу в тканях трансплантата и снаружи внутрь в тканях пациента. Затем, используя левый конец нити, продолжайте накладывать равноудаленные швы на переднюю поверхность анастомоза, проходя иглой снаружи внутрь в трансплантате и изнутри наружу в тканях пациента. После закрытия раны свяжите концы нити.
Теперь медленно снимите зажим с аорты, осторожно аспирируя содержимое левого желудочка через вентиляционный катетер. Затем удалите ретрактор легкого с правого желудочка. Индекс эффективной площади отверстия определяется на основе площади поверхности тела пациента и может быть использован для прогнозирования несоответствия протеза пациенту.
У пациентов с малым диаметром корня аорты установка стентированного перикардиального клапана размером 19 мм привела бы к несоответствию размеров (мисматчу). Однако при имплантации бесстентовых аортальных ксенографтов эффективная площадь отверстия аортального клапана (EOAI) становится значительно больше, и проблемы с мисматчем не ожидаются. Хирургические данные имплантации бесстентовых аортальных ксенографтов при малом диаметре корня аорты были сопоставлены с аналогичными данными, представленными для стентированных перикардиальных клапанов.
Время пережатия аорты, время искусственного кровообращения и общая продолжительность операции были во всех случаях больше при использовании ксенографтов; однако показатели заболеваемости и смертности через 30 дней были одинаково высокими. При выполнении данной процедуры важно помнить о необходимости достаточной мобилизации устьев коронарных артерий. Следует учитывать, что полная имплантация корня бескаркасных аортальных ксенографтов может быть крайне трудоемким процессом, поэтому необходимо всегда принимать соответствующие меры предосторожности, такие как равномерное распределение натяжения на проксимальном анастомозе с помощью нескольких полунепрерывных швов.
Просмотрите полный транскрипт и получите доступ к тысячам научных видео
Обзор
В данной статье рассматривается хирургическая методика полной замены корня аорты с использованием бескаркасных ксенографтов аорты, в частности, для пациентов с малым диаметром корня аорты. Основное внимание уделяется формированию проксимальной линии шва и коронарным анастомозам, а также освещаются преимущества и ограничения данной процедуры.
Основные компоненты исследования
Область науки
- Сердечно-сосудистая хирургия
- Замена аортального клапана
- Бесстентовые ксенографты
Теоретические основы
- Пациенты с малым размером корня аорты сталкиваются с определенными трудностями при замене аортального клапана.
- Значительной проблемой в таких случаях является несоответствие размеров протеза пациенту.
- Потенциальным решением могут стать бескаркасные аортальные ксенографты.
- Понимание процесса реимплантации коронарных артерий имеет решающее значение во время операции.
Цель исследования
- Обеспечить надежную методику имплантации бескаркасных аортальных ксенографтов с полным захватом корня аорты.
- Избежать несоответствия размеров протеза анатомии пациента у лиц с малым диаметром кольца аорты.
- Решить ключевые хирургические вопросы, касающиеся манипуляций с коронарными артериями.
Используемые методы
- Срединная стернотомия для обеспечения хирургического доступа к сердцу.
- Подключение аппарата искусственного кровообращения для проведения процедуры.
- Подготовка корня аорты к имплантации.
- Использование пинцета и лезвия № 18 для расширения отверстия аорты.
Основные результаты
- Успешная верификация правого и левого коронарных устьев.
- Демонстрация эффективности методики в предотвращении несоответствия размеров протеза.
- Обсуждение потенциальных ограничений и альтернативных вариантов.
Выводы
- Замена корневого отдела аортального клапана с использованием бескаркасных ксенографтов является жизнеспособным вариантом.
- Данная методика позволяет решить серьезные проблемы у пациентов с малым размером корня аорты.
- Дальнейшие исследования могут быть направлены на изучение усовершенствований и альтернативных методов.
Часто задаваемые вопросы
Практическая значимость для промышленности
Для пациентов с малым размером корня аорты, переносящих замену клапана, несоответствие протеза пациенту (PPM) остается серьезной проблемой, влияющей на долгосрочную функцию желудочка и клинические исходы. Имплантация бескаркасных аортальных ксенографтов с заменой всего корня представляет собой гемодинамически выгодную альтернативу, позволяя увеличить эффективную площадь отверстия без расширения корня, что снижает трансвальвулярные градиенты и уменьшает риск PPM. Данная методика обеспечивает предсказуемость при выборе клапана для анатомических подгрупп высокого риска, определяя стратегию выбора устройства и хирургическое планирование при вмешательствах по поводу структурных заболеваний сердца.
Стратегическое применение в биофармацевтических исследованиях и разработках
Ранний поиск и валидация мишеней
- Научная ценность: позволяет проводить гемодинамическую оценку конструкций клапанов в анатомически ограниченных моделях, что способствует валидации целевых показателей для популяций с малым размером корня аорты.
- Практическая ценность: обеспечивает воспроизводимую хирургическую модель для оценки показателей эффективности работы клапана, таких как эффективная площадь отверстия, индексированная по площади поверхности тела.
Скрининг и разработка анализа
- Научная ценность: облегчает стандартизированную оценку прототипов клапанов с каркасом и без каркаса в доклинических моделях с малым размером корня аорты.
- Практическая ценность: способствует разработке методов анализа для количественного определения трансвальвулярных градиентов и площади отверстия в качестве функциональных конечных точек при скрининге клапанов.
Трансляционные и доклинические исследования
- Научная ценность: Обеспечивает переход от этапа открытия к доклиническим испытаниям путем моделирования патофизиологии малого корня аорты человека в исследованиях функционирования клапанов.
- Практическая ценность: Позволяет принимать обоснованные с учетом рисков решения о дальнейшем внедрении за счет выявления конструкций клапанов, минимизирующих PPM в группах высокого риска.
Интеграция конвейера и рабочего процесса
Данный хирургический подход вписывается в континуум от доклинических до трансляционных исследований, что особенно важно при оценке конструкции клапанов, где анатомическое соответствие и гемодинамические показатели являются критическими критериями принятия решения о целесообразности дальнейшей разработки.
- Фундаментальная биология: Обеспечивает проверку гипотез о взаимодействии клапана с кольцом и динамике потока в моделях с малым размером корня аорты.
- Скрининг: Позволяет проводить стандартизированную оценку эффективной площади отверстия и снижения градиента в качестве ключевых показателей эффективности.
- Аналитика: Предоставляет количественные гемодинамические данные (EOAI, градиенты) для сравнительного анализа работы клапанов.
- Трансляционные исследования: Моделирует клинические сценарии PPM для разработки стратегий подбора размера клапана и пороговых значений выбора устройства.
- Корпоративное повторное использование: Создает многократно используемую хирургическую платформу для оценки биопротезных клапанов следующего поколения в анатомически сложных когортах.
Операционное и корпоративное воздействие
- Научная ценность: Снижает неопределенность механизмов прогнозирования работы клапана для групп пациентов с малой анатомией.
- Операционная ценность: Повышает воспроизводимость доклинических испытаний клапанов за счет стандартизации методов подготовки корня и техник анастомоза.
- Стратегическая ценность: Обосновывает решения о продолжении или прекращении разработки («go/no-go»), выявляя конструкции клапанов, которые снижают риск PPM на ранних этапах разработки.
- Влияние на портфель: Обеспечивает продвижение кандидатов на замену клапана с учетом стратификации рисков на основе показателей гемодинамики в наиболее нуждающихся подгруппах.
Особенности реализации
- Требуется опыт проведения сложных операций на корне аорты и владение техникой коронарного анастомоза.
- Необходимы высокоточные инструменты для наложения швов и манипуляций с тканями при формировании проксимального анастомоза.
- Требуются стандартизированные протоколы мобилизации устьев коронарных артерий и создания нео-устьев для обеспечения воспроизводимости результатов.
- Необходимо учитывать особенности адаптации метода при применении различных моделей ксенографтов или типов тканей.
- Ограничением является увеличение времени операции и техническая сложность по сравнению с имплантацией стентированного клапана, как отмечено в первоисточнике.
