Вставка трансвагинальной сетки в модель овечки

Общая цель данной экспериментальной хирургической процедуры заключается в использовании одного влагалищного разреза для имплантации сетки в ректовагинальную перегородку, с введением фиксирующих рычагов под контролем троакара или без него. Овца является подходящей моделью, так как тазовое дно овцы претерпевает изменения, схожие с теми, что происходят при родах у человека, а размеры животного позволяют проводить сопоставимые хирургические вмешательства. Основным преимуществом данного метода является использование широко доступной модели крупного животного (не из отряда приматов), что позволяет реализовать клинически применяемый хирургический подход к трансвагинальной имплантации.

Хотя этот метод позволяет получить представление о хирургическом лечении опущения органов малого таза с использованием имплантатов, он также может быть применен к другим хирургическим методам, таким как пластика с использованием собственных тканей. Визуальная демонстрация этого метода имеет решающее значение, так как обучать этим хирургическим техникам сложно без возможности непосредственного наблюдения. После подтверждения того, что овца находится в состоянии сонливости и вялости, поместите животное в литотомическую позицию на краю операционного стола и с помощью веревок зафиксируйте конечности, приведя бедра в состояние гиперфлексии.

Далее выполните трансвагинальное нажатие на мочевой пузырь для опорожнения органа, после чего вручную опорожните прямую кишку; затем выбрейте шерсть в области промежности, медиальной поверхности бедра и кожных складок хвоста. Дезинфицируйте открытые участки кожи 7,5% раствором повидон-йода и, надев соответствующие средства индивидуальной защиты, накройте животное стерильной салфеткой с отверстием над генитальным проходом. Используйте зажимы Allis, чтобы захватить дорсальную стенку влагалища на 3 см краниально от гименального кольца.

Затем с помощью шприца объемом 10 мл с иглой 22 G введите физиологический раствор на глубину три-четыре миллиметра под эпителий влагалища по средней линии ректовагинальной перегородки в 1,5 см краниально от гименального кольца. Выполните гидродиссекцию тканей влагалища, вводя физиологический раствор в ректовагинальную перегородку. Затем с помощью скальпеля сделайте разрез по средней линии эпителия влагалища длиной три сантиметра, начиная каудальнее зажима Allis и заканчивая гименальным кольцом.

Удерживайте разрез открытым с помощью саморастягивающегося ретрактора над промежностью и четырех острых удерживающих крючков. Затем указательным пальцем притупленно отделите ректовагинальную фасцию от стенки влагалища латерально в сторону боковых стенок таза и краниально до каудального отдела тупика.

После создания подходящего пространства для плоской сетчатой вставки размером 30 by 40 мм введите вагинальный ретрактор в разрез и с помощью простого прерывистого шва полипропиленовой нитью 3-0 зафиксируйте левый и правый краниальные углы имплантата в наиболее краниальной части расслоенного ректовагинального пространства. Обрежьте излишки нити и наложите еще один простой прерывистый шов посередине краниального края имплантата. Пришейте латеральные края имплантата посередине к окружающей соединительной ткани, используя простой прерывистый шов полипропиленовой нитью 3-0.

Наложите простые прерывистые швы нитью из полипропилена 3-0 на левый и правый каудальные углы в наиболее каудальной части ректовагинального пространства слева и справа. Затем наложите один дополнительный простой прерывистый шов посередине каудального края имплантата и зашейте разрезы влагалища непрерывным швом нитью из полиглактина 3-0, что будет продемонстрировано в конце видео. Это отдельная операция.

В качестве альтернативы можно продолжить рассечение ректовагинального пространства в краниовентральном направлении, чтобы достичь медиального края обтураторного отверстия, а также расссечь пространство каудолатерально для доступа к расположенной каудально копчиковой мышце. С помощью лезвия № 24 сделайте четыре разреза шириной по 1 см со стороны вульвы, рассекая кожу и поверхностную мышечную фасцию. Сделайте два вентральных разреза на медиальном аспекте бедра, примерно в 4 см краниальнее каудальной границы седалищной дуги и в 3 см латеральнее срединной линии.

Сделайте два дорсальных разреза в месте прикрепления складок хвоста на два сантиметра медиальнее tuber ischiadicum. Затем введите изогнутый троакар через один из вентральных разрезов. Контролируя продвижение трокара пальцем, введенным через вагинальный разрез, проведите троакар через m. abductor magnus, наружный обтуратор и медиальную сторону обтураторного отверстия.

Соблюдайте особую осторожность при введении троакара, так как его продвижение в неправильном направлении может привести к серьезному повреждению сосуда или нерва, которые расположены в краниальной части обтурационного отверстия. Направьте кончик троакара к сухожильному краю мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani), и извлеките направляющую проволоку через разрез в стенке влагалища. Зафиксируйте на проволоке соответствующее ипсилатеральное краниальное плечо сетки и вытяните троакар через ткани, не создавая натяжения плеча сетки.

Затем введите направляющую проволоку со вторым краниальным плечом через вентральный разрез с другой стороны животного и протяните троакар через ткани, как было только что продемонстрировано. Теперь проведите троакар через мышцу копчика через один из дорсальных разрезов дистальнее крестцово-седалищной связки и выведите направляющую проволоку через вагинальный разрез. Захватите дорсальное плечо сетки и вытяните сетку, стараясь не создавать натяжения плеча.

Переместите второе плечо сетки на противоположную сторону животного, как было только что продемонстрировано, и отрегулируйте положение сетки, расправляя и натягивая оба плеча, при этом следя за тем, чтобы сама сетка не была перенапряжена. Используя простые прерывистые швы из полипропилена 3-0 посередине каудальных краев, закрепите сетку к окружающей соединительной ткани. Затем обрежьте плечи на уровне кожи и с помощью простых прерывистых швов из полиглекапрона 3-0 зашейте все разрезы кожи, после чего наложите непрерывный шов из полиглекапрона 3-0 для закрытия разреза влагалища.

У данного подопытного животного краниальные плечи были проведены через каудальный отдел запирательного отверстия. Точка введения троакара находилась на сухожильном дугообразном пучке мышцы, поднимающей задний проход, на расстоянии 2–2,5 сантиметра каудальнее запирательного канала, запирательных сосудов и нерва. Тонкую мышцу сместили медиально, чтобы обнажить ход краниального плеча через полусухожильную и большую приводящую мышцы.

Каудальные плечи были проведены на один сантиметр каудальнее каудального края широкой крестцово-грушевидной связки, непосредственно через копчиковую мышцу. Центральная часть сетки была расположена плоско, при этом ее краниальный отдел тянулся ретроперитонеально под каудальным концом тупика, а каудальный отдел — вниз вдоль ректовагинальной перегородки. При наличии соответствующего навыка данная операция может быть выполнена за 40 минут.

Перед началом данной процедуры важно ознакомиться с анатомией таза овцы и овладеть хирургическими навыками, такими как тупая и острая диссекция, а также методы гемостаза. После выполнения данной процедуры могут быть применены другие методы, например, восстановление с использованием собственных тканей. Разработка этой техники позволила исследователям в области урогинекологии изучить возможность коррекции опущения органов малого таза с использованием имплантатов на модели овцы для проведения вагинальных операций.

После просмотра этого видео вы должны хорошо понимать, как провести диссекцию ректовагинальной перегородки овцы для установки плоского прямоугольного имплантата, а также как использовать трокары для направления установки имплантата с фиксирующим плечом. Не забывайте, что работа с острыми предметами, такими как скальпели или иглы, может привести к случайному повреждению или инфицированию, поэтому при выполнении данной процедуры следует всегда соблюдать меры предосторожности, в том числе сохранять полную концентрацию внимания во время операции.