Использование чрескожных желудочковых вспомогательных устройств при остром инфаркте миокарда, осложненном кардиогенным шоком
12 июня 2021 г.
Чрескожные желудочковые вспомогательные устройства все чаще используются у пациентов с острым инфарктом миокарда и кардиогенным шоком. Здесь мы обсуждаем механизм действия и гемодинамические эффекты таких устройств. Мы также рассматриваем алгоритмы и лучшие практики для имплантации, управления и отъема этих сложных устройств.
Чрескожные желудочковые вспомогательные устройства все чаще используются у пациентов с острым инфарктом миокарда и кардиогенным шоком. В этом видео демонстрируются рекомендации по установке катетера impella. Использование передового опыта для доступа к бедренным артериям и введения чрескожных желудочковых вспомогательных устройств чрезвычайно важно для снижения риска сосудистых осложнений у пациентов с кардиогенным шоком.
Начните с использования микропунктурной иглы для получения общего бедренного доступа над нижней половиной головки бедренной кости под флюороскопическим и ультразвуковым контролем. Чтобы подтвердить соответствующее расположение артериотомии, расположите микропунктурную оболочку и приобретите ангиограмму бедренной артерии. Вставьте шесть французских оболочек в бедренную артерию и катетер с косичкой в нижнюю часть брюшной аорты.
Чтобы обеспечить отсутствие заболевания периферических артерий, получите ангиограмму подвздошно-бедренной системы. Используя 8, 10 и 12 французских расширителей, последовательно расширяйте место артериотомии по жесткой 0,035-дюймовой проволоке, прежде чем вставлять 14 французских оболочек под флюороскопическим руководством. Введите примерно 100 единиц на килограмм гепаринового болюса для цели ACT от 250 до 300 секунд и промойте оболочку.
Используйте 0,035-дюймовый J-наконечник для размещения катетера косички в левом желудочке, затем удалите J-провод, чтобы проверить диастолическое давление в левом желудочке. Придайте форму наконечнику обменной проволоки длиной 0,018 дюйма, входящей в комплект, и вставьте проволоку в левый желудочек так, чтобы она образовывала стабильную кривую на вершине левого желудочка. Затем используйте предварительно собранный загрузочный красный просвет для замены катетера на винтовой насос Archimedes с осевым потоком под углом введения 45 градусов.
Осторожно потяните за этикетку, удерживая катетер, чтобы удалить красный просвет и продвинуть устройство небольшими шагами в левый желудочек по 0,018-дюймовому проводу. Расположите насос в левом желудочке с входным отверстием на четыре сантиметра ниже аортального клапана, позаботившись о том, чтобы насос был свободен от митральных хорд, и удалите 0,018-дюймовый провод, чтобы насос был запущен. Удалите лишнюю слабину, чтобы насос упирался в меньшую кривизну аорты, и контролируйте консоль, чтобы убедиться, что ток двигателя пульсирует и что отображается форма аортальной волны.
Если отображается форма желудочковой волны, насос, возможно, придется втянуть. Если устройство необходимо оставить внутри трубки, вы заменяете отслаивающуюся оболочку на предварительно загруженную на устройство оболочку для перемещения и проверяете положение устройства с помощью рентгеноскопии и волновые формы на консоли. Если поток затруднен, место реперфузии обшивают перед переводом пациента в отделение интенсивной терапии, затем применяют стерильную повязку и контролируют пациента персонал, обученный использованию устройства.
Сразу по прибытии в отделение интенсивной терапии сердца используют прикроватную трансторакальную эхокардиографию в виде парастернальной длинной оси, чтобы подтвердить, что входное отверстие устройства расположено в трех-четырех сантиметрах от аортального клапана, и отметить положение устройства по отношению к митральному клапану. Если устройство необходимо переместить, отключите устройство до P-2 и открутите запирающий механизм на стерильной крышке, чтобы устройство можно было продвинуть или убрать. Затем заблокируйте устройство в новом положении, задокументируйте положение и увеличьте устройство до нужного уровня поддержки.
Было показано, что ранняя диагностика кардиогенного шока, ранняя инъекция PVAD и протокольный и междисциплинарный подход к кардиогенному шоку улучшают результаты в данных наблюдений. Сосудистые осложнения и ишемия конечностей из-за PVAD является реальной проблемой у пациентов с кардиогенным шоком, поскольку это может привести к увеличению заболеваемости и смертности. Поэтому крайне важно, чтобы врач-имплантолог следовал лучшим практикам сосудистого доступа и введения PVAD, чтобы свести к минимуму осложнения и улучшить клинические результаты.
Кроме того, важно оценить ишемию конечностей у пациентов с PVAD и обеспечить реперфузию в ишемическую конечность. Важно диагностировать кардиогенный шок на ранней стадии и следовать протокольному подходу к его лечению. Кроме того, операторы должны обеспечить безопасный сосудистый доступ с использованием ультразвука и рентгеноскопии.
Также важно оценить перфузию конечностей у пациентов с PVAD и выполнить реперфузию в случае нарушения течения. Надежные данные наблюдений показали улучшение выживаемости у пациентов с кардиогенным шоком при использовании многодисциплинарного подхода, основанного на протоколах. На горизонте находятся крупные рандомизированные контрольные испытания для оценки лучших стратегий лечения у пациентов с кардиогенным шоком.
Просмотрите полный транскрипт и получите доступ к тысячам научных видео
Обзор
Перкутанные устройства вспомогательного кровообращения желудочков все чаще применяются у пациентов с острым инфарктом миокарда и кардиогенным шоком. В данной статье рассматриваются механизм действия, гемодинамические эффекты, а также оптимальные методы имплантации и эксплуатации этих устройств.
Основные компоненты исследования
Область науки
- Кардиология
- Интервенционные процедуры
- Медицина критических состояний
Теоретические основы
- Острый инфаркт миокарда может привести к кардиогенному шоку.
- Перкутанные устройства вспомогательного кровообращения желудочков поддерживают циркуляцию крови у пациентов в критическом состоянии.
- Правильная техника имплантации имеет решающее значение для минимизации осложнений.
- Понимание гемодинамических эффектов необходимо для эффективного ведения пациентов.
Цель исследования
- Изучить механизмы действия устройств для чрескожной желудочковой поддержки.
- Описать алгоритмы имплантации и эксплуатации этих устройств.
- Обсудить передовые методы постепенного отлучения пациентов от данных устройств.
Используемые методы
- Демонстрация оптимальных методов установки катетера Impella.
- Использование флюороскопического и ультразвукового контроля при обеспечении бедренного доступа.
- Подтверждение места артериотомии с помощью ангиограммы.
- Введение интродуцера размером 6 French в бедренную артерию.
Основные результаты
- Эффективные методики снижают риск сосудистых осложнений.
- Правильная установка катетера улучшает результаты лечения пациентов.
- Алгоритмы облегчают ведение сложных случаев.
- Передовой опыт повышает безопасность процедур.
Выводы
- Чрескожные устройства вспомогательного кровообращения желудочков играют жизненно важную роль в терапии кардиогенного шока.
- Соблюдение передовых практик имеет решающее значение для достижения успешных результатов.
- Необходимы дальнейшие исследования для оптимизации стратегий управления устройствами.
Часто задаваемые вопросы
Практическая значимость для промышленности
Перкутанные устройства вспомогательного кровообращения желудочков (PVAD) представляют собой важнейшую стратегию механической поддержки кровообращения для пациентов с острым инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком, что является группой высокого риска при разработке сердечно-сосудистых лекарственных препаратов. Раннее развертывание PVAD может стабилизировать гемодинамику, создавая терапевтическое окно для оценки исследуемых методов терапии, направленных на спасение миокарда, купирование воспаления или устранение микрососудистой обструкции. Такая гемодинамическая стабилизация снижает риск ранней летальности в доклинических и ранних клинических моделях, улучшая соотношение сигнал/шум при оценке эффективности кардиопротекторных средств. Смягчая искажающее воздействие гипоперфузии органов, вызванной шоком, использование PVAD способствует получению более интерпретируемых данных фармакодинамики и безопасности в трансляционных сердечно-сосудистых исследованиях.
Стратегическое применение в биофармацевтических исследованиях и разработках
Ранний поиск и валидация мишени
- Научная ценность: позволяет проверять терапевтические гипотезы на моделях острого ишемического повреждения путем стабилизации сердечного выброса и замедления прогрессирования инфаркта.
- Практическая ценность: снижает вариабельность гемодинамических показателей в исследуемых группах, повышая воспроизводимость при скрининге эффективности.
Скрининг и разработка анализа
- Научная ценность: обеспечивает воспроизводимую платформу для оценки воздействия соединений на функцию сердца при контролируемой гемодинамической поддержке.
- Практическая ценность: стандартизирует условия преднагрузки и постнагрузки, что облегчает характеристику зависимости «доза-эффект» в изолированных органах или системах ex vivo перфузии.
Трансляционные и доклинические исследования
- Научная ценность: Обеспечивает релевантное для патологии моделирование кардиогенного шока после инфаркта миокарда, что позволяет оценивать эффективность терапии, направленной на предотвращение ремоделирования желудочков или аритмии.
- Практическая ценность: Позволяет осуществлять лонгитюдный мониторинг функционального восстановления и высвобождения биомаркеров (например, тропонина, NT-proBNP) при использовании механической поддержки.
Интеграция конвейеров и рабочих процессов
Применение PVAD вписывается в общий процесс исследований в области сердечно-сосудистой системы, особенно на этапе раннего тестирования эффективности, когда гемодинамическая нестабильность в противном случае могла бы затруднить интерпретацию результатов фармакологических вмешательств.
- Биология открытий: Обеспечивает возможность проведения механистических исследований ишемически-реперфузионного повреждения путем поддержания коронарной перфузии и снижения напряжения стенки желудочков.
- Скрининг: Позволяет поддерживать стабильную базовую функцию сердца для оценки инотропных, лузитропных или антиишемических соединений на моделях крупных животных.
- Аналитика: Облегчает гемодинамический мониторинг в реальном времени (например, LVEDP, аортальное давление, ток двигателя) в качестве количественного фармакодинамического показателя.
- Трансляционные исследования: Связывает этап острой стабилизации с долгосрочной оценкой восстановления, что помогает в принятии решений о целесообразности дальнейшего доклинического продвижения.
- Корпоративное повторное использование: Представляет собой стандартизированную платформу механической поддержки, применимую для множества моделей сердечно-сосудистых патологий (например, ишемии, реперфузии, сердечной недостаточности).
Операционное и корпоративное воздействие
- Научная ценность: повышает достоверность прогнозирования за счет снижения гемодинамического шума и повышения точности модели в исследованиях ишемического повреждения.
- Операционная ценность: повышает воспроизводимость благодаря протоколированным методам введения, позиционирования и мониторинга под контролем флюороскопии и ультразвука.
- Стратегическая ценность: оптимизирует принятие решений о продолжении или прекращении исследований, позволяя более четко разграничивать эффекты препарата и ухудшение состояния, вызванное шоком.
- Влияние на портфель: способствует продвижению проектов с учетом рисков, обеспечивая более безопасную оценку высокорисковых механистических соединений на уязвимых моделях.
Особенности реализации
- Требуется опыт в области интервенционной кардиологии и интенсивной терапии для обеспечения сосудистого доступа и управления устройствами.
- Процесс зависит от использования флюороскопии, ультразвукового исследования и консолей гемодинамического мониторинга для безопасного развертывания.
- Необходимы стандартизированные протоколы антикоагуляции (например, болюс гепарина для достижения ACT 250-300s) для предотвращения тромботических или геморрагических осложнений.
- Требуется оценка перфузии конечностей и планирование реперфузии в связи с риском ишемических осложнений при использовании бедренного доступа с широким просветом.
- Необходима многодисциплинарная координация между интервенционными хирургами, реаниматологами и специалистами по визуализации для достижения оптимальных результатов.
