Интервенционная диагностическая процедура: практическое руководство по оценке функции коронарных сосудов
March 15th, 2022
Цель этого практического руководства - предоставить информацию о подготовке и проведении интервенционной диагностической процедуры в клинической практике. В нем обсуждаются некоторые ключевые аспекты подготовки и безопасности, а также советы по достижению успеха в процедуре.
Многие пациенты со стенокардией не имеют обструктивной болезни коронарной артерии на момент ангиографии. Это также известно как INOCA. Здесь мы представляем комплексный протокол золотого стандарта для тестирования структурных и функциональных нарушений коронарного кровообращения.
Этот метод состоит из двух компонентов, диагностического исследования, а также ацетилхолинового провокационного теста. Вместе они предоставляют дополнительную информацию, помогающую различать эндотипы INOCA. Поэтому этот метод полезен для исследования пациентов на предмет потенциальной микрососудистой стенокардии и/или вазоспастической стенокардии.
Это позволяет персонализировать терапию в соответствии с диагнозом. Сегодня процедуру с нами выполняет профессор Колин Берри. Я рад представить профессора Берри, который является профессором кардиологии в Университете Глазго и консультантом-кардиологом в Национальной больнице Золотого юбилея.
Прежде чем начать, просмотрите клинический случай и спланируйте процедуру с командой катетерной лаборатории. Подготовьте лекарства и оборудование на случай нежелательных явлений. Чтобы начать процедуру, получите артериальный доступ с помощью стандартной методики Зельдингера.
Вводят умеренные дозы внутриартериальных нитратов короткого действия для снижения склонности спазма лучевой артерии. Затем регистрируют левожелудочковое и диастолическое давление и выполняют стандартную коронарографию для получения ортогональных видов всех основных ветвей коронарной артерии. Задействуйте коронарную артерию с помощью направляющего катетера.
Затем, с включенным направляющим катетером и коаксиальным, ввести 200 мкг глицерилтринитрата, чтобы ослабить любой эпикардиальный коронарный спазм. Убедитесь, что время активации свертывания составляет примерно 250 секунд до инструментирования коронарной артерии. Затем переместите датчик на наконечник направляющего катетера, избегая при этом работы с датчиком диагностической проволоки.
Затем промывайте направляющий катетер, чтобы избежать снижения давления контраста. Подождите 30 секунд, пока условия покоя вернутся, прежде чем выровнять давление с инвазивным давлением корня аорты. Продвиньте диагностическую проволоку к дистальной трети коронарной артерии.
С помощью диагностической направляющей в подходящем положении внутри сосуда промыть направляющий катетер физиологическим раствором комнатной температуры и подождать 30 секунд, пока физиология покоя вернется. Рекордные индексы давления в состоянии покоя, включая pdPa и RFR. Затем используйте трехмиллилитровой шприц для введения оживленных трехмиллилитрового болюса обычного физиологического раствора комнатной температуры через направляющий катетер.
Повторите трехмиллилитровую болюсы нормального физиологического раствора комнатной температуры по мере необходимости. Проверьте зарегистрированное время транзита и замените любые показания выбросов. Настройте связанное диагностическое программное обеспечение и начните внутривенную инфузию аденозина со скоростью 140 микрограммов на килограмм в минуту через большую периферическую венозную канюлю.
Следить за признаками гиперемии. Документ о резерве фракционного потока при стабильной гиперемии. В то время как инфузия аденозина продолжается, программное обеспечение переключается обратно на страницу терморазбавления CFR / IMR для завершения измерений гиперемического терморазбавления.
Повторяйте быстрые трехмиллилитровные болюсы нормального физиологического раствора комнатной температуры через направляющий катетер для регистрации времени прохождения гиперемического терморазбавления. Затем прекратите прием внутривенного введения аденозина. Приобретите 1, 10 и 100 микромоляльных растворов ацетилхолина и держите при четырех градусах Цельсия.
Выберите ангиографическую проекцию, которая позволяет визуализировать коронарную артерию, с минимальным ракурсом и перекрытием. Затем приобретите ангиограмму покоя. Убедитесь, что направляющий катетер коаксиально интубирован для инфузии ацетилхолина.
Затем подключите длинную стерильную линию IV к трехстороннему крану и промывайте систему обычным физиологическим раствором. Подключите стерильную линию IV к 60-миллилитровому шприцу, содержащему один микромолярный ацетилхолин. Продувка внутривенной линии и направляющего катетера четырьмя миллилитрами раствора ацетилхолина.
С направляющим катетером, все еще коаксиальным, начните инфузию со скоростью два миллилитра в минуту в течение двух минут. Наблюдение за пациентом на предмет жизненно важных показателей и ЭКГ на предмет эффектов ацетилхолина. Если вы столкнулись с проблемами безопасности, немедленно прекратите инфузию ацетилхолина.
После каждой инфузии ацетилхолина приобретайте ЭКГ и оценивайте пациента на предмет симптомов. Осторожно очистите систему направляющего катетера контрастом. Повторите коронарную ангиограмму в той же проекции, что и в состоянии покоя.
Внимательно следите за жизненно важными показателями и ЭКГ пациента, в то время как ангиографические изображения оцениваются на предмет спазма сосудов, потока TIMI и румянца миокарда. Затем подключите 60-миллилитровый шприц для настаивания 10 микромолярного раствора ацетилхолина. Начинают инфузию со скоростью два миллилитра в минуту в течение двух минут.
После инфузии приобретите ЭКГ и оцените пациента на наличие симптомов. Повторите коронарную ангиограмму, затем выполните инфузию ацетилхолина с использованием 100 микромолярного раствора ацетилхолина со скоростью два миллилитра в минуту в течение двух минут. Приобретите ЭКГ и повторите коронарную ангиограмму.
С помощью направляющего катетера, все еще коаксиального, выполняйте ручную инфузию ацетилхолина в течение более 20 секунд. Эта доза обычно составляет 100 мкг для левой коронарной артерии или снижается до 50 мкг в правой или доминантной коронарной артерии. Повторите коронарную ангиограмму в той же проекции, что и в состоянии покоя.
Обеспечьте достаточное время для оценки румян миокарда и количества кадров TIMI в течение трех сердечных сокращений. После этого введите 300 микрограммов внутрикоронарного глицерилтринитрата и дайте 30 секунд, чтобы он вступил в силу. Наконец, оттяните диагностический направляющий провод и обеспечьте дрейф сигнала менее или равный 0,03.
Проверьте окончательную ангиограмму, чтобы исключить дистальное повреждение направляющей проволоки. Интервенционная диагностическая процедура используется для дифференциации пациентов в соответствии с их клиническими эндотипами и установления соответствующего ведения. Диагностический тест guidewire измеряет параметры ограничения коронарного потока.
Если индекс микрососудистого сопротивления больше 25, или если величина резерва коронарного потока меньше 2 при отсутствии обструктивной эпикардиальной болезни, это свидетельствует о микрососудистой стенокардии. Другой пример приведен здесь. С помощью ацетилхолинового провокационного теста микрососудистый спазм диагностируется с воспроизведением стенокардии, отклонением сегмента ST, изменением диаметра эпикардиального просвета менее чем на 90% или уменьшением потока TIMI, как видно в этом случае.
Вазоспастическая стенокардия диагностируется, когда наблюдается более чем 90% уменьшение диаметра коронарного просвета наряду с воспроизведением ангинозных симптомов и ишемическими изменениями ЭКГ. Пример приведен здесь. Есть несколько важных соображений при выполнении этой техники.
Во-первых, остерегайтесь гидродиссекции или воздушной эмболии во время инъекций. Во-вторых, убедитесь, что во время инфузий ацетилхолина наблюдается тщательный мониторинг. И, наконец, убедитесь, что направляющий катетер осторожно очищается после каждой инфузии, чтобы избежать внезапного болюса во время следующей инъекции.
Итак, в заключение, эта методика помогает направлять стратификацию и ведение пациентов с INOCA. Исследования, в которых использовался этот метод, включают пилотный проект CorMicA, исследование Cor-CTCA и продолжающееся испытание iCorMicA.
Обзор
Это практическое руководство описывает подготовку и проведение интервенционной диагностической процедуры для пациентов с стенокардией и без обструктивной болезни коронарных артерий. Оно подчеркивает ключевые аспекты безопасности и рекомендации по процедуре для успешного ее проведения.
Ключевые компоненты исследования
Область науки
- Кардиология
- Интервенционные процедуры
- Диагностические методы
Предпосылки
- У многих пациентов со стенокардией нет обструктивной болезни коронарных артерий.
- Это состояние называется INOCA (ишемия без обструктивной болезни коронарных артерий).
- Понимание эндотипов INOCA важно для персонализированной терапии.
- Диагностическое исследование с проводником и тест на провокацию ацетилхолином необходимы для оценки расстройств коронарного кровообращения.
Цель исследования
- Предоставить комплексный протокол для диагностики структурных и функциональных нарушений коронарного кровообращения.
- Продифференцировать эндотипы INOCA.
- Персонализировать стратегии лечения на основе конкретных диагнозов.
Используемые методы
- Подготовка лекарств и оборудования для неблагоприятных событий.
- Стандартная техника Сельдингера для артериального доступа.
- Введение внутриартериальных нитратов и нитроглицерина.
- Использование диагностического проводника и инфузии ацетилхолина для тестирования.
Основные результаты
- Успешное различение пациентов на основе клинических эндотипов.
- Измерение параметров ограничения коронарного кровотока.
- Идентификация микрососудистной стенокардии и ваzosпастической стенокардии.
- Разработка соответствующих стратегий лечения.
Выводы
- Интервенционная диагностическая процедура эффективна для оценки нарушений коронарного кровообращения.
- Она помогает в персонализации терапии для пациентов со стенокардией.
- Продолжение исследований и усовершенствование протоколов необходимы для улучшения результатов лечения пациентов.
Часто задаваемые вопросы
Executive Industry Relevance
For patients with angina and no obstructive coronary artery disease (INOCA), distinguishing between microvascular and vasospastic endotypes is critical for targeted therapy development. This interventional diagnostic procedure enables mechanistic de-risking by quantifying coronary flow limitation and vasoreactivity, supporting predictive confidence in early-stage cardiovascular drug discovery. The approach provides translational biomarkers that bridge functional phenotyping with clinical endotype stratification, informing go/no-go decisions in preclinical and early clinical pipelines.
Strategic Applications in Biopharma R&D
Early Discovery & Target Validation
- Scientific Value: Measures fractional flow reserve, coronary flow reserve, and index of microvascular resistance to interrogate therapeutic hypotheses in coronary microvascular dysfunction pathways.
- Operational Value: Provides quantitative, reproducible hemodynamic parameters that enable functional target validation and biological de-risking of vasoactive compound mechanisms.
Screening & Assay Development
- Scientific Value: Uses acetylcholine infusion to assess vasodilator potential and vasospasm propensity, enabling standardized phenotyping of endothelial and smooth muscle function in human coronary arteries.
- Operational Value: Generates dose-response data (1, 10, 100 µM acetylcholine) that support assay reproducibility and scalability for compound screening in vasculotropic drug discovery.
Translational & Preclinical Research
- Scientific Value: Links invasive coronary physiology measurements to clinical endotypes (microvascular angina, vasospastic angina), supporting translational biomarker alignment and disease-relevant system validation.
- Operational Value: Enables risk-adjusted advancement decisions by identifying patients with specific coronary dysfunction phenotypes for enrichment in early-phase clinical trials.
Pipeline & Workflow Integration
The procedure fits within the cardiovascular discovery continuum from target validation through preclinical modeling to early clinical proof-of-concept, particularly for therapies targeting coronary microvascular function or endothelial health.
- Discovery Biology: Supports hypothesis testing of coronary flow limitation mechanisms and pathway clarification in endothelial-dependent and independent vasoregulation.
- Screening: Delivers quantitative outputs (FFR, CFR, IMR, RRR) and vasoreactivity thresholds that enable reliable comparison of test compounds across preclinical and clinical models.
- Analytics: Provides hyperemic and baseline pressure-derived metrics that help teams compare drug effects on coronary flow reserve and microvascular resistance under standardized conditions.
- Translational Research: Connects functional coronary assessments to clinical endotype stratification, informing patient selection and mechanistic de-risking in early clinical development.
- Enterprise Reuse: Establishes a standardized, clinically validated protocol for coronary function assessment that can be reused across multiple drug discovery programs investigating vasculotropic agents.
Operational & Enterprise Impact
- Scientific Value: Delivers predictive confidence in target engagement by quantifying coronary flow limitation and endothelial-dependent vasodilation, reducing mechanistic ambiguity in cardiovascular drug action.
- Operational Value: Ensures procedural standardization and reproducibility through defined acetylcholine dosing, saline bolus protocols, and pressure wire measurements, enabling cross-site data comparability.
- Strategic Value: Improves go/no-go decisions by identifying patients with specific coronary endotypes, reducing late-stage biological risk in vasculotropic drug development.
- Portfolio Impact: Enables risk-adjusted prioritization of compounds based on their effects on coronary flow reserve, microvascular resistance, and acetylcholine-induced vasoreactivity.
Implementation Considerations
- Requires expertise in interventional cardiology and pressure wire physiology for accurate sensor placement and hemodynamic interpretation.
- Dependent on invasive coronary angiography infrastructure, including guide catheters, pressure wires, and intravenous infusion systems for adenosine and acetylcholine.
- Necessitates cross-functional standardization between cardiology, catheter lab staff, and research teams to ensure consistent acetylcholine dosing, purging protocols, and angiographic timing.
- Adaptation considerations include vessel size adjustments (e.g., reduced acetylcholine dose for right coronary artery) and projection selection to minimize foreshortening during vasospasm assessment.
- Practical limitations include the need for intra-arterial acetylcholine preparation on a named-patient basis due to lack of parenteral licensing, and the requirement for vigilant monitoring during infusions to manage spasm or hypotension risks.
