Модифицированная лапароскопическая анатомическая гепатэктомия: техника двух хирургов в сочетании с простым экстракорпоральным маневром Прингла
16 июня 2023 г.
Здесь мы представляем протокол выполнения модифицированной лапароскопической анатомической гепатэктомии с использованием улучшенных методов и инструментов.
Это видео, демонстрирующее модифицированную лапароскопическую анатомическую гепатэктомию, которая включает в себя комбинацию CUSA и ультразвукового диссектора в технике двух хирургов, а также модифицированный экстракорпоральный маневр Прингла вместе с техникой низкого центрального венозного давления. Это 54-летняя женщина с недельной историей массы печени, повышенным уровнем АФП в сыворотке крови 104 нанограмма на миллилитр. И никаких других положительных лабораторных результатов.
Помимо ЭКГ УЗИ сердца, тест функции легких показал нормальную сердечно-легочную функцию. Магнитно-резонансная томография, МРТ, показала опухоль размером около двух сантиметров, расположенную в сегментах S5 и S8 печени, которая считалась первичной гепатоцеллюлярной карциномой. Заявление, этот протокол и видеодемонстрация операции получили информированное согласие пациента перед операцией.
А тем временем получил одобрение от Пятой дочерней больницы Университета Сунь Ятсена. Протокол, предоперационная подготовка. Проведите лабораторные тесты, включая рутинное обследование крови, тест функции свертывания, тест функции печени и почек, АФП, РЭА и ICG-R15 для оценки общего состояния пациентов.
Выполняйте визуализирующие исследования, включая компьютерную томографию грудной клетки и верхней части брюшной полости и МРТ печени, чтобы оценить местоположение, размер опухоли и наличие отдаленных метастазов. Выполняйте вспомогательные тесты, включая ЭКГ, УЗИ сердца и тесты функции легких, чтобы оценить состояние сердца и легких пациента. Рассчитайте объем печени с помощью волюметрического расчета КТ.
Если считается, что пациенты выполняют крупные резекции печени, более двух сегментов печени, убедитесь, что будущий остаток печени, FLR делит общий объем печени, коэффициент TLV составляет не менее 40%Убедитесь, что пациенты полностью понимают свое состояние здоровья и достаточно спокойны, чтобы добиться хорошей физической и умственной подготовки к операции. Критерии включения пациентов. Как первичные, так и вторичные злокачественные новообразования печени, а также доброкачественные заболевания печени требуют сегментэктомии.
Проводят операции как мужчинам, так и женщинам в возрасте от 15 до 85 лет. Убедитесь, что пациент находится в хорошем общем состоянии и может переносить как анестезию, так и лапароскопическую гепатэктомию. Убедитесь, что предоперационная классификация функции печени в соответствии с Чайлд-Пью составляет либо A, либо B.ICG-R15 составляет менее 10%, а коэффициент разделения TLV FLR составляет не менее 40%Критерии исключения пациентов.
Не включать пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой с инвазией воротных и печеночных вен. Не проводите хирургическое вмешательство пациентам с неконтролируемой системной инфекцией. Не выполняйте эту операцию, если тяжелая портальная гипертензия диагностирована с помощью предоперационной КТ или эндоскопии.
Убедитесь, что в недавнем анамнезе не было кровотечения из варикозно расширенных вен желудка или пищевода, а также рефрактерного асцита. Убедитесь в отсутствии диффузных внутрипеченочных метастазов. Или отдаленные метастазы.
Не выполняйте эту операцию в тех случаях, когда лапароскопическая операция невозможна из-за наличия в анамнезе тяжелых абдоминальных спаек в результате нескольких предшествующих операций на брюшной полости. Хирургическое вмешательство, поскольку предоперационная МРТ показала, что большая часть опухоли была расположена в S5 с небольшой частью, расположенной в вентральном сегменте S8 и без каких-либо прилегающих крупных кровеносных сосудов или желчных протоков, мы планировали удалить S5 плюс частичный S8, чтобы обеспечить широкий край резекции для полного удаления опухоли. Поэтому мы намеревались перевязать обе ножки S5 и вентральные ветви ножки S8, а также их ветви вен, впадающие в среднюю тазобедренную вену.
Глубина резекции может быть достигнута путем рассечения вентральной ветви сегментов S8 и вдоль печеночной ножки S5. Подготовительный этап. Под общим наркозом поместите пациента в положение лежа на спине с расставленными ногами и поднятой головой, а ступни опущены, образуя угол наклона тела 30 градусов. Анестезиолог уменьшит вливание жидкости до одного миллилитра на килограмм в час, чтобы поддерживать CVP ниже пяти сантиметров водяного столба во время операции.
Продезинфицируйте кожу живота йодом и задрапируйте пациента, чтобы подготовить стерильное поле. Убедитесь, что основной хирург стоит справа. Вторичный хирург стоит слева.
А ассистент стоит между ног пациента. Вставьте троакары в соответствии с расположением опухоли. Для этого пациента установите смотровое окно, вставив 10-миллиметровый троакар на один сантиметр ниже пупка.
Расположите два 12-миллиметровых троакара двусторонне на латеральной границе прямой мышцы живота. На два сантиметра превосходит пупок. Расположите два троакара диаметром 5 мм с обеих сторон ниже подреберного края по среднеключичной линии.
В сочетании с предоперационными результатами МРТ найдите и повторно оцените опухоль с помощью лапароскопического ультразвука. Проведите операцию в соответствии с планом. Разграничьте область резекции.
Найдите первый порт печени и вскройте сальниковую сумку. Положите хлопчатобумажную веревку в брюшную полость. Используйте лапароскопические щипцы с вытянутой головкой, чтобы горизонтально пропустить хлопчатобумажную веревку через отверстие Уинслоу.
И окружить гепатодуоденальную связку. Вставьте устройство Lumir в полость, чтобы затянуть хлопчатобумажную веревку и перекрыть приток печени. Затем закрепите его сосудистым зажимом.
Ограничьте время зажима до 15 минут, а затем пятиминутный период дезажима во время операции. Вторичный хирург вскрывает капсулу печени вдоль отмеченной границы с помощью ультразвукового диссектора, в то время как первичный хирург разбивает паренхиму печени с помощью лапароскопического CUSA археологическим способом. Каждый из обнаруженных мелких кровеносных сосудов и желчных протоков прижигается непосредственно ультразвуковым диссектором.
В то время как крупные делятся после того, как их зажимает Хем-о-лок. Рассекают дорсальную и вентральную ветви сегмента S8 в пределах средней печеночной вены. Зажмите и пережмите вентральную ветвь с помощью степлера Endo-GIA.
С сохранением дорсальной ветви и дорсального сегмента S8. Рассекают печеночную вену сегмента S5 и делят ее после пережатия Хем-о-локом. Рассеките печеночную ножку сегмента S5 и разрежьте ее степлером Endo-GIA. На данный момент плановая резекция сегментов печени успешно завершена.
Ослабьте хлопчатобумажную веревку, прижгите операционную рану, чтобы точно остановить кровотечение. Промойте операционную область и тщательно слейте воду. Отрежьте хлопчатобумажную веревку, чтобы снять устройство Lumir.
Покройте операционную зону слоем рассасывающегося гемостата. Послеоперационное наблюдение. Примите следующее руководство для пациентов после возвращения в общую палату.
Мониторинг показателей жизнедеятельности, внутривенное питание, быстрое восстановление функций внутренних органов, профилактика инфекции и тромбоза глубоких вен. Обеспечьте полноценную жидкую диету и постепенно переходите на обычную диету в течение следующих нескольких дней. Если пациенты не испытывают значительного дискомфорта, сохраняйте остальные процедуры без изменений в течение первых трех дней.
Проведите лабораторное исследование цельных клеток крови. Печеночные и почечные пробы, уровень электролитов, свертывающая функция крови. Кроме того, выполните раннее УЗИ грудной клетки и брюшной полости, чтобы проверить наличие гидроторакса и асцита.
Выполните простую компьютерную томографию верхней части брюшной полости, чтобы подтвердить отсутствие остаточного опухолевого кровотечения и утечки желчи. А затем убрать слив. После того, как дренажная жидкость будет минимальной и прозрачной.
Обычно это пять-шесть дней после операции. Пациенты обычно выписываются из больницы через неделю после операции и возвращаются в амбулаторию через месяц. При необходимости хирурги могут принять соответствующие меры и продлить курс лечения в соответствии с состоянием пациента.
Репрезентативные результаты. Послеоперационная компьютерная томография не показала остаточной опухоли печени, а патологический результат указывал на первичную гепатоцеллюлярную карциному с отрицательным краем резекции. С 2020 года в нашем центре в штатном порядке проводится методика CUSA-ультразвуковой диссектор-экстракорпоральный маневр Прингла.
И в общей сложности 108 пациентов были пролечены этим средством. Здесь мы ретроспективно проанализировали 10 пациентов, получивших эту процедуру в период с июля по август 2021 года. Средний возраст этих пациентов составил 53,8 года.
Они перенесли либо сегментэктомию, либо субсегментэктомию и получили в среднем 3,5 раза экстракорпоральный маневр Прингла во время операции. Время операции и предполагаемая кровопотеря были довольно хорошими. Ни у одного пациента не было серьезных интраоперационных и послеоперационных осложнений.
И периоперационных смертей не было. Конечными гистопатологическими результатами всех пациентов была гепатоцеллюлярная карцинома. Вывод, эта методика безопасна и осуществима.
Легче добиться сухого и чистого операционного поля, чтобы желчные протоки и кровеносные сосуды можно было точно лигировать и рассекать. Послеоперационные осложнения, такие как кровоизлияние и утечка желчевыводящих путей, эффективно уменьшаются. Широкий край резекции также может быть гарантирован в этой технике.
Ожидается, что этот метод станет перспективным хирургическим методом для пациентов, получающих ЛАГ.
Просмотрите полный транскрипт и получите доступ к тысячам научных видео
Обзор
В данной статье представлен протокол модифицированной лапароскопической анатомической гепатэктомии с использованием передовых методов и инструментов. Процедура продемонстрирована в формате видео, иллюстрирующем ее применение в клинических условиях.
Основные компоненты исследования
Область науки
- Хирургия
- Гепатология
- Онкология
Теоретическая часть
- Пациентка — женщина 54 лет с образованием в печени.
- У неё повышен уровень AFP в сыворотке крови, составляющий 104 ng/mL.
- Методы визуализации выявили опухоль в сегментах S5 и S8 печени.
- Был поставлен диагноз: первичная гепатоцеллюлярная карцинома.
Цель исследования
- Продемонстрировать модифицированную хирургическую технику гепатэктомии.
- Улучшить исходы хирургического вмешательства за счет использования современных инструментов.
- Предоставить подробный видеопротокол в образовательных целях.
Используемые методы
- Комбинированное использование CUSA и ультразвукового диссектора.
- Метод двух хирургов для повышения точности.
- Модифицированный экстракорпоральный маневр Прингла.
- Метод низкого центрального венозного давления для минимизации кровопотери.
Основные результаты
- Протокол был успешно реализован в ходе хирургической процедуры.
- Перед операцией было получено согласие пациента.
- Метод продемонстрировал эффективность удаления опухоли.
- Нормальное функционирование сердечно-сосудистой и дыхательной систем было подтверждено предоперационно.
Выводы
- Модифицированная лапароскопическая методика является осуществимой и эффективной.
- Использование современных инструментов позволяет повысить точность хирургического вмешательства.
- Данный протокол служит ценным ресурсом для обучения хирургов.
Часто задаваемые вопросы
Практическая значимость для промышленности
Эффективный интраоперационный гемостаз остается критически важной проблемой в хирургической онкологии и трансляционных исследованиях печени, напрямую влияя на безопасность процедуры и достоверность последующих данных. Модифицированный протокол лапароскопической анатомической гепатэктомии (LAH) с участием двух хирургов, объединяющий одновременное использование CUSA и ультразвукового диссектора с простым внетелесным маневром Пригла, позволяет решить вопросы контроля кровотечения и воспроизводимости рабочего процесса. Данный подход повышает надежность хирургических моделей для доклинических и трансляционных исследований, требующих точного манипулирования тканями печени.
Стратегические области применения в биофармацевтических исследованиях и разработках
Ранние этапы поиска и валидация мишени
- Обеспечивает воспроизводимую резекцию тканей печени для изучения механизмов и валидации мишеней в моделях заболеваний печени.
- Снижает интраоперационное кровотечение, сводя к минимуму влияние побочных переменных на последующие биологические анализы.
- Позволяет проводить функциональную оценку хирургических вмешательств в системах, релевантных для конкретных заболеваний.
Скрининг и разработка анализа
- Обеспечивает стандартизированные условия хирургического вмешательства для получения однородных биологических образцов.
- Способствует количественной оценке биомаркеров и тканевых реакций после резекции.
- Повышает воспроизводимость анализа за счет контроля интраоперационных переменных, таких как кровопотеря и травма тканей.
Трансляционные и доклинические исследования
- Соответствует требованиям к доклиническим моделям для оценки хирургических и интервенционных методов лечения в гепатологии и онкологии.
- Обеспечивает продвижение хирургических методик в трансляционные исследования с учетом оценки рисков.
- Поддерживает разработку прогностических моделей послеоперационных исходов и поиск биомаркеров.
Интеграция конвейера и рабочих процессов
Данный протокол представляет модифицированную технику LAH в качестве базового этапа в последовательности действий от создания хирургической модели до доклинической валидации и трансляционных исследований.
- Фундаментальная биология: расширяет возможности проверки гипотез за счет обеспечения контролируемых резекций печени и минимизации процедурной вариабельности.
- Скрининг: стандартизирует подготовку образцов для последующих молекулярных и клеточных анализов.
- Аналитика: обеспечивает количественные интраоперационные и послеоперационные измерения, поддерживая сравнительный анализ между экспериментальными группами.
- Трансляционные исследования: связывает хирургические инновации с точностью доклинических моделей и соответствием биомаркеров.
- Повторное использование в организации: устанавливает воспроизводимый хирургический рабочий процесс, адаптируемый к различным областям исследований печени.
Операционное и корпоративное воздействие
- Научная ценность: Повышает точность прогнозов в хирургических и тканевых исследованиях за счет снижения интраоперационной вариабельности.
- Операционная ценность: Способствует стандартизации и воспроизводимости результатов в разных исследовательских группах и экспериментальных когортах.
- Стратегическая ценность: Позволяет принимать более обоснованные решения о целесообразности дальнейшего внедрения хирургических методов и соответствующих терапевтических подходов.
- Влияние на портфель: Обеспечивает приоритизацию программ хирургических и интервенционных исследований с учетом оценки рисков.
Особенности реализации
- Требуется опыт применения передовых лапароскопических методов и навыки работы с CUSA и ультразвуковыми диссекторами.
- Необходим доступ к интраоперационной визуализации, гемостатическим устройствам и инфраструктуре мониторинга в реальном времени.
- Требуется межкомандная стандартизация хирургических протоколов и периоперационного ведения пациентов.
- Может потребоваться адаптация для использования в различных доклинических или трансляционных моделях печени.
- Практические ограничения включают критерии отбора пациентов и исключение случаев с выраженной сосудистой инвазией или тяжелой портальной гипертензией.
