Эхокардиографическая оценка с использованием субксифоидного исследования у пациентов с гипотензией

В рамках этого проекта исследуется использование сфокусированного ультразвука на месте оказания медицинской помощи, или POCUS, при оценке пациентов с артериальной гипотензией, а также его использование в ведении пациентов. POCUS — это широкая категория, и существует множество различных методов, которые теоретически могут быть использованы для каждого пациента. Во многих случаях об оптимальном экзамене известно относительно мало.

Наши данные наблюдений свидетельствуют о том, что использование упрощенного обследования POCUS на основе протокола обеспечивает значимое дополнение к уходу за пациентами с гипотензией, периоперационным периодом и хирургической интенсивной терапией.

Ключевая идея этого протокола заключается в том, что для большинства пациентов в этой популяции и большинства обследованных достаточно упрощенного, основанного на шаблонах подхода, требующего только короткой, стандартизированной дидактики.

Преимущество этого протокола заключается в том, что он не требует обширного опыта в области ультразвуковой диагностики или длительной дидактической подготовки, широкий круг врачей и стажеров может компетентно выполнять эти исследования.

[Инструктор] Чтобы начать, нажмите кнопку питания, чтобы включить ультразвуковой аппарат. Нажмите кнопку «Щуп», расположенную в левом нижнем углу экрана, и выберите «Взрослый кардиак» в качестве предустановленного датчика. Убедитесь, что маркер отображается в верхней правой части экрана, в соответствии с кардиологическими конвенциями. С помощью ползунка в правой части экрана отрегулируйте глубину до 21 сантиметра. Нажмите кнопку «Качество изображения» в левой части экрана и убедитесь, что частота установлена на самую низкую частоту пробника, обычно два мегагерца. Коснитесь кнопки TGC и убедитесь, что компенсация временного усиления включена. Увеличьте коэффициент усиления вдаль, чтобы улучшить изображение в дальней зоне. Нанесите на датчик гель для ультразвука. Расположите пациента в положении лежа на спине. Чтобы выполнить получение четырехкамерного подреберного кардиального обзора, поместите зонд на два сантиметра ниже мечевидного отростка маркером влево пациента, что соответствует трехчасовому положению. Захватите небольшую кожную складку с помощью зонда, чтобы обеспечить хороший контакт с кожей. Наклоните хвост зонда каудально и вправо пациента, чтобы выровнять его с сердцем, немного отклоняясь от осевой плоскости, чтобы направить цефаладу ультразвукового луча, и к левому флангу пациента. Сегмент печени должен появиться в поверхностной части изображения для подтверждения выравнивания. Далее, чтобы получить подреберную нижнюю полую вену, или НПВ, извлеките зонд целиком из подреберной области и поверните его так, чтобы маркер указывал на головную боль. Переместите зонд в то же подреберное положение, которое используется для кардиологического обзора, но с этой новой ориентацией для визуализации IVC. Отрегулируйте усиление с помощью ползунка усиления, чтобы кровь казалась черной. Аорта будет находиться непосредственно слева от пациента от НПВ. Определите как НПВ, так и аорту перед любыми измерениями НПВ, чтобы избежать ошибочной идентификации. Наклоните щуп, переместив хвостик щупа вправо от пациента, чтобы направить луч немного влево от пациента. Из положения аорты опционально может быть получен подреберный вид по короткой оси. Для ультразвукового исследования верхних отделов легких поместите зонд во второе межреберье по правой среднеключичной линии, маркер должен находиться в положении «12 часов». Слегка надавите или сдвиньте щуп вертикально, чтобы свести к минимуму затенение ребер, закрывающее обзор. Четко визуализируйте плевру, слегка наклонив хвост зонда в сторону, чтобы он соответствовал естественному искривлению грудной стенки, гарантируя, что ультразвуковой луч попадает на нее перпендикулярно. Отрегулируйте усиление таким образом, чтобы воздушное пространство паренхимы легких выглядело черным. Для ультразвукового исследования плевры поместите зонд на правую среднюю подмышечную линию в той же горизонтальной плоскости, что и субксифоидный вид сердца. Установите щуп с маркером в положение «12 часов». Затем наклоните зонд так, чтобы направить луч более кзади, и определите печень и диафрагму, которые должны выглядеть как изогнутая гиперэхогенная полоса. Наклоните хвост зонда вперед, чтобы визуализировать переднюю поверхность позвоночника, проявляющуюся в виде гиперэхогенной линии в нижней части экрана. Определите легкое, которое должно отбрасывать большую акустическую тень, проносящуюся слева направо с вдохновением. Затем переместите зонд на левую заднюю подмышечную линию в той же горизонтальной плоскости, что и подреберье сердца, с маркером в положении «12 часов». Определите селезенку и левую гемидиафрагму, расположенную выше селезенки, проявляющуюся в виде яркой гиперэхогенной линии. Оценивайте НПВ по двум основным критериям: диаметр и способность к коллапсу на вдохе. Основываясь на этих двух характеристиках, отсортируйте пациентов по одной из трех категорий: плохой венозный возврат, поток жидкости вперед или ни одна из вышеперечисленных. Для интерпретации изображений подреберных сердечных заболеваний оцените перикард для нетривиальной перикардиальной жидкости, определяемой как выпот более 10 миллиметров, видимый по всей систоле и диастоле. Оцените размер и функцию правого желудочка путем осмотра, подтвердив, что он выглядит соответственно меньше, чем левый желудочек, и что у него хороший кинез. Оцените межжелудочковую перегородку во время диастолы на предмет отклонения в сторону ЛЖ, разрыва или гипертрофии, затем оцените левый желудочек на предмет дилатации, при этом утолщение или визуально выраженная систолическая дисфункция. Чтобы интерпретировать изображения верхних отделов легких, определите наличие линий А и В как в правом, так и в левом легких. Оцените скольжение легких, которое проявляется как боковое смещение двух плевральных слоев во время дыхания. Для интерпретации плевральных изображений оцените плевральный выпот, если он присутствует. Наконец, оцените наличие уплотнения или ателектаза, видимого как гиперэхогенная пятнистость в паренхиме легких, или косвенно, через признак позвоночника, или потерю завесы воздушного пространства. На этом рисунке показана схема нескольких распространенных сердечных IVC или фенотипов, а также связанных с ними патологических процессов и клинических сценариев. Гемодинамический ультразвуковой профиль позволил дифференцировать типы шока на основе размера сердца, сократительной способности и внешнего вида нижней полой вены. Расширенный, плохо сокращающийся левый желудочек с обильным НПВ указывал на кардиогенный шок. Изолированное увеличение правого желудочка с нормальным левым желудочком, предполагает острую или хроническую правожелудочковую недостаточность, такую как легочная гипертензия или ОРДС. Плеторозный НПВ с нормальным размером левого желудочка, указывающий на обструктивные шоковые причины, такие как тампонада или пневмоторакс.