Антеромезиальная височная лобэктомия при неизлечимой с медицинской точки зрения височной эпилепсии: оперативное исследование

[Инструктор] Антеромезиальная височная лобэктомия является наиболее широко применяемой операцией для лечения рефрактерной с медицинской точки зрения височной эпилепсии, обеспечивающей отличные результаты без приступов и значительное улучшение качества жизни. Существуют различия в методах выполнения резекции височной доли, начиная от более обширной резекции боковых и мезиальных структур, или кортикоамигдалогиппокампэктомии, до более ограниченной резекции мезиальных структур через меньшее хирургическое окно или селективной амигдалогиппокампэктомии. На это может дополнительно влиять основная патология, исходная нейрокогнитивная функция и предпочтения хирурга. Общие патологии височной доли, которые требуют рассмотрения вопроса о височной лобэктомии, включают мезиальный височный склероз, фокальную дисплазию коры головного мозга, опухолевые или сосудистые поражения, а также случаи без поражения, в которых электрокортикографические исследования также могут быть руководящим фактором. Здесь мы рассматриваем основные хирургические особенности стандартной процедуры антеромезиальной височной лобэктомии, включая резекцию мезиальных структур. Пациента располагают лежа на спине на операционном столе, голова повернута в сторону контралатерального плеча и слегка вытянута для облегчения визуализации вдоль переднезадней оси мезиальных структур. В зависимости от предпочтений хирурга, голова может быть или не быть жестко зафиксирована в каркасе головы. Делается разрез в обратном виде вопросительного знака, идущий от скуловой кости снизу назад к задней границе уха и на несколько сантиметров выше верхней височной линии дорсально. Лоскут кожи головы приподнят, с сохранением нижележащей височной мышцы. Мышца может быть раскрыта в Т-образной или криволинейной форме. При Т-образном отверстии бисекция выполняется вниз до уровня скуловой кости, а небольшая манжета оставляется сверху, чтобы обеспечить последующее закрытие мышцы. Это также уменьшает объем мышц спереди в рабочем поле. Электрокаутеризация сводится к минимуму и максимально сохраняется более глубокая фасция с целью поддержания кровоснабжения и уменьшения атрофии мышц. Лобно-височная краниотомия проводится для обеспечения доступа вниз к средней черепной ямке и спереди к замочной скважине, с минимальным обнажением надсливийского лобного оперкулума. Здесь отверстия для заусенцев расположены в скуловой оболочке, замочной скважине и сзади, что позволяет использовать несколько точек доступа для удаления твердой мозговой оболочки от внутрикортикального стола. Это может быть особенно важно для пожилых пациентов и тех, кто перенес операцию стерео-ЭЭГ с возникающими в результате дуральными спайками. Костный лоскут аккуратно удаляется, а крупные дуральные сосуды мягко прижигаются. При необходимости может быть выполнено дополнительное удаление кости вдоль клиновидного крыла и нижней плоскоклеточной височной кости для дальнейшей оптимизации отверстия. Открытые воздушные камеры должны быть тщательно удалены воском во избежание осложнений, связанных с утечкой спинномозговой жидкости. В это время также могут быть наложены затянутые швы. Твердая мозговая оболочка открыта криволинейно и отражена кпереди. Накладываются ретракционные швы. Выполняется латеральная резекция неокортекса. Это начинается с верхней и задней кортицэктомии. Задняя кортикэктомия при типичной недоминантной правосторонней резекции выполняется на расстоянии от 5,5 до шести сантиметров от височного кончика, измеренного вдоль средней височной извилины. Что касается языковой доминанты, используется более консервативное измерение от 4 до 4,5 сантиметров. Также следует идентифицировать и сохранить большую дренирующую вену Лаббе. Задний разрез проводится вниз к среднему дну ямки для визуализации тенториума. Верхний разрез делается вдоль верхней височной извилины и проводится вперед к височному полюсу. Субпиальная диссекция и аспирация выполняются для наилучшей визуализации анатомии и пиальных плоскостей по всему корпусу. Аспирация верхней височной извилины обнажает нижележащую островковую долю и ветви МСА, которые следует бережно сохранить. Спереди верхняя височная извилина должна быть проложена в височный полюс, и эта ткань также должна быть удалена субпиальным способом. Идентифицируется нижняя круглая борозда, и белое вещество на этом уровне может быть прослеживается в височной стебле, часто принимая угол от 30 до 45 градусов в зависимости от анатомии. Височный рог бокового желудочка часто встречается, как правило, дальше кзади, и может быть вставлен коттоноидный котлет, чтобы предотвратить попадание крови в желудочковую систему. Гиппокамп часто можно визуализировать с небольшой промежуточной латеральной желудочковой бороздой и более расположенным латерально расположенным коллатеральным возвышением, выпуклостью латерально по отношению к гиппокампу, которая представляет собой выступ, вызванный коллатеральной бороздой под ним. Это безопасный ориентир, который удерживает хирурга над тенториумом. По мере того, как заднее разъединение завершается латерально вокруг и вниз до среднего дна черепной ямки, разрез проходит через латеральную затылочную височную борозду и веретенообразную извилину, чтобы встретиться в коллатеральной борозде. На этом этапе коллатеральное возвышение и борозда могут быть прослежены спереди, чтобы соединиться с передним разъединенным разрезом. Латеральная резекция неокортекса и отсоединение пиала завершаются в блокаде. Корковые дренирующие вены вдоль височного полюса тщательно осматриваются и при необходимости коагулируются. Эта ткань ориентируется с помощью нескольких скоб, спереди, сзади и дорсально, и направляется на патологию. Мезиальная резекция начинается с вскрытия височного рога для обнажения гиппокампа. Внутри желудочка головка и тело гиппокампа идентифицируются по нижней части дна желудочка. Сосудистое сплетение и нижняя хориоидальная точка отмечаются за головкой гиппокампа, и здесь размещается ваттоноид для защиты передней сосудистой артерии, входящей в сосудистую щель. Спереди и выше головки гиппокампа находится миндалевидное тело, отделенное небольшой бороздой, некальное углубление, которое разделено. Миндалевидное тело простирается вверх до стриатума без четкой демаркации, и поэтому его верхняя степень резекции ограничена линией, проведенной от нижней точки хориоидеи к MCA, или бифуркации M12, фактически в той же плоскости, что и сама сосудистая трещина. Резекция миндалевидного тела проводится мезиально через переднюю часть ункуса до мезиальной пии, которая должна быть сохранена. Парагиппокампальная извилина аспирируется следующим субпиальным образом, чтобы подорвать гиппокамп и позволить ему мобилизоваться и вращаться наружу после разъединения его задних границ где-то вдоль хвоста. По своей мезиальной длине альвеус и фимбрия свода разделены вплоть до пиа. Перфорирующие сосуды Утимуры, выходящие из задней мозговой артерии в виде небольших артериальных ветвей, снабжающих гиппокамп, коагулируются и резко разделяются по мере дальнейшего рассечения тела гиппокампа латерально. Во многих случаях гиппокамп можно затем отслаить от борозды гиппокампа с помощью инструмента Пенфилда. Когда он прочно прилегает и прилипает, его можно резецировать по частям с помощью прижигания и отсасывания. Следует отметить, что образцы миндалевидного тела и гиппокампа также рутинно отправляются в патологию. Наконец, остаточный хвост гиппокампа дополнительно резецируется кзади до точки искривления позади среднего мозга. Оставшаяся задняя ункус резецируется субпиальным образом. Теперь следует видеть тенториальный край и глазодвигательный нерв, часто с визуализацией задней мозговой артерии дальше назад. На протяжении всей процедуры поддерживается тщательный гемостаз. Твердая мозговая оболочка в первую очередь закрыта и может быть усилена дубляционной замещающей накладкой. Накладываются стыковочные швы, если они еще не сделаны, и заменяется костный лоскут. Височная мышца повторно аппроксимируется и устанавливается подгалеальный дренаж. После закрытия кожи может быть наложена стерильная повязка с обертыванием головы для дальнейшего минимизации подгалеальных скоплений. После операции пациент находится под наблюдением в отделении нейрохирургии или в педиатрической популяции в условиях отделения интенсивной терапии, проводится короткий курс стероидов до 48 часов и возобновление домашнего режима приема противоэпилептических препаратов пациента для оптимизации немедленного послеоперационного восстановления. Это типичная послеоперационная КТ, полученная в ближайшем послеоперационном периоде. Нет никаких доказательств гематомы или других послеоперационных осложнений. Здесь мы видим до- и послеоперационную МРТ, подчеркивающую успешное удаление правой височной доли, включая мезиальные структуры. Успех этой процедуры был подробно задокументирован в литературе, наиболее важной целью которой было освобождение от припадка. Два рандомизированных контролируемых исследования показали значительное улучшение свободы от приступов, а также качества жизни пациентов после прохождения этой процедуры по сравнению с пациентами, получающими только медикаментозную терапию. Субоптимальные или неблагоприятные исходы возникают в результате манипуляций с тканями в височной доле и вокруг нее. Дефицит поля зрения в верхнем квадранте возникает в 1/3-1/2 случаев, что пациенты часто могут компенсировать. Лучше всего свести к минимуму втягивание вдоль крыши височного рога и рассмотреть возможность использования трактографической визуализации с навигацией, если вы хотите снизить этот риск. Также существует риск дефицита имен, особенно после доминантной височной резекции. Для этого требуется обширное базовое нейропсихологическое тестирование для соответствующего консультирования пациентов. Представленные здесь рисунки представляют собой дополнительные важные результаты, связанные со стандартной височной лобэктомией, описанной в этом видео. На рисунке 3 эти авторы сравнили стандартную резекцию с более селективной амигдалогиппокампэктомией у 621 пациента с склерозом гиппокампа после более чем двух десятилетий наблюдения. Отдаленный исход судорог был достоверно более благоприятным при стандартной резекции. Таким образом, более обширная резекция тканей, по-видимому, коррелирует с улучшением результатов. На рисунке 4 мы видим нейрокогнитивные результаты, обнаруженные у пациентов после прохождения альтернативного хирургического подхода, называемого стереотаксической лазерной абляцией. Здесь ткань височной доли прижигается очагово с помощью тепловой энергии, а не подвергается прямой резекции. Несмотря на то, что исход без судорог ниже в этой когорте из-за меньшего разрушения окружающих волокон, это, следовательно, сохраняет или даже улучшает функцию во многих областях. В заключение следует отметить, что медицинская рефрактерная эпилепсия остается основным бременем здравоохранения во всем мире, при этом наиболее распространенной этиологией является височная эпилепсия. Благодаря междисциплинарным конференциям в крупных медицинских центрах третичного уровня мы можем определить подходящие патологии для этой процедуры на основе электрографической информации, визуализации, семиологии и других медицинских и социальных факторов. Применение описанной здесь методики для антеромезиальной височной лобэктомии может привести к отличным исходам без приступов у пациентов. Конечно, существуют технические нюансы в зависимости от анатомии пациента, о которых здесь идет речь. Спасибо за просмотр.