Протокол повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции с провокацией симптомов для лечения обсессивно-компульсивного расстройства

Мы разработали протокол для стандартизации применения единственного одобренного FDA метода лечения с транскраниальной магнитной стимуляцией для обсессивно-компульсивного расстройства. Основные задачи включают перевод протоколов, использующих исследования для получения регуляторного одобрения, в повседневную клиническую практику и обеспечение воспроизводимой и безопасной поставки в нескольких центрах. Перед лечением психолог оценивает пациента, чтобы составить список симптомов, которые будут использоваться во время стимуляции ТМС.

При консультации с пациентом сначала объясните обоснование и процедуру вызова симптомов, а также уточните любые вопросы, которые могут возникнуть у пациента. Проводите контрольный список симптомов Йельской шкали, второе издание симптомов, чтобы выявить активные навязчивые мысли и компульсии. Далее составьте черновой список основных симптомов, включая навязчивые мысли, компульсии и избегающее поведение.

Попросите пациента оценить каждый симптом по визуальной аналоговой шкале и записывать оценки рядом с каждым пунктом. Совместно обсуждайте и корректируйте любые оценки, которые кажутся непоследовательными. Заполните оценённую клиницистами шкалу тяжести Yale Brown Obsessive Compulsive Scale Second Edition на основе предыдущей недели, используя список симптомов и другую релевантную информацию о функционировании пациента.

В сотрудничестве с пациентом постройте иерархию симптомов из списка основных симптомов, выбирая наиболее значимые целевые симптомы для провокации, вызывающие умеренное беспокойство. Создайте индивидуальный список внутренних и внешних провокационных стимулов на основе установленной иерархии. Дайте краткое изложение клинической истории пациента, выделяя характер и тяжесть его обсессивно-компульсивных симптомов.

Ознакомьтесь с индивидуальным списком провокаций симптомов, включая конкретные внутренние и внешние провокации, которые будут использоваться. Выделяйте аннотации, указывающие, какие элементы особенно эффективны, а какие следует избегать из-за их возможного вызвания чрезмерного стресса. Предоставляйте клинические заметки или контекстуальные стратегии для обеспечения плавной и эффективной доставки провокаций.

Убедитесь, что психолог поддерживает связь с техником на протяжении всего курса лечения. Поручите технику тщательно изучить и ознакомиться с содержанием списка симптомов перед началом первой процедуры. Объясните причины лечения повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (rTMS), ожидаемые ощущения во время стимуляции и возможные побочные эффекты, чтобы пациент чувствовал себя комфортно и вовлечённым.

Используя один импульс низкой интенсивности, продемонстрируйте ощущение постукивания по предплечью, чтобы пациенту при необходимости предугадать этот опыт. Затем наденьте лайкровую шапку на голову пациента, выровняя её с бровями пациента и верхушкой спирали на каждом ухе, чтобы создать стабильные точки отсчёта для будущих сеансов. Теперь обеспечьте пациенту беруши, чтобы уменьшить слуховой дискомфорт во время стимуляции.

Чтобы определить двигательную точку, посадите пациента в удобном положении, не скрещивая ноги и босиком, при этом обе стопы либо лежат на мягкой опоре ноги, либо свободно свисают. Затем с помощью рулетки обведите среднюю сагиттальную линию, измеряя расстояние от насиона на переносице до иниона на приподнятой области на нижней части задней части черепа. Чтобы определить межтрагальную линию, измерьте расстояние между левым и правым трагусом — это мелкие хрящевые бугорки перед каждым слуховым проходом.

Пересечение этой прямой с средней сагиттальной линией определяет краниальную вершину Cz, которая служит точкой отсчёта. Разместите катушку чуть позади Cz вдоль средней линии, а рукоятка будет ориентирована назад. Для определения моторного порога, когда стимулятор находится в режиме одного импульса, подавайте начальные импульсы с низкой интенсивностью, чтобы помочь пациенту привыкнуть к ощущению постукивания и оценить переносимость.

Установите интенсивность на уровне 50% от максимальной мощности стимулятора и подавайте отдельные импульсы с интервалом между стимулами не менее трёх секунд. После обнаружения моторного ответа подайте ещё один импульс в то же место, чтобы подтвердить видимое дорсифгибирование стопы. Если подтверждено сгибание стопы, отрегулируйте спираль, чтобы определить место, вызывающее самое сильное и стабильное видимое сокращение, определяемое как горячая точка мотора ноги.

Чтобы определить порог мотора опоры для ноги, отметьте передний край спирали на крышке пациента, не перемещая катушку с указанного места, чтобы обеспечить точное размещение спирали в будущих сеансах. Постепенно снижайте интенсивность стимуляции небольшими шагами, чтобы определить самую низкую интенсивность, вызывающую видимое сокращение мышц как минимум в трёх из пяти последовательных одиночных импульсов. Запишите это значение как порог моторного покоя ноги в карте пациента.

Для определения места обработки с помощью гибкой линейки или измерительной ленты определите место, измерив четыре сантиметра перед моторной горячей точкой вдоль сагиттальной средней линии. Четко отметьте место лечения на крышке пациента, чтобы оно служило ориентиром для установки спирали для будущих сеансов. Для провокации симптомов начните процедуру провокации симптомов.

Это должно начинаться с общих вопросов о дне пациента, чтобы установить контакт и собрать контекстуальные сигналы для направления провокаций. Намеренно активируйте навязчивые симптомы для повышения эффективности лечения. Стремитесь вызвать умеренный уровень тревоги от четырёх до семи по визуальной аналоговой шкале от 0 до 10.

Инструктуйте пациентов воздерживаться от компульсий или поведений, снижающих тревожность, до окончания сессии, чтобы поддерживать уровень стресса во время сессии rTMS. Используйте иерархию провокаций симптомов гибко, начиная с менее тревожных факторов и постепенно переходя к более тревожным провокациям. По мере каждой провокации попросите пациента оценить текущую тревогу по визуальной аналоговой шкале от 0 до 10.

Если она присутствует в иерархии, используйте внешние провокации, например, инструктировать пациента начать компульсивное умывание и прервать её на полпути. Запишите элемент из иерархии провокаций, который вызвал желаемый уровень стресса. Начните лечение ТМС, установив протокол лечения стимулятора на высокочастотную стимуляцию и 100% порога мотора ног с 50 поездами общей сложностью 2 000 импульсов примерно за 18 минут.

Убедитесь, что ориентация катушки совпадает с ранее отмеченным положением, и удерживайте катушку на месте либо с помощью механического рычага системы TMS, либо ручного расположения. Перед началом сеанса убедитесь, что пациенту комфортно и беруши правильно установлены. Также убедитесь, что все техники и сотрудники в комнате также носят защиту для слуха.

Сообщите пациенту, что сессия вот-вот начнётся. Если пациент не знаком с ТМС или чувствителен к стимуляции, используйте ампинг, чтобы уменьшить дискомфорт во время первых сеансов. После подтверждения точного выравнивания спирали над местом лечения начинайте протокол обработки в стимуляторе, обеспечивая точное расположение спирали на протяжении всей процедуры.

Напоминайте пациенту продолжать думать о провоционном предмете, чтобы поддерживать достаточный уровень обсессивно-компульсивного дискомфорта во время стимуляции. После завершения стимуляции аккуратно снимите спираль, затем крышку и попросите пациента достать беруши. Попросите пациента медленно вставать и наблюдать за признаками головокружения или дисбаланса.

Этот протокол основан на результатах ключевого рандомизированного клинического исследования, опубликованного Carmi и др. American Journal of Psychiatry 2019, которое привело к регуляторному одобрению ТМС для лечения ОКР. В этом клиническом исследовании на шестой неделе лечения 38,1% пациентов активной группы получили полный ответ, по сравнению с 11,8% в группе фикции, а 55% пациентов активной группы показали частичный ответ, по сравнению с 28% в группе фикции.

Эта работа заполняет разрыв между регулированием и ежедневной клинической практикой через полный пошаговый протокол проведения ТМС при ОКР. Этот протокол включает структурированные шаги для разработки и проведения индивидуального провокации симптомов, как было описано в исследованиях, приведших к устранению ТМС при ОКР. Будущие исследования должны быть сосредоточены на индивидуализации лечения, например, через таргетирование TMS на основе связности, что, как ожидается, повысит точность и эффективность доставки.