Торакоскопическая расширенная лобэктомия правого среднего и нижнего рукава при немелкоклеточном раке лёгких

Цель видео — продемонстрировать процедуры торакоскопической лобэктомии правого среднего и нижнего рукава при немелкоклеточном раке лёгких. Ранние прогрессирующие немелкоклеточные опухоли лёгких центральных дыхательных путей могут требовать бронхиальной реконструкции. Предоперационная оценка начинается с бронхоскопии для подтверждения диагноза и бронхиального вторжения.

Для выявления опухоли и возможного сосудистого участия необходимы контрастно-усиленные КТ. Нашим пациентом был 57-летний мужчина, у которого появился лёгкий гемоптиз. Он прошёл бронхоскопию и подтвердил плоскоклеточную карциному в межсредядочном бронхе.

Последующим ПЭТ-сканированием было подтверждено заболевание T3N2 стадии IIIB. В качестве индукционного лечения были проведены три цикла ингибитора PD-1 с химиотерапией. Опухоль проявила минимальную реакцию на лечение, а проксимальный край опухоли всё ещё затрагивался на второй ярвенке правой стороны.

По этой причине была проведена расширенная резекция рукава. Здесь можно увидеть, что опухоль почти сломала межмежсредяческий бронх, а изображение бронхоскопии ясно указывало на участие вторичной карины. Операция была проведена по подходу лазейки VATS.

Нижняя первичная связка была разделена столь же длиной, как задняя медиастинальная плевра. Фиброз можно обнаружить в верхней области, что затрудняет первоначальное рассечение подкаринального лимфатического узла. Перикард был рассечен в форме буквы U с помощью гармонического скальпеля для облегчения деления лёгочной вены, а нижняя легочная вена затем была разделена белым хрящем с эндоскопическим скобой, а средняя вена была рассечена аналогичным образом.

Субкаринальное пространство можно расчленить, чтобы обнажить противоположную часть левого главного бронха. Передняя медиастинальная плевра была рассечена позже через френический нерв, а передние хилярные лимфатические узлы были рассечени ниже дуги во всём комплексе. Паратрахеальные лимфатические узлы затем были рассечени в субаортальной области, и инвертированные сосуды можно экранировать под прямым зрением.

Плевра затем закручивалась вдоль верхней полой вены до нижней границы подключичной артерии. Лимфатические узлы вокруг этой области затем были удалены по отдельности. Для совместного управления легочной артерией и верхней первичной вены использовался эндоскопический гармонический кулачок, введённый с третьей части передней кости в подкаринальное пространство.

И тоник принимает временные разрывы, сосуды могут быть размещены в верхней части грудной полости во время операции. Для идентификации вторичной карины можно безопасно использовать крючок. Верхняя доля бронха была разделена сначала перед разделением правого главного бронха, а после разрезания бронха можно чётко увидеть опухоль, которая проникла во вторичную кишечную кишечку во время этой процедуры.

Теперь видно, как опухоль ломает вторичную карину. А оттягивая бронх к черепной стороне, можно рассекать переднюю часть подкаринальных лимфатических узлов. Межлобарные лимфатические узлы и окружающие их фиброзные ткани были вскрыты для расширения края верхней доли бронха.

Затем были удалены подкаринальные лимфатические узлы, что облегчило разделение оставшейся легочной артерии и горизонтальной трещины линейным степлером с золотым хрящем. Средняя и нижняя доли были удалены в мешке образца через утилитарный разрез, а удлинённые бронхиальные края как проксимального, так и дистального бронха были собраны и отправлены на замороженный срез для подтверждения идеальной резекции. Аортальная дуга была втянута U-образным кольцом, который был пришит к заднему переносу для дополнительного обнажения проксимальных дыхательных путей.

Чтобы приблизить калибр правого главного бронха, часть среза хрящевой мембраны имела U-образную форму, и для уменьшения калибра проксимальных дыхательных путей использовались прерванные швы. Бронх был реконструирован с помощью непрерывного шва с 4-0 PDS. Чтобы минимизировать риск запутывания, один конец трахеи можно подвесить к теменной плевры, одновременно накладая швы на переднюю часть.

Наконец, узел был аккуратно завязан в хрящевой части. Затем был проведен тест установки орошения для подтверждения целостности анастомоза. Для завершения операции был получен свободный полуклапан для прикрытия и усиления анастомоза.

Пациент хорошо перенёс процедуру, и послеоперационный курс прошёл без осложнений. Патологоанатомический отчёт показал плоскоклеточный карцинома размером 4 см с остаточным жизнеспособным процентом опухоли 80%. Окончательная стадия — это заболевание ypT2aN2aM0 стадии IIIA. На этой фотографии видно хороший слух анастомоза, а оставшаяся верхняя доля правой доли хорошо согнута согласно КТ.

Для некоторых расширенная резекция рукава VATS начинается с правильного отбора пациента и предоперационного планирования. Техника необходима для предотвращения пневмонэктомии у некоторых пациентов. Во время операции можно обнаружить несоответствие калибров двух концов бронха, и иногда требуется контроль проксимальных сосудов.