Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

رابعا تحسين إدارة الأنسولين في مستشفى محلي

Published: June 11, 2012 doi: 10.3791/3705
Automatic Translation
1
1Wyoming Medical Center

Summary

بالمقارنة مع بروتوكول ورقة السابقة، وتنفيذ نتائج المحوسبة الجلوكوز نظام الإدارة في تحقيق زيادة كبيرة في قياسات تركيز السكر في الدم ضمن نطاق الهدف. باستخدام إدارة الجلوكوز نظام محوسب لمراقبة مستويات السكر في الدم، وانخفاض حاد في سكر الدم (<40 ملغ / دل)، نقص السكر في الدم السريرية (<70 ملغ / دل)، وارتفاع السكر في الدم (> 180 ملغ / دل) أيضا يمكن ملاحظتها.

Abstract

داء السكري من أهم عوامل خطر مستقلة لزيادة معدلات الاعتلال والوفيات في المريض في المستشفى، وارتفاع تركيز السكر في الدم، وحتى في غير المصابين بالسكري، وتتوقع نتائج سيئة. 1-4 وكان بيان إجماع عام 2008 من قبل الرابطة الأمريكية للالغدد الصماء السريرية ( AACE)، وجمعية السكري الاميركية (أدا) تنص على أن "ارتفاع السكر في الدم في المرضى في المستشفيات، بغض النظر عن قضيته، ويرتبط بشكل لا لبس فيه مع نتائج سلبية." 5 ومن المهم أن ندرك أن ارتفاع السكر في الدم يحدث في المرضى الذين يعانون من مرض السكري المعروفة أو غير مشخصة، وكذلك خلال المرض الحاد في تلك مع تحمل الغلوكوز العادي سابقا.

وNormoglycemia في العناية المركزة تقييم بقاء الجلوكوز عن طريق تنظيم الخوارزمي (لطيف والسكر) شملت الدراسة اكثر من 6000 بالغ وحدة العناية المركزة (ICU) المرضى الذين تم اختيارهم بصورة عشوائية لمراقبة الجلوكوز أو السكر المركزة التقليدية. مراقبة 6 والمثير للدهشة، وجدت هذه التجربة أن مكثفة السيطرة على مستويات الجلوكوز زادت من مخاطر الوفاة بنسبة 14٪ (نسبة الأرجحية، 1.14، P = 0.02). وبالإضافة إلى ذلك، كانت هناك زيادة انتشار نقص السكر في الدم الحاد في مجموعة المراقبة الصارمة بالمقارنة مع مجموعة المراقبة التقليدية (6.8٪ مقابل 0.5٪، على التوالي، P <0.001). من هذه المحاكمة محوري واثنين آخرين، أدرك 7،8 ايومنغ المركز الطبي (WMC) على أهمية السيطرة على ارتفاع السكر في الدم لدى المريض في المستشفى، مع تفادي الآثار السلبية الناتجة عن نقص السكر في الدم.

على الرغم من المراجعات المتعددة ورقة البروتوكول الرابع الانسولين، وتحليل البيانات من الاستخدام للبروتوكول ورقة في المعارض التي WMC من حيث تحقيق normoglycemia مع التقليل من نقص السكر في الدم، والنتائج كانت دون المستوى الأمثل. ولذلك، من خلال خطة تنفيذ نظامية، وتحولت مراقبة المريض مستويات السكر في الدم من استخدام الانسولين البروتوكول الرابع ورقة لادارتها الجلوكوز المحوسبةتي نظام. من خلال مقارنة مستويات السكر في الدم باستخدام بروتوكول ورقة إلى أن النظام المحوسب، تقرر، أن وعموما، فإن إدارة الجلوكوز نظام محوسب أسفرت عن أكثر سرعة وتشديد الرقابة الجلوكوز من البروتوكول الورقية التقليدية. على وجه التحديد، قضى زيادة كبيرة في ذلك الوقت داخل النطاق المستهدف تركيز السكر في الدم، فضلا عن حدوث انخفاض في معدلات انتشار نقص السكر في الدم الحاد (BG <40 ملغ / دل)، نقص السكر في الدم السريرية (BG <70 ملغ / دل)، وارتفاع السكر في الدم وشهد (BG> 180 ملغ / دل)، في الأشهر الخمسة الأولى بعد تنفيذ نظام محوسب لإدارة الغلوكوز. حقق نظام محوسب تركيزات الهدف في أكثر من 75٪ من مجموع القراءات مع التقليل من مخاطر نقص السكر في الدم. انتشار نقص السكر في الدم (BG <70 ملغ / دل) كان مع استخدام نظام إدارة الكمبيوتر الجلوكوز أقل بكثير من 1٪.

Protocol

1. الجزء الأول: موجود البروتوكول ورقة

1.1 دراسة خط الأساس للبروتوكول ورقة القائمة

الأولي ورقة بروتوكولات الانسولين عن طريق الحقن (رابعا) وضعت في مؤتمر العالم الإسلامي دعا إلى مراقبة جلوكوز ضيق من ملغ to110 80 / ديسيلتر في مرضى وحدة العناية المركزة، وأكثر تحررا من السيطرة على مستويات الجلوكوز ملغ to120 95 / ديسيلتر في غير وحدة العناية المركزة المرضى. وعلى حد سواء البروتوكولات المستخدمة القاعدية ضخ الانسولين الرابع فضلا عن boluses الانسولين. 9 لتحديد قدرة هذه البروتوكولات ورقة لإنتاج تركيزات السكر في الدم ضمن نطاقات هدف، يليه 13 مريضا الذين كانت تدار على بروتوكول غير وحدة العناية المركزة لمجموعة من 1221 ساعة مع قرارات الدم 637 (BG) جلوكوز. لم النتائج على هذا الأساس لا تسفر عن تحليل عدد مناسب من تركيز السكر في الدم ضمن نطاق الهدف (الشكل 1)، وقد يستدعي ذلك مراجعة في البروتوكول القائم.

1.2 مراجعة الأولى من بروتوكول ورقة

نظرا للعدد غير مقبول من الأخطاء التي ارتكبت من قبل الموظفين، تم تعديل الانسولين بروتوكولات الرابع ورقة المرافق واسعة على النحو التالي:

  • وكان البروتوكول الجديد أكثر المريض محددة، و 10 على غرار بروتوكول نشرته Trence والزملاء، وذلك باستخدام خوارزميات 4 يعكس مستوى المريض من الحساسية للانسولين.
  • تم توسيع تركيز السكر في الدم هدف نطاق هدف يتراوح بين 80 إلى 180 ملغ / دل، وفقا للبروتوكول جديد.
  • وقد أدرجت فقط ضخ الانسولين التعديلات الرابع وتمت إزالة الانسولين الادارة البلعة، والقضاء على احتمال 44٪ من الأخطاء.
  • وأعقب أكثر 13 غير وحدة العناية المركزة المرضى بروتوكول لما مجموعه 896 ساعة مع 649 قرارات السكر في الدم. لم النتائج من التنقيح الأول للبروتوكول ورقة لا تسفر عن عدد مناسب من تركيز السكر في الدم ضمن نطاق الهدف (الشكل 4)، تستدعي مراجعة أخرى.

10.3 مراجعة الثانية من بروتوكول ورقة

نتيجة لهذا التحليل من التنقيح الأول، تم إجراء تغييرات أخرى على البروتوكول ورقة:

  • وكان "استيضاحها" أي لغة غامضة.
  • وقد اضطلع برنامج واسع التعليمية مع المستخدمين النهائيين بروتوكول (أي طاقم التمريض).

بعد هذين الجهدين، والثاني الانسولين الرابع المنقح ورقة بروتوكول إعادة تقييمها باستخدام بيانات من أكثر من غير وحدة العناية المركزة 16 مريضا بروتوكول (18 تطبيقات منفصلة، ​​783 من مجموع ساعات على بروتوكول و 594 قرارات السكر في الدم).

1.4 دراسة خط الأساس للبروتوكول ورقة القائمة

وارتبط في نهاية المطاف، واستخدام ورقة بروتوكول الأصلي مع انتشار 16.5٪ من قراءات السكر في الدم من 94 ملغ ≤ / دل، وانتشار 4.2٪ من قراءات أقل من 70 ملغ / ديسيلتر (الشكل 1). من قلق وتمثلت النتيجة أن 85٪ (22/26) من أحداث سكر الدم (أي بي جي <70 ملغ / دل) لم تكن نتيجة لبروتوكول الفعلية، ولكن نتج عن خطأ في استخدام ورقة بروتوكول (الشكل 2).

1.5 القيود والفوائد من البروتوكولات ورقة

  • القيود: ارتفاع معدلات نقص السكر في الدم وارتفاع السكر في الدم مما يؤدي إلى زيادات في معدلات الاعتلال والوفيات، وتكوين الجمعيات مع المزيد من الأخطاء في تنفيذ البروتوكول، والمزيد من العمل المكثف حصل على بيانات المرضى.
  • الفوائد: لا رأس المال مباشرة أو تكاليف الصيانة الجارية، وهناك حاجة إلى دعم تكنولوجيا المعلومات.

2. الجزء 2: المحوسبة نظام إدارة الجلوكوز

بسبب النتائج غير المرضية التي حصل عليها من تعديلات بروتوكول ورقة، تم اتخاذ قرار لتنفيذ نظام محوسب لإدارة الغلوكوز (CGMS) [EndoTool (هوسبيرا، وشركة لايك فوريست، IL)] تهدف إلى تخصيص الرابع الانسولين الجرعات لاحتياجات مريض الفرد .

تنفيذ 2.1 متر الجلوكوز المحوسبةonitoring نظام

كانت هناك عدة خطوات رئيسية اتخاذها قبل تنفيذ CGMS:

  • إعداد العائد على وثيقة (ROI) للاستثمار، بما في ذلك تحليل الوضع الحالي مراقبة نسبة السكر في الدم، والنتائج المتوقعة مع استخدام CGMS، والعامة وفورات في التكاليف التقديرية من انخفاض محتمل في مدة الإقامة (لوس) من المرضى الذين يعانون فرط سكر الدم.
  • تجميع البيانات المتعلقة الأخطاء الطبية بسبب استخدام والثانية 2 الحالية المنقحة الرابعة ورقة إدارة بروتوكول الأنسولين، بالإضافة إلى المعدلات الحالية والمتوقعة من نقص السكر في الدم.
  • عرض CGMS وبيانات العائد على الاستثمار إلى جميع اللجان والموظفين الذين كان مطلوبا موافقة، بما في ذلك Sugarbabies (لجنة مستشفى المسؤولة عن الإشراف على علاج مرض السكري، وعلاج الانسولين، قصور وإدارة ارتفاع السكر في الدم)، والمالية، إدارة الجودة، والممارسة المهنية مجلس والجودة والسلامة مجلس التنسيق، ومجلس الإدارة.
  • تحديد نطاقات الدم الهدف الجلوكوز.
  • تقرير من المعلمات CGMS، بما في ذلك أنواع الأنسولين محددة لنقل المرضى خارج CGMS.
  • وضع خطة التعليم الشاملة للمستخدمين النهائيين.

بعد في شراء والموافقة عليها، وتم توقيع العقود في مارس 2009 وكان من المقرر تنفيذ CGMS.

في مايو 2009، كان هناك تقييم مشروع مبدئي مع تكنولوجيا المعلومات (IT) وممثلي بائع CGMS، وبعد ذلك بدأ المشروع من قبل جميع الأطراف المعنية.

  • وعلمت جميع موظفي التمريض والمستخدمين النهائيين على استخدام CGMS الطبيب، بما في ذلك معلومات عن الآثار الإيجابية لتحقيق الرقابة الفعالة على نسبة السكر في الدم: بائع البرنامج قدم فريق ممرضة سريرية لمراجعة البرنامج مع الممرضات، وتوفير classrتدريب OOM وكذلك على أيدي تجربة مع جهاز محاكاة للعرض على شاشات البرامج وتفاصيل دخول.
  • صيدلية والغدد الصماء وضعت وتحميلها أوامر مطبوع مسبقا على الشبكة الداخلية للمستشفى.
  • وقد تم بناء مجموعات النظام في صيدلية نظام معلومات لضمان الاتساق عند دخول الخلطات الرابع في سجلات إدارة الدواء.
  • في سبتمبر 2009، بعد تدريب واسع النطاق من جميع الممرضات تقريبا، وذهب CGMS يعيش في وحدة العناية المركزة وحدة تنسيق المشروع (التقدمي وحدة العناية). خلال مرحلة الانتقال إلى CGMS، كان الفريق ممرضة بائع في الموقع متاح لمدة 3 أيام للمساعدة في انطلاق أول مجموعة من المرضى على EndoTool.

وقد بدأت عملية تدريجية مرحلية شاملة لبقية المؤسسات في أكتوبر 2009.

2.2 القيود والفوائد من بروتوكول CGMS

  • القيود: ارتفاع تكاليف التنفيذ الأولي، ودعم تكنولوجيا المعلومات متطلبات كبيرة، ومستمرة مaintenance الرسوم والبرمجيات ومتطلبات الدعم.
  • الفوائد: يعد الحفاظ على نسبة السكر في الدم المريض في نطاق الهدف، أسرع من مدخل المريض مستويات السكر في الدم في نطاق الهدف، ونقص السكر في الدم وارتفاع السكر في الدم أقل، أقل أخطاء في تنفيذ البروتوكول، وتسهيل استخراج البيانات المريض، التي سبق إنشاؤها أوامر الانتقال SQ استنادا إلى مستوى معين من الأنسولين المريض المقاومة، والتي بنيت في التنبيهات السريرية.

بروتوكول

3. باستخدام EndoTool لمراقبة الجلوكوز المحوسبة

  1. بعد فتح البرنامج، والعثور على المريض من اهتمام من خلال النقر على "البحث عن الجديد المريض" وصلة. ثم، في "البحث عن الجديد المريض" نافذة منبثقة، الدخول عن طريق إدخال اسم المستخدم وكلمة السر.
  2. بعد النقر فوق موافق، وأدخل رقم الحساب في حساب عدد من نافذة "البحث عن الجديد المريض" الشاشة. ثم بعد النقر على "بحث"، فإن المعلومات الجديدة ستكون يبدو المريض، مما يسمح للمريض أن يكون SELected.
  3. بعد النقر فوق موافق لإضافة المريض، يتم عرض شاشة الديموغرافية. إدخال معلومات المريض السريرية على هذه الشاشة، مثل حالة المريض بداء السكري، والوزن ومستوى الكرياتينين، وعما إذا كان المريض قد تلقى أي المنشطات عن طريق الفم أو الرابع في ال 24 ساعة الماضية.
  4. بمجرد أن يتم إدخال البيانات السريرية، وفوق حفظ ومتابعة لإظهار سجل المريض الأولي الشاشة ثم تدخل القراءة للمريض السكر الأولي. سوف يظهر مربع البوب ​​بعد ذلك طلب التحقق من الجلوكوز التي تم إدخالها. أدخل مستوى السكر مرة أخرى وانقر فوق موافق.
  5. تحقق الآن أن جميع المعلومات المريض هو الصحيح في المنطقة الخضراء البوب ​​"تأكيد" حتى الشاشة وانقر فوق موافق.
  6. المقبل على الانذار شاشة "الحسابات" التي تحكي كم من الانسولين لإعطاء بلعة (عند الضرورة)، على ما معدل لتشغيل التسريب، وعندما لفحص جلوكوز القادم سوف تظهر.
  7. عندما يتم إدخال قراءات الجلوكوز لاحقة، و يسأل EndoToolأو تأكيد أن كانت تدار في الواقع جرعة الانسولين الموصى بها وإذا أعطيت أي "إضافية" من السعرات الحرارية التي قد تؤثر على القراءة للمريض السكر. ضبط جرعة الانسولين ومعلومات من السعرات الحرارية في المنطقة الخضراء شاشة "تأكيد" عند الضرورة.
  8. بعد النقر فوق موافق، سوف الصفراء "الحسابات" مع شاشة البلعة الانسولين (إذا لزم الأمر)، الأنسولين معدل التسريب، وبعد وقت الاختيار تظهر معلومات. بعد تقديم مذكرة لهذه التوصيات، انقر فوق انتهى.

4. التحقق EndoTool، تحذيرات، وحفظ السجلات، وبعيدا عن استخدام وحدة

  1. عند التحقق من الجلوكوز في وقت مبكر، وسوف EndoTool طلب التحقق من طلب للتأكد من أنه لم يتم اختيار المريض في الخطأ. إذا تم اختيار المريض الصحيح، انقر فوق موافق.
  2. إذا تم إدخال قيم الجلوكوز غير متوقع أو في بعض الحالات، إذا كانت المعلومات المتوقع مفقود، وهو "السريرية الاستشارية" نافذة سوف يطفو على السطح. بعد مشيرا الى ان معلومات الإنذار، فوق ثانيNTINUE لإجراء أية تغييرات ضرورية لمعلومات المريض.
  3. انقر فوق علامة التبويب "الجلوكوز سجل" للبحث عن سجل من الجلوكوز كل مريض، والمبالغ البلعة الانسولين، ومعدلات ضخ الانسولين، والفترات الفاصلة بين عمليات التفتيش، واسم الممرضة الذين دخلوا هذه البيانات.
  4. عندما يحتاج المريض لتنفجر في وحدة للمنطقة حيث EndoTool غير متوفر، انقر على "المريض طباعة التقارير / أوامر" الموجود في مربع في الجزء العلوي من العمود على الجانب الأيسر من الشاشة الرئيسية. حدد "الأنسولين أوامر الرابع بالتنقيط (للاستخدام مؤقت دون EndoTool)" مربع وانقر فوق موافق لعرض طباعة توصيات لضبط ضخ الانسولين الرابع حتى يعود المريض، ويمكن وضعها مرة أخرى على EndoTool. ثم انقر على أيقونة الطابعة في الزاوية، اليسرى العليا للطباعة.
  5. أخيرا، عندما يكون المريض على استعداد للانتقال الخروج من EndoTool وأكثر إلى الأنسولين تحت الجلد، EndoTool سوف تقدم توصيات الجرعة التي تمر بمرحلة انتقالية لمدة 24 ساعة الأولى. هذه الهيئةيتم الوصول إليها أيضا أوامر nsition من "المريض طباعة التقارير / أوامر" لينك. حدد "خيارات النظام ثابت الأنسولين" وحدد النظام انتقالية مناسبة.

5. النتائج

كما ذكر سابقا، أدى تنفيذ البروتوكول ورقة في أخطاء في قراءة مستوى السكر في الدم (الشكل 1)، وزيادات في أحداث سكر الدم (الشكل 2). وكشف مزيد من التحقيق لأسباب متعددة من هذه الأخطاء (الشكل 3). إهمال البلعة الانسولين وعدم تغيير معدل ضخ الانسولين عندما طلب منه ذلك في البروتوكول تمثل 55٪ من جميع الأخطاء. وشملت الأنواع الأخرى خطأ غير صحيح تغيير في معدل الانسولين الرابع، إما عالية جدا أو منخفضة جدا، وغير صحيح جرعة الانسولين تدار بلعة، إما عالية جدا أو منخفضة جدا.

في مؤتمر العالم الإسلامي، وهو غير لمركز الرعاية ربحية مقرها في كاسبر، WY، وهناك 207 سريرا. لاحظ أن كل مريضوكانت البيانات التي تم جمعها عن كل مراجعة خلال فترة التقاط البيانات للمرضى في البروتوكول غير وحدة العناية المركزة. وكان المرضى للمقارنة لأنها تم القبض على جميع المرضى على البروتوكولات الحالية في البيانات مرة. كانت هناك أعداد مختلفة من قياسات الجلوكوز في اليوم الواحد وبشكل إجمالي لكل مريض لأن فردية مراقبة كل مريض نسبة السكر في الدم، وعدد من القراءات في اليوم الواحد وعدد أيام على البروتوكول هو أن يكون انعكاسا لحالة كل مريض على حدة والسريرية. كان هناك المزيد من المرضى في المجموعة CGMS وفترة التقاط البيانات كان أكبر لتلك المجموعة، وذلك لأن القدرة على التقاط البيانات مع CGMS هو عمل أقل بكثير مكثفة مقارنة بيانات التخطيط دليل قبض على بروتوكول للمجموعات ورقة.

5.2 مراجعة الأولى من بروتوكول ورقة

وكان ثلث جميع قراءات السكر في الدم فوق 180 ملغ / ديسيلتر، بينما كانت 2.5٪ فقط أقل من 80 ملغ / دل و 0.3٪ منهم أقل من 60 ملغ / ديسيلتر (الشكل4). وعلاوة على ذلك، أظهر تحليل لقراءات السكر في الدم للمريض الواحد في اليوم للعلاج أن غالبية القراءات في اليوم 1 ليست ضمن نطاق الهدف، والذي من بعده 2 يوم، كانت الغالبية العظمى من القراءات ضمن نطاق هدف من 80 الى 180 ملغ / ديسيلتر.

وقد درست أيضا تردد من الموظفين الخروج من البروتوكول المعدل. وطلب أيضا أي مبرر السريرية للخروج عن البروتوكول المعدل. كان هناك ما مجموعه الانحرافات بروتوكول 317 و 21 فقط (7٪) وكان له ما يبرره من الناحية السريرية. وهذا يعني أن الانحراف بروتوكول بدون مبرر السريرية حدث بمعدل واحد في كل ثلاث ساعات على البروتوكول. وشملت أنواع الانحرافات غير مناسب titrating عندما تركيزات BG كانت بالفعل ضمن نطاق الهدف، وذلك باستخدام خوارزمية غير صحيحة، رسم نموذج لتحديد مستوى السكر في الدم في الوقت غير المناسب، واختيار الانسولين الرابع خاطئ معدل التسريب من البروتوكول (الشكل 5).

5.3 مراجعة الثانية من بروتوكول ورقة

حتى بعد المراجعة الثانية للبروتوكول ورقة، واصلت معدلات نقص السكر في الدم (<60 ملغ / دل)، وارتفاع السكر في الدم (> 180 ملغ / دل) على أن تكون عالية جدا عند 4.7٪ و 26.3٪ على التوالي (الشكل 6). ووجد أيضا أنه في يوم (2) وراء معظم قراءات السكر في الدم كانت ضمن نطاق هدف من 80 إلى 180 ملغ / ديسيلتر.

للقلق، ومرة ​​أخرى، وكانت الانحرافات من بروتوكول بدون مبرر السريرية لا تزال مرتفعة جدا في 83.5٪ (203/243). وهذا يعني أن الانحراف عن بروتوكول بدون مبرر السريرية حدث بمعدل واحد في كل أربع ساعات على البروتوكول. على مزيد من التحليل، تم تحديد الأسباب التي أدت إلى الانحراف عن بروتوكول بدون مبرر السريرية. وكانت أسباب الأخطاء دون تغيير أساسي عن تلك التي من التحليل السابق (الشكل 5)، وشملت titrating غير لائق عندما BG جوكانت oncentrations ضمن نطاق الهدف، وذلك باستخدام خوارزمية غير صحيحة، رسم نموذج لقرارات السكر في الدم في الوقت غير المناسب، واختيار الانسولين الرابع خاطئ معدل التسريب من البروتوكول (الشكل 7).

بعد استعراض هذه المعطيات، تم الحكم على معدلات نقص وارتفاع السكر في الدم، غير مقبول. وكان التنقيح الثاني 2 من البروتوكول ورقة أدى إلى انتشار انخفضت من ارتفاع السكر في الدم مع انتشار فوق 180 ملغ / دل تناقص من 32.8٪ الى 26.3٪. ومع ذلك، زيادة في نسبة سكر الدم أدى أيضا مع انتشار BG أقل من 60 ملغ / دل زيادة من 0.3٪ الى 4.7٪.

للأسف، من خلال إعادة النظر في بروتوكول وذلك في محاولة لمسح صراحة حتى المناطق الغامضة، وكان من تعقيد بروتوكول زيادة. هذا أدى إلى صعوبة مع طاقم التمريض الاستفادة بشكل صحيح من البروتوكول. في كثير من الأحيان، والممرضات متعددة تشكيل فريق لتحديد ما ينبغي عمله المقبل. في كثير من الأحيان، فإن وقدم لا يزال قرار خاطئ.

5.4 CGMS التنفيذ

قضى زيادة كبيرة في ذلك الوقت داخل النطاق المستهدف تركيز السكر في الدم، فضلا عن حدوث انخفاض في معدلات انتشار نقص السكر في الدم الحاد (BG <40 ملغ / دل)، نقص السكر في الدم السريرية (BG <70 ملغ / دل)، وارتفاع السكر في الدم (BG وقد شهد> 180 ملغ / دل) في الأشهر الخمسة الأولى من استخدام CGMS (الشكل 8). فحص السكر في الدم الفعلي تركيزات تحقيقه من خلال استخدام بروتوكولات مختلفة الجرعات قدمت بعض نتائج مثيرة للاهتمام.

أنتجت استخدام البروتوكول ورقة أولية بما في ذلك 2 التنقيحات معدلات نقص السكر في الدم أعلى بكثير (أقل من 70 ملغ / دل أو 60 ملغ / ديسيلتر) مقارنة مع بروتوكول CGMS. وبالإضافة إلى ذلك، حافظت على بروتوكول CGMS تركيز السكر في الدم ضمن النطاق المستهدف لنسبة أطول بكثير من الوقت العلاج مقارنة مع البروتوكولات ورقة (الجدول 1).

jove_content "> الشكل 1
الشكل 1 الأولي البروتوكولات الأنسولين ورقة رابعا: النطاقات تركيز BG. وتعرض البيانات في الرسم البياني شريط من النطاقات الجلوكوز تركيزات الدم لمرضى تدار بموجب البروتوكول الرابع الأصلي ورقة الأنسولين وتدار إما الانسولين الرابع القاعدية ضخ و / أو boluses الانسولين. بموجب البروتوكول الأصلي، والسيطرة على مستويات الجلوكوز ضيق، من 80-110 ملغ / ديسيلتر في المرضى الذين يعانون من وحدة العناية المركزة، واستخدمت 95-120 ملغ / ديسيلتر في غير وحدة العناية المركزة المرضى. لتحديد القدرة على البروتوكولات ورقة لإنتاج تركيز السكر في الدم ضمن نطاقات هدف، وتلت 13 مريضا الذين كانت تدار على بروتوكول غير وحدة العناية المركزة لمجموعة من 1221 ساعة مع قرارات BG 637. وارتبط استخدام البروتوكول ورقة الأصلي مع انتشار 16.5٪ من قراءات السكر في الدم من 94 ملغ ≤ / دل، وانتشار 4.2٪ من قراءات أقل من 70 ملغ / ديسيلتر.

g2.jpg "ALT =" الشكل 2 "/>
الشكل 2 الأولي ورقة الأنسولين البروتوكولات رابعا: أسباب نقص السكر في الدم. وكشفت وثيقة تقييم للبروتوكول الأولية أن 85٪ (22/26) من أحداث سكر الدم (أي بي جي <70 ملغ / دل و) لم تكن نتيجة لبروتوكول الفعلية (ممثلة في الحانات الأزرق)، ولكن نتج عن خطأ في استخدام ورقة بروتوكول (الحانات الحمراء).

الشكل (3)
الشكل 3 الأنسولين البروتوكولات الرابع ورقة الأولي: أنواع الأخطاء. وأشارت التحريات الى مزيد من أنواع الأخطاء التي ترتكب خلال إدارة البروتوكول ورقة أن الفشل في إدارة البلعة الانسولين وعدم تغيير معدل ضخ الانسولين عندما طلب منه ذلك في البروتوكول تمثل الأغلبية (55٪) من جميع أخطاء. وشملت الأنواع الأخرى من خطأ غير صحيح التغيرات في معدل الانسولين الرابع، وإمامرتفعة جدا أو منخفضة جدا، غير صحيح جرعة الانسولين تدار بلعة، إما عالية جدا أو منخفضة جدا، والاستفادة من بروتوكول خاطئ معا جميع.

الشكل 4
الشكل 4 مراجعة ورقة الأنسولين البروتوكول الرابع (1 ش مراجعة): نطاقات تركيز BG. تحت التنقيح الأول للبروتوكول، اتسع نطاق تركيز السكر في الدم هدف هدف نطاق يتراوح بين 80 إلى 180 ملغ / دل، وأدرجت فقط حقن الانسولين التعديلات الرابع (تمت إزالة الانسولين الادارة البلعة). لتحديد مدى فعالية هذه التعديلات كانت في تحسين السيطرة على سكر الدم، وأعقب اكثر من 13 مريضا أي ما مجموعه 896 ساعة مع 649 قرارات السكر في الدم. وكان ثلث جميع قراءات السكر في الدم S حتى فوق 180 ملغ / ديسيلتر، بينما كانت 2.5٪ فقط أقل من 80 وكانت ملغ / دل و 0.3٪ أقل من 60 ملغ / ديسيلتر.

الشكل 5
الشكل 5 مراجعة ورقة الأنسولين البروتوكول الرابع (1 ش مراجعة):. الانحرافات دون مبرر السريرية. تم فحص مبرر تردد والسريرية من الموظفين الخروج من التنقيح الأول للبروتوكول لأي سبب من الأسباب. كان هناك ما مجموعه الانحرافات بروتوكول 317، فقط 21 منها (7٪) وكان لها ما يبررها طبيا، مما أدى في واحدة الانحراف لا مبرر له في كل ثلاث ساعات على البروتوكول المعدل. وشملت أنواع الانحرافات titrating غير لائق عندما تركيزات BG كانت بالفعل ضمن نطاق الهدف، وذلك باستخدام خوارزمية غير صحيحة، رسم نموذج لتحديد مستوى السكر في الدم في الوقت غير المناسب، واختيار الانسولين الرابع خاطئ معدل التسريب من البروتوكول.

6 "/>
الشكل 6 المنقحة الرابعة الأنسولين البروتوكول ورقة (2 مراجعة الثانية):. نطاقات تركيز BG. وتم قياس البيانات من 16 مريضا (18 تطبيقات منفصلة، ​​783 مجموع ساعات على بروتوكول و 594 قرارات السكر في الدم) لتقييم التحسينات في مراقبة نسبة السكر في الدم تحت التنقيح الثاني للبروتوكول ورقة. تقرر أن معدلات نقص السكر في الدم (<60 ملغ / دل)، وارتفاع السكر في الدم (> 180 ملغ / دل) لا يزال غير مقبول، على 4.7٪ و 26.3٪ على التوالي.

الشكل 7
الشكل 7 المنقحة ورقة الأنسولين البروتوكول الرابع (2 مراجعة الثانية):. الانحرافات دون مبرر السريرية. في إطار المراجعة الثانية، ظلت الانحرافات عن بروتوكول بدون مبرر سريرية عالية في 83.5٪ (203/243)، مما أدى إلى انحرافات لا مبرر له بمعدل واحد لكل كل أربع ساعات على البروتوكول. وكشف مزيد من التحليل أن أسباب سو تم تحديد الانحرافات لتكون مطابقة لتلك التي تحت الإصدار السابق من البروتوكول، وتدرج في ذلك، غير ملائم titrating عندما تركيزات BG كانت ضمن نطاق الهدف، وذلك باستخدام خوارزمية غير صحيحة، رسم نموذج لقرارات السكر في الدم في الوقت الخطأ، واختيار الانسولين الرابع خاطئ معدل التسريب من البروتوكول.

الشكل 8
. الشكل 8 CGMS: نطاقات تركيز BG. تم رصد يتراوح BG المريض خلال 5 أشهر الأولى من استخدام بروتوكول CGMS. وزادت بشكل كبير الوقت الذي يقضيه داخل النطاق المستهدف تركيز السكر في الدم، وانتشار نقص السكر في الدم الحاد (BG <40 ملغ / دل)، نقص السكر في الدم السريرية (BG <70 ملغ / دل)، وارتفاع السكر في الدم (BG> 180 ملغ / دل) كان انخفضت.

قراءات السكر في الدم (٪)
Hypoglycemiabelow 70 ملغ / ديسيلتر في نطاق الهدف
الأصلي ورقة بروتوكول 4.2 32.2
ورقة بروتوكول مراجعة # 1 * 1.4 64.7
ورقة مراجعة بروتوكول # 2 * 6.9 63.6
CGMS 0.8 86.1

. جدول الجلوكوز في الدم 1 قراءات: ورق مقابل CGMS. (* كان والتقاط البيانات الأصلية لمعدلات نقص السكر في الدم أقل من 60 ملغ / ديسيلتر، ولكن لاتساق البيانات وأعادوا تحليل باستخدام قطع من نقص السكر في الدم أقل من 70 ملغ / دل).

الوقت / التاريخ الخطوات التي اتخذت
مطلع عام 2008 عرض البائع على CGMS
أوائل عام 2008 + 3 أشهر دوروا معدة (تحليل نظام بروتوكول ورقة، والنتائج المتوقعة مع CGMS، عامة وفورات في التكاليف المقدرة مع CGMS، وأخطاء ورقة دواء بروتوكول) وقدمت إلى * Sugarbabies، التمويل، إدارة الجودة، والممارسة المهنية مجلس والجودة والسلامة المجلس التنسيقي، ومجلس الإدارة .
مارس 2009 في شراء والموافقة عليها وتوقيع العقد، والجدول الزمني لتنفيذ CGMS
مارس ومايو 2009 تطوير مجموعات النظام CGMS (على ارتفاع السكر في الدم، DKA، وتحديد النطاق المستهدف BG)، من المعلمات CGMS (بما في ذلك أنواع الأنسولين محددة لنقل المرضى خارج CGMS)، وخطة التعليم الشاملة للمستخدمين النهائيين مايو 2009 تقييم أولي مع مشروع تكنولوجيا المعلومات والباعة CGMS
مايو سبتمبر 2009 مركز التدريب على نطاق التمريض والطواقم الطبية، ووضع أوامر مطبوع مسبقا من قبل قسم علم الأدوية وعلم الغدد الصماء؛ مدخل من أجل يحدد في نظام معلومات الصيدلية
سبتمبر 2009 CGMS تنفيذها في وحدة العناية المركزة وحدة تنسيق المشروع
أكتوبر 2009 تدريجية مرحلية للراحة من مؤسسة

الجدول 2. تنفيذ بروتوكول CGMS الجدول الزمني. CGMS: نظام الحاسب الآلي لرصد الجلوكوز، العائد على الاستثمار: العائد على الاستثمار؛ DKA: الحماض الكيتوني السكري، BG: مستوى السكر في الدم وتكنولوجيا المعلومات: تكنولوجيا المعلومات؛ وحدة العناية المركزة: وحدة العناية المركزة؛ PCU: تقدمية وحدة الرعاية. * Sugarbabies: مؤتمر العالم الإسلامي لجنة مستشفى المسؤولة عن الإشراف على علاج مرض السكري، وعلاج الانسولين، قصور وإدارة ارتفاع السكر في الدم.

Discussion

وقد تم اختيار هذا النظام EndoTool بسبب خوارزميات متطورة وسهولة الاستخدام. هذا البرنامج هو الولايات المتحدة إدارة الغذاء والدواء (FDA)، مسح وتساعد المؤسسة في أن يكون التأمين الصحي والنقل قانون محاسبة (هيبا) المتوافقة. ويمكن تحميله على الخادم المستشفى وإنترانت دون الحاجة إلى أجهزة إضافية.

البرنامج يستخدم النمذجة الرياضية لحساب المريض جرعات الانسولين الخاصة الفسيولوجية منحنى على أساس المدخلات من المريض محددة تركيزات السكر في الدم. الأساس لجرعة الانسولين الرابع هو آلية التغذية المرتدة المعقدة القائمة على الرياضيات التي تسيطر عليها. ويستخدم البرنامج 33 الخوارزميات لتحليل وتفسير المريض السابقة قراءات الجلوكوز، تتضمن قراءات 4 الأخيرة - لحساب الانسولين الرابع أنسب جرعة عند هذه النقطة في الوقت المناسب. مع دخول كل قراءة السكر في الدم لاحقة، يتم ضبط المنحنى إلى قطرةإيزي المبالغة في تركيز السكر في الدم. في حساباته الأولية، ونظام لحسابات العوامل التي تؤثر على تركيز السكر في الدم، مثل وجود / عدم وجود مرض السكري أو استخدام الكورتيزون. على الرغم من أن CGMS توفر الجرعات دقيقة وفي الوقت المناسب والمعلومات معدل والتفكير النقدي في السرير ما زالت هناك حاجة لإدارة الأنسولين الرابع. برامج كمبيوتر موجهة توجيها للمستخدم النهائي بشأن معدلات الانسولين الرابع وتناول الكربوهيدرات، والمعلومات للمشاريع المبتدئة مريض جديد، وماذا تفعل أثناء انقطاع الكمبيوتر (أي تعطل الخادم).

على تنفيذ CGMS، كان هناك بعض المقاومة الأولية من الأطباء حتى أنهم شعروا بأنهم يمكن ان نفهم ونثق البرنامج. ومع ذلك، فإن مقاومة تضاءل عندما رأى الطاقم الطبي مدى سهولة النظام هو استخدام، وكيف كانت فعالة في السيطرة على تركيز السكر في الدم، وكيف أنهم كانوا قادرين على تجاوز توصياتها إذا clinicallذ اللازم. وعموما، فإن موظفي التمريض حريصة على تنفيذ CGMS بسبب إحباطهم المتزايد مع البروتوكولات ورقة. ومع ذلك، في البداية كان هناك بعض التردد من الممرضات في قبول ضخ أعلى معدلات الأنسولين وجرعات البلعة التي أوصت بها CGMS. في بعض الأحيان، فإن نظام يوصي معدلات ضخ جرعات أعلى من ذلك بكثير، والبلعة لابقاء المريض في نطاق الهدف من وينصح عادة بواسطة بروتوكولات ورقة. الممرضات وأصبحت منذ مريح مع توصيات CGMS ونادرا ما يخرج من معدلات ضخ اقترح / جرعة البلعة.

وقد تم على أهمية مراقبة نسبة السكر في الدم في المرضى في المستشفيات جيدة موثقة جيدا في الأدب. وقد أظهرت هذه الدراسات إلى انخفاض في معدلات الاعتلال والوفيات عندما يتم التحكم بشكل فعال الجلوكوز أثناء العلاج في المستشفيات. نتج عن التحول من استخدام البروتوكولات ورقة الانسولين الرابع لنظام محوسب لإدارة الجلوكوز في المركز الطبي في وايومنغ substantially تحسن السيطرة على سكر الدم وفقا للمبادئ التوجيهية الحالية في المرضى الذين يعانون من ارتفاع السكر في الدم مع التقليل من مخاطر نقص السكر في الدم. حتى ولو معروفة فوائد مراقبة نسبة السكر في الدم جيدة بين العاملين في مجال الرعاية الصحية، وتنفيذ مثل هذه الاستراتيجية استغرق التخطيط الدقيق (الجدول 2). على الرغم من المراجعات المتعددة للبروتوكول ورقة، وكانت النتائج من حيث تحقيق normoglycemia مع التقليل من نقص السكر في الدم دون المستوى الأمثل. وعموما، سمح CGMS أكثر سرعة وتشديد الرقابة الجلوكوز، وتحقيق الهدف في تركيزات أكبر من 75٪ من جميع القراءات. عندما بالإدارة الأنسولين عن طريق الحقن، وهناك خوف طبيعي من نقص السكر في الدم. ومع ذلك، كان معدل انتشار نقص السكر في الدم مع استخدام CGMS أقل بكثير من 1٪.

Disclosures

وترعى الإنتاج وحرية الوصول إلى هذه المادة من قبل هوسبيرا، وشركة

Acknowledgments

المؤلف يعترف آن طبقة النبلاء، PharmD لمساعدتها في إعداد هذا المخطوط، راندي Wesnitzer، PharmD لجمع وتحليل البيانات من ورقة في الوريد الأولية بروتوكول الانسولين (الرابع) وDevy ألف لي، البكالوريوس (فارم)، CMPP لل لها المساعدة في إعداد وتحرير ومخطوطة.

References

  1. Umpierrez, G. E., Isaacs, S. D., Bazargan, N., You, X., Thaler, L. M., Ktabchi, A. E. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J. Clin. Endocrinol. Metab. 87, 978-982 (2002).
  2. Bochicchio, G. V., Sung, J., Josh, M. I., Bochicchio, K., Johnson, S. B. Persistent hyperglycemia is predictive of outcome in critically ill trauma patients. J. Trauma. 58, 921-924 (2005).
  3. Finfer, S., Delaney, A. Tight glycemic control in critically ill adults. JAMA. 300, 963-965 (2008).
  4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2008. Diabetes Care. 31, Suppl . 1. S12-S54 (2008).
  5. Moghissi, E. S., Korytkowski, M. T., DiNardo, M. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association Consensus statement on inpatient glycemic control. Endocr. Pract. 15, 1-17 (2009).
  6. The NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N. Engl. J. Med. 360, 1283-1297 (2009).
  7. Brunkhorst, F. M., Engel, C., Bloos, F. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N. Engl. J. Med. 358, 125-139 (2008).
  8. Griesdale, D. E., de Souza, R. J., van Dam, R. M. Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ. 180, 821-827 (2009).
  9. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N. Engl. J. Med. Van den Berghe, G., Wilmer, A., Hermans, G. 354, 449-461 (2006).
  10. Trence, D. L., Kelly, J. L., Hirsch, I. B. The rationale and management of hyperglycemia for in-patients with cardiovascular disease: time for change. J. Clin. Endocrinol Metab. 88, 2430-2437 (2003).

Tags

الطب، العدد 64، علم وظائف الأعضاء، المحوسبة إدارة الجلوكوز، Endotool، نقص السكر في الدم، ارتفاع السكر في الدم، والسكري، والرابع الانسولين، وبروتوكول ورقة، ومراقبة الجلوكوز
رابعا تحسين إدارة الأنسولين في مستشفى محلي
Play Video
PDF DOI

Cite this Article

Magee, M. C. Improving IV Insulin… More

Magee, M. C. Improving IV Insulin Administration in a Community Hospital. J. Vis. Exp. (64), e3705, doi:10.3791/3705 (2012).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter