Summary
Dit artikel behandelt een werkwijze voor het meten van de werkende abdominale volume tijdens laproscopic myomectomy met de chirurgische grijper, en past deze techniek voorloopdata verkregen dat diepe neuromusculaire blokkade (NMB) het gebruik van lagere druk insufflatie kunnen inschakelen. Verlaagde insufflatie druk tijdens laproscopic chirurgie is aangetoond postoperatieve pijn te verminderen, en dus het gebruik van NMB tijdens chirurgie verbeterd patient resultaten mogelijk.
Abstract
Schouder pijn is een voorkomende symptoom na laparoscopische procedures zoals myomectomie of hysterectomie, en recente studies hebben aangetoond dat verlaging van de insufflatie druk tijdens de operatie kan het risico van post-operatieve pijn verminderen. In dit proefonderzoek, wordt een werkwijze voorgesteld voor het meten van de intra-abdominale ruimte waarover de chirurg tijdens laproscopy, om te onderzoeken of de relaxatie door diepe neuromusculaire blokkade het bewerkingsvlak chirurgische ruimte voldoende kan verhogen tot een vermindering van de CO 2 mogelijk insufflatie druk. Met de laproscopic grijper, wordt de afstand van de kaap de huid gemeten bij twee verschillende drukken insufflatie: 8 mm Hg en 12 mm Hg. Na de eerste meting, een neuromusculaire blokkerende stof (rocuronium) wordt toegediend aan de patiënt en de intra-abdominale volume wordt opnieuw gemeten. Pilot gegevens verzameld van 15 patiënten blijkt dat de intra-abdominale ruimte aan 8 mm Hg met blockade is vergelijkbaar met de intra-abdominale ruimte gemeten bij 12 mm Hg zonder blokkade. Het effect van neuromusculaire blokkade niet gecorreleerd met de patiënt lengte, gewicht, BMI, en leeftijd. Dus, door neuromusculaire blokkade om een constante volume te behouden, terwijl het verminderen inblazen druk kan produceren betere geduldige resultaten.
Introduction
Neuromusculaire blokkerende middelen worden gebruikt voor tracheale intubatie te vergemakkelijken en, tijdens anesthesie, chirurgie te vergemakkelijken. Het gebruik van farmacologische middelen tot diepe ontspanning te bereiken gedurende de laparoscopische procedure kan de chirurg ofwel gaan op hetzelfde CO 2 insufflatie genieten ze bovendien betere operatieomstandigheden of verlagen van de druk snuiven om het risico van chirurgische complicaties verminderen. Verschillende studies hebben aangetoond dat het positieve effect van het verlagen van de werkdruk 5,6,7. Een symptoom dat vaak wordt gezien na laparoscopische hysterectomie is pijn in de schouder, die vaak wordt vermeld als een groot probleem en de belangrijkste kwestie bij het spreken aan de patiënt bij follow-up. 8
Laproscopic myomectomie of hysterectomie wordt meestal aanbevolen als meer conservatieve methoden niet aan de symptomen veroorzaakt door vleesbomen te controleren. Bij onze instelling, deze procedures zijnuitgevoerd bij een snuiven CO 2 druk van 12 mm Hg. Er zijn twee zeer ervaren gynaecologen uitvoeren van alle gynaecologische gevallen. Alle gevallen zijn verdoofd met propofol en remifentanil en intubatie wordt vaak vergemakkelijkt met een lage dosis rocuronium (15 mg).
Aanbevolen dagelijkse klinische onderzoek hebben wij schouderpijn als een van de meest verontrustende bijwerkingen na laparoscopische hysterectomie, die wordt ondersteund door de literatuur 8. Studies hebben aangetoond dat het verminderen van de intra-abdominale druk kan ook vermindering van pijn in de schouder. In een poging om de CO 2 insufflatie druk te verminderen, een van onze eerdere zorgen was als het operatieveld en zicht tijdens de procedure in het gedrang. Proberen om het overzicht in de loop van de procedure bepalen, zetten we een methode om de intra-abdominale werkruimte vergelijken. Het kan echter moeilijk zijn om de exacte intra-abdominale volume bij een patiënt tijdens sur bewakengery. In een Belgisch onderzoek, is het volume-druk relatie beschreven, maar de studie auteurs concludeerden dat er grote inter individuele variaties 9. Om een meer betrouwbare uitspraak van de intra-abdominale ruimte te krijgen, maken we gebruik van de afstand van de kaap op de huid als de metrische.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. Case Presentatie
- De patiënt is opgezet voor een bezoek aan de gynaecologische kliniek, vaak te wijten aan het optreden van bloeden stoornissen. Een lichamelijk onderzoek wordt uitgevoerd.
- Indien dit nodig wordt geacht, wordt de patiënt gepland voor een hysterectomie. Het papierwerk is voorbereid, en de patiënt krijgt de premedicatie voor de dag van de operatie.
- Patiënten van 60 jaar en ouder moet eerst voorleggen bloedmonsters en gecontroleerd door elektrocardiografie (ECG of) voorafgaand aan de procedure.
- Op de dag van de operatie, is de patiënt niet toegestaan om iets voorafgaand aan toelating verbruiken door mond voor zes uur.
- Een uitzondering wordt gemaakt voor zoete heldere dranken zonder pulp, die voorafgaand aan de toelating, blijven toegestaan tot twee uur.
- De patiënt neemt de premedicatie (t.Paracetemol 1 g + t.Etodolac 300 mg + t.Dexamethason 8 mg) met de laatste drankje.
- De patiënt is opgenomen app. een uur vóórhet geplande tijdstip van de operatie.
- De afdeling verpleegkundige eerste bereidt de patiënt voor een operatie.
- De anesthesist onderzoekt de patiënt en bereidt de papieren voor anesthesie.
- Wanneer de operatie kamer wordt voorbereid en het team is klaar, de gynaecoloog vervoert de patiënt naar de operatiekamer.
- De patiënt ligt op de operatietafel is bedekt met een chirurgische deken.
- Een iv regel wordt in de linkerhand en 1000 ml zoutoplossing wordt gestart. Bewakingsapparatuur is aangesloten.
- Anesthesie wordt geïnduceerd met propofol en remifentanil tot verlies van bewustzijn (LOC) plaatsvindt, en onderhouden met behulp van TOF.
- Voor het vergemakkelijken intubatie wordt een kleine dosis rocuronium (15 mg) toegediend.
- Directe laryngoscopie wordt uitgevoerd. Als het moeilijk is om de stembanden te visualiseren, wordt het McGrath videolaryngoscop gebruikt. Intubatie wordt vervolgens uitgevoerd.
- Het inblazenvan het abdomen wordt gestart bij 12 mm Hg CO 2.
- De poorten zijn geplaatst.
- De procedure wordt gestart.
- De chirurgen zijn verteld toen Train Of Four (TOF)-verhouding is> 90%, wat overeenkomt met de neuromusculaire blokkade is gespeend.
- Aan de hals van de grijper de afstand van de kaap het oppervlak van de huid op de navel aangegeven.
- De grijper wordt op de operatietafel. Met meetlint, wordt de afstand tussen het uiteinde van de grijper en de hals van de grijper (bij chirurg vinger) gemarkeerd, en vervolgens berekende afstand wordt gemeten in centimeters.
- De uitblaasopening druk van CO2 wordt verlaagd tot 8 mm Hg.
- Aan de hals van de grijper de afstand van de kaap het oppervlak van de huid op de navel aangegeven.
- De grijper wordt geplaatst op de tafel. Met meetlint de gemarkeerde afstand wordt geïnterpreteerd naar centimeter.
- Deep neuromusculaire blokkade wordt toegepast op een bericht Tetanische Count (PTC) <2.
- Aan de hals van de grijper de afstand van de kaap het oppervlak van de huid op de navel aangegeven.
- De grijper wordt geplaatst op de tafel. Met meetlint de gemarkeerde afstand wordt gemeten naar centimeter.
- CO 2 insufflatie druk wordt verlaagd tot 8 mm Hg.
- Aan de hals van de grijper de afstand van de kaap het oppervlak van de huid op de navel aangegeven.
- Aan de hals van de grijper de afstand van de kaap het oppervlak van de huid op de navel aangegeven.
- De procedure is voltooid.
- Infusies van propofol en remifentanil worden beëindigd.
- De patiënt is wakker geworden en verhuisde naar zijn of haar bed.
- De patiënt wordt overgebracht naar de verkoeverkamer.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Deze pilot-studie van 15 patiënten werd uitgevoerd om het effect van diepe neuromusculaire blokkade ervan tijdens laparoscopische chirurgie.
De hier getoonde werkwijze werd gebruikt voor meting van intra-abdominale ruimte vinden bij patiënten die laparoscopische hysterectomie (figuur 1). Bij elke patiënt werden metingen van intra-abdominale ruimte die onder de volgende omstandigheden: 12 mm Hg zonder diepe neuromusculaire blokkade, 12 mm Hg met blokkade, 8 mm Hg zonder blokkade en 8 mm Hg met blokkade.
Op zowel 12 mm Hg en 8 mm Hg, neuromusculaire blokkade aanzienlijk toegenomen de intra-abdominale ruimte (Figuur 2; Wilcoxon Signed Ranks test, p <0,001, respectievelijk W = 1 en 0). Inderdaad, de werkende intra-abdominale afstand gemeten op 8 mm Hg met diepe neuromusculaire blokkade was vergelijkbaar met 12 mm Hg zonder blokkade (p> 0.2, W = 54.5).
THier waren geen correlaties gevonden tussen patiënt demografische gegevens en de verschillen in de intra-abdominale ruimte met / zonder neuromusculaire blokkade (figuur 3; R2 <0,1 voor alle demografische criteria gemeld). Aldus kunnen verschillen in leeftijd van de patiënt, BMI, lengte of gewicht niet verklaren het volume verschillen waargenomen in deze studie.
Figuur 1. De werkende intra-abdominale ruimte tijdens laparoscopische chirurgie wordt gemeten met behulp van de grijper, de afstand van de kaap het oppervlak van de huid op de umbilicus.
Figuur 2. Metingen van intra-abdominale ruimte 12 mm Hg en bij 8 mm Hg werden 15 patiënten. De metingen werden herhaald in de aanwezigheid of afwezigheid van neuromusculaire blokkade voor elke patiënt. * P <0,001, W = 0;** P <0,001, W = 1; # p> 0.2, W = 54.5.
Figuur 3. Correlatie tussen patiëntgegevens en intra-abdominale ruimte. Het verschil in intra-abdominale ruimte tussen het blok en de no-block voorwaarden werd vergeleken met de demografische gegevens over leeftijd van de patiënt (A), BMI (B), hoogte (C), en het gewicht (D). Geen significante correlaties werden waargenomen (R2 waarden getoond op elk perceel). Legende in 3A geldt voor AD. Klik hier om een grotere afbeelding te bekijken .
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Direct berekenen van het werkvolume voor laproscopic operatie is moeilijk, maar de relatie tussen snuiven CO2 druk en abdominale volume eenvoudiger te meten 9. Hier presenteren we een methode om de chirurgische grijper om de ruimte schatten binnen de buik tijdens insufflatie, als alternatief voor de methode van opnemen de hoeveelheid ingeblazen CO 2. Deze metingen hebben aangetoond dat het mogelijk is om een constante volume behouden bij het laten zakken insufflatie druk en het induceren van een diepe neuromusculaire blokkade.
Een voor de hand liggende beperking is dat deze techniek meet direct 2D afstand in plaats van 3D-volume. Aangezien de afstand wordt gemeten met dezelfde chirurgische instrument gebruikt om de procedure uit te voeren, dit lineaire meetafstand heeft directe relevantie voor de werkruimte aanwezig aan de chirurg.
ent "> Problemen tijdens en na laparoscopische chirurgie zijn vaak door pneumoperitoneum geïnduceerd door CO2 insufflatie, waardoor lagere insufflatie druk wenselijk 5-8,10. Tegelijkertijd kan beperkte ruimte werken maken laparoscopische dissectie stappen moeilijk en resulteren in langere gebruiksduur tijd, waardoor de kans op complicaties 12,13. Het gebruik van neuromusculaire blokkade om meer werkruimte mogelijk met lagere inblazing druk kan gelijktijdig aan twee van de belangrijkste bron van zorg voor laparoscopische procedures.Residuele neuromusculaire blokkade verhoogt het risico op bepaalde postoperatieve complicaties, inclusief verlengde tijd die uit anesthesie 4, residuele verlamming 4 en respiratoire 11 en pulmonaire complicaties 2. De ontwikkeling van blokkerende middelen met verbeterde specificiteit, omkeerbaarheid en snellere kinetiek kan verminderen of zelfs eliminate is de bezorgdheid 1. Toekomstige studies zullen worden uitgevoerd om te zien of het verminderen van het inblazen druk zal leiden tot een vermindering van de pijnscores en vermoeidheid na laproscopic myomectomie of hysterectomie, hoewel eerdere studies van andere laproscopic procedures suggereren sterk dat dit het geval zal zijn 8. Gedetailleerd onderzoek van de impact van de neuromusculaire blokkade op postoperatieve analgesie zal ook helpen om te verduidelijken of neuromusculaire blokkade zelf invloed op de effectiviteit van pijnbestrijding en het verloop van postoperatief herstel.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Geen belangenconflicten verklaard.
References
- Jones, R. K., Caldwell, J. E., Sorin, C. B., Brull, J., Soto, R. G. Reversal of Profound Rocuronium-induced Blockade with Sugammadex. Anesthesiology. 109, 816-824 (2008).
- Berg, H., Roed, J., Viby-Mogensen, J., Mortensen, C. R., Enfbaek, J., Skovgaard, L. T., Krintel, J. J. Residual neuromuscular block is a risk factor for post-operative pulmonary complications: A prospective, randomized, and blinded study of postoperative pulmonary complications after atracurium, vecuronium and pancuronium. Acta Anaesthesiol. Scand. 41, 1095-1103 (1997).
- Abrishami, A., Ho, J., Wong, J., Yin, L., Chung, F. Sugammadex, a selective reversal medication for preventing postoperative residual neuromuscular blockade. The Cochrane Collaborations. , (2009).
- Plaud, B., Debaene, B., Donati, F., Marty, J. Residual Paralysis after Emergence from Anesthesia. Anesthesiology. 112, 1013-1022 (2010).
- Lee, D. W., Kim, M. J., Lee, Y. K., Lee, H. N. Does Intraabdominal Pressure Affect Development of Subcutaneous Emphysema at Gynecologic Laparoscopy? Minimally Invasive Gynecology. , 761-765 (2011).
- Sandhu, T., Yamada, S., Ariyakachon, V., Chakrabandhu, T., Chongruksut, W., Ko-iam, W. Low-pressure pneumoperitoneum versus standard pneumoperitoneum in laparoscopic cholecystectomy, a prospective randomized clinical trial. Surg. Endosc. 23, 1044-1047 (2009).
- Sarli, L., Coisti, R., Sansebastiano, G., Trivelli, M., Roncoroni, L. Prospective randomized trial of low-pressure pneumoperitoneum for reduction of shoulder-tip pain following laparoscopy. British Journal of Surgery. 87, 1161-1165 (2000).
- Kandil, T. S., El Hefnawy, E. Shoulder pain following laparoscopic cholecystectomy: factors affecting the incidence and severity. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 8, 677-682 (2010).
- Mulier, J. P., Dillemans, B. R. S., Crombach, M., Missant, C., Sels, A. On the abdominal pressure volume relationship. The internet Journal of Anesthesiology. 21, (2009).
- Srvastava, A., Niranjan, A. Secrets of safe laparoscopic surgery: Anaesthetic and surgical considerations. J. Minim. Access. Surg. 6, 91-94 (2010).
- Grosse-Sundrup, M., Henneman, J. P., Sandberg, W. S., Bateman, B. T., Uribe, J. V., Nguyen, N. T., et al. Intermediate acting non-depolarizing neuromuscular blocking agents and risk of postoperative respiratory complications: prospective propensity score matched cohort study. BMJ. 345, e6329 (2012).
- Kaneko, G., Miyajima, A., Yazawa, S., Yuge, K., Kikuchi, E., Asanuma, H., Nakagawa, K., Oya, M. What is the predictor of prolonged operative time during laparoscopic radical prostatectomy? Int. J. Urol. 20 (3), 330-336 (2012).
- Drahonovsky, J., Haakova, L., Otcenasek, M., Krofta, L., Kucera, E., Feyereisl, J. A prospective randomized comparison of vaginal hysterectomy, laparoscopically assisted vaginal hysterectomy, and total laparoscopic hysterectomy in women with benign uterine disease. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 148 (2), 172-176 (2010).
