Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

التثبيت الجراحي للكسور القصية: التخطيط قبل الجراحة وتقنية جراحية آمنة باستخدام لوحات التيتانيوم مغلق وعمق الحفر المحدودة

Published: January 5, 2015 doi: 10.3791/52124
Automatic Translation
1, 1, 1, 1, 2, 3, 1, 4
1Orthopedic and Trauma Surgery, University Hospital Erlangen, 2Pediatric Surgery, University Hospital Erlangen, 3Orthopedic and Trauma Surgery, St.-Theresien Hospital, 4Institute of Anatomy I, University Erlangen-Nuremberg

Introduction

الكسور القصية نادرة وتحدث في حوالي 3-8٪ من جميع ضحايا الصدمات 1. عادة، هي سبب هذه الكسور التي كتبها صدمة حادة. الأكثر يمكن علاج متحفظ مع توحيد كاف من الكسر. وتشير بعض الكسور الشفاء لفترات طويلة أو حتى عدم وجود التوحيد مع تطور متتالية من المفصل الموهم واستمرار عدم الاستقرار 2،3 مؤلمة. في هذه الحالات لديها استقرار جراحية لأخذها بعين الاعتبار. احترام مختلف الصدمة الآليات المسؤولة عن الكسور القصية مثل تأثير مباشر على جدار الصدر الأمامي أو إصابة انثناء ضغط من الجذع، وينبغي النظر لتحقيق الاستقرار في المقام الأول من كسور 4-6. مؤشرات محتملة لتلقي العلاج الجراحية هي: ألم شديد أو مستمر. فشل في الجهاز التنفسي أو الاعتماد على التهوية الميكانيكية. تحولت وكسور متداخلة أو أثر، فضلا عن التشوه أو عدم استقرار القص. منحنية الموقف والمقيدةالحركة من الجذع 7.

هناك حاجة للاحتفاظ كل جزء القصية في الموضع الصحيح في حين تحييد قوى القص إلى القص من أجل استعادة الشكل التشريحي وظيفة طبيعية من جدار الصدر الأمامي. وفي هذا السياق يوفر الطلاء القصية الأمامي أفضل الاستقرار، وبالتالي يستخدم بشكل متزايد في غالبية الحالات. وقد تم بالفعل وصف ميزة في الاستقرار باستخدام لوحة بدلا من الأسلاك في إغلاق القص بعد القص متوسط ​​8. استخدام مقفل لوحات مكاسب أهمية نظرا لمزاياها في التثبيت الداخلي البيولوجي. مبدأ لوحة مقفل هو تثبيت بين رئيس المسمار الخيوط وثقب المسمار الخيوط من لوحة. وبالتالي تعمل لوحة مقفل باعتبارها التبعي الداخلي مع الاستفادة من الحد الأدنى اتصال لوحة العظام الحفاظ على إمدادات الدم السمحاق أدناه لوحة 9.

ومع ذلك، فإن العديد من الجراحين relucتانت لأداء تثبيت طرفي العظم القصية بسبب المضاعفات المحتملة. صعوبات في التخطيط قبل الجراحة، والإصابات الشديدة إلى أجهزة المنصفية أو فشل طريقة تنفيذها قد تكون الأسباب المحتملة 10. وصفت تقارير الحالة الوحيدة أو سلسلة صغيرة لكل إجراء. ويبين الجدول 1 الأساليب الجراحية المختلفة ومجموعة مختارة من مسارات وصف وتحليلها.

OP-تقنية عام مؤلف دراسة عدد مرضى جراحة نتيجة
مقفل لوحة التثبيت
3.5 / 4.0 ملم لوحة زاوية ثابتة (نظام الإجراءات الجزائية) 2010 Gloyer وآخرون. [10] تثبيت طرفي العظم من الاضطرابات القبضوي القصي الصدمة والكسور القصيةالصورة مع 3.5 / 4.0 لوحة زاوية ثابتة (نظام الإجراءات الجزائية) 3 أي قيود وظيفية، أي ألم
لوحة مقفل (TiFix) 2010 Queitsch وآخرون. [3] علاج ما بعد الصدمة القصية غير الاتحاد مع لوحة القص-تثبيت طرفي العظم مقفل (TiFix). 12 التوحيد في جميع الحالات
الانظار لوحة التيتانيوم (MatrixRib) 2013 شولتز-انريكو دروست وآخرون. [11] تثبيت جراحي الكسور القصية: مقفل لوحة التثبيت من قبل لوحات من التيتانيوم الأضواء - السلامة الجراحية من خلال عمق الحفر محدود 10 بعد 12 أسبوعا التوحيد في جميع الحالات، لا التفكك، ورضا المريض 1.4، أي مضاعفات في متابعة
SternaLock 2005 وو وآخرون. [12] عدم الانجبار القصية: استعراض العلاجات الحالية وطريقة جديدة لتثبيت جامدة نتائج وظيفية جيدة
أسلاك الفولاذ
أسلاك الفولاذ المقاوم للصدأ 2002 Athanassiadi وآخرون. [1] الكسور القصية: تحليل بأثر رجعي من 100 حالة 2 نتائج وظيفية جيدة
أسلاك الفولاذ المقاوم للصدأ 2002 Potaris وآخرون. [13] إدارة الكسور القصية من 239 حالات 4 نتائج وظيفية جيدة
سلك القصية، الكسب غير المشروع العظام 2002 كونز وآخرون. [15] القصية غير نقابيين: تقرير حالة 2 مريض واحد مع غير النقابة
أسلاك الفولاذ 2009 عبد الرحمن وآخرون. [16] Comminutes كسر القصية - لتثبيت الأسلاك القص: تقرير من 2 الحالات 2 نتائج وظيفية جيدة
أسلاك الفولاذ 2009 سيليك وآخرون. [17] كسور عظمة القص وآثار الإصابات المرتبطة بها 2 نتائج وظيفية جيدة
غير قفل لوحة
النملة. لوحة 6 حفرة، والكسب غير المشروع العظام 2004 بوني وآخرون. [18] الكسور القصية: الأمامي الطلاء الأساس المنطقي 3 إزالة لوحة بعد 12 شهرا لresons الشخصية
النملة. لوحات عنق الرحم مع 4 فتحات 2009 سيرياكو وآخرون. [6] إصلاح المبكر لعزل الكسور القصية المؤلمة unsing نظام لوحة 6 لوحة واحدة كل البعد عن الألم القصية
لوحة مع 3 مسامير على eachs جانب من الكسر 1993 Kitchensens وريتشاردسون [19] تثبيت مفتوح الكسور القصية 2 زالعود نتائج وظيفية
لوحة الصلب ضغط على شكل T، مسامير غير قفل 2006 آل القضاة [20] المعالجة الجراحية لكسور القصية 4 لوحات 2 إزالة أي أسباب اسمه
اثنين من 8 فتحة واحدة الثالثة لوحات أنبوبي. H-لوحة 2006 Kälicke وآخرون. [21] خلع القبضوي القصي الصدمة 2 أي قيود وظيفية، أي ألم
أجهزة أخرى
2 الخيوط دبابيس شتاينمان، والأسلاك القصية 2005 مولينا [22] التقييم وتقنية فعالة لإصلاح الكسور القصية معزولة 12 الهجرة دبوس في مريض واحد
المواد الغذائية بلونت 2011 عبد الحليم شركة الإبراهيمي وآخرون. [23] خلع القبضوي القصي الصدمة: التقى جديدةهود الاستقرار postreduction 1 نتائج وظيفية جيدة
لوحات من التيتانيوم الفك السفلي 2007 ريتشاردسون وآخرون. [24] تثبيت منطوق كسور جدار الصدر: على prcedure يفهم؟ 35 3 لوحات إزالة (1 جراحة القلب (1)، النقر الإحساس، 1 أسباب التأمين)

الجدول 1: خيارات التثبيت - مجموعة مختارة من مسارات معدلة من هارستون 7.

عادة ما تصف الاستطلاعات التي نشرت مؤخرا في الطلاء الأمامي ناجحة مع نتيجة جيدة 11.

استخدام لوحات من التيتانيوم مقفل الأضواء، ويضمن استقرار السليم مع راحة عالية للمرضى. وعلاوة على ذلك تحديد تلك اللوحات يوفر السلامة الجراحية، كما يستخدم عمق الحفر محدود 12.

وبالتالي، فإن هذه اليديصف cript خيار واحد لتحقيق الاستقرار في أنواع مختلفة من الكسور القصية في التوجيه خطوة بخطوة لالأمامي الطلاء القصية باستخدام الانظار تأمين لوحات من التيتانيوم. وبالإضافة إلى ذلك، يتم وصف تخطيط قبل الجراحة خطوة بخطوة.

التشخيص والتقييم، والخطة:

أي مريض أدخل إلى قسم الطوارئ في المقام الأول تدار عن طريق تنفيذ ABCDE-قواعد، والمعروف من دعم الحياة المتقدم الصدمة، ATLS 25. وبالتالي يجب أن يتم الكشف عن الإصابات التي تهدد الحياة ومعاملة أو استبعاده على الفور. بعد ذلك، مسح تفصيلي للمريض كله يحتاج إلى القيام بها لاكتشاف أي إصابة. إذا كان المريض يعاني من ألم في الصدر أو حتى يظهر جدار الصدر غير مستقرة مع مفارقة الحركات الجهاز التنفسي، ويحتاج إلى كسر القصية ليتم استبعاده.

أي مريض مع المشتبه كسر القصية يتلقى التصوير المقطعي الحلزوني من القفص الصدري. في السياق مع ما يصاحب ذلك يشتبه فيهيئات المحلفين، يتم فحص جميع المرضى من قبل الجسم كله متعددة شريحة-CT. في نموذج ثلاثي الأبعاد للبيانات CT يمكن أن تصف مورفولوجيا الكسر بالتفصيل 6. تحتاج المنطقة المتضررة لوصفها وكذلك اتجاه الكسر والخلع ممكن من شظايا.

كما مؤشرات للعلاج الجراحي يحتاج غير مستقر جدار الصدر الأمامي للنظر وكذلك النزوح كسر والمستمر وعدم الاستقرار مؤلمة من أكثر من سبعة أيام 7،12. مرة واحدة تم اتخاذ القرار لإجراء عملية جراحية لكسر القصية، ينبغي إجراء إعادة تقييم أي إصابة ما يصاحب ذلك، من أجل وضع علاج إصابات متعددة في تسلسل المناسب.

ويبين بروتوكول التالية واحد مستوى ممكن لتلقي العلاج الجراحي لل(معزولة) الكسور القصية حيث إمكانية العلاج المحافظ في معظم أنواع الكسور بد من التأكيد على هذه النقطة. في كاليفورنياتصبح ذاتها من كسور في الأضلاع ما يصاحب ذلك الاعتبارات الإضافية، والتي لا تظهر هنا، ضرورية.

Protocol

ملاحظة: تمت الموافقة على الإجراءات التالية من قبل رئيس القسم وتلبية جميع المتطلبات المؤسسية الأخرى.

1. ما قبل الجراحة التصوير المقطعي

ملاحظة: التصوير المقطعي الحلزوني من جدار الصدر كله يؤخذ يلي المعايير المحلية قبل أن يبدأ البروتوكول.

الشكل (1)
الشكل 1: قبل الجراحة CT-المسح الضوئي. (أ) يوضح رأي المحورية منحرف والكسور الطولية. (ب) يوضح رأي سهمي خلع الأمامي الخلفي أو مجعد القصية. (ج) عرض الاكليل يعطي نظرة عامة على منحرف والكسور الطولية. (د) تقنية جعل حجم (VRT) يعطي نظرة عامة على كامل جدار الصدر الأمامي تظهر كسور في الأضلاع، قبضة القص وكسر للقص كوربوس

  1. مسح جدار الصدرلوقوع اصابات. تفقد كامل جدار الصدر الأمامي بما في ذلك فحص أنسجة لينة، والغضاريف والعظام.
    1. ابحث عن كسور العظام في قبضة، الإحضار للقص والضلوع المجاورة من الأول إلى السابع من كلا الجانبين. ابحث عن اضطراب الغضروف. يكون على بينة من اضطراب الغضروف وفصل القصي الضلعي عدم تفويت أي سبب لعدم الاستقرار.
    2. إجراء تقييم ثلاثي الأبعاد. رؤية جدار الصدر كله في عمل من ثلاث صور أعيد بناؤها الأبعاد من خلال تقييم كل صورة المحوري، الاكليلية والسهمي في التفاصيل.
  2. تحديد الكسر:
    1. خذ المسافة من الحافة القصية العليا (الودج) إلى الكسر. استخدام طريقة عرض سهمي لقياس.
    2. في حالة الكسر المائل أو كسور متعددة قياس كل المسافات لالودج، والجمجمة والحافة الذيلية للكسور. تأخذ المسافة بين تلك الحواف. استخدام إضافية من الصور الاكليلية قد يكون من المفيد في هذه الحالة.
  3. تحديد سمك الأنسجة اللينة أمام القص. تقييم وقياس سماكة الأنسجة اللينة أمام القص عند نقطة الكسر.
  4. تقدير طول شق جراحي ممكن، أجريت في خط الوسط.
    ملاحظة: النهج الأساسي يجب أن يكون على الأقل 60 ملم بالإضافة إلى سمك الأنسجة اللينة أمام القص للحصول على الوصول المناسب إلى وجود كسر عرضية.
    1. في حالة الكسر المائل أو كسور متعددة إضافة المسافة بين الجمجمة والحافة الذيلية من كسور في النهج الأساسي.
      ملاحظة: قد يكون هناك حاجة إلى شق أطول في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة، إذا كان هناك ندبات في المنطقة تحديدها أو لأسباب أخرى.

2. العلاج الجراحي

الشكل 2
الشكل 2: النهج الجراحي. (أ) تحديد المواقع على الجزء الخلفي يعطي الوصول إلى الأنف والحنجرةغضب جدار الصدر الأمامي وكلا المحورين. أنبوب في الصدر أدرجت بالفعل ثنائيا في هذه الحالة. (ب) بعد رسم معالم مثل الودج والمفاصل القصية الترقوية (أعلاه) يتم التعرف على خط الوسط وشق تنفيذها. تم تشريح العضلات الصدرية من القص الأمامي. يتم إدراج مسحال subperiostally. (ج) نهج يعطي حق الوصول الكامل إلى أي كسر تحديدها. في هذه الحالة يتم عرض اثنين من كسور عرضية.

2.1) العمليات الجراحية الأولية:

  1. تنفيذ العملية تحت التخدير العام وفق معايير المحلية في حين يتم تنبيب المريض. وضع المريض في موقف ضعيف. ضع الأسلحة على متن الذراع التي يجب أن توضع أقل من 90 درجة إلى خط الوسط من الجسم ومستوى المجلس مع الأرض. قد يكون هذا مفيدا إذا إدخال أنبوب في الصدر يصبح ضروريا.
  2. إزالة التربة السطحية، والحطام، والمجوهرات والميكروبات عابرة قبل تطبيق antiseوكلاء ptic. ترك الشعر في موقع الجراحية في المكان كلما أمكن ذلك.
    1. بدء التطهير وفق معايير المحلية. نبدأ من أنظف المنطقة، عادة في المنطوق و / أو موقع شق والمضي قدما بطريقة مركزية لأقل منطقة نظيفة. السماح للمحلول مطهر ليجف تماما بشكل طبيعي. تأكد من أن محلول مطهر يبقى على اتصال مع الجلد لفترة من الزمن المطلوبة على النحو الموصى به من قبل الشركة المصنعة.
  3. تأمين حرية الوصول على الأقل إلى الودج، السرة وخط الوسط الإبطين في كلا الجانبين. علامة المعالم التشريحية مثل المفاصل قصي ترقوي على كلا الجانبين، الحافة العلوية القصية في الودج، على حافة القصية الدنيا والخنجري، الضلع السابع الثنائي والسرة باستخدام قلم العقيمة.
    1. رسم خط الوسط الآن بين الودج والسرة ووضع علامة على حافة الجمجمة والذيلية للكسور كما تم قياسها في الخطوة 1.2. إضافة نصف النهج الأساسي الجمجمة وآلات موسيقية أخرىص نصف الذيلية إلى حواف المنطقة الممزقة من القص.
  4. مراجعة ضعف الموقف الصحيح للكسر (ق) وخط الوسط، ثم إجراء شق خط الوسط احترام الطبقات التشريحية في الأنسجة اللينة.
  5. إزالة ورم دموي أمام القص عن طريق شق عمودي على طول من ورم دموي وتغسل قدر الإمكان مع 0.9٪ المالحة.
  6. بحذر يسلب العضلات الصدرية على المستوى الثنائي، بدءا من خط الوسط إلى هامش القص مع احترام الطبقات التشريحية. يكون على بينة من نزيف من السفن الصغيرة وقفها. التعرف على الكسر.
  7. فضح هامش ربي من القص، على حد سواء، الجمجمة والذيلية للكسر. إجراء شق من السمحاق القصية طوليا على طول الحافة الأمامية من القص. بحذر تشريح السمحاق من العظام أفقيا وعلى السطح الخلفي من القص باستخدام جهاز elevatory أو مسحال.
    ملاحظة: إعداد سل جدابيئة نظام التشغيل حتى العظم أثناء هذا الإجراء مهم جدا لتفادي وقوع إصابات في الأوعية الصدرية الداخلية المجاورة والمنصف.
  8. فضح الكسر ومسح كسر بحذر. وعادة ما تظهر ورم دموي خلف القص في هذا الوقت، تغسل قدر الإمكان مع 0.9٪ المالحة.

الشكل (3)
الشكل 3: سلامة الجراحية (أ) قياس سمك القصية وإدراج جهاز مصعد (ب، ج) عمق الحفر محدود...

  1. قياس سماكة القص بأداة حادة. لا تستخدم "الكثير" المشترك بسبب إصابات خلف القص الممكنة. إعداد آلة الحفر مع تدريبات من طول سمك القصية أو أقصر إذا لم تكن واضحة.
  2. الحد من شظايا العظام عن طريق رفع شظايا الاكتئاب الخلف مع elevatoجهاز ص والتي يمكن إدراجها من خلال النهج نفسه تحت السمحاق هو مبين في خطوة 2.1.7. تجميع جزء خلع أفقيا يجب أن يكون عن طريق الضغط الجانبي. استخدام ملقط وأشار الكرة، ويلر المشبك أو أسلاك الضغط إذا لزم الأمر.

الشكل (4)
الشكل 4: خيارات تثبيت لوحات (أ) كسر مستعرض في الإحضار للقص:.. التثبيت مع ملقط وأشار الكرة ومسامير مقفل (ب) كسر منحرف في قبضة: الحد مع أسلاك الضغط، تم إصلاح لوحة الأولى بعد (. ج) كسر عرضية متعددة؛ تثبيت لوحة باستخدام الأسلاك ضغط في قبضة (أعلاه) وملقط الكرة المدببة (أدناه).

2.2) الكسور والكسور عرضية مائلة من الجسم القصية:

  1. بمناسبة خط الوسط من القص باستخدام القلم سص كهربي.
  2. إدراج مدببة صغيرة ملقط الكرة إلى السطح الخلفي من القص باستخدام الفضاء وربي بجوار الكسر، ومرة ​​أخرى حفظ مغلقة جدا من العظام القصية. استخدام الفضاء وربي من جزء الاكتئاب أولا.
    1. وضع لوحة طولية بجوار خط الوسط واصلاحها مع forcipes الكرة مدببة.
      ملاحظة: يجب أن لا يقل عن ثلاثة ثقوب المسمار من لوحة تغطي الجمجمة وجزء الرئيسي الذيلية. في حالة وجود كسر واحد، لوحة سبعة أو ثمانية حفرة تقدم التثبيت الصحيح. باستخدام لوحات أطول من اللازم في كسور متعددة، حيث تحتاج إلى مسافة أطول إلى أن تكون ثابتة.
  3. إصلاح لوحة مع مسامير مقفلة، حفر كل حفرة باستخدام دليل الحفر والحفر كما اختير ضمن الخطوة 2.1.9 وبالتالي ضمان عمق الحفر محدود وتثبيت مقفل المضمون من كل المسمار إلى اللوحة. مرة أخرى، وتحديد كل جزء الرئيسي مع لا يقل عن ثلاثة مسامير.
  4. وضع لوحة ثانية على الجانب الآخر من رانه خط الوسط وكرر الخطوات 2.2.2-2.2.3.

2.3) الكسور الطولية وكسور قبضة منحرف وفصل القصي الضلعي:

  1. الحد من الكسر كما هو موضح في الخطوة 2.1.10.
  2. إدراج واحدة صغيرة مدببة ملقط الكرة إلى السطح الخلفي للعظم القص على كل جانب استخدام الفضاء وربي بجوار الكسر، ومرة ​​أخرى حفظ قريبة جدا من العظام القصية. وضع لوحة عرضية من ضلع الى ضلع، سد القص مع شظايا واصلاحها مع forcipes الكرة مدببة. وضع لا يقل عن ثلاثة فتحات المسامير أفقيا من كل الكسر.
    ملاحظة: في حالة وجود كسر واحد، وسبع أو ثمانى حفرة لوحة تقدم التثبيت الصحيح. استخدام لوحات أطول عادة ما تصبح اللازمة لكسور متعددة.
  3. إصلاح لوحة مع مسامير مقفل. استخدام دليل الحفر والحفر كما اختير ضمن الخطوة 2.1.9 وبالتالي ضمان عمق الحفر محدود. مرة أخرى، وتحديد كل من شظايا الرئيسية مع لا يقل عن ثلاثة مسامير.
    4. الخطوات من 2.3.1-2.3.3.

الرقم 5
الشكل 5: النتائج المنطوق (أ) لوحات متوازية طويلة، تم إصلاح كل قطعة مع 3 مسامير (ب) الصدر بعد العملية الجراحية الأشعة السينية تظهر طولية لوحة القصية وثلاث لوحات عرضية تحديد كسر قبضة المائل، وفصل القصي الضلعي من الضلع الثاني وكسر. الضلع الثالث على الجانب الأيمن. (ج) عرض الجانبي من الأشعة السينية ويبين الموقف الصحيح من لوحين متوازيين تحديد وجود كسر تقع في الإحضار القصية.

  1. مراجعة ضعف الموقف الصحيح من كل لوحات. دراسة جدار الصدر الأمامي للاستقرار كافية. ابحث عن أي النزيف ووقفه. استبعاد الآفات الجنبي. إذا يشار آفة الجنبي أو المشتبه فيها، اضافة الى وجود أنبوب في الصدر في ررتجويف eural في الجانب المصاب باستخدام نهج الإبطين.
  2. إدراج الصرف تحت الجلد إذا لزم الأمر. وضع أنبوب في الجبهة من القص وعن طريق الجلد صرف حوالي 5 سم بعيدا عن الحافة السفلية من الجرح.
  3. إغلاق الجرح احترام الطبقات التشريحية. خياطة شقوق السمحاقية للحفاظ على إمدادات الدم القصية. ويوصى تقريب العضلة الصدرية إلى خط الوسط لضمان التغطية المناسبة للزراعة مع الأنسجة اللينة.
  4. خذ الصدر بالأشعة السينية بعد العلاج الجراحي لاستبعاد استرواح الصدر وصدر مدمى. سوف وجهة النظر الجانبي إضافية تظهر موقف شظايا القصية ويزرع.

Representative Results

يوفر التصوير المقطعي أجريت قبل الجراحة مسح مفصل للالقص كله والأضلاع المجاورة. باستخدام ويندوز مختلفة من البيانات CT يسمح تحليل مفصل للعظام وكذلك الغضاريف المجاورة من أضلاعه والأنسجة المحيطة بها. يجب أن يتم الكشف عن كسور في جدار الصدر الأمامي بجروح. تظهر الصور المحورية إصابات الغضروف في نافذة الأنسجة اللينة وتعطيل المفاصل القصية الضلعية. وعلاوة على ذلك، يظهر نافذة كسور العظام الطولية ومنحرف من القص، بينما نادرا ما يتم الكشف عن كسور عرضية في هذه الطائرة. الصور التي أعيد بناؤها الاكليلية تصف اتجاه الكسر من نقطة نظر متشابهة إلى واحد خلال العلاج الجراحي. يمكن وصف خلع شظايا في العلاقة مع خط الوسط بشكل صحيح. ويوضح وجهة نظر سهمي على خلع شظايا في الأمامي - الاتجاه الخلفي. توقف محتمل للقص الزاوية، والالتحامبين قبضة القص وجسم القص يظهر الأفضل في هذه الطائرة. وترد هذه الخطوات في الشكل 1A - د.

بعد 1،2-1،4 الخطوات يسمح التخطيط موجزا عن النهج الجراحي. المواقع مستلق يسمح بالوصول الكامل إلى جدار الصدر الأمامي وكلا المحورين (الشكل 2A). بمناسبة المعالم يبسط تحديد خط الوسط كما هو موضح في الخطوة 2.3 (الشكل 2B).

جميع أجزاء الجرحى من القص والأضلاع المجاورة يمكن الوصول دون مشاكل أثناء أداء نهج متوسط ​​باتباع الخطوات المذكورة أعلاه (الشكل 2C).

أداء شق من السمحاق القصية طوليا على طول الحافة الأمامية من القص وإدخال عبوة المصعد إلى السطح الخلفي يتيح الحد من أي جزء خلع ويمنع إصابات الأوعية الصدرية الداخلية المجاورة وmediastiالأسطوانات كما هو مبين في الشكل 4A. وعلاوة على ذلك، وعمق الحفر محدود يمكن القيام بها قياس سمك القصية في الأول (الشكل 3A) واختيار مثقاب مع طول المقابلة (الشكل 3B، ج).

ادراج أشار ملقط الكرة قد يكون من الصعب في بعض الحالات، على سبيل المثال، في قبضة. في تلك الحالات أسلاك ضغط ضعت الأمامية (طول = أقصى سمك القصية) سوف يساعد على الحد من الكسر وإصلاح لوحة مؤقتا (الشكل 4A - ج).

التثبيت لكل جزء باستخدام ثلاثة على الأقل مسامير عادة ما يظهر استقرار السليم لعرضية فضلا عن منحرف والطولية كسور (الشكل 5A، ب). تحديد الأضلاع منفصلة إلى القص يمكن أن يقوم بها، sterno الساحلي الطلاء الكبرى، وكذلك إلى بالتزامن مستقر 26 (الشكل 5B).

في ذلك الوقت، يتم إصلاحها جميع أجزاء غير مستقرة من جدار الصدر الأمامي من لوحات. يظهر جدار الصدر الأمامي كاتحاد قصي ضلعي مستقرة مع حركة التنفس الفسيولوجية. احترام الطبقات التشريحية يحصل على إغلاق الجرح الأكثر دقة. مضاعفات الجرح وعادة ما تكون نادرة.

اتخذت بعد العمل الجراحي الصدر بالأشعة السينية في طائرتين تبين الحد الصحيح للكسر وتحديد المواقع الصحيحة للزراعة التي كانت تدار (الشكل 5C). الأسبوع 6 متابعة عادة ما يظهر الكالس الأول المحيطة الكسر وبعد اثني عشر أسبوعا توحيد عادة يمكن ملاحظتها.

Discussion

على الرغم من أن يتم التعامل مع معظم الكسور القصية متحفظ، وأحيانا يصبح التثبيت الجراحي ضروريا. تتم استعادة التشريح القصية والاستقرار في جدار الصدر الأمامي قبل تثبيت مستقر توظيف لوحة تثبيت طرفي العظم مؤمن. باستخدام لوحات ضئيلة جدا (1.5 ملم أو 2.0 ملم سمك) يوفر الاستقرار السليم من جهة والراحة العالية للمريض من ناحية أخرى 12. وصفت نتائج جيدة جدا أيضا لتطبيق أي لوحة مقفل، على سبيل المثال نظام الإجراءات الجزائية أو لوحات وضعت للعظام أخرى مثل العمود الفقري العنقي أو في دائرة نصف قطرها 6،27 البعيدة.

وتعتبر لوحات مغلق لتوفير الاستفادة من التثبيت البيولوجي لتكون وظيفية باعتبارها التبعي الداخلي مع انخفاض كبير الاحتكاك بين لوحة والعظام 9. تحديد المواقع من مثل هذا التبعي الداخلي على سطح القصية الأمامي يوفر تثبيت كاف من السطح المحدب من الابacture وبالتالي تقليل قوات الجر إلى الكسر. في نفس الوقت كل حركة الجهاز التنفسي يستحث ضغط على القشرة القصية الداخلية وبالتالي كسر تحفيز التئام العظام. كل مسامير يحتاج إلى أن يكون مؤمنا بشكل آمن لتمكين كفاءة التبعي الداخلي.

كما نوصي تثبيت كل جزء مع لا يقل عن ثلاثة مسامير، ويمكن أن تكون هناك قيود في حالة شظايا قصيرة جدا. الحلول الممكنة هي سد تلك الشظايا واستخدام لوحات خاصة، والتي تسمح توالت تثبيت الطولي والعرضي في واحد. في المستقبل، "T" أو "H" يمكن أن يكون على شكل لوحات مفيدة في تلك الحالات.

تظهر بعض الجراحين تردد بالعمل على جدار الصدر، وربما يرجع ذلك لعدم وجود الخبرة في هذه المنطقة بالذات. وهناك حاجة إلى طريقة بسيطة وآمنة لالقصية 1،12 الاستقرار. يمثل الطريقة الموصوفة أعلاه واحد ستا الممكنndard ويقلل من خطر حدوث مضاعفات بسبب الإجراء الجراحي من قبل التخطيط الدقيق قبل الجراحة، تشريح تحت السمحاق من الأنسجة اللينة، وعمق الحفر محدود. هناك يكمن الفرق في استخدام أي لوحات أخرى عدم توفير إمكانية عمق الحفر محدود (الجدول 1)، في حين أن التخطيط قبل الجراحة، والخطوات من التحضير، ويمكن أن يؤديها الحد من كسر بالقياس إلى الطريقة وصف هذه المخطوطة .

ونتيجة لأعيد بناؤها الأبعاد الاشعة المقطعية ثلاث يسمح للتشخيص كسور في القص وكسور مصاحبة مع حساسية عالية يحصل الجراح معلومات مفصلة حول إصابة 28،29. يظهر CT موقف معين واتجاه الكسر وكذلك أي التفكك. هذه المعلومات الهامة يبسط التخطيط قبل الجراحة للنهج الجراحي المقصود كما هو موضح في الخطوات 1،1-1،5. وعلاوة على ذلك، فإنه يسمح لتخطيط دقيق للكم رقمص وتصميم لوحات التي ينبغي استخدامها لتثبيت كما هو موضح في 2،2-2،3 الخطوات. وجود قيود ممكن من الاشعة المقطعية يكمن في الصعوبات تظهر كسور undislocated وتعطيل الغضروف على الرغم من أنها يمكن أن تسهم في عدم الاستقرار في جدار الصدر.

تشريح تحت السمحاق وحفر عمق محدود نوعان من أهم الخطوات للسلامة الجراحية.

الحد من شظايا القصية إلى وضعها التشريحي عادة ما يتطلب نهجا على الجدار الخلفي من القص. هذا الإجراء قد تصيب أجهزة المنصفية والأوعية المحيطة والقصية 7،18 إمدادات الدم. أداء تشريح تحت السمحاق بدقة حول القص كما هو موضح في الخطوة 2.1.7 من شأنها أن تقلل من خطر حدوث مضاعفات. الكسور التي تظهر خلع الجانبي، ويمكن أن يكون شظاياها تتحرك بشكل وثيق جدا في الأوعية الثديية الداخلية. في تلك الحالات يحتاج الجراح ليكون على بينة من أي إصابة رس تلك السفن التي يمكن أن تسبب نزيف حاد. في الوقت الذي يتم التعرف على النزيف في هذه المنطقة بالذات، يحتاج الجراح لوقفه فورا من خلال نهج وربي إلى السفينة الثديية الداخلية. تشريح العضلات الوربية والإدراج من رش في الفضاء وربي المتضررين يوفر الوصول السريع والسليم للسفينة المصابين.

الحفر العميقة جدا لابد من تجنبها، لأنها قد تسبب إصابات تهدد الحياة إلى المنصف. يتم ضمان ذلك من خلال عمق الحفر المحدود في تركيبة مع قياس سمك القصية واختيار مثقاب من المقابلة طول 12.

يلخص الإجراءات والقيود المحتملة التي نوقشت، وأداء الطلاء القصية الأمامي مع الملف مقفل منخفضة لوحات من التيتانيوم هو متوقع ناجحة، إذا تم تنفيذ عملية التخطيط قبل الجراحة بواسطة التصوير المقطعي، تشريح subperiostal، وعمق الحفر محدود.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
MatrixRIB DePuySynthes CMF
LCP Forefood/Middlefood 2.4/2.7 DePuySynthes CMF only compression wires are employed

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Athanassiadi, K., Gerazounis, M., Moustardas, M., Metaxas, E. Sternal fractures: retrospective analysis of 100 cases. World J. Surg. 26 (10), 1243-1246 (2002).
  2. Severson, E. P., Thompson, C. A., Resig, S. G., Swiontkowski, M. F. Transverse sternal nonunion, repair and revision: a case report and review of the literature. J. Trauma. 66 (5), 1485-1488 (2009).
  3. Queitsch, C., et al. Treatment of posttraumatic sternal non-union with a locked sternumosteosynthesis plate (TiFix). Injury. 42 (1), 44-46 (2011).
  4. Fowler, A. W. Flexion-compression injury of the sternum. J. Bone Joint Surg Br. 39 (3), 487-497 (1957).
  5. Bailey, J., et al. Thoracic hyperextension injury with complete 'bony disruption' of the thoracic cage: Case report of a potentially life-threatening injury. World J. Emerg Surg. 7 (1), 14 (2012).
  6. Ciriaco, P., et al. Early surgical repair of isolated traumatic sternal fractures using a cervical plate system. J. Trauma. 66 (2), 462-464 (2009).
  7. Harston, A., Roberts, C. Fixation of sternal fractures: a systematic review. J. Trauma. 71 (6), 1875-1879 (2011).
  8. Fawzy, H., et al. Sternal plating for primary and secondary sternal closure; can it improve sternal stability. J. Cardiothorac Surg. 4, 19 (2009).
  9. Murphy, W. M. AO Principles of Fracture Management. , Thieme. New York, NY. 25-165 (2000).
  10. Mayberry, J. C., Ham, L. B., Schipper, P. H., Ellis, T. J., Mullins, R. J. Surveyed opinion of American trauma, orthopedic, and thoracic surgeons on rib and sternal fracture repair. J. Trauma. 66 (3), 875-879 (2009).
  11. Gloyer, M. A., Frei, H. C., Hotz, T. K., Käch, K. P. Osteosynthesis of traumatic manubriosternal dislocations and sternal fractures with a 3.5/4.0 mm fixed-angle plate (LCP). Arch. Orthop. Trauma Surg. 131 (9), 1261-1266 (2011).
  12. Schulz-Drost, S., Mauerer, A., Grupp, S., Hennig, F. F., Blanke, M. Surgical fixation of sternal fractures: locked plate fixation by low-profile titanium plates--surgical safety through depth limited drilling. Int. Orthop. 38 (1), 133-139 (2014).
  13. Wu, L. C., Renucci, J. D., Song, D. H. Sternalnonunion: a review of currenttreatments and a newmethod of rigidfixation. Ann. Plast. Surg. 54 (1), 55-58 (2005).
  14. Potaris, K., et al. Management of sternal fractures: 239 cases. Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 10 (2), 145-149 (2002).
  15. Coons, D. A., Pitcher, J. D., Braxton, M., Bickley, B. T. Sternal nonunion, case report. Orthopedics. 25, 89-91 (2002).
  16. Abdul-Rahman, M. R., et al. Comminuted sternal fracture—a sternotomy wire fixation: report of 2 cases. Heart Surg. Forum. 12 (3), E184-E186 (2009).
  17. Celik, B., Sahin, E., Nadir, A., Kaptanoglu, M. Sternum fractures and effects of associated injuries. Thorac. Cardiovasc. Surg. 57 (8), 468-471 (2009).
  18. Bonney, S., Lenczner, E., Harvey, E. J. Sternal fractures: anterior plating rationale. J. Trauma. 57 (6), 1344-1346 (2004).
  19. Kitchens, J., Richardson, J. D. Open fixation of sternal fracture. Surg. Gynecol. Obstet. 177 (4), 423-424 (1993).
  20. Al-Qudah, A. Operative treatment of sternal fractures. Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 14 (8), 399-401 (2006).
  21. Frangen, T. M., Müller, E. J., Muhr, G., Hopf, F. Traumatic manubriosternal dislocation. Arch. Orthop. Trauma Surg. 126 (6), 411-416 (2006).
  22. Molina, J. E. Evaluation and operative technique to repair isolated stemal fracture. J Thorac Cardiovasc Surg. 130 (2), 445-448 (2005).
  23. El Ibrahimi, A., et al. Traumatic manubriosternal dislocation: A new method of stabilization postreduction. J. Emerg. Trauma Shock. 4 (2), 317-319 (2011).
  24. Richardson, J. D., Franklin, G. A., Heffley, S., Seligson, D. Operative fixation of chest wall fractures: an underused procedure. Am. Surg. 73 (6), 591-596 (2007).
  25. Münzberg, M., Mahlke, L., Bouillon, B., Paffrath, T., Matthes, G., Wölfl, C. G. Six years of Advanced Trauma Life Support (ATLS) in Germany: the 100th provider course in Hamburg. Unfallchirurg. 113 (7), 561-566 (2010).
  26. Schulz-Drost, S., Syed, J., Besendoerfer, M., Carbon, R. T. Sternocostal Dislocation Following Open Correction of Pectus Excavatum-'Stairway Phenomenon': Complication Management by Means of Sternocostal Locking Titanium Plate Osteosynthesis. Thorac Cardiovasc Surg. 62 (3), 245-252 (2013).
  27. Ergene, G., Tulay, C. M., Anasız, H. Sternal fixation with nonspecific plate. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 19 (5), 364-367 (2012).
  28. Kehdy, F., Richardson, J. D. The utility of 3-D CT scan in the diagnosis and evaluation of sternalfractures. J. Trauma. 60 (3), 635-636 (2006).
  29. Alkadhi, H., Wildermuth, S., Marincek, B., Boehm, T. J. Accuracy and time efficiency for the detection of thoracic cage fractures: volume rendering compared with transverse computed tomography images. Comput. Assist. Tomogr. 28 (3), 378-385 (2004).

Tags

الطب، العدد 95، كسر القصية، كسر القص، لوحة مقفل، وانخفاض لوحة جانبي، MatrixRib، وعمق الحفر محدود، إجراء العمليات الجراحية، والتخطيط CT قبل الجراحة
التثبيت الجراحي للكسور القصية: التخطيط قبل الجراحة وتقنية جراحية آمنة باستخدام لوحات التيتانيوم مغلق وعمق الحفر المحدودة
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Schulz-Drost, S., Oppel, P., Grupp,… More

Schulz-Drost, S., Oppel, P., Grupp, S., Schmitt, S., Carbon, R. T., Mauerer, A., Hennig, F. F., Buder, T. Surgical Fixation of Sternal Fractures: Preoperative Planning and a Safe Surgical Technique Using Locked Titanium Plates and Depth Limited Drilling. J. Vis. Exp. (95), e52124, doi:10.3791/52124 (2015).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter