Fixation chirurgicale du sternum Fractures: Planification préopératoire et une technique chirurgicale sans échec avec Verrouillé plaques de titane et de la profondeur de forage limitée

Summary

Nous présentons ici une méthode pour stabiliser les fractures sternales en utilisant des plaques de titane verrouillées dans un design discret. La dissection sous-périostée le long du sternum tout en réduisant la fracture, en utilisant un forage à profondeur limitée et en fixant les plaques permet une intervention chirurgicale sûre.

Abstract

Différentes façons de stabiliser une fracture sternale sont décrites dans la littérature. En respectant les différents mécanismes de traumatisme tels que l’impact direct sur la paroi thoracique antérieure ou la blessure en flexion-compression du tronc, il est nécessaire de maintenir chaque fragment sternal dans la bonne position tout en neutralisant les forces de cisaillement sur le sternum. Le placage sternal antérieur offre la meilleure stabilité et est donc de plus en plus utilisé dans la plupart des cas. Cependant, de nombreux chirurgiens sont réticents à effectuer l’ostéosynthèse sternale en raison de complications possibles telles que des difficultés de planification préopératoire, des lésions graves des organes médiastinaux ou l’échec de la méthode effectuée.

Ce manuscrit décrit un moyen sûr possible de stabiliser différents types de fractures sternales en guidant étape par étape le placage sternal antérieur à l’aide de plaques de titane verrouillables à profil bas. Avant le traitement chirurgical, un relevé détaillé du patient et une tomodensitométrie reconstruite en trois dimensions sont effectués afin d’obtenir des informations détaillées sur la morphologie de la fracture. L’approche chirurgicale est généralement une incision médiane. Sa position peut être décrite en mesurant la distance entre le bord sternal supérieur et la fracture et sa longueur peut être estimée par la somme de 60 mm pour l’incision de base, l’épaisseur des tissus mous présternaux et la plus grande distance entre les fragments en cas de fractures multiples.

La réalisation d’une dissection sous-périostée le long du sternum tout en réduisant la fracture, en utilisant un forage à profondeur limitée et en fixant les plaques prévient les lésions des organes médiastinaux et des vaisseaux.

Les fractures transversales et les fractures obliques au niveau du corps sternal sont plaquées longitudinalement, tandis que les fractures obliques du manubrium, les séparations sternocostales et toute fracture longitudinale doivent être stabilisées par une plaque transversale d’une côte à l’autre du sternum. Habituellement, la grande commodité d’un patient est observée lors du suivi ainsi qu’une reconstruction précise de la morphologie sternale.

Introduction

Fractures sternales sont rares et surviennent chez environ 3-8% de toutes les victimes de traumatismes ^1. Habituellement, ces fractures sont causées par un traumatisme contondant. La plupart peuvent être traités de façon conservatrice avec une consolidation suffisante de la fracture. Certaines fractures montrent la guérison prolongée ou même une absence de consolidation avec le développement consécutive d'un pseudarthrose douloureuse et persistante instabilité ^2,3. Dans ces cas, une stabilisation chirurgicale doit être considérée. En respectant les différents traumatismes mécanismes responsables de fractures du sternum tels que l'impact direct de la paroi thoracique antérieure ou la blessure de flexion-compression du tronc, une stabilisation principalement des fractures doit être considérée ^4-6. Indications possibles pour le traitement chirurgical sont: la douleur sévère ou persistante; échec ou la dépendance à la ventilation mécanique des voies respiratoires; décalée, les fractures se chevauchent ou affectées, ainsi que la déformation ou l'instabilité du sternum; posture voûtée et restreintemouvement du tronc ^7.

Il est nécessaire de maintenir chaque fragment sternale dans la position correcte pendant la neutralisation des forces de cisaillement sur le sternum, afin de rétablir la forme anatomique et la fonction normale de la paroi thoracique antérieure. Dans ce contexte placage sternale antérieure offre la meilleure stabilité et est donc de plus en plus utilisé dans la majorité des cas. L'avantage de la stabilité en utilisant une plaque à la place des fils a déjà été décrite dans la fermeture du sternum après une sternotomie médiane ^8. L'utilisation de plaques verrouillé gagne en importance en raison de leurs avantages dans la fixation biologique interne. Le principe de verrouillage est une plaque de la fixation entre la tête de vis filetée et le trou fileté de la plaque. Ainsi la plaque verrouillée agit comme un fixateur interne avec l'avantage d'un contact plaque-os minimisé la préservation de la vascularisation du périoste dessous de la plaque ^9.

Cependant, de nombreux chirurgiens sont relucTant pour effectuer ostéosynthèse sternale en raison de complications possibles. Difficultés dans la planification préopératoire, de graves blessures aux organes médiastinaux ou échec de la méthode effectué peuvent être les raisons possibles ^10. Seuls les rapports de cas ou de petites séries sont décrits pour chaque procédure. Le tableau 1 montre différentes méthodes chirurgicales et une sélection de pistes décrivant et en les analysant.

OP-technique	Année	Auteur	Étude	Nombre de patients ayant subi une chirurgie	Résultat
verrouillé la fixation de la plaque
3,5 / 4,0 mm plaque d'angle fixe (LCP)	2010	Gloyer et al. [10]	Ostéosynthèse de dislocations manubriosternale traumatiques et fracture sternales avec une plaque 3,5 / 4,0 à angle fixe (LCP)	3	pas de restrictions fonctionnelles, pas de douleur
plaque verrouillée (TiFix)	2010	Queitsch et al. [3]	Traitement des non-union sternale post-traumatique avec une plaque sternum-ostéosynthèse verrouillé (TiFix).	12	consolidation dans tous les cas
profil bas plaque de titane (MatrixRIB)	2013	Schulz-Drost et al. [11]	Fixation chirurgicale de fractures du sternum: verrouillé la fixation de la plaque par profil bas plaques de titane - la sécurité chirurgicale grâce à la profondeur de forage limitée	10	après 12 semaines de consolidation dans tous les cas, aucune dislocation, la satisfaction du patient 1,4, pas de complications dans le suivi
SternaLock	2005	Wu et al. [12]	Pseudarthrose sternale: un examen des traitements actuels et une nouvelle méthode de fixation rigide	2	bon résultat fonctionnel
Des fils d'acier
Fils d'acier inoxydable	2002	Athanassiadi et al. [1]	Fractures du sternum: analyse rétrospective de 100 cas	2	bon résultat fonctionnel
Fils d'acier inoxydable	2002	Potaris et al. [13]	Gestion des fractures du sternum de 239 cas	4	bon résultat fonctionnel
Fil sternale, greffe osseuse	2002	Coons et al. [15]	Sternale non syndicale: Rapport de cas	2	un patient avec pseudarthrose
Des fils d'acier	2009	Abdul Rahman et al. [16]	Broie fracture sternale - une fixation de fil de sternotomie: rapport de deux cas	2	bon résultat fonctionnel
Des fils d'acier	2009	Celik et al. [17]	Fractures et les effets des blessures associées sternum	2	bon résultat fonctionnel
plaque de blocage non
Ant. Plaque 6 trous, greffe osseuse	2004	Bonney et al. [18]	Fractures du sternum: plaquage antérieure justification	3	l'enlèvement de la plaque après 12 mois pour resons personnelles
Ant. Plaques cervicales avec quatre trous	2009	Ciriaco et al. [6]	La réparation précoce des fractures isolées du sternum traumatiques unsing un système de plateau	6	une plaque enlevé pour la douleur sternale
Plaque avec trois vis sur eachs côté de la fracture	1993	Kitchensens et Richardson [19]	Ouvrir la fixation des fractures du sternum	2	good résultat fonctionnel
plaque de compression en acier en forme de T, vis non-verrouillage	2006	Al-Qudah [20]	Le traitement chirurgical des fractures du sternum	4	Deux plaques retirées aucune raison nommés
deux huit trous d'un tiers plaques tubulaires; H-plaque	2006	Kälicke et al. [21]	Luxation traumatique manubriosternale	2	pas de restrictions fonctionnelles, pas de douleur
d'autres dispositifs
2 tiges filetées Steinmann, fils du sternum	2005	Molina [22]	Évaluation et technique opératoire pour réparer les fractures du sternum isolées	12	la migration des broches chez un patient
Agrafes Blount	2011	Abdelhalim El Ibrahimi et al. [23]	Dislocation manubriosternale traumatique: Un nouveau réunishod de la stabilisation postreduction	1	bon résultat fonctionnel
Plaques de titane de mandibulaires	2007	Richardson et al. [24]	Fixation chirurgical des fractures de la paroi thoracique: un prcedure compris?	35	3 plaques enlevées (une chirurgie cardiaque, une sensation de clic, une des raisons d'assurance)

Tableau 1: les options fixation - une sélection de pistes Modifiée de HARSTON ^7..

Enquêtes récemment publiées décrivent généralement le placage antérieure réussie avec un bon résultat ^11.

L'utilisation de profil bas à verrouillage plaques de titane garantit une bonne stabilisation de haute confort du patient. En outre, la fixation de ces plaques assure la sécurité chirurgicale, que la profondeur de forage limitée est utilisé ^12.

Par conséquent, ce manuscript décrit une option pour stabiliser différents types de fractures du sternum dans un guide étape par étape pour antérieure plaquage sternale utilisant profil bas verrouillage plaques de titane. En outre, la planification préopératoire est décrit étape par étape.

Diagnostic, évaluation et plan:

Tout patient admis à l'urgence est principalement géré en effectuant les ABCDE-règles, connues de l'Advanced Life Support Trauma, ATLS ^25. Ainsi blessures mortelles doivent être détectés et traités immédiatement ou être exclu. Ensuite, une étude détaillée de l'ensemble des patients doit être effectué pour détecter tout dommage. Si le patient souffre de douleurs dans la poitrine ou même montre une paroi thoracique instable avec les mouvements respiratoires de paradoxe, une fracture du sternum doit être exclu.

Tout patient avec une suspicion de fracture sternale reçoit tomodensitométrie hélicoïdale du thorax. Dans le contexte de suspicion concomitantejurys, tous les patients sont examinés par un corps multi-coupes CT. Une reconstruction tridimensionnelle de données CT peut décrire la morphologie de la fracture en détail ^six. La région touchée doit être décrit ainsi que la direction de la fracture et dislocation possible des fragments.

Comme indications pour le traitement chirurgical de la paroi antérieure de la poitrine instable doit être envisagée ainsi que le déplacement de la fracture et une persistante, l'instabilité douloureuse de plus de sept jours ^7,12. Une fois la décision pour la chirurgie de la fracture sternale est faite, une réévaluation de toute blessure concomitante doit être effectuée, afin de mettre le traitement de blessures multiples dans une séquence appropriée.

Le protocole suivant montre un écart possible pour le traitement chirurgical des fractures (isolées) sternale lequel la possibilité d'un traitement conservateur dans la plupart des types de fractures convient de souligner à ce stade. Dans caSE de fractures des côtes concomitants considérations supplémentaires, qui ne sont pas représentés ici, devient nécessaire.

Protocol

REMARQUE: Les procédures suivantes ont été approuvées par le chef de département et répondent à toutes les autres exigences institutionnelles.

Tomodensitométrie 1. pré-opératoire

REMARQUE: Une tomodensitométrie hélicoïdale de la paroi thoracique qui est pris en suit les normes locales avant le début du protocole.

Figure 1: préopératoire CT-Scan. (A) Vue axiale montre oblique et fractures longitudinales. (B) Vue sagittale montre antéro-postérieur dislocation ou vrillage sternale. (C) vue coronale donne un aperçu plus oblique et fractures longitudinales. (D) technique Volume de rendu (VRT) donne une Vue d'ensemble sur toute la paroi antérieure de la poitrine montrant fractures de côtes, manubrium et fracture sterni corpus

1. Scannez la paroi thoraciquepour des blessures. Inspecter la paroi thoracique antérieure complète y compris l'examen des tissus mous, le cartilage et les os.
   1. Cherchez fractures osseuses au manubrium, corpus sterni et nervures adjacentes I à VII des deux côtés. Cherchez la perturbation du cartilage. Soyez conscient de perturbation du cartilage et de la séparation sternocostal ne manquer aucune cause d'instabilité.
   2. Effectuez une évaluation en trois dimensions. Voir toute la paroi thoracique dans le modus de trois images reconstituées dimensions en évaluant chaque image axiale, coronale et sagittale en détail.
2. Pointer la fracture:
   1. Prendre la distance entre le bord sternal supérieur (jugulum) à la fracture. Utilisez la vue sagittale de mesure.
   2. En cas de fracture oblique ou de multiples fractures mesurer les distances pour jugulum, le crâne et la face caudale des fractures. Prendre la distance entre ces bords. L'utilisation supplémentaire des images coronales pourrait être utile dans ce cas.
3. Déterminer l'épaisseur des tissus mous presternal. Evaluer et mesurer l'épaisseur des tissus mous presternal au point de la fracture.
4. Estimer la longueur de l'incision chirurgicale possible, réalisée sur la ligne médiane.
   NOTE: L'approche de base doit être d'au moins 60 mm plus épaisseur de tissus mous presternal pour obtenir un accès approprié à une fracture transversale.
   1. En cas de fracture oblique ou de multiples fractures ajouter la distance entre le crâne et la face caudale des fractures à l'approche de base.
      REMARQUE: Il pourrait y avoir un besoin d'une incision plus longue chez les patients obèses, se il ya des cicatrices dans la région déterminée ou pour d'autres raisons.

2. Traitement chirurgical

Figure 2: approche chirurgicale. (A) de positionnement sur ​​le dos donne accès à la entire paroi antérieure de la poitrine et les deux essieux; drain thoracique ont été déjà insérée bilatérale dans ce cas. (b) Après avoir dessiné les monuments tels que jugulum et les articulations sterno-claviculaire (ci-dessus) de la ligne médiane est identifié et l'incision effectuée. Muscle pectoral a été disséqué du sternum antérieure. Une râpe est inséré subperiostally. (C) L'approche donne un accès complet à toute fracture identifié. Dans ce cas, deux fractures transversales sont présentés.

2.1) Les premières interventions chirurgicales:

1. Effectuez l'opération sous anesthésie générale suivant les normes locales alors que le patient est intubé. Placer le patient en position couchée. Reposer les bras sur un accoudoir qui doit être placée à moins de 90 ° de la ligne médiane du corps et le niveau du conseil avec le sol. Cela peut être utile si l'insertion d'un tube de poitrine devient nécessaire.
2. Retirer le sol superficiel, des débris, des bijoux et des microbes transitoires avant d'appliquer antiseagents ICBM. Laissez les cheveux sur le site chirurgical en place chaque fois que possible.
   1. Commencer la désinfection suivant les normes locales. À partir de la zone propre, généralement l'opérateur et / ou du site d'incision et de procéder de façon concentrique à la zone la moins propre. Laisser la solution désinfectante sécher complètement naturellement. Assurez-vous que la solution antiseptique reste en contact avec la peau pour la période de temps requise tel que recommandé par le fabricant.
3. Garantir l'accès libre au moins à la jugulum, l'ombilic et la ligne médiane axillaire sur les deux côtés. Marquer les repères anatomiques comme les joints de sternoclaviculaires des deux côtés, le bord supérieur du sternum à la jugulum, le bord et xiphoïde sternale inférieure, la septième côte bilatéral et l'ombilic en utilisant un stylo stérile.
   1. Dessinez la ligne médiane entre maintenant jugulum et de l'ombilic et marquer le bord crânienne et caudale des fractures, telle que mesurée dans l'étape 1.2. Ajouter la moitié de l'approche de base du crâne et du Other moitié caudale aux bords de la région du sternum fracturé.
4. Double vérifier la bonne position de la fracture (s) et de la ligne médiane, puis effectuer l'incision médiane respectant les couches anatomiques dans les tissus mous.
5. Retirer hématome presternal par une incision verticale le long de la longueur de l'hématome et laver autant que possible avec 0,9% de solution saline.
6. Prudemment enlever le muscle pectoral bilatérale, à partir de la ligne médiane de la marge du sternum tout en respectant les couches anatomiques. Soyez conscient de saignements de petits navires et de les arrêter. Identifier la fracture.
7. Dégager la marge intercostal du sternum, à la fois, crânienne et caudale de la fracture. Effectuer une incision du périoste sternale longitudinalement le long du bord avant du sternum. Avec précaution disséquer le périoste de l'os latéralement et sur la face postérieure du sternum au moyen d'un dispositif d'élévation ou de râpe.
   REMARQUE: Préparation très close à l'os au cours de cette procédure est très important pour éviter les blessures aux vaisseaux thoraciques internes adjacentes et le médiastin.
8. Exposer la fracture et effacer la fracture prudence. Habituellement hématome rétrosternale apparaîtra à ce moment, laver autant que possible avec 0,9% de solution saline.

Figure 3: la sécurité chirurgicale (a) Mesure de l'épaisseur du sternum et insérer un dispositif d'ascenseur (b, c) Profondeur de forage limitée...

9. Mesurer l'épaisseur de la poitrine avec un instrument émoussé. Ne pas utiliser un «lot» commune en raison de possibles blessures rétrosternale. Préparer une machine de forage avec un foret de la longueur de l'épaisseur du sternum ou moins si ce ne est clair.
10. Réduire les fragments d'os en élevant les fragments déprimées en arrière avec un elevatodispositif de r qui peut être inséré à travers la même approche sous-périostée illustré à l'étape 2.1.7. Assemblez le fragment latéralement disloqué devrait être par compression latérale. Utilisez pointues pince à billes, weller pince ou des fils de compression si nécessaire.

Figure 4: Options fixation des plaques (a) fracture transversale au corpus sterni:.. Fixation avec pointues pince à billes et vis verrouillées (b) fracture oblique au manubrium: réduction avec fils de compression, la première plaque a été encore fixé (. c) fracture transverse; fixation de la plaque à l'aide de fils de compression au manubrium (ci-dessus) et une pince à billes pointus (ci-dessous).

2.2) Les fractures transversales et les fractures obliques de corps sternal:

1. Marquer la ligne médiane du sternum au moyen d'un stylo or électrocoagulation.
2. Insérer une petite pince à pointes à billes à la surface postérieure du sternum en utilisant l'espace intercostal à côté de la fracture, en gardant encore très proche de l'os sternal. Utilisez l'espace intercostal du fragment déprimée en premier.
   1. Mettez une plaque longitudinale côté de la ligne médiane et le fixer avec les forcipes à billes pointus.
      REMARQUE: Au moins trois trous de vis de la plaque doivent couvrir le crâne et le fragment principal caudale. Dans le cas d'une seule fracture, une plaque sept ou huit trous offre la bonne fixation. Utilisant des plaques plus long est nécessaire dans de multiples fractures, où une plus longue distance doit être fixe.
3. Fixer la plaque avec des vis verrouillées, chaque trou de forage à l'aide d'un guide de forage et le forage choisie à l'étape 2.1.9 assurant ainsi la profondeur de forage limitée et une fixation verrouillée sécurisé de chaque vis à la plaque. Encore une fois, fixer chaque fragment principal avec au moins trois vis.
4. Mettre une seconde plaque de l'autre côté de til la ligne médiane et répéter les étapes 2.2.2-2.2.3.

2.3) fractures longitudinales, les fractures de Manubrium obliques et la séparation sternocostal:

1. Réduire la fracture comme indiqué à l'étape 2.1.10.
2. Insérer une petite pince à billes pointes à la surface postérieure du sternum de chaque côté à l'aide de l'espace intercostal à côté de la fracture, en gardant encore très proche de l'os sternal. Mettez une plaque transversale d'une nervure à, la réduction de la poitrine avec ses fragments et le fixer avec les forcipes à billes pointus. Placer au moins trois trous de vis latéralement de chaque fracture.
   NOTE: Dans le cas d'une seule fracture, un trou plaque sept ou huit offre la bonne fixation. L'utilisation de plaques plus devient habituellement nécessaire pour de multiples fractures.
3. Fixer la plaque avec des vis verrouillées; utiliser un guide de perçage et le foret au choix à l'étape 2.1.9 assurant ainsi la profondeur de forage limitée. Encore une fois, fixer chacun des principaux fragments avec au moins trois vis.
4. étapes 2.3.1-2.3.3.

Figure 5:. Les résultats opératoires (a) plaques parallèles longues, chaque fragment a été fixé avec 3 vis (b) la poitrine postopératoire x-ray montrant plaque sternale longitudinal et trois plaques transversales de fixation oblique manubrium fracture, la séparation des sternocostal deuxième nervure et fracture de. troisième nervure sur le côté droit. (c) de la vue latérale de x-ray montre la position correcte de deux plaques parallèles de fixation d'une fracture du sternum situé au corpus.

5. Double vérifier la position correcte de toutes les plaques. Examinez la paroi thoracique antérieure pour une stabilité suffisante. Recherchez tout saignement et l'arrêter. Exclure lésions pleurales. Si une lésion pleural est indiquée ou suspectée, insérer un tube thoracique dans la plEural cavité sur le côté affecté en utilisant une approche axillaire.
6. Insérez un drainage sous-cutanée si nécessaire. Placer le tube à l'avant du sternum et détourner par voie percutanée à environ 5 cm du bord inférieur de la plaie.
7. Fermer la plaie en respectant les couches anatomiques. Suturer les incisions périostée pour préserver l'approvisionnement en sang du sternum. Rapprochement du muscle pectoral à la ligne médiane est recommandé d'assurer une couverture adéquate des implants avec des tissus mous.
8. Prenez une radiographie pulmonaire après traitement chirurgical d'exclure un pneumothorax et hémothorax. La vue latérale supplémentaire montrer la position des fragments du sternum et des implants.

Results

La tomodensitométrie préopératoire effectué fournit une étude détaillée de l'ensemble du sternum et les côtes adjacentes. En utilisant différentes fenêtres des données CT permet une analyse détaillée de l'os ainsi que le cartilage adjacent des nervures et le tissu environnant. Toutes les fractures de la paroi thoracique antérieure blessés doivent être détectés. Images axiales montrent blessures du cartilage dans la fenêtre des tissus mous et la perturbation des articulations sterno-costale. De plus, la fenêtre de fractures osseuses montre longitudinales et obliques du sternum, alors que les fractures transversales sont rarement détecté dans ce plan. Images reconstituées coronales décrivent la direction de la fracture d'un point de vue de l'autre semblable pendant le traitement chirurgical. La dislocation des fragments par rapport à la ligne médiane peut être décrit convenablement. La vue sagittale montre la dislocation de fragments dans la partie antérieure - direction postérieure. Une perturbation possible de sterni angulus, le synchondroseentre manubrium et corpus sterni est mieux représenté dans ce plan. Ces étapes sont indiquées à la figure 1a - d.

Suivant les étapes 1.2 à 1.4 permet une planification concise de l'approche chirurgicale. Le positionnement en décubitus dorsal permet un accès complet à la paroi antérieure de la poitrine et les deux essieux (figure 2A). Le marquage des repères simplifie l'identification de la ligne médiane comme montré à l'étape 2.3 (figure 2b).

Toutes les parties lésées du sternum et les côtes adjacentes peuvent être atteints sans problèmes tout en effectuant une approche médiane suivant les étapes mentionnées ci-dessus (figure 2c).

Exécution d'une incision du périoste sternale longitudinalement le long du bord avant du sternum et de l'insertion d'un dispositif d'ascenseur à la surface postérieure permet la réduction de ne importe quel fragment luxation et évite les blessures aux vaisseaux thoraciques internes adjacentes et les mediastinum comme le montre la figure 4a. En outre, la profondeur de forage limité peut être effectuée par mesure de l'épaisseur du sternum d'abord (figure 3a) et le choix d'un trépan de forage avec la longueur correspondante (figure 3b, c).

L'insertion d'un pointus pince à billes peut être difficile dans certains cas, par exemple, au manubrium. Dans ces cas fils de compression placés antérieurement (longueur = épaisseur maximale sternale) aidera à réduire la fracture et fixer la plaque temporairement (Figure 4a - c).

La fixation de chaque fragment en utilisant au moins trois vis présente habituellement une stabilisation adéquate pour transversal ainsi que pour les fractures obliques et longitudinales (figure 5a, b). Fixation nervures séparées pour le sternum peut être effectuée par placage sterno-costal, ainsi menant à une liaison stable ²⁶ (figure 5b).

À l'époque, toutes les parties instables de la paroi thoracique antérieure sont fixés par des plaques. La paroi thoracique antérieure apparaît comme une union stable avec sternocostal mouvement respiratoire physiologique. Respecter couches anatomiques obtient la fermeture de la plaie la plus précise; complications des plaies sont habituellement rares.

Poitrine radiographies prises après l'opération dans deux plans montrent la bonne réduction de la fracture et le bon positionnement des implants qui ont été administré (Figure 5c). Le 6 semaines de suivi montre généralement la première cal entourant la fracture et après douze semaines de consolidation peuvent généralement être observé.

Discussion

Bien que la plupart des fractures du sternum sont traités de façon conservatrice, parfois une fixation chirurgicale devient nécessaire. L'anatomie du sternum et de la stabilité de la paroi thoracique antérieure sont restaurés par une fixation stable en utilisant une plaque d'ostéosynthèse verrouillée. Utilisant des plaques très fines (1,5 mm ou 2,0 mm d'épaisseur) offre une bonne stabilité d'une main et un confort élevé pour le patient d'autre part ^12. De très bons résultats sont également décrits pour l'application d'une plaque de verrouillage, par exemple des plaques ou du système mis au point pour les autres os tels que le rachis cervical ou du radius distal ^6,27 LCP.

Plaques verrouillés sont considérées comme offrant l'avantage d'une fixation biologique pour être fonctionnel comme un fixateur interne avec considérablement réduit la friction entre la plaque et l'os ^neuf. Le positionnement d'un tel fixateur sur la surface interne du sternum antérieur fournit une fixation suffisante de la surface convexe de la fracture et réduisant ainsi les forces de traction à la rupture. Dans le même temps chaque mouvement respiratoire provoque la compression de cortex interne du sternum et de la fracture stimulant ainsi la cicatrisation osseuse. Chaque vis doit être verrouillé en toute sécurité, pour permettre l'efficacité du fixateur interne.

Comme nous recommandons la fixation de chaque fragment avec au moins trois vis, il pourrait y avoir des limites en cas de très courts fragments. Les solutions possibles sont le pontage de ces fragments et l'utilisation de plaques spéciales, qui permettent la fixation longitudinale et transversale en un. Dans l'avenir, "T" ou "H" en forme de plaques pourraient être utiles dans ces situations.

Certains chirurgiens montrent une réticence à opérer sur la paroi thoracique, probablement en raison d'un manque d'expérience dans cette région particulière. Il existe un besoin pour un procédé simple et sûr pour la stabilisation du sternum ^1,12. Le procédé décrit ci-dessus représente une sta possiblendard et réduit le risque de complications en raison de la procédure opératoire par une planification précise préopératoire, la dissection sous-périostée des tissus mous, et la profondeur de forage limitée. Ce est là la différence de l'utilisation de toutes les autres plaques ne fournissent pas la possibilité de forage limitation de la profondeur (Tableau 1), alors que la planification préopératoire, les étapes de préparation, et la réduction de la fracture peut être réalisée de manière analogue à la manière de ce manuscrit décrit .

En tant que dimensions scanner reconstruit trois permet le diagnostic de fractures au sternum et fractures concomitantes avec une grande sensibilité le chirurgien obtient des informations détaillées sur la blessure ^28,29. Le CT montre la position particulière et la direction de la fracture, ainsi que toute dislocation. Cette information importante simplifie la planification préopératoire de l'approche chirurgicale destinée comme indiqué dans les étapes 1.1 à 1.5. En outre, il permet une planification précise de la number et la conception des plaques qui doivent être utilisés pour la fixation, comme indiqué dans les étapes 02.02 à 02.03. Une limitation possible d'un scanner se trouve en difficulté montrant fractures undislocated et la perturbation du cartilage bien qu'ils puissent contribuer à l'instabilité de la paroi thoracique.

La dissection sous-périostée et la profondeur de forage limitée sont les deux étapes les plus importantes pour la sécurité chirurgicale.

La réduction des fragments sternales à leur position anatomique nécessite généralement une approche de la paroi postérieure du sternum. Cette procédure peut endommager les organes, vaisseaux médiastinaux environnantes et le ^7,18 d'approvisionnement en sang du sternum. Exécution dissection sous-périostée strictement autour du sternum, comme indiqué dans l'étape 2.1.7 permettra de minimiser le risque de complications. Fractures qui montrent une luxation latérale, pourrait avoir leurs fragments se déplacent très près aux vaisseaux mammaires internes. Dans ces cas, le chirurgien doit être conscient de toute blessure to les navires qui pourraient provoquer de graves hémorragies. Au moment où un saignement dans cette région particulière est identifiée, le chirurgien doit arrêter immédiatement grâce à une approche intercostale au navire mammaire interne. La dissection des muscles intercostaux et l'insertion d'un écarteur dans l'espace intercostal affecté fournit un accès rapide et appropriée à la vaisseau lésé.

Forage trop profonde doit être évitée, car elle peut causer des blessures mortelles à la médiastin. Ceci est assuré par la profondeur limitée forage en combinaison avec la mesure de l'épaisseur du sternum et le choix d'un trépan de forage de longueur ¹² correspondant.

Résumant les procédures et les limitations possibles discutés, effectuer le placage sternale antérieure avec un profil verrouillé plaques de titane faible peut se attendre à succès, si une planification préopératoire par tomodensitométrie, la dissection subperiostal, et la profondeur de forage limitée est effectuée.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
MatrixRIB	DePuySynthes CMF
LCP Forefood/Middlefood 2.4/2.7	DePuySynthes CMF		seuls des fils de compression sont utilisés