Abstract
A estimulação cerebral profunda (DBS) é uma terapia eficaz e amplamente utilizado para várias perturbações neurológicas, tais como doença, distonia ou tremor de Parkinson idiopática. DBS é baseada na entrega de estímulos eléctricos a estruturas anatómicas específicas profundos do sistema nervoso central. No entanto, os mecanismos subjacentes ao efeito de DBS permanecem enigmáticos. Isto levou a um interesse na investigação do impacto de DBS em modelos animais, especialmente em ratos. Como DBS é uma terapia de longo prazo, a investigação deve ser centrada em mudanças genético-moleculares dos circuitos neurais que ocorrem várias semanas após o DBS. A longo prazo em ratos DBS é um desafio porque os ratos mover nas suas gaiolas, o que causa problemas em manter em lugar de fios que conduz a partir da cabeça do animal para o estimulador. Além disso, as estruturas alvo para a estimulação do cérebro do rato são pequenas e, portanto, os eléctrodos não podem ser facilmente colocados na posição desejada. Assim, um set-up para a estimulação de longa duraçãoção de ratos por meio de eletrodos de platina / irídio com uma impedância de cerca de 1 MQ foi desenvolvido para este estudo. Um eletrodo com estas especificações permite não só a estimulação adequada, mas também a gravação de estruturas cerebrais profundas para identificar a área alvo para DBS. No nosso set-up, um eletrodo com um conector para o cabo foi incorporado no cimento dental com quatro parafusos de fixação garantidos para o crânio. O fio da tomada ao estimulador foi protegido por uma mola de aço inoxidável. Um giratória foi ligado ao circuito para impedir que o fio fique emaranhada. No geral, esta estimulação set-up oferece um elevado grau de mobilidade livre para o rato e permite que o bujão de cabeça, bem como a ligação do fio entre o bujão e o estimulador, para reter a força de longa duração.
Introduction
A estimulação cerebral profunda (DBS) é um tratamento baseado na entrega de impulsos elétricos através de eletrodos implantados nas estruturas cerebrais específicas, tais como o globo pálido interno Globus 1, o núcleo subtalâmico (STN) 2-4 ou o tálamo ventral intermediário 5. Nas últimas duas décadas, este tratamento foi estabelecida como uma poderosa ferramenta terapêutica para a doença de Parkinson 1 - 4, distonia 6 e tremor 7, e também é usado para modular a dor crónica 7, distúrbios psiquiátricos (isto é, o transtorno obsessivo-compulsivo 8, depressão maior 9) ou epilepsia refratária 10,11. Além disso, DBS pode, no futuro, tornar-se uma opção de tratamento para a hipertensão arterial refratária 12 ou hipotensão ortostática 13.
Os mecanismos fisiológicos subjacentes aos efeitosde DBS permanecem pouco compreendidos. Estudos em roedores anestesiados forneceram uma visão sobre respostas neurais a estimulação de alta frequência que imitam clinicamente aplicado DBS 14. No entanto, estes estudos não só falta comprovação do efeito comportamental DBS, mas também resultar em variabilidade considerável dependendo dos parâmetros de estimulação aplicado 14.
Para investigar de forma mais concisa os efeitos comportamentais e os mecanismos subjacentes da DBS em roedores conscientes, uma estimulação set-up é necessário que preencha os requisitos específicos. DBS é usado principalmente como uma terapia a longo prazo (por exemplo, doença de Parkinson, a dor crónica). Assim, a estimulação set-up em roedores deve ser concebido de modo a que a unidade é constituída por um eléctrodo com um tampão, bem como um fio a partir da ficha para um estimulador externo; e esta unidade deve ser leve, mas inquebrável quando fixada no crânio. Além disso, a liberdade de circulação é indispensável para ratos durante stimulação durante um período prolongado. As estruturas alvo de DBS são pequenos; por exemplo, a STN em ratos tem um comprimento de 1,2 mm e um volume de 0,8 mm 3,15. Portanto, os eléctrodos devem ser concebidos de tal modo que o núcleo está não lesionado durante a inserção e necessidades direccionamento para ser mais preciso. Como a maioria dos estudos realizados em roedores DBS ter usado marco baseado estereotáxica de inserção do eléctrodo para a estrutura de alvo, a taxa de erro pode ser relativamente alta, mesmo quando se utiliza as coordenadas de acordo com Paxinos e Watson 16. Isso resulta em um maior número de animais necessários para chegar a um resultado estatisticamente significativo.
No presente estudo, de uma técnica de implantação de eléctrodo é introduzido, o que tem como alvo STN com alta precisão utilizando um sistema de microrecording durante o avanço do eléctrodo. Além disso, um sistema de estimulação que é apresentada não só permitir um elevado grau de mobilidade para o animal, mas também garante estimulada stimulati contínuana via fixação segura do fio de estimulação (que é protegida por uma mola de aço inoxidável) no cabeçote do rato.
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Protocol
As experiências com animais foram aprovados pela Universidade de Würzburg e as autoridades estaduais legais (Lower Franconia, número de aprovação: 54-2531.01-102 / 13) e realizada de acordo com as recomendações para a investigação em curso experimental estuda 17 ea corrente de Pesquisa Animal: Relatório de Em Diretrizes experimentos in vivo (http://www.nc3rs.org.uk/arrive-guidelines).
1. Anestesia
- Verificar o sistema de anestésico para assegurar quantidades adequadas de abastecimento de gás (oxigénio) e isoflurano para a duração do processo. Conecte o nosecone com a barra incisivo do instrumento estereotáxico e colocar o bar incisivo em -3.3 mm.
- Ligar o fornecimento de gás (2 L / min). Coloque o rato em uma caixa e selar o topo. Ligue o vaporizador isoflurano a 3,5%.
- Quando o rato é reclinada, comutar o sistema de modo que o gás flui para o anestésico cone de protecção, que está fixado à barra de incisivo.
- Remover o rat da câmara de caixa e raspar a área entre as orelhas e os olhos; usando um cotonete embebido com Jodosept PVP, limpe a área raspada para remover qualquer cabelo solto.
- Colocar o rato no nariz cónico (Figura 1) e continuar a anestesia com isoflurano 2,5% em O 2 (1 L / min). Verifique o nível de anestesia por beliscar a área interdigital. Se o rato é anestesiado adequadamente, os reflexos defensivos são suprimidos (isto é, retirada do pé).
- Monitorar a respiração e a resposta à estimulação durante o procedimento e ajustar o vaporizador conforme necessário.
- Aplicar veterinário pomada nos olhos para evitar a secura sob anestesia. Monitorizar e manter a temperatura corporal a 37 ± 0,5 ° C por um sistema de aquecimento controlado por realimentação.
2. Cirurgia
- Mantenha o campo cirúrgico esterilizado durante toda a cirurgia. Uma vez que as mãos do cirurgião são estéreis eo campo operacional é estéril, mover apenas carefully e lembre-se para não quebrar a esterilidade. Isso inclui ter também um campo estéril (ou seja, cortinas impermeáveis estéreis), no qual se pode definir para baixo instrumentos.
- Injectar 0,2 mL de mepivacaína subcutaneamente no centro da área rapada. Mepivacaína é um anestésico local, que tem uma duração de acção de até 3 horas. Ele vai anestesiar ainda mais a área cirúrgica.
- Utilizando um bisturi, fazer uma incisão na linha média a partir entre as orelhas e estendendo-se para 2 cm. Assegurar que o periósteo (membrana brilhante sob a pele) também é incisado. Expor o crânio com quatro grampos (Figura 2).
- Usando um cotonete, remova cuidadosamente o periósteo, até as suturas coronal e sagital são expostos; depois disso, estancar o sangue com lã de algodão.
- Determinar as coordenadas da bregma, utilizando uma agulha fixada num suporte da sonda, e em seguida, marcar a ponta da agulha com uma caneta de feltro preto. Utilizando o anterior / posterior (AP), da linha média / lateral,(ML) e dorsoventrais parafusos (DV) da unidade, posicione a ponta da agulha diretamente sobre o bregma.
- Aqui o AP e ML leituras escala vernier: subtrair 3.6 mm a partir da leitura do AP e 2,5 mm a partir da leitura mL para implantação eléctrodo na STN direito, ou adicionar 2.5 mm para implantação eléctrodo na STN esquerda. Esta posição será marcada pelo corante da caneta com ponta de feltro após a diminuição da ponta da agulha para a superfície do crânio.
- Prenda a broca de dentista para o titular grande sonda do instrumento estereotáxico. Mova a broca de dentista para a área calculada - ou seja, o ponto marcado no crânio. Olhando através do microscópio, um furo (diâmetro cerca de 1 mm) através do crânio até que a dura-máter é visível (o crânio é de cerca de 1 mm de espessura). Retrair a dura usando uma pinça micro-dissecação ou uma agulha estéril. A dura-máter é resistente o suficiente para destruir a ponta do eletrodo.
- Perfurar um furo com a broca de dentista em cada escama frontal, e no interparietal oposto squama para o buraco eletrodo. Desligue o suporte da sonda do instrumento estereotáxico. Não faça uma sutura no crânio como vasos venosos siga as suturas sob o crânio.
- Parafuso de uma parafuso de osso em cada um dos cinco furos. Evite enfiar os parafusos muito profundo. Para parafusos de aço inoxidável (M1.6), 2-3 voltas do parafuso vai realizar adequadamente o parafuso sem colocar pressão sobre o cérebro. O número de espiras vai depender do passo do parafuso. Prender o suporte da sonda com o eléctrodo na micromanipulador (Figura 3).
- Utilizando os parafusos de accionamento AP, ML e DV, mover o suporte de sonda com o eléctrodo até que a ponta está quase a tocar a bregma. Observe as leituras de escala vernier AP, ML e DV no bregma. Quando as leituras são feitas, elevar o eléctrodo de alguns milímetros para impedir o eléctrodo de raspagem do crânio durante o movimento. Para determinar as coordenadas da posição em que o eléctrodo tem de ser inserido empara o buraco, adicionar 3,6 mm para a leitura AP e adicionar (ou subtrair) 2,5 mm para a leitura ML.
- Usando os parafusos AP e ML unidade, mova o eletrodo para a posição calculada. Neste ponto, a ponta do eléctrodo deve estar situado directamente sobre o orifício perfurado eléctrodo. Em seguida, olhando através do microscópio, diminuir o eléctrodo ao nível da dura-máter (Figura 4). Este nível serve como nível zero na direção DV. Em seguida, inserir suavemente a ponta do eléctrodo no cérebro, olhando através do microscópio.
- Ligue o pino de eléctrodo para a peça de ligação do sistema de gravação. Coloque uma gaiola de Faraday (ou substitui-la com uma folha de alumínio) sobre o rato do instrumento estereotáxico na (Figura 5). Aterrar o instrumento estereotáxico com o contrapeso da sala que está sendo trabalhado em.
- Inicie o sistema de gravação. Se disponível, use também um alto-falante para obter um sinal acústico de descargas / salves de unidades individuais durante advancing do eletrodo.
- Insira lentamente o eletrodo dentro do cérebro, registrando a atividade elétrica durante o avanço do eletrodo. A uma profundidade de entre 7,5 e 8,1 mm a partir da dura-máter, a actividade eléctrica específica do STN é geralmente detectável (Figura 6). A atividade típica de neurônios no STN é caracterizado por um padrão de disparo irregular e uma taxa de disparo de alta (média de frequência: 40,9 ± 12,9 Hz) 18.
- Durante a gravação, a anestesia reduzir, tanto quanto possível (por exemplo, de 0,8-1,0%); animais de baixa anestesiados mostram uma atividade cerebral elétrica mais clara.
- Pincelar fora qualquer sangue ou fluido cerebrospinal que foi deslocado para a superfície do crânio durante a descida do eléctrodo.
- Misturar-se uma pequena quantidade de cimento dentário e aplicá-lo em torno do eléctrodo e cerca de quatro dos cinco parafusos usando uma pequena espátula (Figura 7). O quinto parafuso será usado para fixar o fio de aterramento do plugue.
- Desligue o eléctrodo a partir do pino de suporte do eléctrodo e do conector do sistema de gravação, quando o cimento dental é fixo.
- Solte o parafuso que não foi fixado pelo cimento dental. Coloque a ficha sobre o pino do eléctrodo. Fixe o fio de aterramento do plugue com o quinto parafuso (Figura 8).
- Misture cimento dental e aplicá-lo ao redor da vela. Como o cimento engrossa, moldá-lo ao redor da vela para formar um tampão. Evitar arestas vivas do cimento dental que pode prejudicar o animal e removê-los durante o endurecimento (Figura 9A e B).
- Debride bordas da ferida e fechá-los com um fio de sutura na frente e por trás da tampa. Desinfectar as bordas da ferida.
- Ligue a ficha de cabeça para o fio que é fixo em um giro. Remover o rato do instrumento estereotáxico.
- Aplicar tramadol (12,5 mg / kg, por via intraperitoneal) no final da intervenção e, em seguida, uma vez por dia durante 2-3 dias. Coloque o rato em uma gaiola limpa com thermal apoio, corrigir o giro sobre esta gaiola (Figura 10) e inspecioná-lo cuidadosamente durante 1 h.
- Não deixe um animal sem supervisão até que tenha recuperado a consciência suficiente para manter decúbito esternal. Não devolva um animal que tenha sido submetido a cirurgia para a companhia de outros animais até que totalmente recuperado.
3. Estimulação
- Determinar a resistência no animal antes da estimulação usando um medidor de impedância.
- Ligue a ficha da peça giratória com um arame e as fichas na outra extremidade do fio com a corrente de saída e a saída para o fio de terra do estimulador. Ligue o estimulador com um computador a fim de programar o estimulador.
- Escolha os parâmetros de estimulação no programa; por exemplo, os parâmetros usados na doença de Parkinson são o comprimento do pulso: 60 ms; freqüência: 130 Hz. Estimular o rato com um aumento da amplitude da corrente até discinesia são reconhecidos. Reduzir the intensidade elétrica em 10-20% abaixo da intensidade que provocou discinesia ou até sinais neurológicos desaparecem eo animal está confortável. Pulsos rectangulares monofásicas foram utilizados neste estudo.
- Depois de concluir o experimento, a eutanásia do animal com isoflurano: Ajustar o fluxo isofurane ou concentração de 5% ou mais. Continue exposição isoflurano até 1 min após a respiração pára.
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Representative Results
Implantação de um eletrodo na STN de um rato usando um sistema de gravação - como aqui apresentados - é um procedimento eficaz e preciso para DBS que demora cerca de 1 hora por animal. Este modelo é um procedimento bastante menor: de 10 ratos submetidos à cirurgia, todos sobreviveram a intervenção. Vinte e quatro horas após a intervenção, o estado de cada rato foi monitorizada e nenhum animal conseguiu mais do que 1 de 3 pontos de acordo com o código de gravidade. Durante o período de estimulação contínua (14 dias, 24 horas por dia), nenhum fio individual, quebrou ou foi mordido por. Nenhum dos 10 ratos perdeu a tampa de cimento dental nem eles se machucar pelo equipamento durante a fase de estimulação. A impedância medida em estes 10 animais antes da estimulação foi 353 ± 101 kQ. Os ratos foram estimulados com uma frequência de 130 Hz e uma largura de impulso de 60 ms. A intensidade média de estímulo foi de 60 mA, que foi fixado em 20% abaixo do limite de intensidade de orofacial ou contdiscinesia ralateral pata, evitando assim problemas com a alimentação ou a locomoção durante o período de estimulação.
Quatorze dias após a intervenção e estimulação contínua, todos os 10 ratos foram sacrificados por decapitação após anestesia profunda e cérebros foram rapidamente colhidos. Numa matriz de cérebro de rato, um bloco cérebro 2 mm de espessura que engloba a STN foi cortado e imediatamente congelado a -80 ° C. Estes blocos do cérebro foram cortados em secções coronais (8 mm de espessura). Cada secção foi corado com hematoxilina e eosina para visualizar a posição onde a ponta do eléctrodo foi localizado, como também para detectar canta de inflamação ou cicatriz do tecido devido ao eléctrodo. A taxa de sucesso para localizar o eletrodo na STN era 8 de 10 animais. Nestes 8 ratos, a ponta do eléctrodo foi implantado situado no STN, histologicamente, como mostrado. A Figura 11 ilustra a localização do eléctrodo no STN. Uma pequena lesão desenvolvido após contínua stimulation foi encontrada em todos os ratos. Esta lesão foi rodeado por um pequeno número de células inflamatórias (Figura 11).
Figura 1. Fixação da cabeça no instrumento estereotáxico. O rato é fixado pelas barras de ouvido do quadro estereotáxico, bem como pela máscara de anestesia de gás. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2. A exposição do crânio. Depois de uma incisão na linha média, a pele e periósteo são rolados para as bordas da ferida e mantidos longe da área cirúrgica utilizando quatro grampos. Por favor clique aqui para ver um grande r versão desta figura.
Figura 3. A fixação do eléctrodo num suporte da sonda. Usando fórceps, o pino do eléctrodo é inserido no encaixe e fixa com um suporte de sonda. O plug está conectado com o aparelho de gravação através de um fio. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4. A inserção do eléctrodo no cérebro. Depois de determinar o AP exacta e coordenadas ml do núcleo subtalâmico, a ponta do eléctrodo é avançado para o nível da dura-máter perfurado e a leitura da escala vernier dorsoventral é tomada.obter = "_ blank"> Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5. Proteção de interferência elétrica. A gaiola de Faraday (ou, em alternativa, a folha de alumínio) é colocado sobre o rato no instrumento estereotáxico eo instrumento, assim como o animal, é fundamentada. Por favor clique aqui para ver uma versão maior este valor.
. Figura 6. A gravação de atividade cerebral O núcleo subtalâmico (STN) mostra um padrão de disparo irregular e uma taxa de disparo de alta (média de frequência: 40,9 ± 12,9 Hz) 18. Antes de entrar na STN, o eletrodo passa uma região relativamente silencioso, o que é consistente com a zona incerta; o siz verticaise destas medidas na área cerca de 0,5-1 mm. Depois disso, o número de espigas aumenta, indicando que a inserção no STN está completa. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 7. A fixação do eléctrodo. Quando o núcleo subtalâmico é identificado por meio de gravação, o eléctrodo é fixado por aplicação de cimento dentário em torno da haste de eléctrodo e os parafusos. Isto permite desconectar o conector do pino eletrodo sem mudar a posição do eletrodo. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 8. Attaching a ficha para o pino de eléctrodo. O bujão para o conector do estimulador está ligado ao pino de eléctrodo. O fio terra, que é soldada na ficha, é fixada com um parafuso para o crânio. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 9. Fixação da bucha. (A) frontal e (B) vista lateral. Cimento dental é aplicado ao redor da vela e uma tampa é formada; bordas afiadas devem ser evitadas. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 10. Ligação da ratazana para o stimulator. Um giro foi juntado no circuito para evitar que o fio fique enrolado. Uma mola de aço inoxidável protege o fio se o rato começa a morder a fio. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Cérebro secção Figura 11. através do núcleo subtalâmico (STN) (hematoxilina e eosina). (A) Visão geral, ampliação de 2,5. A linha sólida envolve a STN. Uma pequena lesão é visível onde a ponta do eletrodo foi localizado durante um período de 14 dias de estimulação. É de notar que não há penetração do canal visível do eletrodo (haste diâmetro: 125 mm), o que indica que o eletrodo é conservar o tecido. (B) Detalhe da imagem do retrato A (caixa), ampliação 100. Um pequeno número decélulas inflamatórias era detectável em torno da lesão, devido à reacção do tecido cerebral para a ponta do eléctrodo. Arrow:. Indicando um exemplo de uma célula inflamatória Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
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Discussion
Este estudo apresenta um conjunto passo-a-passo de instruções para a implantação de um eletrodo monopolar crônico na STN de ratos. Apesar de eléctrodos de tungsténio com baixa impedância são frequentemente utilizados para DBS 18,19, um eletrodo monopolar de platina / irídio (Pt / Ir) foi empregada que tinha uma impedância de cerca de 1 MQ. Eléctrodos de Pt / Ir são também utilizados em doentes com doença de Parkinson devido às suas propriedades favoráveis: eles demonstram erosão mínima de 20 e não produzem danos no tecido relevante 21 se há-densidades de carga elevada são usadas. Uma vez que o objetivo do presente estudo foi um estímulo a longo prazo set-up e, a fim de alcançar uma abordagem translacional, eletrodos com as especificações acima mencionadas foram aplicadas no presente experimento. O exame histológico de fatias do cérebro que mostram a localização da ponta do eletrodo corroborou a resposta atenuada de corpo estranho de Pt / Ir 22 neste experimento.
ent "> No presente estudo, foram utilizados eletrodos de Pt / Ir com uma impedância de 1 mohms. Eletrodos com menor, ou até maior impedância, só são adequados para qualquer gravação de atividade cerebral ou para estimular estruturas cerebrais, mas não ambos. Em contraste, uma impedância de eléctrodo de 1 mohms, tal como utilizado no nosso estudo, é apropriado para ambos, gravando a actividade de zonas profundas do cérebro e estimulando estruturas cerebrais, tais como a STN. A grande vantagem de gravação é a identificação da localização STN numa . curto espaço de tempo de gravação permite a localização de confiança da STN, como nossos resultados têm mostrado:. controle histológico rendeu uma elevada taxa de sucesso de alvejar a STN (8 de 10 animais) A ponta do eletrodo foi implantado nas camadas celulares superiores da dorsal porção -lateral do STN (DV: 7.7 mm), que é conhecido por receber entradas de automóveis, principalmente, a partir do córtex motor 23.Usando um sistema de cablagem para DBS pode ser limitada pelo potencial de complicátions tais como quebra de fios ou um baixo grau de liberdade de movimento dos animais. No entanto, no nosso set-up, os fios estavam ligados a roda, o que permitiu que os animais se desloquem livremente. Sem fio in vivo estimulando sistemas (muitas vezes fixados na cabeça ou a ser implantados no tronco do animal) também são limitados pela necessidade de baterias. Como as pilhas necessitam de ser pequena, por conseguinte, a tensão é baixo. Quando se utiliza 1 mohms eléctrodos, uma voltagem elevada é necessária para alcançar a intensidade do estímulo desejado e, por sua vez, resulta em pilhas maiores ou substituição frequente de pilhas. No entanto, uma vantagem do sistema de estímulo utilizado no nosso estudo é a ampla gama de tensão cumprimento do estimulador e a opção de estimulação de corrente constante. Neste modo, o estimulador ajusta a tensão a alterações na impedância do tecido, a fim de proporcionar uma saída de corrente constante no eléctrodo. Uma variação de impedância é esperada ao longo do curso de longo prazo de DBS com a formação de quantotabela de interface tecido-eletrodo, por exemplo, o encapsulamento glial da ponta do eletrodo 22.
Em resumo, o método apresentado de implante de eletrodos é tecnicamente simples de realizar, confiável e robusto, permitindo a estimulação precisa e segura da STN em ratos sem restringir a liberdade de circulação ou até mesmo ferir o animal durante o curso de longo prazo. Com pequenas modificações (por exemplo, usando uma ficha com saídas elétricas adicionais), este protocolo é igualmente aplicável através da implantação de microeletrodos em ambos os STNS ou outras estruturas cerebrais, gravações a longo prazo, ou ambos, a estimulação de estruturas cerebrais profundas e actividade de gravação de outra região cerebral .
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Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Pt/Ir electrode | FHC Inc. | UE | Custom-made: Specification: UEPSEGSECN1M |
| Plugs | GT Labortechnik (Arnstein/Germany) | Custom-made | |
| Pin header | DISTRELEC | 143-95-324 | single-row, 90° 1x3 datamate, Type M80-8420342 |
| Socket | DISTRELEC | 143-95-621 | single-row,straight 2 mm pole no.1 x 3 datamate, Type M80-8400342 |
| Stainless steel spring | Plastics ONE | SS0102 | Part-#: .120 X .156 Spring ID (mm): 3.0 Spring OD (mm): 4.0 |
| Dental cement/Paladur | Heraeus Kulzer | 64707938 | Liquid, 500 ml |
| Dental cement/Paladur | Heraeus Kulzer | 64707954 | Powder, rose, 500 g |
| Head screw | Hummer & Reiss | V2ADIN84 M1.6x3 | |
| Jodosept PVP | Vetoquinol | 435678/E04 | |
| Mepivacain 1% | AstraZeneca | PZN03338515 | |
| Epinephrine | Sanofi-Aventis | PZN00176118 | |
| Tramadolhydrochloride | Rotexmedica | 38449.00.00 |
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