Summary
Nous présentons ici un protocole sécuritaire et efficace, l’énucléation laser holmium de la prostate, pour traiter l’hyperplasie bénigne de la prostate.
Abstract
L’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) se produit généralement chez les hommes âgés. Cette affection provoque des symptômes dans les voies urinaires basses, ce qui réduit la qualité de vie. HBP comprend 2 traitements majeurs : médicaments et chirurgie. Le traitement chirurgical est souvent l’intervention plus effective et définitive. Énucléation laser holmium de la prostate (HoLEP), une des procédures chirurgicales plus efficaces contre l’HBP, est menée transurétrale. Pendant la chirurgie, la partie plus importante et le plus difficile est de localiser la capsule chirurgicale de la prostate, qui est conforme à l’idée de chirurgie anatomique. Différentes techniques peuvent être nécessaires dans le traitement des différentes parties de la prostate. HoLEP tend à être efficace et sécuritaire avec de bonnes propriétés hémostatiques, et capable de traiter les calculs de la vessie, qui peuvent être les complications de l’HBP. La technique est particulièrement adaptée pour la prostate de volumes et de tailles différentes. En effet, HoLEP présente aussi certains inconvénients, comme une longue courbe d’apprentissage et un équipement coûteux. Malgré tout, cette méthode peut être la « nouvelle norme » et la méthode excellente pour le traitement chirurgical de l’HBP.
Introduction
Hyperplasie bénigne de la prostate (HBP), qui est une hyperplasie de la prostate, se manifeste chez les personnes âgées. Cette affection débute à environ 40 ans et la morbidité peuvent atteindre 50 % - 60 % pour les hommes de 60 ans et 80 % - 90 % pour les hommes dans les années 70 et 80,1. HBP provoque l’obstruction progressive, symptômes du bas appareil urinaire, rétention et ses complications et une insuffisance rénale même, qui tous baisser la qualité de vie de l’homme âgé. Après un traitement médical, le traitement chirurgical est souvent utilisé comme le traitement plus efficace de l’HBP symptomatique.
Différents types de chirurgie ont été développés pour traiter les symptômes de l’HBP, y compris la première prostatectomie ouverte introduite en 18942 et chirurgie endoscopique transurétrale (TURP) un siècle plus tard. Depuis son développement, TURP a été considéré comme l’étalon-or pour atténuer chirurgicalement hypertrophie de la prostate.
Le laser holmium fonctionne à une longueur d’onde de 2120 nm, ce qui est similaire à celle des tissus eau3, qui provoque l’évaporation de l’eau. Pénétration tissulaire atteint 0,4 mm et coagulation peut également fonctionner avec elle. Le processus a été introduit pour l’HBP en 19944. En 1998, Peter Gilling a utilisé l’appareil pour effectuer une énucléation demande5. Tel que proposé par Peter Gilling et ses collaborateurs dans les années 19904, énucléation laser holmium de la prostate (HoLEP) est utilisée pour traiter l’HBP en combinant les deux types précédents de chirurgie, y compris l’énucléation ouverte et la RTUP4. Avec le développement du processus d’hyperplasie, la zone périphérique prostatique est ont entouré par une zone de transition (TZ) pour former une capsule dite chirurgicale. HoLEP permet l’élimination de la partie hyperplasique de la prostate, la TZ, qui sépare la capsule de la prostate. Ainsi, la HoLEP, comme la chirurgie anatomique, pouvez enucleate la zone de la prostate élargie de la séparation formée entre TZ et capsule. Comparée à la méthode chirurgicale traditionnelle, HoLEP peut être plus sûr, plus efficace et approfondie avec des résultats durables. Par rapport à la RTUP, holmium réduit la durée, temps d’irrigation et l’heure de cathéter de la procédure et l’hospitalisation réduite. 6 , 7 , 8 cette technique peut également être réalisée en toute sécurité sur des patients qui sont sous traitement anticoagulant ou avec saignement troubles9. Bien qu’il existe différents types de procédures pour HoLEP, la procédure principale est le même que celui mentionné dans le texte suivant. Nous présentons également nos propres expériences et l’innovation pour cette méthode afin de rendre plus facile à accepter et à raccourcir la courbe d’apprentissage. La procédure est particulièrement adaptée pour les grandes prostates et les combinés avec les calculs de la vessie, étant donné que le laser holmium peut également être utilisé pour la lithotritie8. Cet article présente cette technique et la procédure détaillée.
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Protocol
Approbation éthique a été obtenue de l’hôpital d’éthique Comité du neuvième du peuple de Shanghai et le consentement éclairé de chaque patient ont été obtenues dans notre étude.
1. les patients et les matériaux chirurgicaux
Notes : Les patients atteints d’HBP et besoin d’un traitement chirurgical selon les directives de l’Association européenne d’urologie (AEU) peut être inclus10. Cette intervention chirurgicale nécessite expérience et une longue courbe d’apprentissage. L’expérience du chirurgien est l’un des facteurs plus importants pour réaliser cette technique, plus précisément pour la prostate dont le volume dépasse 100 g. L’effet de micro explosion du laser holmium est adapté pour une énucléation.
- Préparation pré-opératoire
- Évaluer les patients atteints d’HBP qui nécessitent un traitement chirurgical conformément aux lignes directrices EAU10.
- Exclure ceux avec les conditions suivantes : infection urinaire grave, une maladie pulmonaire ou cardiaque sévère, altération de la fonction rénale, trouble sévère de la coagulation, contrôle de faible pression artérielle, dysfonction de la vessie neurogène, cancer de la vessie, prostate précédente chirurgie, cancer de la prostate, sténose urétrale et autres contre-indications chirurgicales mentionnées dans nos précédents rapports11.
- Effectuer des évaluations préopératoires et effectuer certain traitement péri-opératoire d’après les résultats.
- Administrer une anesthésie générale ou lombaire au patient et placer le patient dans la position gynécologique.
- Évaluation pré-opératoire
Notes : Pour l’évaluation préopératoire, effectuer les analyses suivantes, y compris la vérification régulière de la chirurgie : analyse de la dynamique des flux urinaire, analyse de la prostate par ultrasons, analyser le niveau d’antigène prostatique spécifique (PSA) et l’analyse urétroscopie.- Perform HoLEP utilisant une fibre de laser 550 µm fin-tir et un laser à holmium 100 W Versa Pulse, avec réglages de puissance de 80 à 100 Wat 1.6-2 J/s et 40-50 Hz. exécutent morcellation transurétrale avec un nephroscope F 26, à l’aide d’un système mécanique de morcellement. Utilisez environ 1 L de sérum physiologique (0,9 %) que le liquide d’irrigation.
2. procédures d’énucléation
Notes : Stérilisation de plasma permet de stériliser les instruments et mettre les instruments dans des emballages aseptiques jusqu'à utilisation. Administrer une anesthésie générale ou lombaire aux patients et placer le patient dans la position gynécologique pendant la chirurgie.
- Observation de la prostate et l’urètre
- Insérer un flux continu cystoscope, assurant des lésions tissulaires minimes et en observant la prostate, l’urètre et la vessie avec soin.
- Localiser les orifices urétéraux avec l’utilisation d’un obturateur visuel pour une évaluation générale, y compris le volume du lobe médian et la quantité de tissu intravésicale.
- Identifier le verumontanum qui est l’un des monuments plus importants pour l’énucléation. Insérer les pièces à main avec une fibre de laser reliée à la machine laser avec la puissance de la machine laser à 80-100 W à 1.6-2 J par seconde et 40-50 Hz.
- Tunnel de l’incision autour de la position de 06:00, de la prostate avec les patients dans la position gynécologique.
- À l’aide d’un laser holmium, faire une incision horizontale courte autour de la position de 06:00 devant le verumontanum (comme illustré à la Figure 1 a) pour localiser la capsule chirurgicale de la prostate.
- Exposer la capsule chirurgicale la prostate de la verumontanum au col de la vessie. Sur le calque de la capsule chirurgicale, créer un tunnel de l’apex vers l’arrière du col de la vessie, comme illustré dans la Figure 1 a et 1D.
- Lorsque l’opération se trouve à proximité du col de la vessie, veiller à ce que la muqueuse et le muscle sont protégés pour faciliter le contrôle urinaire efficace.
- Enlèvement du lobe latéral
Notes : La capsule se caractérise par un tissu blanc lisse avec des vaisseaux sanguins suffisants sur la surface. Saignement des vaisseaux peut aussi être isolée en utilisant le laser avec la distance un peu plus loin que celle utilisée dans les processus énucléés (plus grande distance est adaptée pour l’hémostase, tandis que la plus petite distance est adapté pour la coupe). Au cours de la procédure, de retour à l’apex prostatique sans hésitation pour s’assurer que la capsule chirurgicale exacte se trouve, qui est utile pour éviter de se perdre dans la procédure, lorsque l’opérateur ne peut pas trouver la vue dégagée.- Tout d’abord, enucleate gauche lobe latéral de la 06:00 pour les 12:00 positionner au niveau de la capsule chirurgicale et puis enucleate l’autre lobe latéral de la même façon.
- Au cours de la procédure, utilisez flou séparation à l’aide d’une gaine de portée combinée avec découpe au laser.
- Accrocher l’hypertrophie de la prostate dans la position de 12:00 du col de la vessie sans abattre.
- Couper le tissu entre le col vésical et poussez-le dans la vessie à la fin de la procédure de l’énucléation.
- Vérifiez à nouveau la capsule de la prostate pour n’assurer aucun saignement actif se produit. Supprimer tout hypertrophie des glandes et arrêter les points hémorragiques sévères (illustrée dans la Figure 1 a-1F).
3. Morcellation
Notes : Il y a deux vitesses dans le système de morcellement, qui peut être déplacé selon la pression du pied appliquée. La première vitesse utilise une légère pression pour absorber l’eau et les tissus, tandis que le second engin est utilisé pour morcellation. Pour prévenir les complications et améliorer l’efficacité de la procédure, nous avons développé des procédures et compétences traditionnelles morcellation. Dans ce cas, l’approche à mettre en œuvre est traitée en détail dans notre précédente étude12. Le tissu pris hors de la vessie est illustré à la Figure 2.
- Procédure Morcellation
- Équiper le système de morcellement et le tube de match selon les instructions du système de morcellement, quel que soit le genre de système de morcellement utilisé. Retirez le tissu prostatique de la vessie à l’aide d’un système de morcellement efficacement.
- Au cours de la procédure, traiter le tissu de la vessie avec grande prudence13. Maintenir l’eau d’irrigation suffisante dans la vessie pour garder la vessie engorgée, évitant ainsi les blessures de la vessie et de garder le système de morcellement de la paroi vésicale restant dans la vessie, pour une protection maximale de la paroi vésicale.
- Enfin, observer l’état général de la vessie et s’assurer qu’aucun tissu réservé n’est laissé dans la vessie.
- Compétences de Morcellation
- Comme indiqué dans notre précédente étude12, avant morcellation, évaluer la texture du tissu de la glande.
- Creuser des trous à l’aide de laser pour fournir le frottement à la surface de la glande et d’obtenir ainsi une surface lisse.
- Utilisez la technique inverse à morcellate le tissus gros et fermes, mais aussi les glandes fibreuses, sphériques avec une surface lisse et fermes tissus. Au cours du processus il faut inverser le système de morcellement pour son ouverture faire face à la baisse dans la vessie. S’assurer que l’eau en circulation est dégagée et constamment sentir la pression de la vessie pendant morcellation.
4. traitement post-opératoire
- Après la chirurgie, insérer le cathéter et irriguer puis sérum physiologique dans la vessie jusqu'à ce que l’eau d’irrigation est clair ou seulement légèrement rougeâtre.
- Retirer le cathéter jusqu'à ce que l’urine devient clair sans hématurie.
- Si on observe pas évident de la rétention et le patient peut uriner sans assistance après retrait du cathéter, décharge le patient de l’hôpital14,15.
5. suivi des Observation
- Après la sortie de l’hôpital, examiner les données de suivi du patient pour 1, 6 et 12 mois, incluent le symptôme de la prostate international score (IPSS), vessie hyperactif scoring system (OABSS), qualité de vie (QV) et Qmax. En cas de complications postopératoires, appliquer d’autres traitements14.
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Representative Results
Les données rétrospectives, recueillies entre 2015 et 2016, proviennent de la base de données clinique de notre département. Un total de 100 patients traités contre l’HBP ont participé à l’étude. Les résultats peropératoires ont été inclus : durée de l’opération (OT), diminution de l’hémoglobine après chirurgie, variation de Na+ , durée de séjour hospitalier, durée de l’irrigation de la vessie et suivi des données. Caractéristiques fondamentales du patient ont également été prélevés au cours de notre étude. En outre, l’heure de cathétérisme et hospitalisation ont été notées. Données de suivi et de complications urinaires postopératoires ont été prélevées à 1, 4 et 24 semaines après la chirurgie. Toutes les données sont affichées dans le tableau 1.
Le tissu prostatique peut être supprimé de la vessie par morcellation, comme illustré dans la Figure 1 et 1F. La figure 2 montre le tissu prostatique après morcellation. Le tissu peut être analysé pathologiquement après chirurgie. Pour la prostate excédant 120 g combiné avec plusieurs calculs de la vessie, une incision sus-pubienne petit suggère d’enlever la prostate énucléée et les pierres de la vessie. Cette méthode peut raccourcir la durée de fonctionnement et fournir sécurité pour certains patients de mauvais état général11.
Figure 1 : Schéma du processus de HoLEP. (A, D) Tunnel devrait tenter par le biais de l’apex prostatique le col vésical en position de 06:00. (B, E) Lobes latéraux doivent être énucléés de 6 à 12:00 poste. (C, F) La prostate entière devrait être poussée dans la vessie pour la morcellation suivante. (G) croquis de la pièce à main du laser utilisé dans HoLEP. P: les tissus prostatiques, V: verumontanum, TZ : zone de transition, S: capsule chirurgicale, M: système de morcellement s’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Tissu récolté après énucléation et morcellation.
| Médiane (premier quartile, troisième quartile) |
Numéros de | |
| Données pré-chirurgicale | ||
| Age | 70,00 (64.00-66,00) | 100 |
| Volume de la prostate (ml) | 54.15 (35,80-70.03) | 100 |
| PSA (ng/ml) | 3.62 (1,64-7,28) | 94 |
| IPSS pré-chirurgicale | 23 h 00 (20 h 00-26.00) | 100 |
| Données post-opératoires | ||
| Temps de fonctionnement | 75,00 (55.00-105.00) | 100 |
| Diminution de l’hémogramme (gm/dl) | 1.20 (0,91-1,69) | 100 |
| Na+ change (mmol/l) | 3.26 (2.11-4.33) | 100 |
| Hospitalisation (jour) | 4,00 (3.00-5.00) | 100 |
| Irrigation vésicale durée (heures) | 17 h 00 (12 h 00-29.00) | 83 |
| IPSS 1 semaine | 7,00 (2,75-8.25) | 54 |
| IPSS 4 semaines | 4,00 (0,00-6.00) | 47 |
| IPSS 24 semaines | 0.00 (0,00-5.00) | 47 |
| La médiane de l’échantillon (premier quartile, troisième quartile) est indiqué comme ci-dessus. | ||
| IPSS = score des symptômes de la prostate international | ||
| PSA = antigène prostatique spécifique | ||
Tableau 1 : Périopératoire données et caractéristiques pré-opératoire des patients
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Discussion
Dans ce protocole, nous introduisons une procédure pour le traitement chirurgical de l’HBP. HoLEP peut être utilisé en pratique clinique quotidienne. Comme mentionné, le développement de la chirurgie de l’HBP comprend trois points de repère. La première est la chirurgie ouverte. Prostatectomie rétropubienne et sus-pubienne prostatectomie ouverte ont longuement travaillés en milieu clinique pendant une longue période. Malgré cela, la technique implique de graves effets secondaires indésirables, qui sont souvent observées au cours de la période périopératoire. Ces effets secondaires incluent l’hémorragie, de grandes cicatrices après chirurgie et la lente reprise de patients. En outre, le champ opératoire est limité à la cavité pelvienne. La seconde période significative est le développement de TURP ainsi que les progrès dans les techniques endoscopiques, qui est toujours considéré comme l’étalon-or pour le traitement chirurgical de l’HBP. Cependant, TURP n’est toujours pas considéré comme une chirurgie anatomique, et il est difficile de trouver la capsule chirurgicale de résection de tous les tissus de la prostate hyperplasiques. La méthode est peu efficace pour la résection de la prostate parce que le tissu ne peut être couper vers le bas lorsque la boucle passe. En outre, comme la boucle coupe tissus en arrière jusqu'à ce que le vaisseau sanguin est scellé, les vaisseaux tendent à ouvrir à plusieurs reprises, causant une hémorragie pendant l’intervention. Ainsi, TURP n’est pas approprié pour la prostate extrêmement grande, surtout lorsque la prostate est supérieure à 100 g. Dans les directives de l’EAU, TURP est suggéré si le volume de la prostate est inférieure à 80 g16. Sur la base de TURP, HoLEP a été amélioré dans les années 1990 et continue d’être important dans le développement de la chirurgie de l’HBP4. Résection cinétique plasmatique de la Prostate (PKRP) et l’HoLEP données ont été comparées dans notre étude prospective en 20126. Les symptômes obstructives sont nettement améliorées par rapport à l’examen préopératoire. Patients ayant subi une HoLEP a montré le meilleur rendement et des résultats de la récupération postopératoire, comparées à ceux recevant une PT17.
Les complications principales sont : l’incontinence urinaire, rétention urinaire, hematuresis et18de la sténose urétrale. Une évaluation du dispositif et préopératoire minutieuse peut prévenir les complications à certain degré. Dans tous les cas, les traitements des complications sont disponibles. Pour l’incontinence urinaire postopératoire, formation de récupération fonctionnelle (par exemple de Levator Ani Sports), un traitement médical et musculaire pelvien exercice peut être utilisé. La plupart des patients souffrant d’incontinence urinaire postopératoire récupèrent sans chirurgie. Pour ceux qui ont une incontinence véritable, la chirurgie peut être le remède. Rétention urinaire post-opératoire peut être causée par le mauvais fonctionnement du muscle détrusor. Évaluation préopératoire est donc importante de découvrir ces patients. Une fois que cette complication survient, un cathéter à demeure peut aider. Formation de découpage de pipe et un agoniste des récepteurs muscariniques peuvent également être utilisés. Hematuresis peut être causée par un saignement des vaisseaux de la prostate. Ainsi, pour graves saignements avec caillots, hémostase chirurgicale doit être appliquée. Pour beaucoup, l’irrigation continue de la vessie peut fournir suffisamment d’hémostase. Rétrécissement urétral peut également se produire chez un petit nombre de patients, ce qui peut être résolu par la dilatation urétrale. Dans le cas où la procédure ne parvient pas à résoudre le problème, incision transuréthrale est suggérée.
Cette méthode comporte certaines limites, y compris une longue courbe d’apprentissage, le coût élevé de la machine et le bruit de laser19. Cependant, HoLEP a été plus en plus utilisé en pratique clinique pour traiter l’hypertrophie de la prostate. Urologues peuvent varier dans leurs compétences, mais le processus technique principal reste le même. Pour la prostate à trois lobes, un tunnel peut être fait entre le lobe latéral et le lobe médian. Cette position n’est pas exactement dans le 06:00 mais autour de 5 ou de 07:00 peut-être. Malgré tout, l’utilisation du tunnel peut être toujours un bon choix pour le chirurgien, car il offre la commodité en effectuant une énucléation. Holmium est pulsée laser à semi-conducteurs avec une longueur d’onde de 2140 nm. Bien que plusieurs types de laser peuvent être utilisés en chirurgie de la prostate, holmium offre des avantages, y compris la préservation de la fonction sexuelle, l’efficacité, hémostase et lithotritie. Dans notre département, ont amélioré les compétences requises pour l’énucléation et morcellation. Dans notre clinique rapport mentionné dans la section résultats de ce passage, comme un défaut, aucun PSA post-opératoire a été enregistré à cause de la perte de suivi ; dans le cas contraire, médecins sont suggérés pour enregistrer PSA post-opératoire pour leur travail de suivi clinique. Pour les complications, les patients nécessaires recatheterization à cause de la rétention d’urine après retrait du cathéter. Aucun des transfusions n’étaient nécessaires. Dans une certaine mesure l’incontinence était présent chez cinq patients après HoLEP, mais ces patients récupérés dans les 6 mois postopératoire. Au cours du suivi, aucun patient ne nécessaire chirurgie répétée en raison de la récurrence.
HoLEP est largement considéré comme une procédure appropriée pour la prostate extrêmement volumineux. La méthode fournit la facilité à trouver la capsule, rendant plus efficace que d’autres méthodes. HoLEP est plus hémostatique et au cours de l’énucléation le vaisseau sanguin peut être ouvert qu’une fois au fond du bateau. Par rapport à la RTUP, HoLEP est plus complet parce que le tissu hyperplasique se distingue anatomiquement. Des analyses de suivi à long terme indiquent que les résultats sont considérables. Tel que rapporté dans une étude randomisée en 2012, HoLEP équivaut au moins à la RTUP en ce qui concerne les résultats postopératoires, telles que la fonction érectile, Qmax, et American Urological Association (AUA) les scores à la longue (7 ans), moins nécessaire de réopérations 20. ainsi, en raison de son efficacité et la sécurité, HoLEP peut devenir le bon choix et un excellent traitement chirurgical pour le traitement chirurgical de l’HBP.
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Disclosures
Cette recherche a été financée par clé Disciplines groupe Construction projet de Pudong santé Bureau de Shanghai (PWZxq2014-11), programme Leader universitaire médical exceptionnel et spécial Construction d’intégré la médecine traditionnelle chinoise et occidentale Wedicine à l’hôpital général de Shanghai (ZHYY-ZXYJHZX-1-03).
Acknowledgments
Les auteurs n’ont rien à divulguer.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| holmium laser | Lumenis, USA | PowerSuite 100W | |
| mechanical morcellator | Lumenis, USA | VersaCut | |
| 27Fr continuous flow resectoscope | Storz, Tuttlingen, Germany |
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