Summary
ここで安全かつ効率的なプロトコル、ホルミウム レーザー前立腺肥大症を治療するために、前立腺摘出を提案します。
Abstract
良性前立腺過形成 (BPH) は、高齢者の男性の間でよく発生します。条件は、生活の質を減らす下部尿路の症状を引き起こします。前立腺肥大症に 2 主要なトリートメントが含まれています: 薬や手術。手術治療は、しばしば最も効果的かつ最終的な介入です。ホルミウム レーザー前立腺 (HoLEP)、前立腺肥大症の最も効率的な手術の手順の 1 つ摘出腔に行われています。手術中、最も重要で、最も困難な部分は、解剖学的外科の考えに一致している前立腺の外科的被膜を見つけることです。さまざまなスキルは、前立腺のさまざまな部分の治療に必要ことがあります。HoLEP は効率的で安全な良い止血性がちし、膀胱結石を治療することが、可能性があります前立腺肥大症の合併症。テクニックはボリュームやサイズの異なる前立腺に特に適しています。確かに、HoLEP も長い学習曲線など高価な装置の特定の欠点を説明します。関係なく、このメソッドには、「新基準」と前立腺肥大症の手術治療ための優れた方法があります。
Introduction
高齢男性の前立腺の過形成である、温和な prostatic 増殖 (BPH) に発生します。この状態から始まる約 40 y 年と罹患率が 70 年代と 80 年代1の男性の 60 代の男性の 50%-60% と 80%-90% を達することができます。前立腺肥大症が進行性の閉塞、下部尿路症状、保持およびその合併症およびも腎不全、高齢男性の生活の質を下げるすべての発生します。医療療法後外科的治療は徴候 BPH のため最も効率的な治療としてよく使用されます。
様々 なタイプの外科は、世紀後 1894 年2および経尿道的内視鏡下手術 (TURP) で導入された最初開いて前立腺摘除術を含む前立腺肥大症の症状を治療するために開発されています。その開発以来 TURP は手術前立腺肥大を軽減するゴールド スタンダードとみなされてきた。
ホルミウム レーザーは、波長 2120 nm、水の蒸発を誘発する、組織水3のそれに類似しているで動作します。組織浸透 0.4 mm に達するし、それを凝固の運用も可能します。プロセスは BPH のため 1994年4で初めて導入されました。1998 年にピーター Gilling は摘出アプリケーション5を実行するのにデバイスを使用します。提案されているピーター ・ Gilling らによって 1990 年代4、ホルミウム レーザー核出術 (HoLEP) 前立腺の以前の 2 種類のオープンの摘出、TURP4を含め、外科手術を組み合わせることで前立腺肥大症を治療するために使用されます。過形成プロセスの開発、前立腺周辺ゾーンは移行ゾーン、いわゆる外科的被膜を形成する (TZ) によって compassed です。HoLEP は、前立腺、前立腺のカプセルを隔てる TZ の hyperplasic の部分の削除をできます。したがって、HoLEP、解剖学的手術としてことができます摘出 TZ とカプセルの間に形成された分離から拡大前立腺ゾーン。従来の手術方法と比較して、安全なより効率的な耐久性のある成果を徹底的に HoLEP があります可能性があります。TURP と比べて、ホルミウム減少期間、洗浄時間、および手順の短縮入院カテーテル時間。6,7,8技術も実行できます安全に抗凝固療法または出血疾患9患者の。HoLEP のプロシージャのさまざまな種類がありますが、主な手順は次のように記載されているものと同じです。我々 はまた受け入れ、学習曲線を短縮しやすくために私たち自身の経験とこのメソッドの革新を紹介します。手順は、ホルミウム レーザーは砕石8も使用できることを考えれば大規模な前立腺と膀胱結石と組み合わせるために特に適してです。この記事は、この手法と詳細な手順を紹介します。
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Protocol
倫理委員会の上海第九人民病院で倫理的な承認を得て、本研究では各患者の書面によるインフォームド コンセントが得られました。
1. 患者と手術材料
ノート:前立腺肥大症と診断された患者とヨーロッパ泌尿器科学会 (EAU) ガイドラインに従って手術必要があります含まれている10をすることができます。この手術には、経験と長い学習曲線が必要です。外科医の経験が 100 g を超えるボリュームと前立腺の具体的には、このテクニックを実現する最も重要な要因の 1 つです。ホルミウム レーザーのミクロ爆発効果は核出に適しています。
- 術前準備
- EAU のガイドライン10に従って手術を必要とする前立腺肥大症患者を評価します。
- 以下の条件での除外: 重症尿路感染症、重度の肺や心臓の病気、腎機能、重度の出血、貧しい血圧コントロール、神経因性膀胱、膀胱癌、以前前立腺の障害手術、前立腺癌、尿道狭窄、私たちの以前のレポート11に記載されているその他の手術禁忌。
- 術前評価を行い、結果に応じて特定の周術期治療を実施します。
- 患者に腰椎または全身麻酔を管理、患者を砕石位に。
- 術前評価
ノート:術前評価の定期的手術チェックを含む以下の分析を実行: 尿流動態解析、前立腺超音波、前立腺特異抗原 (PSA) レベルの解析、urethroscopy 解析。- 実行 HoLEP 550 μ m 終わり焼成レーザー繊維と 100 W 逆パルス ホルミウム レーザーを用いて 80-100 ワットの電源設定 1.6-2 J/s と 40-50 Hz。 実行経尿道的取り出した機械 morcellator を使用して 26 F 孟と。灌漑気体として食塩 (0.9%) の約 1 リットルを使用します。
2. 摘出術の手順
ノート:楽器を殺菌し無菌パッケージを使用するまでに楽器を置くプラズマ滅菌を使用します。患者に腰椎または全身麻酔を管理し、手術中に患者を砕石位に。
- 前立腺と尿道の観察
- 連続的なフロー膀胱鏡で検査、最低限の組織損傷を確保し、膀胱、尿道、前立腺を慎重に観察を挿入します。
- 視覚的閉鎖の中央葉のボリュームと膀胱組織の量などを含む、一般的な評価を使った尿管オリフィスを探します。
- 核出術の最も重要なランドマークの一つである verumontanum を識別します。ハンドピースを秒速 1.6-2 J で 80-100 W に設定レーザー マシンのパワーを持つレーザー マシンに接続されているレーザーのファイバーを挿入し、40-50 Hz。
- トンネル砕石位で患者と前立腺の 6 位置の周囲を切開。
- ホルミウム レーザーを使用して、ように短い水平切開、verumontanum の前に 6 の位置の周り (図 1 aに示されている) 前立腺の外科的被膜を見つけよう。
- 膀胱頚部に、verumontanum から前立腺の外科的被膜を公開します。外科的被膜の層を図 1 aと1 Dに示すように、膀胱頸部の後方の頂点からトンネルを作成します。
- 操作が膀胱頚部に近づくと、粘膜と筋が効率的な排尿管理を容易にするために保護されていることを確認します。
- 外側葉除去
ノート:カプセルは、表面に十分な血管と滑らかな白い組織が特徴です。血管を出血も封印できる (大きい距離は止血に適した小さい距離は切削に適した) 除核プロセスで使用されるよりも少し距離レーザーを用いた。ためらうことがなく正確な外科的被膜があるように前立腺アペックスへ戻り処理中にオペレーターが明確なビューを見つけることができない場合の手順で失われて得ることを避けるために役立つであります。- まず、左に、12、6 から外側の葉外科的被膜のレベルに置き、他の外側の葉を同様に摘出を摘出します。
- 中には、使用は、レーザー切断と組み合わせてスコープ シースを使用して分離をぼかし。
- 落とすことがなく膀胱頸部の 12 の位置に前立腺肥大をハングします。
- 膀胱頸部から組織を切断し、膀胱摘出プロシージャの終わりにそれをプッシュします。
- 出血を防ぐために前立腺のカプセルが発生しますを再確認します。すべて拡大腺を削除および停止重篤な出血点 (図 1 aに示されている-1F)。
3. 取り出した
ノート:足圧によるとシフトすることができますの morcellator に 2 つのギアがあります。最初のギアは、ティッシュと水を吸収する光の圧力を使用して、2 番目のギアに対し取り出した使用されます。合併症を防ぐため、手順の効率を向上させる伝統的な取り出したスキルと手順を行った。この場合実装へのアプローチは私たちの以前の研究12で詳しく説明です。膀胱から採取した組織を図 2に示します。
- 取り出した手順
- Morcellator と morcellator の使用の種類を問わず、morcellator の指示に従って一致チューブを装備します。膀胱から前立腺組織を削除するには、効率的に、morcellator を使用します。
- 中には、偉大な注意13膀胱組織を扱います。膀胱膀胱損傷を避けるために充血、膀胱を保つために、最大限の保護、膀胱内で残りの膀胱壁、膀胱壁から morcellator を維持するに十分な灌漑用水を維持します。
- 最後に、膀胱の全身状態を観察し、膀胱内予約組織が残っていないか確認します。
- 取り出したスキル
- 報告されたわれわれの以前12取り出した前を研究、腺組織の性状を評価します。
- 腺の表面に摩擦を提供し従って滑らかな表面を得るレーザーを使用して穴を掘る。
- 滑らかな表面および会社組織の線維化、球状の腺と同様、大きくてしっかりした組織 morcellate に逆の手法を使用します。プロセス中に、その開口部は膀胱の下方に直面する morcellator を反転します。循環水が、閉塞ではないことを確保し、取り出した時に膀胱内圧を常に感じる。
4. 術後治療
- 手術後、カテーテルを挿入し、灌漑水がクリアまたはのみわずかに赤味がかったまで膀胱に生理食塩水入りを灌漑します。
- 尿が血尿なしクリアになるまでカテーテルを削除します。
- 明白な保持が認められなかった患者がカテーテルの抜去後の援助なし排尿することができる場合は、病院14,15から退院します。
5. 経過観察
- 1 の患者のフォロー アップのデータを調べて、病院退院後、6、および国際前立腺症状があります 12 ヶ月スコア (IPSS) は、過剰膀胱スコア システム (OABSS)、生活の質 (QoL) と認めた。術後合併症が発生した場合は治療14をさらに適用されます。
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Representative Results
レトロスペクティブ データ、2015 年から 2016 年までの収集は、当科の臨床データベースから得られました。前立腺肥大症の治療を受けた 100 患者の合計は、研究に登録されました。周術期アウトカムが含まれていた: 操作時間 (OT)、手術、Na+変化、入院日数、膀胱灌漑期間およびフォロー アップ データ後ヘモグロビン減少。基本患者特性を私達の調査中に収集しました。また、カテーテル検査時間と入院期間が認められました。フォロー アップ データと術後の尿路合併症は、手術後 1、4、24 週間で収集されました。すべてのデータは、表 1のとおりです。
前立腺の組織は、図 1と1 fのように、取り出した、によって膀胱から削除できます。図 2は、取り出した後前立腺の組織を示します。組織は、術後後病理学的分析できます。複数の膀胱結石と組み合わせて 120 g を超える前立腺、膀胱から前立腺を摘出し、石を削除する小さな恥骨切開を作るが示唆されました。このメソッドは、営業時間を短縮し、全身状態不良11何人かの患者の安全性を提供できます。
図 1: HoLEP のプロセスの概略図です。(A, D)トンネルは、6 の位置に膀胱頚部に前立腺の頂点をすべきであります。(B, E)外側の葉は、12 の位置に 6 から除する必要があります。(C, F)全体の前立腺は、以下取り出したのため膀胱内にプッシュする必要があります。(G) HoLEP で使用されるレーザー ハンドピースのスケッチ。P: 前立腺組織、v: verumontanum、TZ: 移行帯、s: 外科的被膜、m: morcellatorこの図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 2: 組織の摘出と取り出した後収穫します。
| 中央値 (最初の四分位、第 3 四分位) |
番号 | |
| 術前データ | ||
| 年齢 | 70.00 (64.00 66.00) | 100 |
| 前立腺の体積 (ml) | 54.15 (35.80 70.03) | 100 |
| PSA (ng/ml) | 3.62 (1.64 7.28) | 94 |
| 術前 IPSS | 23.00 (20.00 26.00) | 100 |
| 手術後のデータ | ||
| 手術時間 | 75.00 (55.00 105.00) | 100 |
| Hemochrome 減少 (gm/dl) | 1.20 (0.91 1.69) | 100 |
| Na+の変更 (mmol/l) | 3.26 (2.11 4.33) | 100 |
| 入院 (日) | 4.00 (3.00 5.00) | 100 |
| 膀胱洗浄時間 (時間) | 17.00 (12.00 29.00) | 83 |
| IPSS 1 週 | 7.00 (2.75-8.25) | 54 |
| IPSS 4 週間 | 4.00 (0.00 6.00) | 47 |
| IPSS 24 週間 | 0.00 (0.00 5.00) | 47 |
| サンプル中央として上記 (1 四分位数、第 3 四分位数) が表示されます。 | ||
| IPSS = 国際前立腺症状スコア | ||
| PSA 前立腺特異抗原を = | ||
表 1:周術期のデータと患者の術前の特性
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Discussion
このプロトコルでは前立腺肥大症の外科的治療の手順を紹介します。HoLEP は、日常臨床で用いることができます。前述のように、前立腺肥大症手術の開発には、3 つのランドマークが含まれています。最初の手術です。前立腺と恥骨オープン前立腺広く臨床設定で長い間採用されています。それにもかかわらず、深刻な副作用、周術期によく見られる技法が。これらの副作用は、出血、大きな傷後外科と患者の回復が遅い。さらに、術野は骨盤腔内に限定されます。2 番目の重要な期間は、まだ前立腺肥大症の外科的治療のゴールド スタンダードとみなされている内視鏡技術の進歩に伴って TURP の開発です。ただし、TURP はない解剖学的外科と見なされ、すべての過形成性前立腺組織を切除する外科的被膜を見つけることは困難です。メソッドは、ループを通過するときに、組織することができますカットのみため前立腺切除用低効率です。さらと血管を密封するまで、ループは組織に前後をカット、血管開きがち繰り返し、手術中に出血を引き起こします。したがって、前立腺が 100 g を超える場合は特に、TURP は非常に大きな前立腺のため適していません。EAU ガイドラインでは TURP, 前立腺体積が 80 g16より小さい場合。TURP、に基づいて HoLEP は 1990 年代に改善され、BPH4外科学の発展に重要であり続けます。プラズマ運動切除、前立腺 (PKRP)、HoLEP データは 2012 年6の前向き研究で比較しました。閉塞症状が術前の検査と比較して大幅に改善します。HoLEP を受けた患者は、効率化や TURP17を受け取った人と比較して、術後の回復の結果を示した。
主な合併症を含める: 尿失禁、尿閉、hematuresis、尿道狭窄18。慎重に手術と術前評価は、ある程度で合併症を防ぐことができます。いずれの場合も、合併症のための治療があります。手術後の尿失禁、(挙筋アニ スポーツ) などの機能回復訓練、医療治療、骨盤底筋運動を使用できます。手術後の尿失禁患者のほとんどは、手術をせず回復します。本物の腹圧性尿失禁では、手術治療があります。手術後の尿閉は、排尿筋の機能不良によって引き起こされることができます。したがって、術前評価は、これらの患者を発見することが重要です。この合併症が発生すると、留置カテーテルが助けることができます。パイプ クリップ トレーニングおよびムスカリン性受容体アゴニストを使用もできます。Hematuresis は、前立腺の血管を出血によって引き起こされることができます。したがって、血栓と出血のため外科的止血を適用する必要があります。多くは、継続的な膀胱洗浄は十分に止血を提供できます。尿道狭窄は、尿道拡張術によって改善することができます患者の小さい数でまた発生します。問題を解決する手順が失敗した場合に、経尿道的切開が示唆されました。
このメソッドには、長い学習曲線、レーザー マシンとノイズ19の高コストを含む特定の制限があります。ただし、HoLEP 使用されていますますます臨床実習で前立腺肥大症を治療するために。泌尿器科医は、自分のスキルで異なる場合がありますが、主要な技術的なプロセスは同じです。3 つの裂片のある前立腺の外側の葉と中葉の間トンネルを作成できます。この位置は多分、6 が約 5 または 7 ではありません。関係なく、眼球摘出を行うの利便性を提供するので、トンネルの使用は外科医のための良い選択をすることができます。ホルミウムは 2140 nm の波長とパルス固体レーザです。レーザーの様々 なタイプを使用して、前立腺の手術でできますが、ホルミウムは性的機能、効率、止血と砕石の保全などの利点を提供します。当科における摘出と取り出したに必要なスキルが改善しています。私たちクリニック報告では、欠陥として、この一節の結果] セクションに記載されている手術後の PSA の記録ではフォロー アップにする損失のためそうしないと、医師は臨床フォロー アップいただき手術後の PSA を記録する提案しました。1 つの患者の合併症のカテーテルの抜去後の尿の保持のため recatheterization が必要です。輸血は必要ありませんでした。腹圧性尿失禁をある程度 HoLEP 後、5 人の患者に存在していたが、post-surgically 6 ヶ月以内にこれらの患者を回復します。フォロー アップ中に患者の再発による再手術は必要ありません。
HoLEP は、非常に大きな前立腺に対する適切な術として広くみなされています。メソッドは、それを他の方法よりも効率的にレンダリング、カプセルを検索の容易さを提供します。HoLEP は摘出時に血管を開くことが 1 回だけ、容器の底より止血。TURP に比べ、HoLEP はより徹底した hyperplasic の組織を解剖学的に分けることができるので。結果かなり長期のフォロー アップの分析を示します。2012 年の無作為化試験で報告、HoLEP が勃起機能、最大尿流率などの術後結果に関して、少なくとも TURP と同等、アメリカ泌尿器科学会 (AUA) が少ない再手術必要と長期間 (7 年)、得点20します。 したがって、効率、安全性により HoLEP になる良い選択と前立腺肥大症の外科的治療に優れた治療です。
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Disclosures
この研究はキー分野グループ建設プロジェクトの健康局の上海浦東 (PWZxq2014-11)、優れた医療の学術的な指導と特別な構造の統合された伝統的な中国医学と西洋のプログラムでサポートされています。上海総合病院 (ZHYY-ZXYJHZX-1-03) で Wedicine。
Acknowledgments
著者が明らかに何もありません。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| holmium laser | Lumenis, USA | PowerSuite 100W | |
| mechanical morcellator | Lumenis, USA | VersaCut | |
| 27Fr continuous flow resectoscope | Storz, Tuttlingen, Germany |
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